– Najpierw pojawiła się cukrzyca, a kilka lat później dołączyła do niej depresja – opowiada Kinga Wojtanowska, jedna z tysięcy pacjentek, które codziennie mierzą się jednocześnie z cukrzycą i problemami zdrowia psychicznego, takimi jak właśnie depresja czy choroba afektywna dwubiegunowa

– Cukrzyca została u mnie zdiagnozowana podczas rutynowych badań morfologicznych. Lekarz następnie zlecił rozszerzoną diagnostykę, podczas której zdiagnozowano cukrzycę typu 2, i skierował mnie do diabetologa. Co do depresji, została ona zdiagnozowana przez dwóch lekarzy – diabetologa oraz kardiologa – podczas wizyt kontrolnych z racji choroby otyłościowej – opowiada pani Kinga.

Jej historia znajduje potwierdzenie w badaniach naukowych mówiących o znacznie częstszym występowaniu problemów zdrowia psychicznego u pacjentów diabetologicznych.

Nie tylko przemiana materii

– Cukrzyca często współwystępuje z zaburzeniami psychicznymi. Ryzyko zachorowania na depresję u osób z cukrzycą typu 2 jest około dwa razy wyższe, a u osób z cukrzycą typu 1 około trzy razy wyższe w porównaniu do ogólnej populacji. Związek pomiędzy cukrzycą a depresją jest dwukierunkowy i złożony. Na współwystępowanie tych dwóch chorób mają wpływ czynniki psychologiczne oraz biologiczne – objaśnia dr n. med. Lidia Łapińska z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.

– Czynnikami psychologicznymi są brak akceptacji diagnozy cukrzycy, przewlekły stres związany z codziennym zarządzaniem chorobą przewlekłą, lęk przed ostrymi i przewlekłymi powikłaniami cukrzycy (hipoglikemia, ostre stany w przebiegu hiperglikemii, cukrzycowa choroba oczu, cukrzycowa choroba nerek, neuropatia cukrzycowa, cukrzycowa choroba stóp, choroby sercowo-naczyniowe) oraz niepokój o zdrowie dziecka u kobiet z cukrzycą w ciąży. Głównymi, wspólnymi czynnikami biologicznymi są hiperglikemia, insulinooporność oraz przewlekły stan zapalny. Zachorowanie na depresję u osoby z cukrzycą prowadzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego w tym wyższych wartości hemoglobiny glikowanej, zwiększonego ryzyka powikłań i śmiertelności – zauważa diabetolożka.

O tych problemach mówią też pacjenci.

– Cukrzyca, zarówno typu 1, jak i typu 2, jest chorobą bardzo wymagającą w leczeniu. Wiąże się z licznymi obowiązkami, takimi jak samokontrola glikemii, stosowanie odpowiedniej diety, regularne wizyty u lekarzy itp. Jednocześnie glikemie, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 1, bywają chwiejne; jest to choroba, której nie da się w 100 proc. kontrolować i ujarzmić. To wszystko sprawia, że pacjenci są obciążeni przewlekłym stresem, który może powodować wspomniane zaburzenia nastroju, nasilać lęk, a nawet prowadzić do depresji – wyjaśnia Monika Kaczmarek, Prezes Zarządu Głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Monika Kaczmarek zaznacza, że już same wahania glikemii, a w szczególności ciężkie epizody hipoglikemii oraz częste przecukrzenia, mogą powodować rozdrażnienie, senność, napady złości, zmiany nastroju czy problemy z koncentracją.

Krytyczne korelacje

– Z perspektywy biomedycznej relacja między cukrzycą a zdrowiem psychicznym jest dwukierunkowa i uwarunkowana molekularnie, a nie tylko psychologicznie. Nie traktujemy już depresji czy lęku wyłącznie jako reakcji na przewlekłą chorobę, lecz jako manifestację insulinooporności ośrodkowego układu nerwowego oraz przewlekłego neurostanu zapalnego (low-grade inflammation) – zauważa Joanna Jurek, dr n. biomedycznych i dietetyk kliniczny, specjalista immunożywienia i nutripsychiatrii, dyrektor fundacji Allergen Science.

Badaczka wskazuje na szereg kluczowych związków między problemami zdrowia psychicznego a cukrzycą.

– Pierwszy z nich to neuroinflamacja: zbyt wysoki poziom cukru we krwi aktywuje mikroglej i nasila produkcję cytokin prozapalnych (IL-6, TNF-alpha), co zaburza syntezę neurotransmiterów (szlak kynureninowy kosztem serotoninowego) – wymienia badaczka. – Kolejny punkt to dysfunkcja hipokampa: insulina jest kluczowa dla plastyczności synaptycznej. Jej deficyt sygnałowy w mózgu bezpośrednio koreluje z obniżeniem nastroju i deficytami poznawczymi – dodaje.

Kolejną przestrzenią, gdzie cukrzyca spotyka się ze zdrowiem psychicznym, jest oś jelito-mózg.

– Cukrzycy często towarzyszy dysbioza, która poprzez nieszczelność bariery jelitowej nasila endotoksemię, pogarszając parametry metaboliczne i psychiczne – zauważa dr Joanna Jurek.

Pętla zwrotna

O problemach zdrowia psychicznego występujących u pacjentów z cukrzycą w tym duchu mówią też psychiatrzy.

– To związek dwukierunkowy. U osób z cukrzycą (zwłaszcza typu 2) częściej obserwujemy objawy depresyjne, a u osób z depresją rośnie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w kolejnych latach. W dużym, współczesnym badaniu populacyjnym potwierdzono tę „pętlę zwrotną” na poziomie danych krajowych – informuje prof. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii.

O tej pętli zwrotnej, ale również połączeniu z chorobą otyłościową opowiada prof. dr hab. Dominika Dudek, kierownik Katedry Psychiatrii i Psychoterapii CM UJ.

– Związek ten jest złożony i wynika z wielu współistniejących mechanizmów biologicznych, behawioralnych i społecznych. Związek między zdrowiem psychicznym a metabolizmem jest dwukierunkowy: cukrzyca i otyłość mogą same w sobie zwiększać ryzyko zaburzeń nastroju i lęku, a zaburzenia psychiczne mogą utrudniać kontrolę masy ciała i glikemii. Dotyczy to również pacjentów z psychozami: osoby chorujące na psychozy mają wyraźnie zwiększone ryzyko otyłości i cukrzycy typu 2 w porównaniu z populacją ogólną. Dotyczy to zarówno schizofrenii, jak i choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Osoby ze schizofrenią żyją średnio o 10–20 lat krócej – głównie z powodu chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych. Częstość otyłości i zespołu metabolicznego jest 2–3 razy wyższa niż w populacji ogólnej. Ryzyko cukrzycy typu 2 jest istotnie zwiększone – nawet przed rozpoczęciem farmakoterapii – wyjaśnia lekarka.

Wśród czynników wpływających na to zjawisko wymienia m.in. chroniczny stres, dyskryminację i ubóstwo, które dodatkowo nasilają obciążenie organizmu, co sprzyja zarówno problemom zdrowia psychicznego, jak i metabolicznym.

Psychiatria spotyka diabetologię

– Nie mówimy wyłącznie o „psychologicznej reakcji na chorobę przewlekłą”, ale również o wspólnych mechanizmach (m.in. przewlekły stan zapalny, zaburzenia osi stresu, sen, aktywność fizyczna, a także czynniki metaboliczne). W badaniu genetycznym typu Mendelian randomization sugerowano wręcz prawdopodobny związek przyczynowy w obie strony między dużą depresją a cukrzycą typu 2 (z istotną rolą otyłości). To jedno z tych miejsc, gdzie psychiatria i diabetologia naprawdę spotykają się „w środku” – zaznacza prof. Gałecki.

– Jeśli chodzi o chorobę dwubiegunową: ryzyko zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest wyższe niż w populacji ogólnej. Przykładowo metaanaliza wykazała, że pacjenci z ChAD mają istotnie podwyższone ryzyko cukrzycy typu 2 – dodaje.

Jak nietrudno się domyślić, współwystępowanie problemów zdrowia psychicznego i cukrzycy wpływa na sam przebieg leczenia i to w zdecydowanie negatywny sposób.

– Poważne problemy wynikają już z samej psychopatologii, co może wpływać na współpracę i leczenie cukrzycy. Np. w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej często występują zaburzenia funkcji poznawczych (deficyty funkcji wykonawczych, zaburzenia pamięci roboczej, trudności w planowaniu i organizacji), co powoduje, że samokontrola glikemii, regularne przyjmowanie leków, dieta i aktywność fizyczna są znacznie trudniejsze do utrzymania niż u osób bez zaburzeń psychicznych. Pacjenci zmagają się z niestabilnością objawową i rytmów dobowych, wahaniami nastroju (ChAD), nawrotami psychozy, zaburzeniami snu i rytmów biologicznych. To powoduje nieregularne jedzenie, opuszczanie wizyt u lekarza, przerywanie leczenia, a w rezultacie gorszą kontrolę glikemii – objaśnia prof. Dominika Dudek.

– Do tego dochodzi obciążenie farmakologiczne: leki przeciwpsychotyczne i część stabilizatorów nastroju zwiększają masę ciała i insulinooporność, polifarmakoterapia zwiększa ryzyko interakcji, istnieje większe ryzyko działań niepożądanych i gorszej adherencji – dodaje.

Z kolei prof. Gałecki zwraca uwagę, że największe znaczenie metaboliczne mają zwykle niektóre leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji: część z nich zwiększa ryzyko przyrostu masy ciała, insulinooporności i w konsekwencji cukrzycy. Z tego powodu w zaleceniach podkreśla się konieczność systematycznego monitorowania parametrów metabolicznych oraz rozważania zmiany leku przy istotnym wzroście masy ciała. W chorobie dwubiegunowej – jak zauważa lekarz – dodatkowo liczy się profil metaboliczny stabilizatorów nastroju: np. kwas walproinowy częściej „ciągnie w górę” masę ciała, podczas gdy lamotrygina bywa metabolicznie bardziej neutralna (oczywiście przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa).

– W depresji podobnie: część leków przeciwdepresyjnych sprzyja tyciu, inne są bardziej neutralne. Kluczowe jest jednak, żeby nie wpaść w pułapkę: „to leki zrobiły cukrzycę”. U wielu osób wyjściowo istnieje podatność metaboliczna, a farmakoterapia jest jednym z elementów ryzyka — obok snu, aktywności, diety, palenia czy alkoholu – tłumaczy psychiatra.

Ryzyko samobójstwa

Najdramatyczniejszym skutkiem kryzysu psychicznego jest odebranie sobie życia. Niestety i tu badania wskazują, że pacjenci diabetologiczni są bardziej narażeni na wystąpienie myśli samobójczych. Jak czytamy w konkluzji badań przeprowadzonych w Niemczech, pacjenci z cukrzycą stanowią grupę wysokiego ryzyka, u której występuje niemal trzykrotnie wyższa częstość występowania myśli samobójczych w porównaniu z populacją ogólną.

– Najczęściej takie współwystępowanie (otyłości, zaburzenia metabolicznego i zaburzenia psychicznego) wiąże się z wyższym ryzykiem myśli samobójczych i prób samobójczych, choć relacja nie jest prosta – wskazuje prof. Dominika Dudek. Wśród najczęstszych mechanizmów pośredniczących pomiędzy problemami zdrowia psychicznego a cukrzycą wymienia ona: większe nasilenie depresji, anhedonii i beznadziei, stygmatyzację/autostygmatyzację, gorszą jakość życia, izolację, zaburzenia snu (np. bezdech senny), zmęczenie, drażliwość, ból przewlekły/ograniczenia funkcjonalne, czynniki biologiczne: stan zapalny, dysregulację osi stresu, możliwy wpływ na impulsywność/reaktywność stresową.

– Może też być tak, że otyłość/zespół metaboliczny wiążą się z większą ilością stosowanych leków, a to wynika z cięższego przebiegu choroby, co już wyjściowo jest obarczone ryzykiem prób samobójczych – dodaje prof. Dudek.

Gdy mówimy o takich myślach i próbach samobójczych oraz ich przeciwdziałaniu, pojawia się pytanie o stosowanie litu. Czy jest on bezpieczny dla pacjentów z cukrzycą?

– Lit jest podstawowym lekiem normotymicznym (stabilizującym nastrój). Jest stosowany przede wszystkim w chorobie afektywnej dwubiegunowej, czasem też w depresji lekoopornej. Stosowanie litu wiąże się z umiarkowanym ryzykiem przyrostu masy ciała. Należy pamiętać, że ponad 1/3 pacjentów z ciężkim ChAD znakomicie odpowiada na lit. W tym kontekście wskazania do litu są podyktowane chorobą podstawową i odpowiedzią na leczenie. Ważna jest kontrola hormonów tarczycy (niedoczynność tarczycy może wpływać na masę ciała) – tłumaczy prof. Dominika Dudek.

Pacjenci pozostawieni samym sobie

Osobną kwestią jest jakość leczenia i jego dostępność dla pacjentów zmagających się z cukrzycą i problemami zdrowia psychicznego.

– Niestety nie byłam zadowolona z leczenia depresji. Dostałam leki na receptę i koniec wizyty. Żaden z lekarzy nie podszedł holistycznie do chorób. Gdybym sama nie szukała pomocy i wsparcia w chorobie, nadal tkwiłabym w tym punkcie, w którym byłam. Nikt nie zlecił podstawowych badań, np. poziomu witaminy D czy nie zaproponował terapii psychologicznej – wspomina Kinga Wojtanowska. – Co do leczenia cukrzycy, to niestety lekarze z większym stażem pracy działają schematycznie: musi pani schudnąć, więcej się ruszać i brać metforminę. Koniec wizyty. Nikt nie zaproponował nowoczesnych leków na zbicie cukru, nikt nie zaproponował przede wszystkim wsparcia psychologa – opowiada.

Wśród największych problemów pacjentów takich jak ona wymienia wielomiesięczne oczekiwanie na wizytę na NFZ, brak refundacji na leki nowoczesnej generacji, ale też programu kompleksowego leczenia choroby otyłościowej i depresji.

Tymczasem zdaniem prof. Gałeckiego poprawa dostępności do leczenia i jego jakości u tej grupy pacjentów jest możliwa do przeprowadzenia. I to bez rewolucji technologicznej. Jako jedno z rozwiązań, które warto byłoby wprowadzić w polskim systemie ochrony zdrowia, jest model opieki skoordynowanej w POZ/diabetologii, z realnym udziałem psychologa/psychiatry. Według profesora klasyczny model TEAMcare pokazał, że da się jednocześnie poprawiać wyniki metaboliczne (np. HbA1c) i objawy depresji, jeśli prowadzi się pacjenta zintegrowanie, według protokołu i z aktywnym follow-upem. Lekarz chętnie widziałby wprowadzenie w Polsce też rutynowych przesiewów i tzw. ścieżki reakcji.

– Samo badanie przesiewowe nic nie da, jeśli system nie zapewnia, co dalej. Standardy podkreślają okresowe (co najmniej coroczne) badanie m.in. distressu cukrzycowego i depresji — ale warunkiem sensu jest szybka ścieżka do interwencji – tłumaczy Piotr Gałecki. Zalecałby on też elektroniczne przypomnienia i przyjęcie standardu monitorowania metabolicznego przy lekach psychotropowych.

– Wiemy, że w praktyce klinicznej monitorowanie bywa niewystarczające; interwencje jakościowe (QI), checklisty i przypomnienia potrafią wyraźnie poprawić wykonanie badań przesiewowych i kontrolnych – tłumaczy psychiatra.

Ponadto na poprawę sytuacji pacjentów wpłynęłoby też przyjęcie wspólnej dokumentacji i języka między psychiatrią, diabetologią i podstawową opieką zdrowotną. – Choćby proste uzgodnienia typu „kto monitoruje lipidy, kto HbA1c, kto wagę, kto interweniuje przy +5% masy ciała” mogłyby w widoczny sposób poprawić ciągłość opieki. Jeśli miałbym wskazać jedną myśl przewodnią: pacjent z cukrzycą i zaburzeniem nastroju nie potrzebuje „więcej porad” –0 tylko bardziej zintegrowanego systemu, który ułatwia mu codzienne decyzje zdrowotne, zamiast wymagać od niego heroizmu – podkreśla prof. Piotr Gałecki.

Jaka dieta?

Tymczasem wciąż bardzo wiele zależy od samych pacjentów i od tego, jak będą dbać o swoje zdrowie. Choćby o właściwą dietę.

– Podstawą są proste, strukturalne i możliwe do utrzymania zalecenia oparte na modelu śródziemnomorskim, z uwzględnieniem deficytów poznawczych, niestabilności rytmu dobowego i ryzyka metabolicznego typowego dla psychoz i ChAD – doradza prof. Dominika Dudek. Ważne jest ograniczenie alkoholu (ryzyko destabilizacji nastroju i glikemii). Nie zaleca się restrykcyjnych diet bardzo niskokalorycznych, diet eliminacyjnych bez wskazań, skrajnych diet ketogenicznych bez nadzoru (szczególnie w ChAD, gdzie występuje ryzyko destabilizacji) – podkreśla prof. Dudek.

– W podejściu holistycznym dieta musi pełnić funkcję immunomodulującą – podkreśla z kolei dr Joanna Jurek. I dodaje: – Stabilizację poziomu cukru we krwi trzeba traktować też jako neuroprotekcję. Utrzymanie niskiego poziomu cukru sprzyja minimalizacji wahań dopaminy i kortyzolu. Warto też wzbogacić dietę o kwasy omega-3 (EPA/DHA). Są one niezbędne do wygaszania stanów zapalnych w tkance nerwowej i poprawy wrażliwości receptorów insulinowych – wyjaśnia naukowczyni.

Dr Jurek zaleca też monitorowanie poziomów witaminy B12 i magnezu (częste niedobory przy metforminie), które są kluczowe dla właściwej pracy neuroprzekaźników.

Warto zadbać o obecność w diecie błonnika prebiotycznego i polifenoli, które uszczelniają barierę jelitową, redukując systemowy stan zapalny – wskazuje badaczka.

Jej zdaniem współczesna dietetyka kliniczna w tym obszarze to nie tylko „liczenie węglowodanów”, ale przede wszystkim precyzyjne sterowanie mechanizmami biologicznymi w celu odzyskania homeostazy psychometabolicznej.

Dbać o siebie

– Jako stowarzyszenie zrzeszające pacjentów zawsze zachęcamy do tego, by zajmować się nie tylko leczeniem cukrzycy, ale też swoim zdrowiem psychicznym. Zachęcamy do korzystania z konsultacji u psychologa czy u psychiatry, edukujemy, że to żaden wstyd czy oznaka słabości. Mówimy pacjentom, że nie ze wszystkim są w stanie poradzić sobie sami, żeby nie wahali się szukać pomocy. Depresja czy stany lękowe wymagają leczenia tak jak choroba podstawowa, czyli cukrzyca. Na pewno dobrze dobrana terapia depresji czy zaburzeń lękowych poprawia jakość życia pacjenta i sprzyja leczeniu samej cukrzycy. Osoba zniechęcona, bez siły do życia, bez energii, nie jest w stanie sprostać obowiązkom, jakie stawia przed nią cukrzyca – zauważa Monika Kaczmarek.

Połączenie cukrzycy i problemów zdrowia psychicznego to też wyzwanie, z którego wagi muszą zdawać sobie sprawę również lekarze diabetolodzy.

– Depresja negatywnie wpływa na leczenie osób z cukrzycą. U pacjentów z zaburzeniami metabolizmu glukozy i zaburzeniami nastroju można zaobserwować niewłaściwe stosowanie się do zaleceń, w szczególności dotyczących diety, aktywności fizycznej oraz systematycznego przyjmowania leków. W konsekwencji u pacjentów może dochodzić do zwiększenia masy ciała, hiperglikemii oraz rozwinięcia się powikłań choroby, co może doprowadzić do dalszego nasilenia objawów depresyjnych. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego należy dążyć, o ile to możliwe, do oceny stanu psychicznego pacjenta przy rozpoczynaniu leczenia cukrzycy, a następnie podczas każdej wizyty lekarskiej. Problemy psychologiczne u osób z cukrzycą wymagają zdiagnozowania i zastosowania odpowiedniego leczenia psychiatrycznego. U osoby z zaburzeniami metabolizmu glukozy i depresją należy także spersonalizować terapię diabetologiczną uwzględniając zastosowanie nowoczesnych technologii i farmakoterapii przeciwcukrzycowej – podkreśla dr Lidia Łapińska.

Mateusz Różański

Artykuł Gorzka pętla. Cukrzyca i problemy zdrowia psychicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba afektywna dwubiegunowa nadal bywa opisywana językiem skrajności – spektakularnych manii i głębokich depresji – podczas gdy codzienność pacjentów to często stany mieszane, niestabilność i przede wszystkim wysokie ryzyko samobójcze. Na tym tle szczególnego znaczenia nabiera lit – lek, który pomimo wieloletniej obecności w psychiatrii, nie zawsze jest dziś właściwie rozumiany i doceniany.

Lit nie jest „lekiem starej generacji”, który ustąpił miejsca nowocześniejszym cząsteczkom. To jedna z nielicznych substancji o udokumentowanym działaniu stabilizującym nastrój i jedyny lek, który w sposób jednoznaczny obniża ryzyko samobójstw u pacjentów z ChAD. Chroni także przed rozwojem procesów otępiennych. Stosowanie go w terapii zaburzeń dwubiegunowych wymaga od lekarza doświadczenia klinicznego, monitorowania i współpracy z pacjentem, w zamian jednak daje coś bezcennego: realną stabilizację i ochronę życia.

W wywiadzie „Lit to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD” prof. dr hab. Jerzy Samochowiec mówi wprost: „Współczesne leki przeciwpsychotyczne świetnie radzą sobie z wyciszaniem objawów tu i teraz. Lit natomiast działa głębiej – on zmienia biologię mózgu”. Prof. Samochowiec tłumaczy, dlaczego współczesna psychiatria odchodzi od uproszczeń, jak zmieniło się myślenie o spektrum choroby dwubiegunowej i czemu litu nie należy się bać, lecz dobrze go rozumieć.

To rozmowa, która odczarowuje lęki, porządkuje wiedzę i przypomina, że w psychiatrii „nowoczesność” nie zawsze oznacza rezygnację z tego, co naprawdę pomaga pacjentom. W tym kontekście węglan litu pozostaje jednym z najlepiej przebadanych i najskuteczniejszych narzędzi w leczeniu ChAD, złotym standardem terapii, a nie reliktem przeszłości.

Zachęcam Państwa do uważnej lektury tej rozmowy – to głos, który ma znaczenie zarówno dla praktyki klinicznej, jak i dla codziennych decyzji podejmowanych w pracy z pacjentami.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Lit wciąż działa. I nadal ratuje pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba afektywna dwubiegunowa coraz rzadziej bywa opisywana jako prosta sinusoidalna zmiana nastroju między manią a depresją. O współczesnym rozumieniu ChAD jako choroby ogólnoustrojowej, znaczeniu fenotypowania cyfrowego, biomarkerów i personalizacji leczenia oraz o tym, dlaczego lit pozostaje medyczną polisą na życie dla wielu pacjentów, opowiada prof. dr hab. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii USK1 PUM w Szczecinie

Jak zmieniło się w ostatnich latach postrzeganie choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) w praktyce klinicznej?

Współczesna klinika odchodzi od postrzegania ChAD jako zero-jedynkowej oscylacji między manią a depresją. Najważniejsze zmiany to:
• Coraz rzadziej mówimy o sztywnych kategoriach (ChAD I i II), a częściej o spektrum zaburzeń dwubiegunowych: tak to też definiuje Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-11. Lekarze kładą większy nacisk na stany mieszane, które kiedyś uważano za rzadkość, a dziś uznaje się za istotny element obrazu klinicznego u wielu pacjentów.
• ChAD jako choroba ogólnoustrojowa: przestaliśmy patrzeć na ChAD wyłącznie przez pryzmat „chorego mózgu”. Obecnie postrzega się ją jako chorobę systemową związaną z przewlekłym stanem zapalnym, dysfunkcją metaboliczną i zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.
• Nacisk na remisję funkcjonalną (functional recovery): sukcesem terapeutycznym nie jest już tylko remisja objawów (brak manii/depresji), ale powrót do pełnienia ról społecznych i zawodowych. To zmiana priorytetów z czysto medycznych na jakościowe.
• Destygmatyzacja i psychoedukacja: dzięki większej świadomości społecznej pacjenci trafiają do gabinetów wcześniej, co pozwala na wdrożenie leczenia przed wystąpieniem tzw. neuroprogresji – uszkodzeń strukturalnych w mózgu wynikających z kolejnych epizodów.

A jakie nowe dane kliniczne oraz biologiczne najbardziej wpływają dziś na rozpoznawanie i leczenie ChAD?

Postęp w neurobiologii i technologii dostarczył nam narzędzi, które zmieniają paradygmat opieki.

Dane biologiczne i neurobiologiczne

• Neurozapalenie i oś jelitowo-mózgowa: badania nad cytokinami prozapalnymi i mikrobiotą sugerują, że modulacja układu odpornościowego może wspomagać stabilizację nastroju.
• Rytmy okołodobowe (chronobiologia): wiemy już, że u podstaw ChAD leży dysfunkcja „zegarów molekularnych”. To sprawia, że higiena snu i regulacja rytmów dobowych stały się równorzędnym elementem terapii obok farmakologii.
• Neuroplastyczność: dane dotyczące wpływu leków (np. litu) na poziom białka BDNF (czynnik wzrostu nerwów) potwierdzają, że wczesne leczenie ma charakter neuroprotekcyjny – dosłownie chroni mózg przed zmianami zanikowymi.

Dane kliniczne i technologiczne

• Fenotypowanie cyfrowe (digital phenotyping): wykorzystanie smartfonów i tzw. wearables – urządzeń elektronicznych noszonych na ciele – do monitorowania aktywności pacjenta (liczba kroków, czas snu, tempo pisania SMS-ów) pozwala przewidzieć nawrót epizodu zanim pacjent sam go zauważy. To rewolucja w prewencji.
• Nowe cele farmakologiczne: choć lit pozostaje złotym standardem w terapii ChAD, coraz większą rolę odgrywają leki wpływające na układ glutaminianergiczny (np. szybkie działanie przeciwdepresyjne w epizodach depresyjnych).
• Personalizacja (farmakogenetyka): coraz częściej badania genetyczne pomagają określić, jak pacjent będzie metabolizował dany lek, co minimalizuje ryzyko działań niepożądanych i skraca czas poszukiwania skutecznej dawki.

Czy pana zdaniem biomarkery będą przyszłością diagnostyki ChAD?

To bardzo ważny kierunek badań, ale trzeba powiedzieć jasno: obecnie nie dysponujemy jednym biomarkerem, który mógłby zastąpić diagnostykę kliniczną. ChAD jest zbyt heterogenna. Natomiast biomarkery mogą w przyszłości wspierać klinicystę w prognozowaniu przebiegu, ryzyka nawrotów czy odpowiedzi na leczenie. Wytyczne, m.in. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), podkreślają, że podstawą rozpoznania pozostaje obraz kliniczny i wywiad, ale coraz częściej mówi się o konieczności integracji danych biologicznych i funkcjonalnych. Myślę, że przyszłość to raczej model wielowymiarowy: klinika + biologia + dane cyfrowe (np. sen, aktywność), a nie pojedynczy „test diagnostyczny”.

A teoretyzując?

W mojej ocenie,] rola badań biologicznych w najbliższej dekadzie będzie ewoluować z obszaru czysto badawczego do roli obiektywnego wsparcia decyzji klinicznych.

Widzę tu trzy kluczowe filary:

1. Biomarkery „stanu” i „cechy”: obecnie intensywnie poszukujemy biomarkerów, które pozwoliłyby nam odróżnić depresję w przebiegu ChAD od depresji jednobiegunowej (nawracającej) już na samym początku. Badania nad profilami cytokinowymi (markerami stanu zapalnego), poziomem neurotrofin (jak BDNF) czy metabolitami w surowicy krwi dają nadzieję na stworzenie „testu panelowego”, który wsparłby diagnozę w momentach, gdy obraz kliniczny jest niejasny.

2. Procesy komórkowe i modele iPSC: niezwykle obiecujące są badania nad indukowanymi pluripotencjalnymi komórkami macierzystymi (iPSC) pobieranymi od pacjentów z ChAD. Pozwalają one na tworzenie „modeli w naczyniu” (disease-in-a-dish), co w przyszłości może umożliwić nam testowanie wrażliwości danego pacjenta na lit lub inne stabilizatory nastroju na poziomie komórkowym, zanim jeszcze podamy lek choremu. To kwintesencja medycyny precyzyjnej.

3. Neuroobrazowanie i farmakogenetyka: choć nie będziemy rutynowo diagnozować ChAD za pomocą rezonansu magnetycznego, to zaawansowane techniki obrazowania (np. badanie integralności istoty białej czy funkcjonalna łączność mózgu) w połączeniu z algorytmami AI pozwolą nam (być może) wyodrębniać subtypy choroby o różnym rokowaniu. Z kolei farmakogenetyka już teraz pomaga nam unikać leków, które u danego pacjenta byłyby toksyczne lub nieskuteczne ze względu na jego unikalny metabolizm.

Reasumując – nie sądzę, aby badania biologiczne kiedykolwiek całkowicie zastąpiły wnikliwą rozmowę z pacjentem. Jednak w przyszłości staną się one „kompasem”, który skróci czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia trafnej diagnozy i wdrożenia celowanej terapii, co ma kluczowe znaczenie dla zahamowania neuroprogresji tej choroby. Obecnie opóźnienie (od pierwszych objawów do diagnozy) wynosi ok. 2 lata…

Co pokazują badania nad długoterminowym leczeniem litem?

Lit jest jednym z najbardziej interesujących leków w psychiatrii, ponieważ jego działanie nie ogranicza się do kontroli objawów. Badania sugerują, że może on wpływać na procesy związane z neuroplastycznością, odpornością komórek nerwowych na stres czy modulacją procesów zapalnych. W perspektywie klinicznej ma to ogromne znaczenie: lit pozostaje jednym z najlepiej udokumentowanych leków w zakresie profilaktyki nawrotów oraz redukcji ryzyka samobójczego. To właśnie dlatego zarówno wytyczne CANMAT/ISBD, jak i WFSBP nadal traktują lit jako kluczowy element leczenia podtrzymującego, szczególnie u pacjentów z klasycznym przebiegiem ChAD typu I.

• CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments): Kanadyjska sieć ekspertów.
• ISBD (International Society for Bipolar Disorders): Międzynarodowe Towarzystwo Zaburzeń Dwubiegunowych.
• WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry): Światowa Federacja Towarzystw Psychiatrii Biologicznej.

Badania nad litem, prowadzone na przestrzeni ostatnich lat, nie tylko potwierdzają jego skuteczność, ale wręcz redefiniują go jako lek o unikalnym, wielokierunkowym działaniu.

Najważniejsze wnioski z długofalowych obserwacji klinicznych to:

1. Najsilniejsze działanie profilaktyczne: lit pozostaje najskuteczniejszym lekiem w zapobieganiu nawrotom, szczególnie w przypadku epizodów manii, ale także depresji dwubiegunowej. Dane pokazują, że pacjenci z tzw. klasycznym przebiegiem ChAD (wyraźne okresy remisji, brak stanów mieszanych) mogą dzięki litowi funkcjonować bezobjawowo przez wiele lat, co określamy mianem excellent lithium responders.

2. Efekt neuroprotekcyjny: to jedno z najważniejszych odkryć ostatnich lat. Badania neuroobrazowe dowodzą, że długotrwałe przyjmowanie litu wiąże się ze zwiększeniem objętości istoty szarej w obszarach odpowiedzialnych za regulację emocji (m.in. w hipokampie i korze przedczołowej). Lit stymuluje wydzielanie czynników neurotroficznych (jak BDNF), co dosłownie pomaga mózgowi w naprawie uszkodzeń powstałych w wyniku epizodów chorobowych i hamuje proces neuroprogresji.

3. Unikalne działanie antysuicydalne: badania populacyjne jednoznacznie wskazują, że lit jest jedynym stabilizatorem nastroju o udowodnionym działaniu redukującym ryzyko samobójstw – i to niezależnie od jego wpływu na stabilizację nastroju. Pacjenci przyjmujący lit mają statystycznie znacznie niższe wskaźniki prób samobójczych i zgonów z tego powodu.

4. Nowe podejście do bezpieczeństwa (nerki i tarczyca): współczesne badania długoterminowe zmieniają też nasze podejście do działań niepożądanych. Wiemy już, że przy utrzymywaniu stężeń w dolnych granicach okna terapeutycznego (0,6–0,8 mmol/l), ryzyko ciężkiego uszkodzenia nerek jest znacznie niższe, niż sądzono w latach 80. czy 90. Kluczem jest regularny monitoring i personalizacja dawki, co pozwala na bezpieczne stosowanie leku nawet przez 30–40 lat.

5. Wpływ na długość życia: dane sugerują, że lit może mieć ogólny wpływ na procesy starzenia się komórek (poprzez wpływ na telomery). Niektóre badania wskazują, że pacjenci z ChAD leczeni litem mogą mieć mniejsze ryzyko wystąpienia chorób neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Alzheimera, w porównaniu z pacjentami leczonymi innymi stabilizatorami.

Niestety obserwujemy spadek stosowania litu w krajach Europy i USA kosztem atypowych leków przeciwpsychotycznych.

Jaka jest więc dziś rola litu w erze nowych leków?

Nowoczesna psychiatria dysponuje coraz większą liczbą skutecznych strategii terapeutycznych – od lamotryginy po atypowe leki przeciwpsychotyczne o działaniu normotymicznym. Jednak lit nie stracił swojej pozycji. Raczej zmieniło się jego miejsce: dziś stosujemy go bardziej świadomie, u pacjentów, u których szczególnie zależy nam na długoterminowej stabilizacji przebiegu choroby. Wytyczne NICE nadal rekomendują lit jako leczenie pierwszego wyboru w profilaktyce nawrotów u wielu pacjentów z ChAD, oczywiście przy zachowaniu monitorowania somatycznego (funkcja nerek, tarczycy, stężenie litu).

Choć dysponujemy nowoczesnymi lekami przeciwpsychotycznymi o doskonałych profilach bezpieczeństwa, lit pozostaje w psychiatrii dwubiegunowej tym, czym insulina w cukrzycy – leczeniem niemalże substytucyjnym dla wielu pacjentów.

Jego dzisiejsza rola opiera się na trzech filarach, których nie zastąpiły nowsze cząsteczki:

1. Niekwestionowana przewaga w profilaktyce długoterminowej: pacjenci na litcie rzadziej wymagają hospitalizacji i rzadziej przerywają leczenie z powodu nawrotów choroby.
2. Efekt neurobiologiczny, a nie tylko objawowy: współczesne leki przeciwpsychotyczne świetnie radzą sobie z wyciszaniem objawów „tu i teraz”. Lit natomiast działa głębiej – on zmienia biologię mózgu. Poprzez hamowanie enzymu GSK-3 i stymulację czynnika BDNF, lit wykazuje unikalne właściwości neuroprotekcyjne. Badania pokazują, że długotrwałe przyjmowanie litu może realnie chronić przed rozwojem procesów otępiennych, co w przypadku ChAD, będącego chorobą neuroprogresywną, jest bezcenne.
3. Bezpieczeństwo metaboliczne: w erze, gdy największym problemem nowoczesnych leków przeciwpsychotycznych jest przyrost masy ciała, zespół metaboliczny i insulinooporność, lit – przy odpowiednim monitorowaniu – stanowi bezpieczną alternatywę. Paradoksalnie, to, co kiedyś uważaliśmy za jego wadę (konieczność badania krwi), dziś postrzegamy jako atut – mamy pełną, obiektywną kontrolę nad tym, co dzieje się w organizmie pacjenta.

Lit to dziś nie tylko złoty standard – to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD.

Jak wygląda przyszłość leczenia ChAD? Czy będzie bardziej spersonalizowane?

Zdecydowanie tak. Wydaje się, że przyszłość leczenia ChAD będzie coraz bardziej spersonalizowana, choć nie w uproszczonym sensie jednego testu genetycznego.

Personalizacja będzie opierać się na kilku filarach:
• dokładnym fenotypowaniu klinicznym (dominacja depresji, epizody mieszane, szybka cykliczność),
• uwzględnianiu współchorobowości (lęk, uzależnienia, zaburzenia snu),
• monitorowaniu rytmów dobowych i wczesnych sygnałów nawrotu,
• oraz łączeniu farmakoterapii z interwencjami psychospołecznymi.

Wytyczne CANMAT/ISBD podkreślają, że optymalne leczenie ChAD zawsze wymaga podejścia zintegrowanego: farmakologii, psychoedukacji, terapii ukierunkowanych na nawroty oraz stabilizacji stylu życia. Myślę więc, że przyszłość to nie „jeden lek dla wszystkich”, ale coraz bardziej precyzyjna strategia długoterminowa dopasowana do konkretnego pacjenta.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Lit to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego (World Mental Health Day) przypadający na 10 października przypomina nam, jak ogromne znaczenie ma troska o równowagę emocjonalną, dostęp do wsparcia i przeciwdziałanie stygmatyzacji osób zmagających się z zaburzeniami psychicznymi. W 2025 roku hasłem przewodnim jest „Zdrowie psychiczne w sytuacjach kryzysowych”

Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego to także moment refleksji nad kondycją psychiatrii w Polsce – nad potrzebą inwestycji w profilaktykę, edukację i dostęp do specjalistycznej pomocy, zwłaszcza dla dzieci i młodzieży.

Przeczytaj:

Wciąż poznajemy depresję – 5 faktów, których prawdopodobnie nie wiesz o tej chorobie

Wokół depresji narosło wiele mitów, m.in. ten, że kobiety zapadają na nią częściej niż mężczyźni albo że jest to choroba wyłącznie o podłożu psychiatrycznym. Ale to nie koniec! – Depresja ma różne oblicza, cały czas pojawiają się też doniesienia naukowe dające nowe światło na tę chorobę – wskazuje dr hab. n. med. Sławomir Murawiec, ekspert ds. psychiatrii w Akademii Zdrowia Psychicznego Harmonii Grupy LUX MED

Na depresję choruje ponad 350 mln ludzi, w Polsce – 4 mln, choć eksperci twierdzą, że liczba jest niedoszacowana. Niestety, wokół depresji narosło wiele mitów. Co więcej, choroba nadal skrywa przed lekarzami, terapeutami i pacjentami wiele tajemnic i wciąż pojawiają się nowe doniesienia naukowe dotyczące depresji. Dr hab. n. med. Sławomir Murawiec, psychiatra i ekspert Akademii Zdrowia Psychicznego Harmonii Grupy LUX MED obala najpopularniejsze mity wokół depresji.

1. Depresja nie toczy się tylko na poziomie psychologicznym

Jednym z ciekawszych odkryć naukowych wokół depresji było udowodnienie, że codzienny stres, a w szczególności stres społeczny (w relacjach z innymi ludźmi) przekłada się nie tylko na psychiczne, subiektywne samopoczucie, lecz może prowadzić także do pojawienia się zmian funkcjonowania układu odpornościowego. Wywołuje to stan zapalny o umiarkowanym nasileniu. Badacze z Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu w Cambridge oceniają, że nawet ponad połowa osób z depresją ma podniesiony wskaźnik CRP, świadczący o toczeniu się procesów zapalnych w organizmie. – Powinniśmy mieć świadomość, że depresja to stan wpływający na zdrowie fizyczne, stąd większe ryzyko chorób somatycznych u osób z depresją. Lecząc depresję, pomagamy kompleksowo, zarówno psychice, jak i ciału – wyjaśnia dr hab. n. med. Sławomir Murawiec.

2. Depresja nie musi zaczynać się w mózgu

Bardzo ciekawym wątkiem zajmującym badaczy depresji jest obecnie temat etiologii tej choroby w jelitach. Depresja bywa widziana w kontekście funkcjonowania tak zwanej osi obejmującej wzajemne oddziaływania: mózgu-jelit-mikrobiomu jelitowego. – Prawdopodobnie, jeśli antygeny bakteryjne i bakterie przesiąkają poza światło jelita do wnętrza organizmu, dochodzi do powstania tam stanu zapalnego, który może być jednym z elementów przyczyn depresji. Zagadnienia wokół mikrobiomu jelit są obecnie bardzo dokładnie badane, wcześniejsze dekady badań wiązały powstawanie depresji wyłącznie z zakłóceniami pracy mózgu. Dziś wiemy, że cały układ pokarmowy i skład mikrobiomu może mieć związki z występowaniem depresji – tłumaczy ekspert.

3. Istnieją zależności między chorobami somatycznymi a depresją

Psychiatrzy mają już także wiedzę o wzajemnym związku pomiędzy występowaniem zaburzeń depresyjnych i chorób somatycznych. Chorzy na wiele chorób internistycznych, kardiologicznych czy reumatologicznych są bardziej narażeni na depresję. Ale okazuje się, że ten wpływ ma charakter dwukierunkowy. – Występowanie depresji jest poważnym i niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju wielu chorób somatycznych, np. chorób układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy, chorób reumatycznych i odwrotnie – jeśli objawy depresji dołączą się do uprzednio istniejącej choroby somatycznej, to przebieg tej choroby jest mniej pomyślny, a leczenie – trudniejsze. Więcej jest skarg na różnorodne subiektywnie odczuwane dolegliwości, wzrasta ryzyko wystąpienia powikłań – tłumaczy dr hab. n. med. Sławomir Murawiec. Dlatego pacjenci przewlekle chorzy i ich lekarze powinni szczególnie przyglądać się swojemu samopoczuciu.

4. Kobiety nie chorują częściej niż mężczyźni

Jak przyznaje ekspert, zarówno w podręcznikach psychiatrii, jak i w mediach przekazywana jest informacja, że kobiety chorują na depresję dwa razy częściej niż mężczyźni. – Mężczyźni równie często zapadają na depresję. Problem polega na tym, że u nich depresja często bywa nierozpoznana, ponieważ na pierwszy plan wychodzą objawy inne niż te opisane w klasyfikacji psychiatrycznej. Te objawy to często złość, drażliwość, a nawet agresja, okresowe nadużywania alkoholu, zachowania ryzykowne, a czasem pracoholizm.
Ponadto nadal wśród płci męskiej bywa to temat tabu i niekiedy panowie dłużej zwlekają z diagnozą i przyjściem do gabinetu psychiatry po pomoc – wyjaśnia dr hab. n. med. Sławomir Murawiec.

5. Depresja nie jest synonimem wszystkich zaburzeń psychicznych

Świadomość zaburzeń psychicznych wśród pacjentów nadal wymaga edukacji. Nie każde gorsze samopoczucie jest depresją, istnieje sporo jednostek chorobowych określających zaburzenia psychiczne. – Przychodzą pacjenci i mówią, że są u mnie, bo „żona mówi, że mam depresję”, a okazuje się, że to np. zaburzenia lękowe lub całkiem innym problem zdrowotny. Ale pragnę podkreślić, że nie upatrywałbym dużego problemu w zwyczajowym równaniu depresji z np. stanami lękowymi, nerwicą. Najważniejsze, by pacjent w porę trafił do lekarza i to już rolą psychiatry jest odpowiednia diagnoza i wskazanie skutecznej terapii – dodaje ekspert Poradni Zdrowia Psychicznego Harmonii. I wskazuje, że nawet błędne nazywanie depresją innych chorób jest ważnym krokiem w walce z tabu zaburzeń psychicznych: – Cieszy mnie oswajanie tematów zdrowia psychicznego, mam nadzieję, że dzięki temu zdążymy pomóc wielu pacjentom zanim będzie za późno.

Przeczytaj również:

Depresja bardzo często jest pierwszą diagnozą, którą otrzymuje pacjent z zaburzeniami dwubiegunowymi. Dzieje się tak, ponieważ u zdecydowanej większości pacjentów ma miejsce przewaga epizodów depresyjnych, co opóźnia rozpoznanie zaburzeń dwubiegunowych i co za tym idzie – rozpoczęcie leczenia. Według badań to opóźnienie może wynosić nawet 8–9 lat.

Więcej: ChAD jest chorobą bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia. Rozmowa z prof. Dominiką Dudek

Lit potrafi całkowicie zmienić przebieg choroby dwubiegunowej. Rozmowa z prof. Agatą Szulc, prezesem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Przypominamy również o naszej petycji do minister zdrowia Jolanty Sobierańskiej-Grendy z prośbą o wprowadzenie obowiązkowego zaplecza internistycznego w dużych szpitalach psychiatrycznych (powyżej 500 łóżek). Pomysł popierają wybitni specjaliści psychiatrii. Zachęcamy do podpisania apelu!

Artykuł Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego 2025 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Bez leczenia prawdopodobieństwo nawrotu choroby dwubiegunowej w ciągu roku sięga 80 proc. Daje to właściwie pewność, że choroba wróci, dlatego pacjent i jego rodzina muszą być świadomi, że mają do czynienia z chorobą przewlekłą – mówi prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe bywają długo nierozpoznane. Jakie są dziś największe wyzwania diagnostyczne i co może pomóc w szybszym postawieniu właściwej diagnozy?

Faktycznie, opóźnienie w rozpoznaniu choroby afektywnej dwubiegunowej według różnych badań sięga 9, a czasem 11 lat. Wynika to z tego, że pacjenci najczęściej są leczeni z powodu depresji jednobiegunowej. Tak zazwyczaj brzmi pierwsza diagnoza, która może się utrzymywać przez długi czas. Zdarza się to najczęściej w przypadkach, gdy objawy hipomaniakalne nie zostają zauważone, bo pełnej manii trudno nie rozpoznać, albo u pacjentów z początkowo rozpoznawaną depresją jednobiegunową, u których dopiero po kilku latach pojawiają się objawy dwubiegunowości. Bywa też, że epizod maniakalny zostaje „uruchomiony” przez leki przeciwdepresyjne. Nie jest to jednak przyczyna choroby, lecz czynnik, który może zmienić jej przebieg. Zawsze jednak musi istnieć podatność biologiczna na zachorowanie.

Choroba często ewoluuje. My, psychiatrzy mamy taką specyfikę pracy, że pacjentów obserwujemy latami, dzięki czemu widzimy, jak obraz choroby się zmienia. Czasem ktoś zaczyna od epizodu psychotycznego, a po latach pojawiają się u niego zaburzenia nastroju – depresja, a następnie objawy dwubiegunowe. I tak krok po kroku choroba się ujawnia. Wymaga to od nas dużej czujności, bo wiemy, że w każdej depresji opornej na leczenie, nawracającej, ciężkiej, z objawami psychotycznymi lub trudną do osiągnięcia remisją, musimy wziąć pod uwagę, że może to być choroba dwubiegunowa. Warto też pamiętać, że epizody hipomaniakalne często nie są postrzegane przez pacjentów ani ich bliskich jako coś niepokojącego. Pacjenci nie zwracają na nie uwagi, bo w porównaniu z depresją czują się wtedy świetnie. Często interpretują to po prostu jako okres zdrowia. A to może być właśnie hipomania. Dlatego tak ważny jest dokładny wywiad, także retrospektywny. Pytamy wówczas pacjentów, czy kiedykolwiek zdarzały im się kilkudniowe albo wręcz tygodniowe okresy zwiększonej aktywności, podwyższonego nastroju, większej energii, mniejszej potrzeby snu. Często okazuje się, że takie epizody faktycznie miały miejsce. Nie można przy tym zapomnieć o wywiadzie rodzinnym; jeśli w rodzinie występuje choroba dwubiegunowa, zwiększa to prawdopodobieństwo, że dana osoba również będzie na nią chorować.

Węglan litu działa dwukierunkowo – szczególnie korzystnie w zakresie manii i hipomanii

Mamy więc diagnozę. Co dalej? Jak leczy się zaburzenia dwubiegunowe w świetle aktualnej wiedzy medycznej?

Leczenie tej choroby jest złożone. Pierwszym krokiem jest zawsze leczenie aktualnego epizodu: depresji, hipomanii czy manii. Równocześnie od początku myślimy o leczeniu profilaktycznym, czyli podtrzymującym, którego celem jest zapobieganie nawrotom. Warto pamiętać, że bez leczenia prawdopodobieństwo nawrotu choroby w ciągu roku sięga 80 proc. Daje to właściwie pewność, że choroba wróci, dlatego pacjent i jego rodzina muszą być świadomi, że mają do czynienia z chorobą przewlekłą.

Podstawą leczenia są leki stabilizujące nastrój. Staramy się unikać leków przeciwdepresyjnych, a jeśli już istnieje konieczność ich zastosowania, to zawsze przepisujemy je w połączeniu z lekiem stabilizującym nastrój. Jeśli pacjent ma depresję, wybieramy raczej taki stabilizator, który działa „do góry”, czyli poprawia nastrój w depresji. Przykładem jest lamotrygina. Z kolei węglan litu działa dwukierunkowo – szczególnie korzystnie w zakresie manii i hipomanii.

Jeśli mamy pacjenta z manią lub hipomanią, potrzebujemy leków, które „ściągną go w dół”, czyli stabilizatorów działających przeciwmaniakalnie. Najczęściej są to leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji. Część z nich znajduje zastosowanie również w depresji dwubiegunowej, np. kwetiapina. W terapii swoje miejsce mają też walproiniany, ale trzeba pamiętać o ich przeciwwskazaniach, są bowiem zakazane u kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ udowodniono ich szkodliwy wpływ na rozwój płodu. Natomiast arypiprazol czy inne neuroleptyki drugiej generacji mogą być stosowane zależnie od obrazu klinicznego.

Zatrzymajmy się przy węglanie litu. Jaką rolę odgrywa dziś ten klasyczny lek w terapii zaburzeń dwubiegunowych?

Lit to niezwykle wartościowy lek, u pacjentów o odpowiednim profilu potrafi być wręcz niezastąpiony. Niedawno minęło 70 lat od wprowadzenia go do psychiatrii. Najczęściej korzystają z niego osoby z wyraźnymi, klasycznymi epizodami manii i depresji, czyli z chorobą dwubiegunową typu I. Ale lit bywa także skuteczny u pacjentów z przewagą hipomanii i depresji.

Węglan litu ma udowodnione działanie przeciwsamobójcze i neuroprotekcyjne, wykazuje również potencjał w chorobach neurodegeneracyjnych

W praktyce klinicznej obserwujemy, że u dobrze dobranych pacjentów lit potrafi całkowicie zmienić przebieg choroby. Mam w pamięci pacjenta w wieku ok. 45 lat, leczonego od dwudziestu paru lat, ale bez zastosowania litu. Jego choroba przebiegała bardzo regularnie: każdej wiosny mania, jesienią depresja. Niestety, epizody były na tyle nasilone, że wymagały hospitalizacji. Po włączeniu węglanu litu pacjent od kilkunastu lat nie miał żadnych poważnych nawrotów, a jeśli już się pojawiały, to były nieznaczne. To przykład, jak skuteczny może być lit. Węglan litu ma też udowodnione działanie przeciwsamobójcze i neuroprotekcyjne, wykazuje również potencjał w chorobach neurodegeneracyjnych, np. w otępieniach. W psychiatrii jego rola jest nieoceniona. Oczywiście, jak każdy lek, lit ma działania niepożądane.

Jakie?

Wymaga regularnego monitorowania stężenia poziomu litu we krwi, co dla części pacjentów bywa uciążliwe. Trzeba przy tym kontrolować czynność tarczycy, ponieważ lit może ją blokować, oraz czynność nerek. Czasem lit powoduje drżenie rąk czy przyrost masy ciała. Jednak u większości pacjentów te działania uboczne są minimalne. Z mojego doświadczenia wynika, że mamy pewne „profile pacjentów”, którzy szczególnie dobrze reagują na węglan litu i wtedy korzyści z takiej terapii zdecydowanie przewyższają trudności.

Jak wygląda modelowy pacjent, u którego lit sprawdza się najlepiej?

To zwykle pacjent z klasycznym przebiegiem choroby dwubiegunowej typu I – z nasilonymi epizodami manii i depresji, stosunkowo regularnymi, powtarzającymi się w cyklach. Lit sprawdza się również u pacjentów, u których dominuje mania, a także u niektórych z przewagą depresji i hipomanii, jeśli depresje są głębokie i wymagają wsparcia farmakologicznego. Najlepsze efekty widzimy jednak właśnie w tej klasycznej postaci choroby, z wyraźnie zaznaczonymi biegunami nastroju.

A jaka jest rola psychoterapii oraz psychoedukacji w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych?

Ogromna. Pacjent musi wiedzieć, że farmakoterapia jest podstawą leczenia i żadne metody nie zastąpią leków stabilizujących nastrój, jednak psychoedukacja jest absolutnie obowiązkowa. Chodzi o to, aby pacjent zrozumiał charakter swojej choroby: jej przewlekły i nawrotowy przebieg, konieczność stałego leczenia, a także znaczenie współpracy z lekarzem. Niezwykle ważne jest uświadomienie mu oraz jego rodzinie, jakie są objawy nawrotu, jak wygląda mania i hipomania. Rodzina zazwyczaj przyznaje, że mania bywa bardzo uciążliwa: prowadzi do nieprzemyślanych decyzji, problemów finansowych czy osobistych, które trzeba potem „odkręcać”. Dlatego bliscy muszą być zaangażowani w proces leczenia, szczególnie że chorzy mają tendencję do przerywania terapii w okresach dobrego samopoczucia. Bliskim też nierzadko zalecana jest współpraca z terapeutą, bo życie z osobą chorującą na zaburzenie dwubiegunowe jest trudne i wymaga wsparcia.

Ważną rolę pełni psychoterapia, wymaga jednak od terapeuty doświadczenia w pracy z pacjentami z chorobą dwubiegunową. Nie jest to bowiem klasyczna psychoterapia, jak w przypadku zaburzeń lękowych czy osobowości, choć te problemy mogą współwystępować. Trzeba pamiętać, że choroba dwubiegunowa wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem samobójstwa, wyższym niż w depresji jednobiegunowej, oraz z ryzykiem uzależnień. Dlatego pacjentów trzeba ostrzec, aby nie próbowali „leczyć się sami” substancjami psychoaktywnymi. Dostęp do nich jest dziś łatwy, a ryzyko powikłań ogromne.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Przeczytaj również: ChAD jest chorobą bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia

Artykuł Lit potrafi całkowicie zmienić przebieg choroby dwubiegunowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Dominika Dudek w rozmowie z Ewą Bukowiecką-Janik

Zaburzenia dwubiegunowe (ChAD) to jedne z najpoważniejszych chorób psychicznych i jedno z największych wyzwań zdrowia publicznego. Dotykają 2–3 proc. osób na całym świecie, a od pandemii diagnozujemy je coraz częściej. Uderzają głównie w młodych ludzi – ponad 70 proc. pacjentów pierwszych objawów ChAD doświadcza jeszcze przed 25. rokiem życia. To choroba, która odbiera spokój i skraca życie – nawet o 20 lat. Chorzy 20–30 razy częściej umierają śmiercią samobójczą niż reszta populacji, a próby odebrania sobie życia podejmuje znaczny odsetek pacjentów. Dlatego w ChAD liczy się czas. Każdy dzień bez leczenia działa na niekorzyść pacjenta – im dłużej trwa okres nieleczony, tym rokowania stają się gorsze.

Od ponad 70 lat złotym standardem terapii pozostaje węglan litu, który nie tylko stabilizuje nastrój, ale także znacząco zmniejsza ryzyko samobójstw. Dziś międzynarodowe stowarzyszenia psychiatryczne mówią jasno: reagujmy szybko i leczmy skutecznie, bo stawką jest życie.

Czy obserwuje pani zmiany w diagnozowaniu zaburzeń dwubiegunowych w ciągu ostatnich lat?

Dawniej zwracano uwagę przede wszystkim na ciężkie postaci tej choroby, które dzisiaj nazywamy zaburzeniami dwubiegunowymi typu I. U tych pacjentów pojawiają się epizody depresyjne i epizody pełnych manii często z objawami psychotycznymi. Natomiast w ciągu ostatnich 20 lat zaczęto bardziej zwracać uwagę na pacjentów z miękkim spektrum zaburzeń dwubiegunowych. W klasyfikacji pojawiły się zaburzenia dwubiegunowe typu II. W tej postaci choroby nie ma epizodów maniakalnych, występują natomiast epizody hipomanii i epizody depresyjne. Pierwszą diagnozą, którą otrzymuje pacjent, bardzo często jest jednak depresja. Dzieje się tak, ponieważ u zdecydowanej większości pacjentów ma miejsce przewaga epizodów depresyjnych, co opóźnia rozpoznanie zaburzeń dwubiegunowych i co za tym idzie – rozpoczęcie leczenia. Według badań to opóźnienie może wynosić nawet 8–9 lat.

Ważną cechą depresji w ChAD-zie jest lekooporność. Badania, które przeprowadziliśmy w Krakowie we współpracy z Wrocławiem i Poznaniem, wykazały, że u znacznego odsetka osób z depresją lekooporną można doszukać się dwubiegunowości. Cechy markerowe ChAD-u to też poporodowe zaburzenia nastroju. Poza tym takie czynniki jak depresja u osób bardzo kreatywnych, obciążenie rodzinne, depresja z cechami pobudzenia czy drażliwości każą nam zachować czujność, bo mogą wskazywać na zaburzenia dwubiegunowe.

Dla psychiatrów reakcja pacjentów na leki jest jakąś wskazówką?

I tak, i nie. Jeśli pacjent nie reaguje na leki antydepresyjne, to możemy uznać, że może być to związane z dwubiegunowością. Ale oczywiście nie musi, bo leki mają szerokie spektrum działania. Pacjentom z zaburzeniami dwubiegunowymi podaje się np. lamotryginę, lek stosowany do wyrównania nastroju o działaniu przeciwdepresyjnym i zapobiegającym nawrotom depresji. Dość często przepisujemy go też pacjentom z chwiejnością emocjonalną na poziomie osobowościowym albo zalecamy go jako wzmocnienie leczenia depresji lekoopornej jednobiegunowej.

Szerokie spektrum działania mają także leki przeciwpsychotyczne, choć na podstawie samej reakcji pacjenta na takie leczenie nie stwierdzimy jeszcze, czy to ChAD, czy schizofrenia. Co więcej, mam pacjentów, którzy na początku wykazywali cechy zaburzeń dwubiegunowych, jednak z czasem obraz ich choroby zmienił się w kierunku psychozy schizoafektywnej albo schizofrenii. W drugą stronę też się zdarza.

Węglan litu od ponad 70 lat pozostaje złotym standardem terapii ChAD

Wracając do leczenia: a lit?

Lit kocham miłością wielką. Wciąż jest on jednym z najskuteczniejszym leków w ChAD-zie; ok. 30 proc. pacjentów należy do grupy znakomicie odpowiadających na lit. To znaczy, że są w remisji, biorą lit i nie mają żadnych nawrotów. Żyją i funkcjonują normalnie, choć oczywiście muszą pamiętać o lekach oraz o kontroli tarczycy, nerek i oznaczaniu poziomu litu. Kolejne 30 proc. pacjentów to osoby, które odnoszą częściową korzyść ze stosowania litu. Po włączeniu litu przebieg ich choroby staje się łagodniejszy – np. mają nawroty, ale rzadziej, epizody są łagodniejsze, niewymagające hospitalizacji. Ostatnia część pacjentów, pozostałe ok. 30 proc., nie odnosi żadnych korzyści ze stosowania litu – wówczas kontynuacja tej ścieżki leczenia nie ma sensu.

Lit jest też lekiem, który działa potencjalizująco na działanie leków antydepresyjnych w depresji lekoopornej, co oznacza, że odpowiedź na leki antydepresyjne jest wówczas lepsza. Lit najlepiej sprawdza się w klasycznym przebiegu zaburzeń dwubiegunowych, w których występują fazy maniakalne i fazy depresyjne z remisjami pomiędzy nimi. Lit musi być jednak stosowany z głową.

To znaczy?

Lit ma wąskie okno terapeutyczne: w za niskich stężeniach nie działa albo działa słabo, a w za wysokich może doprowadzić do bardzo ciężkich zatruć. Dlatego pacjent musi sam oznaczać jego poziom we krwi; jeśli jest on ustabilizowany, badania wystarczy robić raz na 3–4 miesiące. Dodatkowo, jeśli np. pacjent ma chorobę z wysoką gorączką, wymiotami, biegunką, co mogłoby wpłynąć na poziom litu, to wtedy też powinien zrobić badania. Powinien także kontrolować pracę tarczycy i pracę nerek, bo uszkodzenie nerek i niedoczynność tarczycy to najczęstsze i najpoważniejsze powikłania w terapii litu. Pamiętajmy jednak, że zaburzenia dwubiegunowe mogą być niezwykle ciężką chorobą, zagrażającą życiu, więc nawet jeśli u pacjenta rozwija się niedoczynność tarczycy, nie jest to wskazanie do odstawienia litu, tylko do współpracy z endokrynologiem i do suplementowania hormonów tarczycy. Podobnie jest z nerkami, choć na szczęście pogarszająca się funkcja tego organu nie jest taka częsta.

Jaki powinien być poziom litu we krwi?

Norma to od ok. od 0,6 do 1,2, choć nauczyłam się trzymać moich pacjentów na stężeniach między 0,5 a 0,8. Powyżej 0,8 do 1,2 lit można dawać przejściowo, krótko, w fazie ostrej manii. Natomiast powyżej 1,2 zaczynają się poziomy toksyczne. U stabilnego pacjenta optymalne jest stężenie litu na poziomie 0,6.

Chorzy na ChAD 20–30 razy częściej umierają śmiercią samobójczą niż reszta populacji

Zaburzenia dwubiegunowe bywają mylone z innymi chorobami. Czy zauważyła pani coś w rodzaju „trendu” wśród lekarzy psychiatrów na diagnozowanie ADHD?

Tak, rzeczywiście coś takiego istnieje. Nie chcę używać słowa „moda”, jednak wydaje mi się, że ostatnio diagnoza ADHD jest stawiana zbyt lekką ręką, co powoduje, że zbyt łatwo przepisywane są leki.

Czy widzi pani teraz jakieś nowe wyzwania, które stoją przed lekarzami w kontekście diagnozowania zaburzeń dwubiegunowych?

Zaburzenia dwubiegunowe są bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia chorobą. Powinniśmy dążyć do tego, żeby pacjentów z podejrzeniem ChAD-u diagnozować jak najszybciej i jak najwcześniej wdrażać dobrze dobrane leczenie. Tu jest tak jak w schizofrenii – im dłużej trwa okres nieleczenia choroby, tym gorsze stają się rokowania.
Kolejne wyzwanie jest takie, że choroba afektywna dwubiegunowa to nie tylko przeplatanka epizodów maniakalnych i depresyjnych oraz okresów remisji. Oprócz faz chorobowych mamy też pewne etapy chorowania (od etapu chorowania z dość dobrymi remisjami i łagodnym przebiegiem przez etapy, w których nie ma już pełnych remisji, zostają objawy subkliniczne, narastają zaburzenia funkcji poznawczych aż do etapu chronicznego z bardzo dużymi deficytami funkcji poznawczych). Wyzwaniem jest, żeby do tego nie dopuścić.

W ChAD im dłużej trwa okres nieleczony, tym rokowania stają się gorsze

Czy w takim razie, kiedy do psychiatry przychodzi pacjent z depresją, to już na tym etapie lekarz powinien zachować czujność i mieć z tyłu głowy, że to może nie być zwykła depresja?

Oczywiście że tak. Dobry lekarz prowadzi diagnostykę różnicową od samego początku. Nie powinien niczego zakładać z góry, tylko zwrócić uwagę na objawy lękowe, stan somatyczny pacjenta, zróżnicować depresję od lęku uogólnionego. Pacjenta trzeba wypytać o obciążenie rodzinne, bo zaburzenia dwubiegunowe to przede wszystkim choroba biologiczna. Lekarze powinni również uwzględniać fakt, że ChAD przez bardzo długi czas był niedodiagnozowany w społeczeństwie. Dlatego trzeba zapytać o uzależnienia w rodzinie, depresję, zachowania samobójcze. Również traumy wczesnodziecięce mogą mieć znaczenie w rozwoju choroby.
Chciałabym przy tym zaznaczyć, że o ile pacjent z depresją jednobiegunową może być leczony skutecznie i bezpiecznie przez lekarzy różnych specjalizacji w ramach POZ, to jednak pacjent z ChAD powinien znajdować się pod fachową opieką psychiatry. Dlatego zachęcam wszystkich lekarzy, którzy mają podejrzenie, że u ich pacjenta może rozwijać się choroba dwubiegunowa, żeby zalecali mu wizytę u specjalisty.

Mam też apel do lekarzy innych specjalizacji: zdarza się, że gdy lekarz dowiaduje się, że jego pacjent zażywa lit, mówi: „Lit? To taki stary lek”. A gdy u takiego pacjenta rozwija się np. niedoczynność tarczycy, to zaleca jego odstawienie. Moja prośba jest taka: jeśli pacjent ma zapisane takie leki jak lit czy lamotrygina, to nie należy pochopnie ich odstawiać, tylko dopytać pacjenta, z jakiego powodu ma je przepisane. Jeśli są jakieś wątpliwości co do słuszności kontynuowania zażywania litu, to zanim lekarz podejmie ostateczną decyzję, dobrze byłoby, żeby się skontaktował z lekarzem psychiatrą tego pacjenta.

Prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek – past prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, kierownik Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, redaktor naczelna czasopisma „Psychiatria Polska”

Artykuł ChAD jest chorobą bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.