U osób dorosłych najczęstszym nowotworem wewnątrzgałkowym jest przerzut z innego nowotworu do błony naczyniowej. W 90 proc. przypadków guzy zlokalizowane są w naczyniówce, a tylko niewielka ich część w przednim odcinku oka. Możliwości diagnostyczne, którymi dysponują okuliści są bardzo dobre. Jesteśmy wstanie postawić prawidłowe rozpoznanie i przeprowadzić pełną diagnostykę różnicową w ponad 95 proc. przypadków guzów wewnątrzgałkowych ? mówi prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon, kierownik Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.
Jakie nowotwory wewnątrzgałkowe występują u pacjentów najczęściej?
U osób dorosłych najczęstszym nowotworem wewnątrzgałkowym jest przerzut z innego nowotworu do błony naczyniowej. Aż w 90 proc. przypadków guzy zlokalizowane są w naczyniówce, a tylko niewielka ich część w przednim odcinku oka. Istotne jest to, że chociaż przerzutować może każdy nowotwór, który rozwija się u chorych w różnych organach, to najczęściej, bo w ponad 40 proc. przypadków, jest to rak piersi, rzadziej rak płuca. To właśnie okuliści czasami pierwsi rozpoznają guz przerzutowy i wtedy kierują pacjenta do dalszej diagnostyki, która pozwala wykryć ognisko pierwotne. Z kolei, jeśli chodzi o najczęstszy, pierwotny nowotwór wewnątrzgałkowy u dorosłych, to jest nim czerniak błony naczyniowej, który poprzez układ krążenia (ze strumieniem krwi) może przerzutować do innych narządów, głównie do wątroby. Przy czym to, czy pojawią się objawy nowotworu oraz jakie one będą, zależy od umiejscowienia czerniaka. Jeśli będzie zlokalizowany w pobliżu ważnych dla widzenia struktur, w tylnym biegunie oka, to będzie pogarszał funkcję i wtedy nawet mały guz może być wcześnie rozpoznany. Z kolei, jeśli będzie rósł obwodowo, to chory nie zauważy objawów, co zwykle przekłada się również na późne rozpoznanie. W przypadku dzieci, najczęściej występującym guzem wewnątrzgałkowym jest siatkówczak, który jest rozpoznawany najczęściej do 3. roku życia i może występować obustronnie. Charakterystycznym objawem siatkówczaka może być biały/żółty odblask z źrenicy, widoczny też po zrobieniu zdjęcia.
W jaki sposób aktualnie diagnozuje się guzy wewnątrzgałkowe?
Możliwości diagnostyczne, którymi dysponują okuliści są bardzo dobre. Jesteśmy wstanie postawić prawidłowe rozpoznanie i przeprowadzić pełną diagnostykę różnicową w ponad 95 proc. przypadków guzów wewnątrzgałkowych. Do niedawna diagnozowaliśmy wszystkie głównie przy pomocy ultrasonografii, która jest dla nas cennym oraz dużo bardziej dokładnym i wartościowym badaniem niż np. rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa. Natomiast problem pojawiał się, gdy guz miał mniej niż 2 mm grubości. Wtedy ocena USG nie była już tak dokładna. Jednak w ostatnich latach pojawiła się optyczna, koherentna tomografia (OCT), a później także Swept Source OCT, które dają możliwość penetracji w głębsze warstwy, dzięki czemu możemy stawiać wczesne rozpoznania oraz różnicować zmiany na łagodne i złośliwe. Nasze możliwości diagnostyczne pozwalają na lepszą ocenę ryzyka powstania przerzutów. W takich sytuacjach kierujemy się nie tylko wielkością guza, jego typem histopatologicznym, ale możemy również zwrócić uwagę na aspekty genetyczne, które zwiększają ryzyko przerzutowania, w tym zaburzenia genetyczne w strukturze guza takie jak obecność: monosomii chromosomu trzeciego, BAP1 czy nacieków.
Ponadto możliwości wczesnej diagnostyki zwiększa także uruchamiane obecnie przez nas Telemedyczne Ogólnopolskie Centrum Onkologii Okulistycznej (TOCOO), które będzie stanowiło istotne wsparcie zarówno dla ośrodków medycznych i lekarzy, jak również chorych. Telemedycyna umożliwi m.in. skrócenie czasu oczekiwania na konsultację oraz pozwoli szybciej wdrożyć terapię.
Czy możliwości diagnostyczne przekładają się także na większy sukces leczenia? Jakie nowoczesne metody stosuje się w terapii guzów wewnątrzgałkowych?
Nowotwór wcześnie rozpoznany, lepiej rokuje, mniejsze jest prawdopodobieństwo, że rozpoczął proces przerzutowania, dzięki czemu szanse przeżycia pacjenta są większe. Aktualnie mamy duże możliwości leczenia i wysoką (ponad 90-proc.) skuteczność leczenia miejscowego czerniaka. Są to głównie metody, w których udaje nam się zachować gałkę oczną, czasami nawet z użyteczną funkcją. Co ważne, terapie można personalizować i tak np. dla małych guzów stosujemy terapię protonową, dzięki której możemy oszczędzić ważne dla widzenia struktury, czyli nerw wzrokowy i plamkę żółtą. W przypadku dużych guzów, stosujemy najczęściej brachyterapię, czyli radioterapię z naszyciem na powierzchni oka płytki zawierającej izotop radioaktywny. Obecnie stosujemy zwykle napromienianie z użyciem aplikatorów rutenu (Ru-106) lub jodu (l-125). Ponadto wykorzystujemy metody chirurgicznego wycinania guzów: egzoresekcję, a jeśli guz był wcześniej napromieniany, to również endoresekcję. Ponadto wykorzystujemy metody chirurgicznego wycinania guzów: egzoresekcję, a jeśli guz był wcześniej napromieniany, to również endoresekcję. U niektórych chorych w ostateczności należy wykonać enukleację, czyli usunięcie gałki ocznej połączone zwykle ze wszczepieniem implantu oczodołowego.
Czy metody leczenia różnią się w zależności od tego, czy guz wewnątrzgałkowy jest przerzutowy, czy pierwotny?
Możliwości są te same, jednak różni się podejście do tych pacjentów. W przypadku, gdy mamy do czynienia z guzem przerzutowym, to niejednokrotnie jest on jednym z wielu przerzutów i zwykle chory jest pacjentem terminalnym. Zależy nam wtedy na tym, by jak najlepiej zadbać o komfort jego życia. Najczęściej zaczynamy leczenie chorego z guzami przerzutowymi od leczenia systemowego i w ogromnej większości przypadków widzimy, że guzy wewnątrzgałkowe zmniejszają się, czasami całkiem się wycofują i wtedy nie ma konieczności stosowania leczenia miejscowego. Gdy jednak guzy pozostają jeszcze aktywne albo nie poddają się terapii systemowej, mamy wszystkie te same możliwości, które stosujemy w przypadku czerniaka, czyli radioterapię (rutenową, jodową i protonową), termoterapię przezźreniczną oraz metody skojarzone. Jeśli jednak guzy przerzutowe są rozlane, stosowana jest teleradioterapia, czyli napromienianie z zewnętrznego źródła.
Ilu pacjentów rocznie leczonych jest tymi metodami w krakowskiej klinice?
Napromienianiem przy pomocy brachyterapii rutenowej, czyli stosowanej w mniejszych i średniej wielkości guzach, leczonych jest ponad 200 pacjentów rocznie, brachyterapią jodową ? około 150 rocznie, metodą enukleacji ? około 100 rocznie i około 50 chorych leczonych jest terapią protonową.
Jak w dobie pandemii wygląda sytuacja pacjentów?
Niestety nie jest najlepiej, gdyż diagnozujemy bardzo dużo guzów w postaci zaawansowanej. Konsultowani pacjenci często nie kwalifikują się już do leczenia zachowawczego. Tym samym w związku z późnym rozpoznaniem, w ostatnim czasie wykonywaliśmy dużo zabiegów enukleacji, czyli wyłuszczeń gałki ocznej.
Rozmawiała Sonia Młodzianowska