Więcej

    Debata Świata Lekarza: „Rak płuca w Polsce – szanse, perspektywy na przyszłość. Czy musi być nadal główną przyczyną zgonów pacjentów onkologicznych?

    W debacie Świata Lekarza wzięli udział:

    Prof. Dariusz M. Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej NIO, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca

    Prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

    Posłanka Barbara Dziuk, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich, angażująca się od lat w problematykę onkologii

    Ze strony Świata Lekarza: red. Katarzyna Pinkosz i red. Paweł Kruś

    Red. Paweł Kruś: Czy to prawda, że rak płuca wciąż pozostaje największym zabójcą wśród nowotworów?

    Prof. Paweł Krawczyk: Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce z powodu chorób nowotworowych. Dane Krajowego Rejestru Nowotworów pokazują, że mamy ok. 23 tys. nowych zachorowań rocznie i niewiele mniej zgonów. U mężczyzn w Polsce udało się nieco zahamować wzrost zapadalności na raka płuca, natomiast u kobiet nadal mamy tendencję wzrostową. Rok od rozpoznania raka płuca przeżywa 36-37 proc. chorych; a 5 lat 11-13 proc. To niewiele, choć sytuacja w niektórych podtypach tego nowotworu w ostatnich latach bardzo się poprawiła. Niestety, sądzę, że w dobie epidemii COVID-19 sytuacja może się pogorszyć.

    Red. Paweł Kruś: Jak często występuje drobnokomórkowy rak płuca i czym ten nowotwór się charakteryzuje?

    Prof. Paweł Krawczyk: Drobnokomórkowy rak płuca to jeden z najbardziej agresywnych nowotworów, w ciągu ok. 2 miesięcy potrafi podwoić swoją wielkość: z niewielkiego guzka nagle tworzy się olbrzymi nowotwór. Pierwsze objawy pojawiają się dość szybko, to m.in. kaszel, duszność, krwioplucie, utrata wagi ciała. Zazwyczaj nowotwór ten  jest od razu rozpoznawany w stadium przerzutowym. Choroba ma charakter uogólniony, co powoduje, że praktycznie nie możemy zastosować operacji, gdyż guza pierwotnego i przerzutów usunąć się nie da radykalnie. Tylko u ok. 20 proc. chorych choroba ma charakter zaawansowany wyłącznie miejscowo; można wtedy zastosować chemioterapię i radioterapię. Z danych amerykańskich wynika, że DRP występuje u ok. 14 proc. mężczyzn z rakiem płuca i 16 proc. kobiet z tym nowotworem. W Polsce nie ma dobrego rejestru chorych, jednak możemy szacować, że DRP może występować u ok. 20 proc. chorych na raka płuca.

    W ostatnich latach bardzo zmieniło się leczenie raka płuca. Podstawą jest terapia personalizowana. W naszej klinice mediana przeżycia chorych z nie drobnokomórkowym rakiem płuca poddanych personalizowanej terapii wynosi przeciętnie ok. 36 miesięcy. Dla porównania chorzy na raka płuca (bez względu na typ nowotworu) poddawani chemioterapii przeżywają średnio ok. 8,5 miesiąca, czyli 3 razy krócej. Jeśli są w takim stanie, że nie mogą dostać żadnego leczenia, to czas ich życia skarać się do ok. 1,5 miesiąca. Obecnie z powodu epidemii COVID-19 i opóźnień w diagnostyce, widzimy chorych, którzy nie otrzymali leczenia, gdyż zostali w domu. Ich stan przez to bardzo szybko się pogarsza.

    Paweł Kruś: Czy można coś zrobić, żeby pacjenci z rozsianą chorobą nowotworową płuca mogli żyć dłużej?

    Prof. Dariusz M. Kowalski: W drobnokomórkowym raku płuca mamy bardzo ograniczone leczenie. Radiochemioterapię można zastosować właściwie tylko u ok. 20 proc. chorych z niskim stopniem zaawansowania choroby. Nawet jednak, gdy chorzy będą mieli takie leczenie, i tak u 80 proc. dojdzie do wznowy.

    W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu, jednak dotyczy to raka niedrobnokomórkowego: pojawiły się leki ukierunkowane molekularnie oraz leki immunokompetentne. Niestety na dziś w raku DRP nie ma ani jednego leku ukierunkowanego molekularnie, który byłby efektywny. Diametralnie zmienić optykę leczenia chorych może immunoterapia. Pokazało to badanie IMpower 133, do którego kwalifikowano pacjentów z rakiem drobnokomórkowym, wcześniej nieleczonych. Podawano im chemioterapię i atezolizumab: lek który powoduje reaktywację układu immunologicznego, by niszczył komórki nowotworowe. Czas całkowitego przeżycia tych chorych wyniósł ok. 12 miesięcy. Badanie IMpower 133 było pierwszym od ponad 20 lat pozytywnym badaniem, które wykazało istotną różnicę przeżycia chorych, którzy otrzymali nowy lek, w stosunku do chemioterapii. Udowodniło, że immunoterapia to światło w tunelu dla chorych na DRP. Skuteczność leczenia potwierdziły następne badania z kolejnymi lekami z zakresu immunoterapii: durwalumabem, niwolumabem, pembrolizumabem. Ich wyniki stały się przyczyną zmiany zaleceń, zarówno europejskich, jak amerykańskich. Standardem leczenia tej grupy chorych staje się zastosowanie w pierwszej linii leczenia chemioimmunoterapii, czyli połączenia chemioterapii z immunoterapią. Jest również możliwość zastosowania immunoterapii w 2 i 3. linii leczenia. Jako prezes Polskiej Grupy Raka Płuca i przedstawiciel naszych chorych liczę na współpracę z Państwem Posłankami i Posłami, by nasi chorzy otrzymali leczenie klasy europejskiej.

    Red. Katarzyna Pinkosz: Panie Profesorze, często mówi Pan, jak nowoczesne leczenie zmieniło rokowanie pacjentów z rakiem NDRP. Czy immunoterapia to rzeczywiście szansa dla pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca?

    Prof. Dariusz M. Kowalski: Gdy zaczynałem pracę jako onkolog, średni czas przeżycia chorego na NDRP wynosił ok. 6-8 miesięcy, a odsetek przeżyć jednorocznych nie przekraczał 20 proc. Od kiedy dysponujemy lekami ukierunkowanymi molekularnie, mamy pacjentów, których potrafimy leczyć nie miesiące, ale lata. Pojawiło się nawet sformułowanie: „rak płuca jako choroba przewlekła”, co wydawało się wręcz nieprawdopodobne. Drugi przełom – nie ewolucja, tylko rewolucja – to leki immunokompetentne. Dają one podobny efekt, tylko w nieco innej populacji chorych.

    W przypadku raka drobnokomórkowego, przez ponad 20 lat nie było żadnych nowych opcji leczenia, mimo że próbowano implementować m.in. tzw. „szczepionki przeciwnowotorowe”, leki antyangiogenne, celowane molekularnie. Nie dawały one żadnego efektu. Przełomem były badania z immunoterapią. To istotny postęp w leczeniu chorych na DRP.

    Prof. Paweł Krawczyk: Niestety, w naszej klinice praktycznie nie mamy chorych na DRP, którzy otrzymywaliby immunoterapię w skojarzeniu z chemioterapią. Dzięki procedurze Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych mamy trzech chorych, którzy mają możliwość zastosowania chemioterapii w połączeniu z atezolizumabem lub z durwalumabem. Jednak opóźnienia w uzyskaniu zgody na RDTL wydawane przez Ministerstwo Zdrowia są znaczące. U większości chorych nie możemy odraczać terapii tak długo. Walczymy o życie chorych; jako lekarze stajemy przed dylematem moralnym: co powiedzieć pacjentowi? Czy mówić, że powinno się zastosować chemioterapię i immunoterapię, czy nie ujawniać takiej informacji, wiedząc, że chory nie będzie miał szans na zdobycie takiego leczenia z powodu braku jego refundacji. Dylematy etyczno-moralne są dramatyczne.

    Red. Katarzyna Pinkosz: To znaczy, że atezolizumab mogą otrzymać chorzy na NDRP, a na DRP – nie?

    Prof. Paweł Krawczyk: Atezolizumab jest dostępny w 2 linii leczenia u chorych na NDRP. Dla chorych z rakiem drobnokomórkowym nie jest dostępny. Jeśli chodzi o immunoterapię, to w leczeniu NDRP mamy możliwość zastosowania pembrolizumabu w 1. linii leczenia, ale tylko wtedy, jeśli chory ma określone czynniki predykcyjne. W drugiej linii chorzy mogą otrzymać dwa immunoterapeutyki (atezolizumab i niwolumab). Chorzy na zaawansowanego DRP są w Polsce leczeni tylko chemioterapią. Chyba, że mają możliwość wzięcia udziału w badaniu klinicznym lub sami sfinansują takie leczenie, co dla większości chorych jest nieosiągalne.

    Prof. Dariusz M. Kowalski: Mówiąc o efektach leczenia, posługujemy się wynikami badań klinicznych, mówimy o medycynie opartej na faktach (EBM). Mogę jednak też powiedzieć, że od dwóch lat już bierzemy udział w badaniu klinicznym jednego z leków immunokompetentnych w DRP. Niektórych chorych leczymy w ten sposób już drugi rok! Było to niemożliwe po zastosowaniu jakiejkolwiek klasycznej chemioterapii.

    Red. Katarzyna Pinkosz: Czyli chory na DRP ma podwójnego pecha: z jednej strony zachorował na raka płuca, z drugiej – na taki podtyp, w przypadku którego nowoczesne leki nie są dostępne. Czy nie mamy tu do czynienia z nierównością w dostępie do leczenia? Jak Pani Poseł do ocenia?

    Posłanka Barbara Dziuk: Wypracowując strategie dla chorób rzadkich, napotykałam wiele problemów, których ja nie doświadczam, a wiele osób musi sobie w życiu z nimi radzić. Widzę oczekiwania pacjentów i lekarzy, którzy chcieliby dać pacjentom z drobnokomórkowym rakiem płuca możliwość dobrania optymalnego leczenia, dlatego zastanawiam się, czy nie dałoby się wspólnie wystosować apelu do Ministerstwa Zdrowia  lub zorganizować w tej sprawie spotkania? Obecnie mamy pandemię COVID-19, choroby, która też niszczy płuca. Bardzo zasadne byłoby poruszenie problematyki raka płuca i dostępu do leczenia. Czasem potrzebny jest pozytywny impuls osób, które spojrzą na problem nie tylko w kontekście naukowym, ale też społecznej wrażliwości i empatii. Czuję się zobowiązana do przeprowadzenia takiego spotkania.

    Prof. Paweł Krawczyk: Jeszcze jedna ważna kwestia, skoro wspomniała Pani Poseł o chorobach rzadkich: w niektórych przypadkach rak płuca jest też chorobą rzadką. Niektórzy pacjenci mają rzadkie nieprawidłowości genetyczne. Jeśli będą odpowiednio leczeni za pomocą terapii ukierunkowanych, to mają szanse przeżyć nawet kilka lat. Konieczna jest jednak nie tylko refundacja leku, ale też diagnostyki, ponieważ trzeba wykonać cały szereg dość drogich testów genetycznych. Na dzień dzisiejszy badania genetyczne u chorych onkologicznych nie są odpowiednio refundowane.

    Prof. Dariusz M. Kowalski: Jeśli pojawiłaby się taka inicjatywa, na pewno chętnie włączy się w nią spora grupa lekarzy i ekspertów. Liczymy na zmiany, zarówno w leczeniu, jak diagnostyce. Chciałbym podkreślić, że mamy XXI wiek, powinniśmy inwestować w leki, które dają realną szansę na wyleczenie albo trwale zwiększają odsetek wyleczonych pacjentów.

    Prof. Paweł Krawczyk: Koszty niektórych terapii mogą wydawać się wysokie, jednak trzeba wziąć też pod uwagę koszty niezastosowania leczenia. Dzięki nowym terapiom zyskujemy miesiące i lata życia ludzi, którzy nie wymagają drogiego leczenia powikłań chemioterapii. Dzięki nowym terapiom oddajemy tych pacjentów społeczeństwu.

    Posłanka Barbara Dziuk: Dzięki wprowadzeniu ustawy o Funduszu Medycznym pojawi się możliwość finansowania m.in. strategii dla chorób rzadkich, a także leków w onkologii, które do tej pory nie były finansowane. Nowoczesna medycyna jest dobrodziejstwem dla chorych. Musimy systemowo poruszyć tę kwestię wspólnie z ministerstwem tak, by móc wspomóc lekarzy, którzy chcą wykorzystać swoją wiedzę i pomagać pacjentom. Obiecuję zaangażować się w rozwiązanie tej kwestii.

    Red. Paweł Kruś: Redakcję niepokoi nierówny dostęp do leczenia raka płuca, bo przecież to nie od pacjenta zależy, czy zachoruje na niedrobnokomórkowego, czy drobnokomórkowego raka płuca. Nie wydaje się możliwe, żeby nie było możliwe finansowanie leczenia dla tych chorych, zwłaszcza że DRP występuje rzadziej niż NRDP, a przecież nie wszyscy chorzy kwalifikują się do leczenia. Będziemy przypominać o losie „drobnokomórkowców”.

    Komentarz:

    Dr Elżbieta Płonka, posłanka:

    Jestem lekarzem pracującym w POZ i dyżurującym w hospicjum: z tej perspektywy mogę powiedzieć o raku płuc. Moim zadaniem jest diagnozowanie wstępne objawów i kierowanie pacjentów do postępowania onkologicznego albo wcześniej – przy niepewnym obrazie radiologicznym płuc – na konsultację do pulmonologa. Oczywiście chorzy na raka płuc wracają do systemu opieki podstawowej i wtedy mam pełną dokumentację rozpoznania, jaki to rodzaj komórek rakowych i jakie leczenie jest prowadzone. Niestety w hospicjum umierają chorzy w ostatnich stadiach tej choroby w stanie niewydolności oddechowo-krążeniowej, w stanie wyniszczenia nowotworowego wskutek przerzutów i nacieków narządowych.

    Mając na uwadze opinie specjalistów i możliwości terapii innowacyjnej dla raka drobnokomórkowego płuc, jestem jak najbardziej jako polityk za uczynieniem właściwych kroków, ażeby poprawić dostępność tych chorych do lepszej i skuteczniejszej terapii, a przede wszystkim w celu poprawy komfortu życia w chorobie i wydłużenia tego życia. Popieram konieczność spotkania się w gronie decyzyjnym. Podobnie jak Pani Poseł Barbara Dziuk z Parlamentarnego Zespołu Chorób Rzadkich proponuję, żeby problem leczenia raka drobnokomórkowego płuc poprawić w ramach dostępu do nowych źródeł finansowania w ochronie zdrowia tj. Funduszu Medycznego.

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka wielu dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Zapraszamy na Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego – online

    W imieniu Polskiego Towarzystwo Kardiologicznego mamy przyjemność zaprosić Państwa do udziału w jubileuszowym Międzynarodowym Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbędzie się w formule online....

    Klinika Kardiochirurgii WIM z robotem DaVinci

    Zastosowanie robota wspomaga pracę chirurga, pozwalając mu na niezwykłą precyzję wykonywania zabiegu.

    Kobiety w dobie pandemii zaniedbały badania piersi. Edukacja i profilaktyka są obecnie ważniejsze niż kiedykolwiek

    Większość kobiet za rzadko bada piersi. Dostęp do badań diagnostycznych piersi utrudniła jeszcze pandemia COVID-19.

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D