U osób dorosłych najczęstszym   nowotworem  wewnątrzgałkowym  jest przerzut z innego nowotworu do błony naczyniowej. W 90 proc. przypadków guzy zlokalizowane są w naczyniówce, a tylko niewielka ich część w przednim odcinku oka. Możliwości diagnostyczne, którymi   dysponują okuliści są bardzo dobre. Jesteśmy wstanie postawić prawidłowe rozpoznanie i przeprowadzić pełną   diagnostykę różnicową w ponad 95 proc. przypadków guzów wewnątrzgałkowych ? mówi prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon, kierownik Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Jakie nowotwory wewnątrzgałkowe występują u pacjentów najczęściej?

U osób   dorosłych   najczęstszym   nowotworem  wewnątrzgałkowym  jest   przerzut   z   innego nowotworu do błony naczyniowej. Aż w 90 proc. przypadków guzy zlokalizowane są w naczyniówce, a tylko niewielka ich część w przednim odcinku oka. Istotne jest to, że chociaż przerzutować może każdy nowotwór, który   rozwija   się   u   chorych   w   różnych organach,   to   najczęściej,   bo   w   ponad   40 proc. przypadków, jest to rak piersi, rzadziej rak   płuca.   To   właśnie   okuliści   czasami pierwsi rozpoznają guz przerzutowy i wtedy kierują pacjenta do dalszej diagnostyki, która pozwala wykryć ognisko pierwotne. Z kolei, jeśli   chodzi   o   najczęstszy,   pierwotny nowotwór wewnątrzgałkowy u dorosłych, to jest nim czerniak błony naczyniowej, który poprzez układ krążenia (ze strumieniem krwi) może   przerzutować   do   innych   narządów, głównie   do   wątroby.   Przy   czym   to,   czy pojawią się objawy nowotworu oraz jakie one będą, zależy od umiejscowienia czerniaka. Jeśli   będzie   zlokalizowany   w   pobliżu ważnych   dla   widzenia   struktur,   w   tylnym biegunie oka, to będzie pogarszał funkcję i wtedy nawet mały guz może być wcześnie rozpoznany. Z kolei, jeśli będzie rósł obwodowo, to chory nie zauważy objawów, co zwykle przekłada się również na późne   rozpoznanie.   W   przypadku   dzieci, najczęściej występującym guzem wewnątrzgałkowym jest siatkówczak, który jest rozpoznawany najczęściej do 3. roku życia i może występować   obustronnie.   Charakterystycznym objawem siatkówczaka może być biały/żółty odblask z źrenicy, widoczny też po zrobieniu zdjęcia.

W jaki sposób aktualnie diagnozuje się guzy wewnątrzgałkowe?

Możliwości   diagnostyczne,  którymi  dysponują okuliści są bardzo dobre. Jesteśmy wstanie postawić prawidłowe rozpoznanie i przeprowadzić   pełną   diagnostykę   różnicową w ponad 95 proc. przypadków guzów wewnątrzgałkowych.   Do   niedawna   diagnozowaliśmy   wszystkie   głównie   przy   pomocy ultrasonografii,   która   jest   dla   nas   cennym oraz dużo bardziej dokładnym i wartościowym   badaniem   niż   np.   rezonans   magnetyczny   czy   tomografia   komputerowa.   Natomiast problem pojawiał się, gdy guz miał mniej niż 2 mm grubości. Wtedy ocena USG nie była już  tak  dokładna. Jednak  w  ostatnich  latach  pojawiła się optyczna, koherentna tomografia (OCT), a później także   Swept   Source   OCT,   które   dają   możliwość penetracji   w   głębsze   warstwy,   dzięki   czemu   możemy stawiać     wczesne     rozpoznania     oraz     różnicować zmiany   na   łagodne   i   złośliwe.   Nasze   możliwości diagnostyczne   pozwalają   na   lepszą   ocenę   ryzyka powstania przerzutów. W takich sytuacjach kierujemy się     nie     tylko     wielkością     guza,     jego     typem histopatologicznym,   ale   możemy   również   zwrócić uwagę   na   aspekty   genetyczne,   które   zwiększają ryzyko  przerzutowania,  w tym zaburzenia  genetyczne w   strukturze   guza   takie   jak   obecność:   monosomii chromosomu     trzeciego,     BAP1     czy     nacieków.

Ponadto możliwości wczesnej diagnostyki zwiększa także   uruchamiane   obecnie   przez   nas   Telemedyczne Ogólnopolskie   Centrum   Onkologii   Okulistycznej   (TOCOO), które będzie stanowiło istotne wsparcie zarówno   dla   ośrodków   medycznych   i   lekarzy,   jak   również chorych. Telemedycyna umożliwi m.in. skrócenie czasu oczekiwania na konsultację oraz pozwoli szybciej wdrożyć terapię.

Czy możliwości diagnostyczne przekładają się także na większy sukces leczenia? Jakie nowoczesne metody stosuje się w terapii guzów wewnątrzgałkowych?

Nowotwór wcześnie rozpoznany, lepiej rokuje, mniejsze jest   prawdopodobieństwo,   że   rozpoczął   proces   przerzutowania, dzięki czemu szanse przeżycia pacjenta są większe. Aktualnie mamy duże możliwości leczenia i wysoką (ponad 90-proc.) skuteczność leczenia miejscowego czerniaka. Są to głównie metody, w których udaje nam się zachować   gałkę   oczną,   czasami   nawet   z   użyteczną funkcją. Co ważne, terapie można personalizować i tak np.   dla   małych   guzów   stosujemy   terapię   protonową, dzięki   której   możemy   oszczędzić   ważne   dla   widzenia struktury,   czyli   nerw   wzrokowy   i   plamkę   żółtą.   W przypadku   dużych   guzów,   stosujemy   najczęściej brachyterapię,   czyli   radioterapię   z   naszyciem   na   powierzchni   oka   płytki   zawierającej   izotop   radioaktywny. Obecnie stosujemy zwykle napromienianie z użyciem aplikatorów   rutenu   (Ru-106)   lub   jodu   (l-125).   Ponadto wykorzystujemy   metody   chirurgicznego   wycinania   guzów: egzoresekcję, a jeśli guz był wcześniej napromieniany, to również endoresekcję. Ponadto wykorzystujemy   metody   chirurgicznego   wycinania   guzów: egzoresekcję, a jeśli guz był wcześniej napromieniany, to również endoresekcję. U  niektórych chorych w ostateczności   należy   wykonać   enukleację,   czyli   usunięcie gałki ocznej połączone zwykle ze wszczepieniem implantu oczodołowego.

Czy metody leczenia różnią się w zależności od tego, czy guz wewnątrzgałkowy jest przerzutowy, czy pierwotny?

Możliwości są te same, jednak różni się podejście do tych pacjentów.   W   przypadku,   gdy   mamy   do   czynienia   z guzem przerzutowym, to niejednokrotnie jest on jednym z   wielu   przerzutów   i   zwykle   chory   jest   pacjentem terminalnym. Zależy nam wtedy na tym, by jak najlepiej zadbać o komfort jego życia. Najczęściej zaczynamy leczenie chorego z guzami przerzutowymi od leczenia systemowego   i   w   ogromnej większości   przypadków   widzimy, że guzy wewnątrzgałkowe   zmniejszają   się,   czasami  całkiem   się   wycofują   i wtedy   nie   ma   konieczności stosowania   leczenia   miejscowego.   Gdy   jednak   guzy pozostają   jeszcze   aktywne albo   nie   poddają   się   terapii systemowej,   mamy   wszystkie te same możliwości, które stosujemy w przypadku czerniaka,   czyli   radioterapię   (rutenową,   jodową   i   protonową),   termoterapię   przezźreniczną   oraz   metody skojarzone. Jeśli jednak guzy przerzutowe są rozlane, stosowana jest teleradioterapia, czyli napromienianie z zewnętrznego źródła.

 Ilu pacjentów rocznie leczonych jest tymi metodami w krakowskiej klinice?

Napromienianiem przy pomocy brachyterapii rutenowej, czyli   stosowanej   w   mniejszych   i   średniej   wielkości guzach, leczonych jest ponad 200 pacjentów rocznie, brachyterapią   jodową   ?   około   150   rocznie,   metodą enukleacji ? około 100 rocznie i około 50 chorych leczonych jest terapią protonową.

Jak w dobie pandemii wygląda sytuacja pacjentów?

Niestety   nie   jest   najlepiej,   gdyż   diagnozujemy   bardzo dużo   guzów   w   postaci   zaawansowanej.   Konsultowani pacjenci często nie kwalifikują się już do leczenia zachowawczego. Tym samym w związku z późnym rozpoznaniem, w ostatnim czasie wykonywaliśmy dużo zabiegów enukleacji, czyli wyłuszczeń gałki ocznej.

Rozmawiała Sonia Młodzianowska

Artykuł Prof. Bożena Romanowska-Dixon: Nowoczesne metody postępowania w przypadku guzów wewnątrzgałkowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.