DOŁĄCZ DO SUBSKRYBENTÓW

NEWSLETTERA

Prof. Mariusz Bidziński: Wiele leków już mamy, potrzebna jest zmiana organizacji

 

blank
blank
blank

– Chirurgia raka jajnika jest trudna: usuwa się nie tylko macicę i jajniki, ale też fragment żołądka, niekiedy duże odcinki jelit, bo najważniejsze jest to, żeby nie pozostawić widocznych zmian nowotworowych. Jeśli to się uda, to pacjentka zyskuje szansę na dłuższe życie o 30–50 miesięcy, bez wznowy – mówi prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej.

Panie Profesorze, bardzo często podkreśla Pan, że w leczeniu nowotworów ginekologicznych są ważne nie tylko nowoczesne metody leczenia (konieczne), ale też dobra organizacja. Co trzeba pilnie zmienić?

Problem polega na tym, że leczenie jest rozproszone i bardzo często prowadzone w mniejszych ośrodkach, szpitalach powiatowych, które nie mają odpowiedniej kadry, zaplecza diagnostycznego, niezbędnego do leczenia. Leczenie onkologiczne powinno być scentralizowane. Oczywiście, nie oznacza to, że wystarczą na cały kraj 1-2 ośrodki, które tym się zajmują. W każdym województwie powinno funkcjonować kilka ośrodków leczenia nowotworów ginekologicznych, które mają odpowiednie doświadczenie, kadrę, zaplecze diagnostyczne – dziś diagnostyka to nie tylko histopatologia, ale też biologia molekularna, genetyka. Wiemy też, że nabiera się doświadczenia w miarę leczenia odpowiedniej liczby chorych. W najlepszych ośrodkach na świecie operacje raka jajnika mogą wykonywać tylko lekarze, którzy wykonali samodzielnie co najmniej 50 zabiegów rocznie. To niezbędne, by można było powiedzieć, że taka osoba jest biegła w wykonywaniu takich operacji.

A jak to wygląda w Polsce?

Statystyki NFZ pokazują bardzo duże rozproszenie. W województwie mazowieckim jest 27 ośrodków, w których wykonuje się operacje raka jajnika; w niektórych są to 1-2 operacje rocznie. Wiadomo, że taki zespół nigdy nie nabierze biegłości. Odbija się to na efektach, a bardzo trudno poprawić błędy popełnione na początku.

Co kieruje lekarzem i ośrodkiem, który mimo tak niewielkiego doświadczenia decyduje się na wykonanie operacji?

Dla szpitala niestety dużą rolę odgrywają względy ekonomiczne – operacje są dość dobrze wycenione. Rzecz w tym, że są to operacje bardzo trudne, ponieważ niekiedy depozyty nowotworu znajdują się w całej jamie brzusznej, a nawet lokalizują się w klatce piersiowej. Operacja trwa 7-8 godzin, powinna być przeprowadzana przez bardzo wyspecjalizowany zespół składający się m.in. z chirurgów, ginekologów, urologów. Konieczna jest też bardzo dobra opieka pooperacyjna – jeśli szpital nie ma OIOM, to wręcz ryzykuje życiem pacjentek, które mogą tak rozległej operacji nie przeżyć.

Niestety, zdarza się, że chirurg otwiera jamę brzuszną, usuwa niektóre fragmenty nowotworu, ale wiele drobnych depozytów pozostaje. Dla pacjentki tak przeprowadzona operacja to żaden zysk. W wielu przypadkach w ogóle nie powinno się rozpoczynać leczenia od operacji. Jeśli czynnik finansowy decyduje o pewnych działaniach; jeśli lekarz podejmuje się operacji, wiedząc lub przypuszczając, że być może jego kwalifikacje nie są odpowiednie, to powiem mocno: to jest nieetyczne. Szpital niemający doświadczenia i możliwości prawidłowego przeprowadzenia operacji, powinien przekazać pacjentkę do specjalistycznego ośrodka.

Dziś szpital dostaje z NFZ takie same pieniądze za dobrze przeprowadzone operacje jak za takie, których nie powinien wykonać?

Niestety, tak. Problem polega na tym, że w wielu przypadkach skutków tej źle przeprowadzonej operacji nie daje się naprawić. Chirurgia raka jajnika to chirurgia wyjątkowa: cytoredukcyjna, wielonarządowa: usuwa się nie tylko macicę i jajniki, ale też fragment żołądka, niekiedy duże odcinki jelit, bo najważniejsze jest to, żeby nie pozostawić widocznych zmian nowotworowych. Jeśli to się uda, to pacjentka zyskuje szansę na dłuższe życie o 30-50 miesięcy, bez wznowy. Bardzo wyraźnie widać, jaka jest rola chirurgii w leczeniu.

Rak jajnika jest uważany za jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów. Jakie szanse ma dziś pacjentka, która słyszy taką diagnozę?

W przypadku zdiagnozowania raka jajnika we wczesnym stadium, 5-letnie przeżycia to ok. 70-80 procent. W przypadku zaawansowanych stadiów sytuacja jest znacznie trudniejsza, a u 70-75 proc. pacjentek rak jajnika jest wykrywany już w stadium zaawansowanym. Pojawiły się jednak nowe leki, m.in. inhibitory PARP, które znacznie poprawiły wyniki leczenia. Cieszy nas to, że w większości przypadków te leki są dostępne w Polsce: mamy już właściwie wszystkie nowoczesne terapie, brakuje naprawdę niewiele.

W najlepszych ośrodkach, w których leczenie odbywa się według dobrych wzorów, statystyki amerykańskie pokazują 70-75 proc. 5-letnich przeżyć. W przypadku leczenia w słabszych ośrodkach: 40-45 procent. To ogromna różnica. Właśnie dlatego walczymy o to, by szczególnie leczeniem raka jajnika, który jest najtrudniejszym wyzwaniem w ginekologii onkologicznej, zajmowały się doświadczone zespoły. Widzimy efekty optymalnego postępowania: kiedyś wydawało nam się to niemożliwe, a dziś przychodzą pacjentki po 15, 20 latach od diagnozy zaawansowanego raka jajnika. Żyją.

Warunkiem jest dobrze prowadzone leczenie przez doświadczone zespoły, mające możliwość stosowania diagnostyki i leczenia.

Czy ocenia Pan, że w Polsce jest potencjał, by w każdym województwie był taki doświadczony zespół?

Tak; w każdym województwie można stworzyć 3-5 takich zespołów, w zależności od wielkości województwa. Np. w województwie mazowieckim już dziś mogłoby funkcjonować 4-5 ośrodków leczenia raka jajnika, profesjonalnie przygotowanych.

Dziś system i organizacja leczenia wymaga naprawy. Powinna temu służyć Krajowa Sieć Onkologiczna. Moim zdaniem trzeba ją wdrożyć, a oczywiście będziemy wszystko sprawdzać, poprawiać. Jeśli z projektem Krajowej Sieci Onkologicznej – jak obiecuje minister Izabela Leszczyna – ruszymy w kwietniu 2025 roku, to już po roku, dwóch, będzie widoczny efekt. Nie ma jednak możliwości, by nie koncentrować wykonywania poważnych terapii w wysoko specjalistycznych ośrodkach. Inaczej płacimy za marną medycynę duże pieniądze. Wiele lat temu mieliśmy podobną sytuację w położnictwie: bardzo wysoką śmiertelność noworodków. Wprowadzono trzy stopnie referencyjności ośrodków leczenia. Działania organizacyjne spowodowały istotne zmiany: dziś jesteśmy jednym z liderów w Europie, jeśli chodzi o opiekę nad noworodkami. Podobne elementy powinny być wprowadzone w onkologii.

W wielu szpitalach powiatowych są tomografy komputerowe, niekiedy rezonanse – trzeba z tego korzystać. Są możliwości konsultowania pacjentów telemedycznie ze szpitalem wyżej wyspecjalizowanym, po takiej konsultacji można zadecydować, gdzie dany pacjent mógłby być leczony. Potrzebujemy przeszkolonych koordynatorów, którzy mają wiedzę, kompetencje, mogliby prowadzić pacjentów. Budujemy unity ginekologiczne, mam nadzieję, że do końca tego roku uda się je wdrożyć. Nie możemy też zapominać o profilaktyce, np. w raku szyjki macicy. Mamy szczepienia przeciw HPV, programy skriningowe. Gdybyśmy w większym stopniu z nich korzystali, to moglibyśmy bardzo szybko zobaczyć spadek umieralności z powodu raka szyjki macicy. A niestety nadal 1500-1600 Polek z tego powodu co roku umiera.

W ostatnich latach niepokoi w Polsce sytuacja raka endometrium (trzonu macicy): mamy nie tylko wzrost zachorowań, ale też umieralności. Czy jest już recepta, jak tą sytuację poprawić?

Na całym świecie widać zwiększoną zachorowalność i umieralność z powodu raka trzonu macicy, przyczyną jest wzrost liczby chorób cywilizacyjnych, takich jak otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zespoły metaboliczne – zwiększają one ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy.

Cieszymy się, że w raku endometrium jest coraz więcej nowych skutecznych technologii lekowych. To przede wszystkim immunoterapia. W dużej mierze możemy te leki w Polsce stosować, warunkiem jest jednak wykonanie wcześniej badań genetycznych. I tu jest problem, ponieważ operacje raka endometrium w wielu przypadkach są wykonywane w mniejszych ośrodkach. Jednak by dziś można było dobrze sklasyfikować raka endometrium, nie wystarczy badanie histopatologiczne, konieczne są też badania genetyczne – wykonane z wyskrobin lub materiału pooperacyjnego. Badania podpowiedzą, czy chora wymaga leczenia uzupełniającego czy nie. Są przypadki, gdy nie jest to konieczne, nawet mimo wyższego stopnia zaawansowania: 7-10 proc. pacjentek ma mutację genu POLE; można powiedzieć, one same zwalczają chorobę, gdyż mają wysoki potencjał immunologiczny. Badania molekularne powinny być realizowane standardowo.

A są wykonywane standardowo?

Niestety, w statystykach, jakie otrzymuję z różnych regionów, widać, że tego typu badania genetyczne są wykonywane u nie więcej niż 35 proc. chorych. A to oznacza, że 65 proc. chorych jest nieoptymalnie diagnozowana. Z tego wynika nieoptymalny sposób leczenia uzupełniającego albo rezygnacja z niego. Dzięki diagnostyce możemy określić „linie papilarne” nowotworów. Jeśli diagnostyka nie będzie wykonana, to już na początku pacjentka będzie nieodpowiednio leczona.

Bardzo zależy mi na tym, by wiedzę na temat konieczności wykonywania badań molekularnych w raku endometrium upowszechnić nie tylko wśród lekarzy, ale też wśród menadżerów szpitali. Badania są refinansowane z NFZ, tylko nie wszyscy o tym wiedzą; część szpitali nie podpisuje umów z ośrodkami, które takie badania wykonują. Szpital dostaje zwrot pieniędzy za wykonanie badań. To się opłaca, a przede wszystkim opłaca się pacjentkom, które mogą być leczone optymalnie i najbardziej skutecznie.

Najważniejsze są więc zmiany organizacyjne?

Tak; a druga rzecz: lekarze powinni się szkolić. W lotnictwie pilot musi co kilka lat powtórzyć szkolenia, bo nie dostałby uprawnień do dalszego wykonywania zawodu. Podobnie powinno być w medycynie. W USA lekarz co 5 lat musi zdać egzamin. U nas też jest obowiązek ustawicznego kształcenia, ale nikt go nie egzekwuje. W ginekologii onkologicznej konieczne jest wytyczenie „ścieżek” diagnostyki i leczenia pacjenta; inaczej traci on zaufanie do tego systemu i nie jest optymalnie leczony.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

blank
Katarzyna Pinkosz
Katarzyna Pinkosz
Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

Więcej od autora

Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D