ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. KRYSTYNĄ WIDECKĄ, KIEROWNIKIEM KLINIKI HIPERTENSJOLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH
POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W SZCZECINIE.

Aż 27 mln Europejczyków zmaga się z hiperurykemią, a chorych sukcesywnie przybywa na całym globie. Dlaczego? Czym jest to schorzenie?

Hiperurykemia to podwyższone, przekraczające 6,8 mg/ dl, stężenie kwasu moczowego. Szczególnie niebezpieczne jest to u pacjentów wysokiego ryzyka kardiologicznego ? u osób po przebytych zawałach, udarach, borykających się z nadciśnieniem tętniczym. A także u chorych na cukrzycę czy z przewlekłą niewydolnością nerek. Warto wyjaśnić, że podwyższone stężenie kwasu moczowego jest niezależnym czynnikiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (m.in. miażdżyca czy choroba wieńcowa), czyli zwiększa ryzyko ich występowania. Z drugiej strony, występowanie wspomnianych schorzeń zdecydowanie zwiększa częstość występowania hiperurykemii.

Pacjent, który zmaga się z hiperurykemią, odczuwa dolegliwości związane z chorobą?

Fizycznie nie. Przynajmniej na początku. Długotrwale utrzymujące się wysokie stężenie kwasu moczowego (przekraczające 10-12 mg/dl) może prowadzić do napadów tzw. dny moczanowej. To ciężka, reumatologiczna choroba, związana z wytrącaniem się kryształków moczanu w stawach. Dochodzi wówczas do stanu zapalnego, a w efekcie ? destrukcji stawów, a także nerek. Schorzeniu towarzyszy silny ból związany z uszkodzeniem stawów (w obrębie kończyn dolnych, a zwłaszcza palucha, który puchnie i jest zaczerwieniony). Nie chciałabym jednak, by mylono te pojęcia ? hiperurykemii i dny moczanowej. Gdy pojawiają się objawy dny, a z reguły jest to dopiero po kilku latach, jest już bardzo późno na powrót do zdrowia. Dnę leczy się nowymi lekami przeciwzapalnymi, kolchicyną. Natomiast w czasie okresu międzynapadowego ? stosuje się allopurinol, by obniżyć stężenie kwasu.

Jak zatem wykryć hiperurykemię?

Wystarczy wykonać badanie stężenia kwasu moczowego we krwi. Jak mówiłam na początku, w grupie podwyższonego ryzyka, czyli u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, a więc u osób z nadciśnieniem, cukrzycą, zaburzeniami lipidowymi, hiperlipidemią (zwiększenie stężenia cholesterolu oraz trójglicerydów we krwi) powinniśmy monitorować stężenie kwasu. Wartości > 6 mg/dl i >5 mg/dl u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a więc u osób z nadciśnieniem, cukrzycą, dyslipidemią, przebytym niedawno udarem lub zawałem, albo z chorobą przewlekłą nerek, należy uznać za wysokie.

A co, jeśli pacjent nie choruje na żadną z wymienionych chorób, a jednak ma stężenie powyżej normy?

U zdrowego człowieka niekoniecznie musi to oznaczać stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowej hospitalizacji czy specjalistycznego leczenia. Może to wynikać np. ze złej diety, niewłaściwego stylu życia, braku ruchu. W takich sytuacjach wystarczy z reguły zmiana nawyków żywieniowych i życiowych. Ze statystyk wynika, że więcej mężczyzn niż kobiet boryka się z tym schorzeniem.

Co decyduje o większej zachorowalności wśród panów?

Choć jednoznacznie nie dowiedziono, że hiperurykemia występuje częściej u mężczyzn, bo tak nie jest, panowie często gorzej się odżywiają, spożywają więcej mięsa niż kobiety, nie dbają o zbilansowaną dietę. A przecież powinni unikać cukru, soli, alkoholu, niezdrowej żywności ? fast foodów i soków owocowych, które przyspieszają produkcję kwasu moczowego
w organizmie.

Jak leczymy hiperurykemię?

Farmakologicznie. Kierujemy się ChPL (Charakterystyka Produktu Leczniczego ? zbiór informacji o dopuszczonym do obrotu farmaceutycznego leku przeznaczony do użytku przez fachowy personel medyczny w UE ? przyp. red.). U pacjentów, którzy nie mają dny moczanowej, a zdiagnozowaną hiperurykemię, zalecamy allopurinol. Jest to leczenie pierwszego rzutu.

Przynosi ono zamierzony efekt?

Tak, jest niezwykle skuteczne. Zaczynamy od małych dawek, by sprawdzić, czy nie ma objawów niepożądanych. Monitorujemy leczenie. Następnie zwiększamy dawkę po to, by stężenie kwasu spadło poniżej 5 mg/ dl). Leczenie trwa całe życie. Pamiętajmy, że im wcześniej zaczniemy się leczyć, tym mniejsze będzie ryzyko niebezpiecznych powikłań.

Czy możemy sformułować pięć najważniejszych wskazówek dla chorych na hiperurykemię?

Podstawą jest właściwa dieta (jeśli dieta jest nieskuteczna, włączamy allopurinol) i zdrowy styl życia. Po drugie ? wykrycie chorób współistniejących. Po trzecie ? monitorowanie poziomu stężenia kwasu. Po czwarte ? stosowanie się do zaleceń lekarza, przyjmowanie takich dawek leków, aby terapia przynosiła zamierzony efekt (stężenie powinno utrzymywać się na poziomie poniżej 5 mg/dl), po piąte ? niezaprzestanie terapii i regularne badania stężenia kwasu.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowsa

Artykuł Im wcześniej zaczniemy leczyć hiperurykemię, tym mniejsze ryzyko powikłań pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Marią Majdan, kierownikiem Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Ile osób choruje na dnę moczanową?

To jest pytanie, na które bardzo trudno odpowiedzieć, bo tego tak naprawdę nikt nie wie. Wiele osób choruje na dnę moczanową, ale ma chorobę nierozpoznaną. Dokładne badania na ten temat przeprowadzono w USA. W związku z tym wiemy, że na dnę choruje kilka procent Amerykanów, zwłaszcza ludzi starszych. Jest to najczęstsze zapalenie stawów u mężczyzn po 50. roku życia. Z przeprowadzonych przez Amerykanów badań wynika również, że kobiety przed 50. rokiem życia raczej nie chorują na tę chorobę. Myślę, że te wnioski można przenieść na grunt Polski.

Bardzo trudno jest natomiast powiedzieć, ile osób w Polsce choruje na dnę moczanową. Choroba jest często rozpoznawana przypadkowo w okresie dosyć zaawansowanym. Także dane Narodowego Funduszu Zdrowia nie są tu pomocne. Najczęściej chorzy na dnę, nawet z przewlekłą chorobą, są leczeni przez lekarzy rodzinnych, do reumatologów trafiają zwykle w bardzo zaawansowanym stadium choroby, z dużymi zmianami w układzie ruchu.

A można określić liczbę osób leczonych na dnę moczanową?

Myślę, że leczonych jest około 30-40 proc. spośród tych, którzy powinni być leczeni. Nie wiemy, jak duża jest to grupa w liczbach bezwzględnych. To są jedynie nasze domniemania.

Jaka jest przyczyna tej niewiedzy?

Nie wiemy, gdyż ci chorzy są leczeni przez lekarzy różnych specjalności. Żeby mieć pewne dane epidemiologiczne, trzeba byłoby mieć wszystkich zakwalifikowanych jako grupę. Wtedy moglibyśmy dysponować danymi z Funduszu. Część informacji można mieć na podstawie rozpoznań postawionych przy wypisie ze szpitala, ale to są bardzo ograniczone dane, ponieważ hospitalizowana jest mała grupa chorych na dnę moczanową zwykle w zaawansowanym okresie choroby. Większość chorych jest leczona ambulatoryjnie, jak już powiedziałam, przede wszystkim przez lekarzy rodzinnych. Część jest leczonych przez ortopedów, co jest zupełnie niewłaściwe, ale tak jest. Część chorych jest leczona przez reumatologów, część przez nefrologów, bo mają podwyższony poziom kwasu moczowego, co łączy się z dysfunkcją nerek. Ponieważ jest to choroba, której towarzyszy wiele różnych częstych schorzeń, takich jak choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, nadciśnienie, przewlekła choroba nerek, jest więc leczona przez lekarzy z dominującą chorobą. To powoduje, że dokładne powiedzenie, ilu pacjentów ma klasyczne zajęcie stawów jest bardzo trudne. W społeczeństwach wysokorozwiniętych liczba chorych dochodzi nawet do kilku procent, ale to zależy od populacji. Chorują głównie ludzie po 50. roku życia.

Czy to oznacza, że w związku ze starzeniem się naszego społeczeństwa także i w Polsce będzie wzrastała liczba chorych na dnę moczanową?

Na pewno. Poza tym poprawia się rozpoznawalność, więc na pewno będzie wzrastała liczba identyfikowanych chorych.

Jakie są najważniejsze przyczyny zachorowań?

Dawniej uważano, że przyczyną choroby są błędy dietetyczne, niewłaściwe odżywianie. Ten mit nadal pokutuje. Wiele osób sądzi, że ktoś choruje na dnę moczanową, bo się źle odżywiał. Teraz już wiemy z całą pewnością, że rozwój choroby jest spowodowany wielogenowymi zaburzeniami, które determinują transport kwasu moczowego w organizmie. Ta przemiana kwasu moczowego zaburzona genetycznie u jednych chorych może nie dawać znać o sobie, gdyż oni sami stosują rygorystycznie odpowiednie sposoby odżywiania, ale u innych osób, które mają predyspozycje, może dać objawy chorobowe.

Czy w przypadku dny moczanowej mamy do czynienia z chorobą dziedziczną?

Predyspozycja do dny jest dziedziczona. Są pacjenci, którzy doskonale zdają sobie sprawę ze swojej choroby, gdyż pamiętają np. ojca, dziadka z zapaleniem stawów, u których widoczne były złogi moczanów w stawach, tkankach miękkich (guzki dnawe).

Powiedziała pani wcześniej, że dnę leczą lekarze różnych specjalności. Czy to znaczy, że we wczesnym stadium jest ona trudna do rozpoznania?

W początkowym stadium choroby występują ostre napady zapalenia stawów. Jeżeli ktoś zna tę patologię, to ją szybko rozpozna, bo jest to zwykle zapalenie stawu pierwszego śródstopno-palcowego i wygląda bardzo charakterystycznie. Towarzyszy temu silny ból. To jest jeden z najsilniejszych bólów, jakie mogą człowieka dotknąć. To wszystko powoduje, że dnę bardzo szybko można rozpoznać, ale nie zawsze się tak dzieje. Jeżeli na ból uskarża się np. młody człowiek, wówczas można to potraktować jako dolegliwość pourazową lub infekcyjną. Nie od razu jest też podwyższone stężenie kwasu moczowego, co się łączy z tą chorobą, gdyż nawet w ostrym napadzie bólu stężenie kwasu moczowego może być niskie. Jeżeli więc ktoś nie bardzo zna chorobę, to może jej nie rozpoznać. Ona ma to do siebie, że po ostrym napadzie objawy ? bez względu na to czy są leczone, czy też nie ? cofają się w ciągu kilku-, kilkunastu dni. Chory zapomina, że kiedyś zdarzył mu się taki epizod. Dopiero kolejne napady uświadamiają mu problem.

Błąd jest po stronie lekarza pierwszego kontaktu?

Czasem błąd jest po stronie lekarza pierwszego kontaktu, częściej jednak po stronie chorego, który w przypadku bólu sam ratuje się różnymi środkami przeciwbólowymi. Przy pierwszym ataku może to być skuteczne.

Czy pacjent, który trafia do lekarza dopiero w późniejszym stadium choroby jest trudniejszy do leczenia?

Tak. Zacznijmy od tego, że jest kilka etapów choroby. Pierwszy etap to jest tylko przewlekle podwyższone stężenie kwasu moczowego, które ma bardzo wiele osób. Około 20 proc. populacji po 40.-50. roku życia ma podwyższone stężenie kwasu moczowego, ale na dnę zachoruje z tego około 15 proc. Następnie można zaobserwować stałe podwyższenie stężenia kwasu moczowego i to jest etap, kiedy on się odkłada w tkankach. Potem następuje etap, kiedy występują napady bólu. W tym okresie lekarz znający chorobę potrafi ją bez problemu rozpoznać. Potem przychodzi etap, kiedy napadów bólu jest już dużo, pojawiają się też zmiany narządowe, ponieważ kwas moczowy odkłada się w wielu tkankach. Problem polega na tym, że w okresie, kiedy jest tylko podwyższony kwas moczowy, standardy nie zalecają leczenia objawowego. Są dwa etapy leczenia, jeden to leczenie ostrego napadu ? a drugi etap to trwałe obniżenie kwasu moczowego w organizmie, i na to są specjalne leki. Leczenie przewlekłe obniżające stężenie kwasu moczowego powinno już być już włączone w tym okresie pomiędzynapadowym. To wymaga ścisłej kontroli, współpracy chorego z lekarzem. Pacjenci często nie mają czasu na taką współpracę, są aktywni zawodowo, a atak występuje często po nadużyciu alkoholu czy obfitym jedzeniu, bo tak zwykle się kojarzy wystąpienie kolejnych napadów. I wtedy dopiero chory zaczyna się martwić, a jak przejdą objawy, to się nie leczy. Zwykle dopiero zaczyna się leczyć i próbuje obniżyć złogi kwasu moczowego w organizmie, kiedy wszędzie jest bardzo dużo zmian.

Jak długo trwa sam proces leczenia?

Jeżeli jest to już potwierdzona dna, to leczenie trwa do końca życia, ponieważ stale powinno być normalizowane stężenie kwasu moczowego. Ten sposób leczenia pozwala na długotrwałe uniknięcie kolejnych napadów i na zapobieżenie uszkodzeniu tkanek przez kwas moczowy. Leczenie kieruje się oznaczając okresowo stężenie kwasu moczowego i doprowadzając je do właściwych wartości.

Czy rygorystyczny tryb życia jest sposobem na zminimalizowanie albo na niedopuszczenie do choroby?

Na pewno na złagodzenie jej przebiegu i mniejszego zapotrzebowania na leki. Wszelkie rekomendacje leczenia dny, w tym najnowsze z 2014 roku, mówią, że są dwie drogi leczenia tej choroby ? niefarmakologiczna i farmakologiczna. Pierwsze zalecenie to redukcja masy ciała, odpowiednia dieta z ograniczeniem podaży puryn, ograniczenie alkoholu wysokoprocentowego, ale też i piwa. Trzeba pamiętać, że dużo puryn zawierają owoce morza. Uważa się, że dobrze prowadzona dieta może bardzo pomóc w uregulowaniu stężenia kwasu moczowego. W założeniu leczenia jest stałe utrzymanie stężenia kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl. Przy tej wartości kwas moczowy już nie krystalizuje i to zapobiega ostrym napadom. Ostatnio w Stanach Zjednoczonych zalecane jest wprowadzenie do diety wiśni, co wpływa na znaczne złagodzenie przebiegu dny.

Jakie są powikłania?

Przy bardzo zaawansowanej dnie to jest przede wszystkim niepełnosprawność. Trwałe odkładanie złogów daje uszkodzenie układu ruchu. Poza tym wiadomo, że ta choroba łączy się ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi i z uszkodzeniem nerek, kamicą moczową, często też jest skojarzona z nadciśnieniem. Leczenie musi więc uwzględniać te dodatkowe obciążenia.

Czy polscy lekarze lecząc dnę moczanową postępują zgodnie ze standardami obowiązującymi w krajach Unii Europejskiej, w krajach wysokorozwiniętych?

Jeżeli choroba jest dobrze rozpoznana i jeżeli lekarz ma świadomość tej choroby, to leczy dobrze, bo leki są w zasadzie dostępne. Leki nowszej generacji obniżające poziom kwasu moczowego są drogie i nie są refundowane. Klasyczny lek obniżający stężenie kwasu moczowego, czyli allopurinol jest powszechnie dostępny. Jeżeli się prowadzi przewlekłe leczenie, to chory jest dobrze leczony. Natomiast brak właściwego leczenia to często jest wina nie tylko lekarza, ale również niewspółpracującego chorego. Często uważa, że jak się podleczył, to według niego już się wyleczył. Dopiero jak trafia w czwartej fazie dny, kiedy te złogi są już w całym organizmie, to dopiero wówczas chce się leczyć. Często chorzy z zaawansowaną dną trafiają do ośrodków reumatologicznych. Mamy duże doświadczenie w leczeniu tych chorych, ale to już jest złożona terapia, która wymaga jednocześnie leczenia chorób sercowo-naczyniowych, nerek. System opieki nad chorymi wymagałby doszkolenia lekarzy rodzinnych i studentów medycyny w zakresie wiedzy na temat tej choroby. Dnę moczanową kojarzy się raczej anegdotycznie ? z napadami bólu u osób otyłych, które nadużyły alkoholu, a nie z tym, że jest to choroba ogólnoustrojowa bardzo okaleczająca, jeżeli nie jest leczona.

Wracając do leków, to trzeba powiedzieć, że w Polsce jest problemem, że nie jest refundowany nowy lek ? febuksostat. Zasadniczymi lekami obniżającymi trwale stężenie kwasu moczowego są allopurinol i febuksostat. Obydwa są bardzo potrzebne i powinny być refundowane. Jest część osób, które nie tolerują allopurinolu. Natomiast febuksostat jest lekiem nowoczesnym, szeroko się go stosuje tam, gdzie jest dostępny. Mam wielu chorych, którym nie dawało się obniżyć stężenia kwasu moczowego allopurinolem i w związku z tym stosują febuksostat. Na dłuższą metę wielu pacjentów ze względu na koszty rezygnuje jednak z tego leku.

Czy pani zdaniem febuksostat powinien być refundowany?

Tak, powinien być refundowany, choć nie jest lekiem pierwszego rzutu. Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu dny jest allopurinol. On jest refundowany w pełni i dostępny. Jest jednak część osób, które wymagają drugiego leku, febuksostatu.

Na czym polegają różnice między obu lekami?

Febuksostat jest skuteczny w mniejszych dawkach. Żeby uzyskać ten sam efekt, allopurinolu trzeba dać choremu znacznie więcej. Często jest to już bariera, która powstrzymuje chorego. Druga rzecz ? skuteczniej obniża stężenie kwasu moczowego w krótszym czasie, a trzecia sprawa, że można go stosować u chorych, którzy mają trochę upośledzoną funkcję nerek. Allopurinol trzeba zastosować stopniowo, bardzo uważnie zwiększając dawkę, gdyż daje wiele zespołów nietolerancji. Natomiast ten drugi lek włącza się dosyć bezpiecznie i rzadko są działania niepożądane.

Dlaczego febuksostat nie jest refundowany?

Nie wiem. O wpisanie febuksostatu na listę leków refundowanych już występowano wielokrotnie, zwłaszcza, że nie są z tym związane aż tak duże koszty. U wielu chorych na dnę wiemy, że trzeba podać ten właśnie lek. Dla chorych kupienie tego leku jest dużym wysiłkiem finansowym. Mając świadomość choroby, wiedzą, że tamten jest już nieskuteczny. Czasem próbują kupić za granicą, bo jest tańszy niż w Polsce.

W większości krajów europejskich febuksostat jest refundowany. To jest dobry lek, już sprawdzony. W rekomendacjach podaje się go wtedy, kiedy jest nieskuteczność lub nietolerancja allopurinolu. Jest niewątpliwie droższy, ale powinniśmy mieć taką drugą opcję.

Czego jeszcze brakuje w leczeniu dny?

Przede wszystkim brakuje możliwości regularnych kontroli przez lekarza. Chory powinien być dokładnie poinstruowany, trzeba mieć czas dla niego. Chorzy z chorobą przewlekłą to szczególna grupa. Pacjent  ze zdiagnozowaną dną powinien mieć stałego lekarza, czyli kogoś, kto zna przebieg choroby, jej konsekwencje, a nie tylko widzi go sporadycznie. Dla lekarza rodzinnego to jest jeden z wielu pacjentów, którzy zgłaszają się do niego z wieloma chorobami. Lekarz rodzinny widzi dobrze odżywionego mężczyznę, który jest we względnie dobrym stanie klinicznym i mówi, że okresowo ma bóle stawów, ale w danym momencie zapalenia stawów nie ma. Może więc nie zawsze potraktować takiego człowieka jako chorego, który w wyniku wieloletniego zbierania się kwasu moczowego będzie miał bardzo duże problemy zdrowotne. Kwintesencją leczenia dny jest to, żeby włączać je jak najwcześniej, kiedy nie ma jeszcze dokonanych zmian narządowych. W tej chwili są nowe metody obrazowania złogów kwasu moczowego w tkankach. To jest przełom w leczeniu dny.

Wiadomo już, że złogi mogą się cofać, jak się stale utrzymuje w niskich wartościach stężenie kwasu moczowego, wypłukują się. Oczywiście, nie dotyczy to stanu bardzo zaawansowanego, gdy narządy są już zniszczone. Te metody badania w Polsce jeszcze są mało dostępne. Wracając do pana pytania, uważam, że jeszcze jest za mała świadomość powagi tej choroby i wśród lekarzy, i wśród chorych. Potrzebna jest akcja uświadamiająca, której efektem byłaby większa świadomość społeczna o zagrożeniach zdrowotnych jakie niesie dna moczanowa.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Dnę moczanową trzeba leczyć jak najwcześniej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie wiadomo, ilu jest w Polsce chorych na dnę moczanową, jak wielu z nich ma powikłania nerkowe. Co zrobić, aby ta choroba była lepiej rozpoznawana, skuteczniej leczona, a pacjenci mieli dostęp do nowoczesnych terapii ? zastanawiali się lekarze wspólnie z posłami z sejmowej Komisji Zdrowia podczas debaty eksperckiej zorganizowanej przez redakcję ?Świata Lekarza?.

W debacie ?nowoczesne leczenie dny moczanowej? udział wzięli:

prof. Witold Tłustochowicz konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii

dr n. med. Ewa Stanisławska-Biernat  Klinika i Poliklinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie

dr n. med. Alicja Dąbrowska, dr n. med. Rajmund Miller posłowie z sejmowej Komisji Zdrowia

red. Paweł Kruś wydawca

dr Waldemar Wierzba redaktor naczelny

red. Katarzyna Pinkosz moderator

Podczas poprzedniej debaty redakcyjnej rozmawialiśmy o cukrzycy, jednej z chorób cywilizacyjnych. Dna moczanowa to choroba zdecydowanie mniej medialna, chociaż w ostatnich latach zachorowania na nią stają się coraz większym problemem społecznym.

Czy ten wzrost zachorowań to wina cywilizacji i naszego stylu życia?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

W badaniach prospektywnych udowodniono, że nadmierne spożywanie produktów mięsnych i owoców morza sprzyja rozwojowi dny moczanowej. Choroba rozwija się u osób otyłych lub z nadwagą. Często towarzyszy jej zespół metaboliczny ? nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia. Dna moczanowa to najczęstsza choroba zapalna stawów, częstość zachorowań wzrasta z wiekiem. Średnio występuje u 1-2 proc. populacji (to dane brytyjskie, w Polsce nie ma rzetelnych danych epidemiologicznych na temat częstości występowania dny moczanowej ani innych częstych chorób układu ruchu).

U chorych na dnę stwierdza się podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy, w wyniku czego wytrącają się sole kwasu moczowego w stawach, a także w innych tkankach i narządach. Może dochodzić do zmian narządowych, zwłaszcza w nerkach, co bywa przyczyną kamicy nerkowej i niewydolności nerek. Typowym objawem dny moczanowej jest ostre zapalenie jednego stawu ? występuje bardzo silny ból i obrzęk oraz zaczerwienienie skóry nad stawem. Nasilenie bólu jest bardzo duże, nie pomagają zwykłe leki przeciwbólowe. Najczęściej zajęty jest staw śródstopno-palcowy palucha.

Dolegliwości nie pozwalają nawet na założenie buta, chodzenie. Objawy ataku ustępują zwykle po kilku-kilkunastu dniach, ale kolejne napady dny mogą dotyczyć innych stawów. Niewłaściwie leczona dna prowadzi do odkładania się moczanów w okolicach stawów w postaci guzków prześwitujących przez skórę. Choroba jest przyczyną częstych absencji w pracy, a także pogorszenia sprawności fizycznej pacjentów.

Czy w Polsce leczenie dny moczowej jest prowadzone zgodnie z międzynarodowymi standardami? Czy Polacy mają dostęp do tych samych leków, co chorzy w innych krajach?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Leczenie dny moczanowej polega na zwalczaniu ostrego bólu i zapalenia stawu oraz na zapobieganiu kolejnym napadom. Leczenie napadu dny polega na stosowaniu kolchicyny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, rzadziej kortykosteroidów. Leki te są rutynowo stosowane przez lekarzy w Polsce. W zapobieganiu kolejnym napadom dny ważną rolę odgrywa dieta ubogopurynowa: unikanie mięsa, owoców morza, alkoholu, szczególnie piwa. Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR) celem długofalowej terapii dny jest takie obniżenie poziomu kwasu moczowego, by nie dochodziło do wytrącania się kryształów kwasu moczowego, a już istniejące złogi mogły rozpuszczać. Żeby to osiągnąć, koniecznie jest obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy poniżej 6 mg/dl. Niestety, o tym celu terapeutycznym często nie wiedzą pacjenci, a nieraz nawet lekarze! Nie wszyscy lekarze zdają sobie sprawę, że odpowiednie obniżenie poziomu kwasu moczowego nie tylko zapobiega wytrącaniu się soli kwasu moczowego w stawach, ale także może spowodować rozpuszczenie się już istniejących złogów, np. guzków w stawach. Aby osiągnąć cel terapeutyczny, konieczne jest stałe stosowanie odpowiednich dawek leków obniżających poziom kwasu moczowego.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Problem polega na tym, że pełne efekty terapii są widoczne dopiero po dwóch latach systematycznego leczenia. Początkowo chory bierze leki, a mimo to ma napady dny.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Cel terapeutyczny, to znaczy utrzymywanie poziomu kwasu moczowego poniżej punktu wytrącania się soli sodowej kwasu moczowego w surowicy, czyli poniżej 6 mg/dl, udaje się osiągnąć tylko u około 30 proc. chorych regularnie przyjmujących leki.

Jak to się dzieje, że tak niewielu chorym udaje się obniżyć poziom kwasu moczowego i dochodzi do powikłań nerkowych?

Prof. Witold Tłustochowicz:

Niestety, chorzy zwykle biorą leki tylko od czasu do czasu, często jedynie w czasie napadu dny. Aby uzyskać efekt terapeutyczny, trzeba trwale obniżyć poziom kwasu moczowego. Głównym problemem w przypadku dny moczanowej są nie tylko bardzo uciążliwe i bolesne zmiany w stawach, lecz także w nerkach. Jeśli chory ma kamicę nerkową ? która towarzyszy dnie ? to ma dolegliwości i zacznie je leczyć. Natomiast zmiany śródmiąższowe w nerkach nie bolą. Dopiero po pewnym czasie okazuje się, że nerka jest niewydolna.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Kryształy soli kwasu moczowego mogą tworzyć się w wielu narządach, m.in. w wątrobie, jednak najpoważniejsze są zmiany w nerkach. Mamy dowody naukowe świadczące o tym, że niezdawanie sobie sprawy ze skutków choroby przyczynia się do jej nieprawidłowego leczenia. Przeprowadzono badania wśród chorych na dnę moczanową. Oznaczono u nich poziom kwasu moczowego w surowicy i przeanalizowano, czy wiedzą, po co się leczą. Okazało się, że aż 70 proc. pacjentów nie wiedziało, po co bierze allopurinol, to znaczy myślało, że głównie po to, żeby nie mieć ataków dny. A jeśli ktoś nie miał ataku dny przez trzy miesiące, to przestawał przyjmować lek!

Gdy pouczono chorych, uświadomiono im, że celem terapii jest nie tylko zapobieganie kolejnym atakom dny, ale przede wszystkim zapobieganie odkładaniu się kryształów soli kwasu moczowego w stawach i innych narządach oraz rozpuszczenie już istniejących kryształów, zaczęli oni lepiej stosować się do zaleceń lekarza. Po roku przebadano ich ponownie i okazało się, że poziom kwasu moczowego był u nich znacznie niższy. Uświadomienie chorym, po co się leczą, zmieniło ich nastawienie do leczenia.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Również lekarze w Polsce nie znają dobrze dny mocznowej. A w związku z tym pacjenci też nie wiedzą za dużo o tej chorobie. Chory trafia do specjalisty, dostaje allopurinol i jest przekonany, że to leczenie napadów dny. Tymczasem allopurinol nie jest lekiem do stosowania w czasie napadu dny. Przyjmowanie go w czasie ataku może wręcz spowodować pojawienie się kolejnych napadów.

Czy leki stosowane w Polsce w celu obniżenia poziomu kwasu moczowego są skuteczne?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Lekiem najczęściej stosowanym w celu obniżenia poziomu kwasu moczowego jest allopurinol. Musi on być stosowany długotrwale. U osób, u których nie osiąga się celu terapeutycznego, należałoby albo pomyśleć o zwiększeniu jego dawki terapeutycznej ? co nie zawsze jest możliwe, np. z uwagi na działania niepożądane występujące u niektórych chorych ? albo o zastosowaniu nowocześniejszego leku, który obniża poziom kwasu moczowego, czyli febuksostatu.

Osoby, które leczą się regularnie, przyjmują duże dawki allopurinolu i przebieg dny jest u nich bardzo ciężki, a także osoby, które nie tolerują allopurinolu, powinny mieć możliwość wyboru innej opcji terapeutycznej, która pozwoliłaby na obniżenie poziomu kwasu moczowego. Takim lekiem jest febuksostat, który od 2009 roku jest stosowany w Europie oraz w USA i wykazuje przewagę jeśli chodzi o częstość osiągania celu terapeutycznego, czyli obniżenia poziomu kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl. Preparat ten od niedawna jest dostępny także i w Polsce, nie jest jednak refundowany.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Allopurinol to bardzo skuteczny lek, pod warunkiem, że jest stosowany w odpowiednich dawkach. Problem polega na tym, że w Polsce chorzy najczęściej biorą allopurinol w dawce 100 mg. A to nic nie daje. To, jaką dawkę pacjent powinien przyjmować, zależy od stężenia kwasu moczowego. 100 mg allopurinolu obniża stężenie kwasu moczowego o 1 mg/dl, w związku z tym, jeśli chory ma stężenie kwasu moczowego 12 mg/dl, to powinien przyjąć 600 mg allopurinolu. Jeśli przy takim stosowaniu nie ma efektu terapeutycznego, możemy mówić o niepowodzeniu leczenia allopurinolem. Mniejsza dawka po prostu nie ma prawa działać.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Zgadzam się, jednak nie wszyscy chorzy mogą przyjmować tak wysokie dawki allopurinolu. Rutynowo stosowana dawka dobowa allopurinolu to 100-300 mg na dobę. Istnieją dowody naukowe, że febuksostat jest skuteczniejszy niż allopurinol stosowany w dawce 300 mg na dobę. W randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu trzeciej fazy FACT porównywano febuksostat z allopurinolem. Celem badania było obniżenie poziomu kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl i redukcja częstości ataków dny moczanowej. Cel terapeutyczny osiągnięto u 62 proc. chorych leczonych febuksostatem i u 21 proc. chorych leczonych allopurinolem w dawce 300 mg. Różnica była statystycznie znamienna (p<0,001). Również w badaniu APEX wykazano podobną przewagę febuksostatu nad allopurinolem.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Ja też uważam, że febuksostatupowinien być dostępny dla polskich pacjentów, czyli być refundowany. Lekarz (wspólnie z pacjentem) powinien mieć wybór opcji terapeutycznej. Zgodnie z nową ustawą refundacyjną są dwie możliwości refundacji nowego leku. Pierwsza: trzeba ściśle określić grupę chorych, którzy odniosą największe korzyści terapeutyczne z jego stosowania. Mógłby on wówczas być sprzedawany pacjentowi na ryczałt. Druga możliwość ? wprowadzenie go do jednej grupy cenowej razem z allopurinolem. Wówczas chory będzie płacił różnicę pomiędzy ceną allopurinolu a febuksostatu. Warto się nad tą kwestią zastanowić i zaproponować jakieś rozwiązanie Ministerstwu Zdrowia.

Pewne grupy chorych odniosłyby większe korzyści ze stosowania febuksostatu. Pierwsza grupa to pacjenci, którzy nie odpowiadają na allopurinol (stosowany w odpowiednich dawkach). Druga: chorzy uczuleni na allopurinol. Trzecia: chorzy z bardzo wysokimi stężeniami kwasu moczowego, które powinny być szybko obniżone (febuksostat szybciej obniża stężenie kwasu moczowego niż allopurinol). Czwarta grupa to chorzy z niewydolnością nerek ? u nich allopurinol nie powinien być stosowany.

Czy Agencja Oceny Technologii Medycznych rozpatrywała już wniosek w sprawie febuksostatu?

Dr Waldemar Wierzba:

Agencja wydała negatywną rekomendację; jej powodem były koszty terapii. Obecnie producent musi jeszcze raz złożyć wniosek o objęcie refundacją. W ostatnich miesiącach sytuacja się zmieniła. Do tej pory jednym z głównych warunków pozytywnej rekomendacji prezesa AOTM był wpływ objęcia konkretnego leku refundacją na budżet ? ta kwestia była integralną częścią raportu. Rada Przejrzystości wypowiadała się więc nie tylko o skuteczności, ale też o cenie leku. Obecnie przepisy się zmieniły: od lutego 2012 roku Rada Przejrzystości ocenia tylko efektywność kliniczną leku, rekomenduje go jedynie z punktu widzenia skuteczności leczenia. Nie wydaje opinii o cenie. A przypomnę państwu, że do tej pory pozytywna rekomendacja AOTM wyglądała tak, że rekomendowaliśmy ministrowi finansowanie leku ze środków publicznych, pod warunkiem że firma obniżyłaby jego cenę do określonego poziomu.

W ciągu ostatnich dwóch lat pojawiły się nowe dowody naukowe potwierdzające skuteczność febuksostatu. Jeżeli Rada Przejrzystości i prezes AOTM nie będą musieli wypowiadać się na temat ceny leku, to najważniejsze będzie zdanie konsultanta krajowego oraz całego środowiska medycznego. A tutaj zarówno pan profesor, jak i pani doktor przedstawili pozytywne opinie. Tak więc rekomendacja Rady Przejrzystości oraz prezesa AOTM powinna być pozytywna, ponieważ lek jest skuteczny klinicznie. A wtedy pozostanie tylko negocjacja firmy z komisją ekonomiczną działającą przy ministrze zdrowia na temat poziomu jego finansowania.

Od 1 lipca pojawiło się nowe narzędzie, które umożliwia wielu lekom wejście na rynek: tzw. element podziału ryzyka. Polega to mniej więcej na tym, że firma porozumiewa się z płatnikiem co do tego, dla jakiej populacji będzie sprzedawać lek, za jaką kwotę rocznie. Jeżeli tę kwotę przekroczy, to zobowiązuje się zwrócić pieniądze do NFZ. Taki mechanizm jest powszechnie stosowany w krajach, w których przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych bierze się pod uwagę medycynę opartą na dowodach naukowych i ocenach technologii medycznych. Wydaje się, że takie rozwiązanie jest korzystne i dla płatnika, i dla firmy, i dla pacjentów.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Zgodnie z ustawą refundacyjną jako konsultant krajowy nie mam w tej kwestii inicjatywy, jednak mimo to będę się starał o ponowne rozpatrzenie wniosku w sprawie febuksostatu przez AOTM, w oparciu o tę samą dokumentację leku. Osobiście optowałbym za rozwiązaniem, by był to lek dostępny dla każdego pacjenta, to znaczy, że pacjent i lekarz wspólnie decydowaliby, jaki lek chory powinien przyjmować. Według mnie pomysł ograniczenia populacji leczonej allopurinolem do określonych wskazań jest gorszy, gdyż lekarze mogą się obawiać kontroli NFZ.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Trzeba też pamiętać, że ważną sprawą jest edukacja lekarzy rodzinnych, reumatologów, ortopedów w zakresie nowoczesnego leczenia dny moczanowej. Lekarze powinni zdawać sobie sprawę z praw pacjenta do informacji o możliwościach terapeutycznych. Nawet jeśli dany lek nie jest refundowany, to pacjent powinien wiedzieć, że jest dostępny i ? jeśli chce ? może go kupić i zastosować. Często chorzy w Polsce są leczeni mniej nowocześnie i niezgodnie z międzynarodowymi standardami, dlatego że lekarz wie, iż są ograniczenia i stosuje leki łatwo dostępne i refundowane. Każdy pacjent powinien mieć prawo do decydowania o swoim zdrowiu i życiu oraz być właściwie poinformowany o dostępnych metodach leczenia.

Co można zrobić, by poprawić sposób leczenia dny moczanowej w Polsce?

dr Alicja Dąbrowska:

Od 30 lat pracuję w POZ jako lekarz pierwszego kontaktu. I muszę z przykrością powiedzieć, że nie ma czegoś takiego, jak badanie przesiewowe w kierunku dny. Może trzeba zmienić spojrzenie lekarzy, którzy powinni zacząć myśleć w taki sposób: pacjent ma wysoki cholesterol, zespół metaboliczny, to znaczy, że trzeba mu oznaczyć poziom kwasu moczowego, bo może też chorować na dnę moczanową. Nie powinno być sytuacji, że nawet nie wiemy, ile osób w Polsce choruje na dnę. Może warto by było zrobić badania określonej populacji, podobnie np. jak badamy liczbę osób z nadciśnieniem czy wysokim poziomem cholesterolu.

Prof. Witold Tłustochowicz:

To prawda, opieramy się na danych brytyjskich. W Polsce może być zupełnie inna sytuacja. Powtarzamy od lat: 2 proc. osób z niewrodzonym podwyższeniem kwasu moczowego ma napady dny. Ale ilu z nich ma zajęte nerki? Tego nie wiemy. Powinniśmy również wprowadzić pewne standardy leczenia dny, żeby nie leczyć podwyższonych poziomów kwasu moczowego, tylko dnę moczanową. Ale ta sytuacja wynika ze słabości reumatologii w Polsce. Zawsze mówiło się, że umiera to się np. na zawał, a nie na choroby reumatologiczne. Na pewno warto więc zrobić to, o czym mówi pani poseł: trzeba sprawdzić, jaki jest poziom kwasu moczowego w danej populacji i ile osób ma dnę.

dr Rajmund Miller:

Wydaje mi się, że oprócz leków, o których tu państwo mówiliście, a które powinny być dostępne dla pacjentów, powinniśmy pomyśleć o wprowadzeniu ogólnopolskiego programu walki z otyłością jako jednym z czynników wpływających na powstawanie dny moczanowej oraz nowotworów czy chorób serca. Jako politycy z podkomisji zdrowia będziemy starać się, by tego typu działania były prowadzone.

A jeśli chodzi o dnę, to mówicie państwo, że liczba pacjentów nie jest znana. Ale przecież każdy lekarz, rejestrując pacjenta, wpisuje kod ICD, czyli powinny być dane statystyczne. Czy ktoś je sprawdził i policzył, ilu pacjentów jest leczonych na dnę? Ilu chorych nie reaguje na allopurinol i powinno otrzymywać nowy lek?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Dużo cennych informacji znajduje się w bazach danych NFZ, ale dostęp do nich jest ograniczony. Ich analiza pozwoliłaby przybliżyć liczbę chorych na dnę moczanową oraz liczbę chorych stosujących allopurinol. Te dane byłyby też ważne przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych.

Przewlekłe choroby stawów stanowią ważny problem społeczny i ekonomiczny. Nowoczesne podejście do chorób układu ruchu wymaga rozwiązań systemowych, wypracowania narodowej strategii i współdziałania wielu środowisk. Poprawa opieki nad chorymi na przewlekłe choroby układu ruchu jest wyzwaniem dla polityków zajmujących się ochroną zdrowia. Ważne zadanie dla mediów to zainteresowanie społeczeństwa chorobami stawów, w tym dny moczanowej, które są związane ze współczesnym stylem życia i otyłością. Powszechna wiedza na temat możliwości radzenia sobie z chorobami stawów i profilaktyki to inwestycja w przyszłość.

Red. Paweł Kruś:

W dzisiejszej debacie poruszyliśmy wiele ważnych kwestii ? refundacji leków na dnę moczanową, problemów chorób narządu ruchu. Chciałbym ją zamknąć pewną opowieścią. W 2009 roku nie zlekceważyłem sygnału, który dostałem od prof. Pawła Kamińskiego, ginekologa, członka kapituły Nagrody Zaufania ?ZŁOTY OTIS?. Zauważył on, że wiele kobiet ciężarnych cierpi na choroby nerek, i pytał, czy możemy się tą kwestią zająć. Wyszła z tego ogólnopolska akcja: ?Uwaga, nerki!? zorganizowana przez kapitułę Nagrody Zaufania ?ZŁOTY OTIS?. W tym roku nie zlekceważę kwestii dny moczanowej. Wśród pracowników mojej firmy i ich rodzin jest 10 osób nieskutecznie leczonych na dnę moczanową, a część z nich nie ma jej nawet zdiagnozowanej. Ta choroba jest dla pacjenta bardzo uciążliwa. Rysują się szanse, że niedługo polscy chorzy będą mieli lepszy dostęp do nowoczesnego leczenia dny moczanowej oraz skutecznego zapobiegania jej powikłaniom, zwłaszcza chorobom nerek.

Artykuł Dna moczanowa – nowoczesne leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.