DOŁĄCZ DO SUBSKRYBENTÓW

NEWSLETTERA

Rak endometrium. Prof. Blecharz: Wcześniej zastosowana immunoterapia daje większe szanse na wyleczenie

 

blank
blank
blank

Czynniki genetyczne – czyli to, co rak ma w genach – lepiej prognozują rokowanie pacjentek niż dotychczasowe klasyczne czynniki ryzyka. Na razie są wyróżniane cztery podstawowe podtypy raka endometrium, choć na pewno ten podział będzie się rozwijał – mówi prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie.

Jaka jest obecnie skala zachorowań na raka endometrium (trzonu macicy) w Polsce? Czy udało się zidentyfikować czynniki sprzyjające zachorowaniu?

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz: Rak endometrium to obecnie czwarty nowotwór u kobiet pod względem liczby zachorowań; co roku w Polsce diagnozuje się ok. 6,5 tys. nowych przypadków. To nowotwór typowo związany z rozwojem cywilizacyjnym; głównymi czynnikami ryzyka są: nadciśnienie tętnicze, otyłość i cukrzyca typu 2, czyli choroby cywilizacyjne. Trend wzrostu zachorowań obserwuje się we wszystkich krajach wysoko rozwiniętych. Nie jest to zaskakujące ze względu na to, że ten nowotwór związany jest z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i otyłością, czyli chorobami cywilizacyjnymi. Bardziej zaskakujący jest wzrost umieralności, widoczny w wielu krajach, m. in. w USA, w Europie Zachodniej. W Polsce jednak jest on bardzo wyraźny: w ciągu ostatnich kilkunastu lat widzimy wzrost umieralności z powodu raka endometrium o kilkanaście procent, co jest bardzo niepokojące, gdyż w przypadku wielu innych nowotworów widzimy wyraźny spadek umieralności.

Od kilku lat eksperci zadają sobie pytanie, jaka jest przyczyna wzrostu umieralności z tego powodu w Polsce. Czy już potrafimy na to pytanie odpowiedzieć?

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Zwiększa się z pewnością odsetek bardziej agresywnych postaci raka endometrium. Nie wiemy jednak, dlaczego tak się dzieje. Na pewno musimy dokładniej przyjrzeć się tej chorobie.

Przez długi czas rak endometrium był traktowany jako nowotwór stosunkowo dobrze rokujący…

Tak, ponieważ wcześnie daje objawy w postaci nietypowych krwawień albo krwawień pojawiających się po menopauzie. Objawy są tak charakterystyczne i tak niepokojące, że kobiety bardzo szybko idą do ginekologa. Choroba jest więc diagnozowana na dosyć wczesnym etapie. Jednak mimo to śmiertelność z powodu raka endometrium rośnie. Staramy się lepiej definiować czynniki ryzyka agresywnych postaci choroby i lepiej leczyć – zarówno wczesne stadia raka endometrium, jak bardziej zaawansowane.

Niedawno opracowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia raka endometrium mówią o czterech podtypach raka endometrium, które powinny być inaczej leczone. Czy lepsze rozpoznawanie i diagnostyka molekularna może spowodować lepsze efekty leczenie?

Wyróżnianie podtypów molekularnych to przyszłość leczenia onkologicznego: różnicujemy podtypy molekularne już m.in. w raku piersi, raku jajnika, raku endometrium i w wielu innych nowotworach. Kiedyś mówiliśmy o nowotworach narządowych, dziś takie określenie powoli traci rację bytu, ponieważ nowotwory różnych narządów mogą być bardziej podobne do siebie niż różne nowotwory w jednym narządzie. Dlatego klasyfikacja molekularna zaczyna dominować nad klasyfikacją narządową. Wraz z rozwojem nauki coraz lepiej poznajemy raka, choć przebieg choroby nowotworowej pokazuje, jak szybko zmienia się komórka nowotworowa.

Jeśli chodzi o raka endometrium, to wydaje się, że czynniki genetyczne – czyli to, co rak ma w genach – lepiej prognozuje losy pacjentek niż dotychczasowe klasyczne czynniki ryzyka, określane na podstawie wielkości guza, zajęcia struktur anatomicznych, wyglądu pod mikroskopem. Staramy się klasyfikować raka endometrium na podstawie analizy wybranych jego najważniejszych genów. Na razie wyróżniane są cztery podstawowe podtypy raka endometrium, choć na pewno ten podział będzie się rozwijał. Dziś wiemy, że po to, by raka endometrium dobrze sklasyfikować i dobrze leczyć; zwłaszcza jeśli dojdzie do nawrotu, powinniśmy zbadać geny raka, czyli określić podtyp molekularny.

Czy badania molekularne w Polsce są dziś możliwe do wykonania u każdej kobiety z rakiem endometrium? Jakie są wyzwania we wdrażaniu diagnostyki molekularnej w Polsce?

Teoretycznie każdy szpital, w którym są wykonywane operacje raka endometrium, może wykonywać lub zlecić takie badania. Powinny one być wykonywane w wyspecjalizowanych laboratoriach, dlatego szpital, który nie ma wysokiej jakości pracowni badań patomorfologicznych i genetycznych, powinien podpisać umowę z jednostką zewnętrzną. Dzięki funduszom z NFZ będzie mógł za takie badanie zapłacić. Nie do końca jest jeszcze rozstrzygnięty problem badań immunohistochemicznych, które są bardzo przydatne w diagnostyce raka endometrium. Z wyjątkiem akredytowanych ośrodków onkologicznych nie ma osobnego finansowania tych badań – mamy jednak nadzieję, że wkrótce to się zmieni. Brak ich odrębnego finansowania przez niektóre ośrodki może być pewną barierą, choć nie powinno tak być, ponieważ pacjent powinien być jak najlepiej zdiagnozowany. Wycena procedury onkologicznej, jaką jest operacja raka endometrium, jest dobra. Powinien w niej zmieścić się także koszt badań immunohistochemicznych (około kilkaset złotych).

Warunkiem dobrania optymalnego leczenia u pacjentki z rakiem endometrium jest jednak dokładna diagnostyka. Powinna zostać wykonana jak najszybciej?

Im wcześniej, tym lepiej, gdyż wynik badania powie, z jakim typem raka endometrium mamy do czynienia i jak duże jest ryzyko wznowy. Najlepiej, żeby badanie było wykonane z materiału z biopsji lub łyżeczkowania jamy macicy, jeszcze przed zabiegiem operacyjnym. Jeśli z jakiegoś powodu byłoby to niemożliwe – np. materiał był zbyt skąpy, źle utrwalony – to należy wykonać badania z materiału pooperacyjnego. Liczy się czas, ponieważ w niektórych przypadkach sama operacja chirurgiczna może być niewystarczająca i konieczne jest leczenie uzupełniające. W sytuacji zaawansowanego nowotworu lub wznowy musimy znać status genetyczny, by móc pacjentkom dobierać odpowiednie leczenie.

Jednym z przełomów w leczeniu raka endometrium okazała się immunoterapia. Jest ona już dostępna w nawrocie choroby w niektórych typach tego nowotworu. Jak zmieniło to rokowanie pacjentek?

W leczeniu ok. 25-30 proc. przypadków raka endometrium bardzo dużą rolę odgrywa układ immunologiczny. Na samym początku choroby raczej nie sięgamy po immunoterapię, z reguły wystarcza chirurgia, w niektórych przypadkach także radioterapia. Immunoterapia może być przydatna zwłaszcza w stadiach zaawansowanych oraz w nawrocie choroby.

Nowotwory, które są podatne na immunoterapię, nazywamy tzw. nowotworami gorącymi. Jest to związane z dużym naciekiem limfocytów T, czyli komórek odpornościowych pacjenta; takie nowotwory są „bardziej widoczne” dla układu immunologicznego i mogą być leczone skutecznie przy użyciu leków immunologicznych. Ok. 25-30 proc. kobiet z rakiem endometrium ma uszkodzenia tzw. genów naprawy niedopasowań (dMMR), czyli tzw. niestabilność mikrosatelitarną (MSI). U tych kobiet w przypadku nawrotowego lub pierwotnie zaawansowanego raka endometrium, po zastosowaniu standardowego leczenia, po którym doszło do progresji lub nawrotu choroby, można już obecnie stosować w ramach programu lekowego dostarlimab. Lek jest bardzo dobrze tolerowany, powoduje niewielką liczbę poważnych objawów niepożądanych. Drugą jego cechą jest wysoki odsetek odpowiedzi na leczenie choroby nowotworowej, a pod tym terminem rozumiemy to, że choroba pod wpływem stosowania leku znika lub wyraźnie się zmniejsza. W przypadku leczenia dostarlimabem odpowiedź na leczenie wynosi ok. 50%. W przeciwieństwie do chemioterapii, dostarlimab można przyjmować bardzo długo, nawet latami, w celu utrzymania odpowiedzi na leczenie i „zamrożenie” choroby. Pozwala utrzymać chorobę pod kontrolą układu immunologicznego.

Jeszcze lepsze efekty osiąga się, jeśli dostarlimab zastosuje się już w pierwszej linii, czyli w sytuacji diagnozy zaawansowanego raka endometrium lub już przy pierwszym nawrocie, w przypadku raka endometrium z niestabilnością mikrosatelitarną. Zastosowanie immunoterapii pozwala uruchomić układ odpornościowy do tego stopnia, że potrafi on dużo bardziej skutecznie niż dotychczasowe metody leczenia opanować nowotwór.

Jakie znaczenie będzie miało dla pacjentek to, jeśli lek będzie mógł być stosowany już w pierwszej linii?

Im wcześniej możemy stosować nowoczesne metody leczenia, tym lepiej. Każdy kolejny nawrót choroby, czyli niepowodzenie pierwszej, drugiej linii leczenia – zmniejsza szanse na wyleczenie.

Im wcześniej jesteśmy w stanie opanować chorobę, tym większa szansa, że pacjentka będzie żyła długo i nie będzie miała nawrotu. Dlatego bardzo nam zależy na tym, żeby skuteczne nowoczesne terapie przesuwać na pierwsze etapy leczenia. W przypadku dostarlimabu pacjentki nie będą musiały najpierw przyjmować chemioterapii, czekać na nawrót choroby, tylko od razu otrzymają immunoterapię.

W przeciwieństwie do chemioterapii, która niszczy nie tylko komórki nowotworowe, ale też zdrowe komórki organizmu, immunoterapię można stosować długo. Pacjentki żyją dwukrotnie, trzykrotnie dłużej niż pacjentki poddawane wcześniej samej chemioterapii. To naprawdę duży postęp w leczeniu zaawansowanego nawrotowego raka endometrium. Oczywiście, dotyczy to głównie chorych z dMMR.

Czy w przypadku pozostałych pacjentek z innymi podtypami raka endometrium też są szanse na skuteczniejsze nowoczesne leczenie?

Onkologia zmierza w kierunku profilowania genetycznego; świat nauki próbuje szukać nowych leków. Z grupy pozostałych chorych, ok. 5-10 proc. rokuje bardzo dobrze, ze względu na mutację w genie POLE, który powoduje, że choroba jest łatwo wyleczalna, nawet w przypadku nawrotu. W przypadku pozostałych podtypów na razie nie mamy jasnej propozycji nowoczesnych terapii. Powinniśmy zmierzać do tego, by każda pacjentka była optymalnie diagnozowana i leczona. Należy zrobić wszystko, by powstawały ośrodki doskonałości, by chore miały możliwość leczenia w tych ośrodkach. Mamy nadzieję, że sieć onkologiczna uporządkuje leczenie nowotworów.

W raku endometrium istnieją różne możliwości leczenia także tych najtrudniejszych podtypów. Wiedzę o tych możliwościach będą mieli lekarze pracujący w ośrodkach specjalistycznych. Ważne jest też, by chorzy wiedzieli, że warto brać udział w badaniach klinicznych, zwłaszcza wówczas, gdy nie ma dla nich bardzo dobrej propozycji terapeutycznej. Zawsze warto rozważyć wtedy udział w badaniu klinicznym. Chory może dostać badany nowoczesny lek, który ma szansę dać mu znacznie więcej korzyści niż tradycyjne leczenie.

Polska Grupa Onkologii Ginekologicznej ma stronę internetową, na której znajdują się informacje dotyczące trwających badań klinicznych. Warto szukać takich informacji, pytać o badania kliniczne swoich lekarzy prowadzących; to najlepsza droga do przedłużenia życia tym chorym, dla których medycyna nie ma do zaproponowania skutecznej terapii. Świetnym przykładem jest immunoterapia: jeszcze kilka lat temu, gdy zaczynały się badania kliniczne z dostarlimabem – o których dziś z dumą mówimy – nikt nie wiedział, czy pacjentki odniosą korzyści z takiego leczenia. A dziś mówimy o wynikach tego badania jako o czymś, co zmienia losy chorych na raka endometrium.

Można powiedzieć, że pacjentki, które wzięły udział w tym badaniu klinicznym, wygrały los na loterii?

Dokładnie tak, dlatego jeśli mamy dostępne już skuteczne leki, to trzeba je stosować; jeśli nie mamy takiego leczenia, to należy sprawdzić, czy nie toczy się badanie kliniczne dające szansę chorym.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

blank
Katarzyna Pinkosz
Katarzyna Pinkosz
Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

Więcej od autora

Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D