W styczniu 2023 roku został stworzony model opieki koordynowanej, która polega na tym, że pacjent chorujący na cukrzycę jest prowadzony w poradni lekarza rodzinnego i raz do roku kieruje się go z kompletem badań na konsultacje do specjalisty – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, krajowy konsultant ds. diabetologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Na czym polega opieka koordynowana?
Zacznijmy od tego, że w Polsce jest 1,5 tys. specjalistów diabetologii i 3 mln chorych, co oznacza, że diabetolodzy nie są w stanie objąć opieką wszystkich pacjentów – muszą się tym zajmować lekarze rodzinni. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego rozpisany jest podział kompetencji – lekarz rodzinny zajmuje się pacjentami na lekach doustnych, którzy stanowią większość, natomiast pacjentami na insulinie oraz pacjentami z powikłaniami cukrzycy zajmuje się specjalista. W styczniu 2023 roku został stworzony model opieki koordynowanej, która polega na tym, że pacjent chorujący na cukrzycę jest prowadzony w poradni lekarza rodzinnego i raz do roku kieruje się go z kompletem badań na konsultacje do specjalisty.
Co dzieje się potem?
Specjalista weryfikuje wyniki badań, prowadzi edukację w zakresie diety, samokontroli glikemii oraz aktywności fizycznej i ordynuje odpowiednie leczenie, tzn. albo utrzymuje leczenie, które prowadził lekarz POZ, albo wprowadza nowe leki bądź nowe dawkowanie. Następnie odsyła pacjenta z powrotem do lekarza rodzinnego celem kontynuowania stałej opieki. To jest bardzo dobry system, który wspiera lekarzy rodzinnych; dzięki opiece koordynowanej lekarze POZ mają możliwość zweryfikowania sposobu postępowania z chorymi na cukrzycę i koordynowania terapii według zaleceń specjalistów.
Ten program spełnił oczekiwania?
Tak. Coraz więcej poradni POZ podpisuje umowy ze specjalistami na opiekę koordynowaną. Trzeba koniecznie dodać, że w opiece koordynowanej bardzo ważna jest rola koordynatora, który w POZ umawia wizyty z pacjentami do specjalisty. To bardzo usprawnia sposób działania, jest wygodne zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza–specjalisty, który wie, kiedy i jaki pacjent do niego przyjdzie.
Jakie bariery wiążą się z opieką koordynowaną nad pacjentami z cukrzycą? Co mogłoby zmienić się na plus?
Chodzi o to, żeby maksymalnie dużo POZ-ów nawiązało współpracę ze specjalistami. Ich liczba sukcesywnie rośnie, ale jest jeszcze sporo POZ-ów, które takiej opieki nie podjęły. Barierą w pewnym momencie może być też liczba specjalistów diabetologii gotowych podjąć się opieki koordynowanej czy konsultacji pacjentów w ramach opieki koordynowanej.
POZ sam musi zgłosić się do programu?
Tak, musi się „umówić” ze specjalistą na porady w ramach tej formy opieki.
Jaką korzyść ma z tego pacjent?
Diagnostyka powikłań cukrzycy opiera się o wyniki badań dodatkowych i jeżeli pacjent raz w roku ma takie badania wykonane, to specjalista, który posiada odpowiednie kompetencje, może zweryfikować, czy wszystko jest w porządku i ewentualnie wychwycić początkowe stadia powikłań, po czym zlecić odpowiednie postępowanie. Również w zakresie leczenia jest sprawą oczywistą, że lekarz rodzinny zajmuje się wszystkimi możliwymi chorobami i niekoniecznie ma wiedzę dotyczącą nowoczesnych metod leczenia cukrzycy oraz nowoczesnych form terapii. Dlatego bardzo ważne jest wsparcie diabetologa, który konsultuje pacjenta. W ramach opieki koordynowanej powstaje Indywidualny Plan Opieki Medycznej, który sporządza specjalista.
Zanim opieka koordynowana została wdrożona, efektywnie leczyliśmy cukrzycę typu 2?
Efektywnie, ale nie wszystkich pacjentów, dlatego że duża część chorych pozostawała pod opieką lekarzy rodzinnych, którzy nie zawsze mają pełną wiedzę, kompetencje i doświadczenie w zakresie aktualnych zasad leczenia cukrzycy. Stąd decyzja o wprowadzeniu opieki koordynowanej, co poprawiło skuteczność leczenia pacjentów. Nadal jednak nie ma jednoznacznego podziału na pacjentów, którzy ze względu na swój stan zdrowia i stan cukrzycy pozostają w POZ, oraz takich, którzy są leczeni w poradniach specjalistycznych. W Polsce niestety panuje przekonanie, że trzeba się leczyć u specjalisty, a lekarz rodzinny jest „wypisywaczem skierowań”. Np. boli mnie w krzyżu – proszę o skierowanie do ortopedy. Boli mnie głowa – proszę o skierowanie do neurologa. Mam cukrzycę – do diabetologa itd. W związku z tym sporo pacjentów, którzy z powodzeniem mogliby znajdować się pod opieką lekarzy rodzinnych, jest w opiece diabetologów, bo uznają, że to jest lepsze.
Rozmawiamy o cukrzycy typu 2. Czy opieka koordynowana obejmuje też pacjentów z cukrzycą typu 1?
Pacjenci z cukrzycą typu 1 z definicji powinni być leczeni w poradni specjalistycznej. Istnieje oczywiście problem dostępności specjalistów w niektórych obszarach Polski, dlatego jeżeli pacjenci z cukrzycą typu 1 pozostają pod opieką lekarzy rodzinnych, to w ich przypadku opieka koordynowana oraz możliwość skonsultowania takich pacjentów są bardzo cenne.
Cukrzyca powstaje z otyłości?
Cukrzyca typu 2 tak, dlatego konsultacja z dietetykiem stanowi element porady specjalistycznej w ramach opieki koordynowanej.
Jak ważny jest właściwy sposób żywienia u pacjentów z cukrzycą typu 2?
80 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 ma nadwagę lub otyłość. Udowodniono jednak, że jeżeli chorzy doprowadzą się do należnej masy ciała – powtarzam: do należnej, a nie tylko zredukują masę ciała o kilka czy nawet kilkanaście kilogramów (ich BMI będzie poniżej 25) – to cukrzyca albo zupełnie się cofnie, albo będzie miała znacznie łagodniejszy przebieg. Taki pacjent będzie potrzebował mniejszych dawek leków czy nawet odstąpienia od leczenia insuliną i powrót do leczenia doustnego. Dlatego dieta prowadząca do obniżenia masy ciała ma kluczowe znaczenie dla leczenia cukrzycy.
Lekarz POZ prowadzący pacjenta z cukrzycą powinien kontrolować jego masę ciała czy to pozostaje wyłącznie w gestii pacjenta?
Postawienie pacjenta na wadze jest proste, ale trzeba pamiętać, że ocena wyrównania cukrzycy obejmuje cztery parametry: ocenę poziomu glukozy, lipidogramu, ciśnienia tętniczego oraz masy ciała. Jeżeli są one w normie, mówimy o dobrze wyrównanej cukrzycy i możliwości zabezpieczenia chorego przed powikłaniami. Nieprawidłowości w każdym z tych elementów zwiększają ryzyko powikłań czy ciężkiego przebiegu cukrzycy.
Jak rozumiem, nie wystarczy pacjentowi z cukrzycą powiedzieć: „Proszę schudnąć”.
Nie wystarczy, stąd konsultacje dietetyczne w ramach opieki koordynowanej. Niestety z praktyki wynika, że chorzy nie zmieniają swoich nawyków żywieniowych i nie redukują masy ciała.
To jak efektywnie leczyć cukrzycę typu 2 u takich pacjentów?
Poziom cukru w cukrzycy typu 2 ma charakter progresywny, szczególnie u chorych z nadwagą czy otyłością; oznacza to, że poziom cukru w czasie trwania choroby stopniowo narasta. Pacjent potrzebuje przyjmowania najpierw jednego leku doustnego, potem dwóch, następnie trzech, a jeśli to nie skutkuje, powstaje konieczność zastosowania terapii wstrzykiwalnej w postaci insuliny.
Opieka koordynowana nad pacjentem z cukrzycą typu 2 dotyczy osób dorosłych?
Tak, dlatego że dzieci nie chorują na cukrzycę typu 2, to są pojedyncze przypadki, które mogą pozostać w opiece pediatrycznej.
W Polsce funkcjonuje Parlamentarny Zespół ds. Cukrzycy. Czym według pana powinien się zająć w pierwszej kolejności?
Nie ma opieki nad chorymi z zespołem stopy cukrzycowej. W Polsce wykonuje się rocznie 7 tys. amputacji kończyn dolnych – całościowo czy częściowo przed pełną amputacją. Mamy program pilotażowy, ale obejmuje on tylko jeden ośrodek w Szamotułach. A potrzeby są zdecydowanie większe, więc rozszerzenie tego programu na inne części Polski jest obecnie najbardziej palącym problemem. Sytuacja w diabetologii bardzo się poprawiła, bo po pierwsze, rośnie liczba specjalistów. Po drugie, w większym lub mniejszym stopniu refundowane są praktycznie wszystkie dostępne doustne leki przeciwcukrzycowe. Polski pacjent ma więc dostęp do nowoczesnego leczenia cukrzycy tak jak we wszystkich rozwiniętych krajach w Europie czy na świecie.
Lekarz POZ może, np. swoimi zaleceniami, zabezpieczyć pacjenta przed rozwojem u niego zespołu stopy cukrzycowej?
U takiego pacjenta trzeba wyrównać cukrzycę i nauczyć go odpowiedniej pielęgnacji stóp. Lekarz POZ powinien kontrolować stopy chorego, sprawdzać, czy nie tworzą się zmiany, które mogą doprowadzić do owrzodzenia, następnie do martwicy i ostatecznie do amputacji.
Jeśli chodzi o wiek i płeć – kto częściej zmaga się ze stopą cukrzycową?
Częściej mężczyźni, natomiast wiek nie ma znaczenia; zespół stopy cukrzycowej rozwija się u pacjentów z wieloletnią cukrzycą. To jest zwykle 10–15 lat trwania tej choroby, po których rozwijają się późne powikłania, w tym właśnie zespół stopy cukrzycowej.
Od czego zależy skuteczność leczenia cukrzycy?
Przede wszystkim od tego, w jaki sposób chory postępuje ze swoim organizmem – czy redukuje masę ciała, przestrzega zaleceń dotyczących regularnego zażywania leków, systematycznie monitoruje poziom cukru oraz pozostałe parametry takie jak ciśnienie, masa ciała, poziom cholesterolu. Jest takie powiedzenie dr. Elliotta Proctora Joslina, który stworzył pierwszą poradnię diabetologiczną na świecie w Bostonie w latach XX, że „pacjent chory na cukrzycę leczy się sam przy pomocy wiedzy, którą uzyskał od lekarza, pielęgniarki lub farmaceuty”. Pacjent z cukrzycą wizytę w poradni ma raz na 3–4 miesiące, a glikemia zmienia się u niego co chwilę, musi więc umieć odpowiednio reagować, aby utrzymać ją w granicach normy.
Jak ważna jest więc rola edukacji?
Zgodnie z tą maksymą pacjent leczy się sam, ale pod warunkiem, że ma wiedzę, czyli jest wyedukowany.
Czy lekarze, zwłaszcza w placówkach POZ, doszkalają się w zakresie nowości terapeutycznych oraz diagnostycznych cukrzycy?
Jest grupa lekarzy POZ zaangażowanych w leczenie chorych, szukająca nowości, uczestnicząca w sympozjach, zjazdach oraz wykładach dotyczących diabetologii, ale niestety ze smutkiem stwierdzam, że twarze na tych spotkaniach się powtarzają. Jest też grupa lekarzy – dość liczna, jeśli nie liczniejsza – którzy tkwią na swoich stanowiskach i nie poszerzają wiedzy. Tymczasem nowości diagnostyczne oraz terapeutyczne w diabetologii pojawiają jedynie raz na kilka lat.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska