Wykład im. prof. Władysława Grzeszczaka „Leczenie skojarzone cukrzycy – nowe kombinacje leków” podczas XVIII Konferencji „Nowości w cukrzycy” wygłosi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, diabetolog z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK
Leczenie skojarzone to leczenie co najmniej dwoma różnymi lekami. Mamy dowody naukowe na to, że taka forma terapii powinna być zalecana pacjentom z cukrzycą typu 2. Każdy ze stosowanych w cukrzycy leków jest zaangażowany w korekcję którejś z dróg patogenetycznych prowadzących do rozwoju choroby. Cukrzyca typu 2 to choroba wieloczynnikowa, jest więc nieporównywalnie lepiej, jeżeli oddziałujemy na kilka czynników, które ją powodują. Stara szkoła diabetologiczna mówiła, aby pacjentowi dać jeden lek, a gdy przestanie działać, podać mu drugi i ewentualnie trzeci. A jeśli i to zawiedzie, pozostaje insulina. Tymczasem wiemy już, że u pacjenta z cukrzycą typu 2 leczenie najlepiej rozpocząć od razu dwoma lekami, czyli działaniem synergistycznym.
Dzięki leczeniu skojarzonemu pacjent z cukrzycą typu 2 przez dłuższy czas jest dobrze wyrównany. Terapia jednym lekiem wystarcza na 2–3 lata, podczas gdy terapia dwoma lekami – na 5–6 lat. Dla pacjenta oznacza to wygodę. Większość leków skojarzonych występuje w postaci preparatów złożonych, co oznacza, że zamiast dwóch, czterech czy nawet sześciu tabletek wystarczą dwie. Następuje więc uproszczenie terapii, a pacjenci to doceniają. Nie dochodzi również do sytuacji, w której chory np. jednego dnia bierze tylko jeden lek, a kolejnego drugi. Albo sam decyduje, kiedy któryś z leków ma odstawić.
Kolejna korzyść: odsuwamy w czasie konieczność zastosowania insuliny. Pod tym względem wzorujemy się na leczeniu nadciśnienia tętniczego, gdzie od dawna schemat działania jest taki, że rozpoczynamy terapię od leczenia skojarzonego, czyli od co najmniej dwóch leków – i to przynosi ewidentne korzyści.
W diabetologii na przestrzeni ostatnich 10–15 lat nastąpił olbrzymi postęp w zakresie farmakoterapii. Mamy teraz mnóstwo możliwości łączenia preparatów. Sztuka polega na tym, żeby dokonać trafnego wyboru pod kątem każdego pacjenta. Metforminę możemy połączyć z inhibitorem peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP-4) lub flozyną (inhibitorem SGLT-2) albo agonistą receptora GLP-1. Mamy badania pokazujące, że szczególnie połączenie metforminy z agonistą receptora GLP-1 daje znakomite rezultaty. Możemy więc do metforminy dobrać lek, który optymalnie odpowiada indywidualnym potrzebom pacjenta. Warto jednak pamiętać, że to nie musi być każdorazowo metformina, która utraciła pozycję „leku obowiązkowego” w cukrzycy.
Bardzo dobre efekty daje skojarzenie flozyn z DPP-4. Najbardziej pożądanym połączeniem byłoby skojarzenie flozyny z agonistą receptora GLP-1, co Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne sugeruje w celu protekcji narządowej – aby zapobiec ciężkim powikłaniom sercowo-naczyniowym i nerkowym w cukrzycy typu 2. Natomiast jeżeli do tego połączenia dołożymy jeszcze metforminę, to mamy dowody z badań rejestrowych przeprowadzonych w Danii, że skojarzenie tych trzech leków daje bardzo dobre korzyści, jeśli chodzi o zapobieganie powikłaniom, a nawet przedłuża życie pacjenta. Jest to istotne, skoro wiemy, że cukrzyca może skracać oczekiwaną długość życia. A skojarzenie flozyna + agonista receptora GLP-1 + metformina (w porównaniu do klasycznego skojarzenia, tzn. metformina + pochodne sulfonylomocznika) zmniejsza ryzyko zgonu aż o 80 proc.
Leczenie skojarzone cukrzycy mamy także w przypadku terapii iniekcyjnej. Insulinę można połączyć z agonistą receptora GLP-1. Również to skojarzenie jest dostępne w postaci preparatów złożonych; jeden zastrzyk dziennie zapewnia odpowiednią dawkę insuliny oraz agonisty receptora GLP-1. W Polsce pacjenci po 65. roku życia, jeśli spełniają ustawowe kryteria, mogą być tym preparatem leczeni za darmo. To ważne również wtedy, gdy pacjent potrzebuje asystowania w wykonywaniu iniekcji. Wówczas jeden zastrzyk np. zamiast czterech to ewidentna korzyść i dla chorego, i dla jego opiekunów.
opr. Rafał Natorski