Mamy skok cywilizacyjny: nowoczesne insuliny i systemy ciągłego monitorowania glikemii, nowoczesne leki przeciwcukrzycowe. Dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1 są na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o wyrównanie glikemii w Europie. To wszystko pokazuje, że refundacja nowoczesnego monitorowania i leczenia cukrzycy po prostu się opłaca – mówili eksperci podczas debaty „Innowacje w cukrzycy”. Zgadzał się z nimi wiceminister Maciej Miłkowski.
Katarzyna Pinkosz: Rok temu obchodziliśmy 100-lecie jednego z największych przełomów w medycynie, jakim było odkrycie insuliny. Niedawno zakończył się zjazd Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego pod hasłem ?Diabetologia na fali?, podczas którego wiele mówiło się na temat postępu w diabetologii. Czy można zaryzykować tezę, jednym z największych przełomów ostatnich lat są nowoczesne systemy monitorowania glikemii? Czy można je nazwać wręcz elementem terapii, skoro ich stosowanie pozwala na poprawę efektywności leczenia?
Prof. Małgorzata Myśliwiec: W imieniu wszystkich diabetologów w Polsce z pełnym przekonaniem mogę powiedzieć, że nowoczesne systemy monitorowania glikemii są przełomem w monitorowaniu i leczeniu cukrzycy. Dziś wiemy, że nie ma skutecznego leczenia cukrzycy bez monitorowania poziomu glikemii. Dzięki znakomitej współpracy i działaniom ministra Macieja Miłkowskiego populacja pediatryczna w Polsce ma pełny dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii. Są dwa rodzaje tych systemów. System pomiaru glikemii Flash (Free Style Libre) firmy Abbott poprzez skanowanie, pacjent w każdej chwili po zbliżeniu odbiornika do sensora założonego na ramieniu w sposób nieograniczony może uzyskać poziom glikemii i drugi system monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM), który pozwala w sposób ciągły uzyskać nawet 289 pomiarów glikemii w ciągu doby bez udziału pacjenta np.firmy Medtronic lub Dexcom G6. Systemy te powoli ? a w przypadku populacji pediatrycznej w Polsce wręcz dynamicznie ? zastępują stosowanie glukometru. Bardzo istotnym ograniczeniem stosowania glukometrów do oceny glikemii jest fakt, że pozwalają one na punktową ocenę stężenia glukozy jedynie w momencie pomiaru, nie pozwalając na pełne monitorowanie glikemii i przewidywaniu znaczących wahań glikemii, zarówno w kierunku hipo- jak i hiperglikemii. Obrazując ten stan, to jakby jazda samochodem po mieście z zamkniętymi oczami i otwieranie ich tylko raz na kilka godzin, by rozejrzeć się gdzie aktualnie jesteśmy. Podobnie jest z chorymi na cukrzycę: jeśli badają poziomy glikemii glukometrem co kilka godzin, to nie wiedzą, co naprawdę dzieje się pomiędzy pomiarami. Dzięki postępowi w zakresie nowoczesnych technologii oraz postępowi w refundacji tych systemów glukometry przechodzą do lamusa.
W efekcie stosowania systemów monitorowania glikemii powoli zastępujemy parametr hemoglobiny glikowanej, który świadczy o uśrednionym poziomie glikemii, dużo dokładniejszym parametrem ?Time-in-Range? (TIR), definiowany jako odsetek czasu przez jaki np. w ciągu dobry stężenie glukozy u danej osoby znajduje się w zakresie normy. Dziś polskie i międzynarodowe towarzystwa diabetologiczne zalecają zakres docelowy stężenie glukozy między 70 a 180 mg/dl, powyżej 70% czasu spędzonego w tym zakresie, u dzieci nawet 90%. Nie jest możliwe osiągnięcie tak dobrego wyrównania cukrzycy przy kilku, a nawet kilkunastu pomiarach glukozy w ciągu doby przy pomocy glukometru.
Kolejną istotą funkcją systemów monitorowania glikemii jest edukacja: pacjenci korzystający z systemów monitorowania glikemii poprzez skanowanie zaczęli uzyskiwać dużo lepsze poziomy glikmemii oraz dużo lepszy wymieniony przed chwilą parametr ?Time-in-Range?. Bardzo szybko pacjenci nauczyli się, który rodzaj posiłku podwyższa im poziom glikemii oraz jaki rodzaj aktywności fizycznej podwyższa im lub obniża poziom glikemii. Informacje te pozwalają pacjentom już po kilku tygodniach zapobiec wahaniom glikemii uzyskując coraz lepsze wyrównanie choroby. Tak więc można powiedzieć, że systemy monitorowania glikemii posiadają funkcję też terapeutyczną. Dodatkowo w przypadku systemów monitorujących glikemię w czasie rzeczywistym połączonych z nowoczesnymi osobistymi pompami insulinowymi umożliwiają tym pompom na podstawie stałej informacji o poziomach glikemii płynących z sensora, zatrzymać podaż insuliny gdy pacjentowi obniża się poziom glikemii (prewencja hipoglikemii) oraz podać dodatkowy automatyczny bolus korekcyjny w przypadku wzrostu glikemii (prewencja hiperglikemii). Dzięki temu zwiększa się redukcja wahań glikemii, tym samym unikamy ostrych i przewlekłych powikłań w przebiegu cukrzycy.
Dodam jeszcze z pełną satysfakcją, że z danych Real World Evidence zaprezentowanych w roku 2021 podczas kongresów EASD, ATTD i ISPAD uzyskanych w przedziale czasowym od sierpnia 2020 roku do lipca 2021 roku od ok. 13 tysięcy pacjentów z kilkunastu krajów leczonych nowoczesnymi pompami insulinowymi zintegrowanymi z systemami ciągłego pomiaru glikemii stwierdzono, że pacjenci z Polski należą do jednych z najlepiej wyrównanych metabolicznie osiągając średni czas w zakresie normoglikemii (TIR – Time in Ringe) na poziomie 81,2% (norma TIR>70%), a uwzględniając wiek dzieci z cukrzycą typu 1 poniżej 15. roku uzyskano w Polsce najlepsze wyniki wyrównania metabolicznego, opierając się o wskaźnik TIR, który wyniósł 82,3%! Pragnę jeszcze raz podziękować Panu Ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, że dzięki wprowadzenie refundacji systemów monitorowania glikemii umożliwił uzyskanie tak dobrego wyrównania choroby w populacji pediatrycznej.
Dzięki uzyskanym refundacjom nowoczesnych technologii pacjent udostępniając poprzez aplikacje swoje dane np. lekarzowi, pielęgniarce edukacyjnej w czasie pandemii, kiedy odbycie wizyty osobistej było utrudnione była możliwość zdalnego monitorowania i leczenia pacjenta. Spowodowało to, że u naszych pacjentów pediatrycznych nie pogorszył się poziom wyrównania metabolicznego choroby, a nawet zauważyliśmy większe zaangażowania pacjentów i ich rodzin w leczenie cukrzycy. Ilość zdalnych wizyt diabetologicznych w czasie pandemii w populacji pediatrycznej zwiększyła się o 20%, a u znacznej części pacjentów zwiększył się TIR, czyli odsetek prawidłowych poziomów glikemii w ciągu doby. W sposób dynamiczny na naszych oczach rozwinęła się telemedycyna, która w wielu obszarach pozwala nam dobrze kontrolować wyrównanie metaboliczne naszych chorych.
Red. Katarzyna Pinkosz: W leczeniu cukrzycy typu 2 przełomem ostatnich lat stały się dwie grupy leków: flozyny oraz analogi GLP-1, czyli leki inkretynowe, przeznaczone szczególnie dla pacjentów z cukrzycą i otyłością. Na czym polega przewaga tych leków nad wcześniej stosowanymi?
Prof. Irina Kowalska: Cukrzyca została uznana za pierwszą niezakaźną pandemię XXI wieku. W 2021 r. na świecie było prawie 530 mln chorych, wzrost zachorowań jest ogromny, co stanowi duży problem. Jeśli chodzi o leczenie, to w ostatnich latach pojawiły się nowe terapie, które okazały się przełomowe, ponieważ wyraźnie zmieniają życie chorych. Na ostatnim zjeździe Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego kolejny raz mieliśmy okazję wysłuchać nowych danych o działaniu tych leków. Wciąż jeszcze część pacjentów myśli, że cukrzyca typu 2 to łagodna choroba, nie jest to jednak prawdą: u chorych rozwijają się powikłania, najczęstszą przyczyna zgonów są choroby serca, udary, przewlekła choroba nerek.
Wprowadzenie nowych grup leków ? inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1 ? zmieniło paradygmat leczenia. Do tej pory leczyliśmy sekwencyjnie: pacjent dostawał jeden lek i dopiero wówczas, gdy znacznie pogarszała się kontrola metaboliczna, to proponowaliśmy kolejne leki. Obecnie mówimy o wczesnej intensyfikacji leczenia ? jeśli pacjent ma wskazania, to znaczy: chorobę sercowo-naczyniową na tle miażdżycy, niewydolność serca, przewlekłą chorobę nerek, lub kumulację czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, to od samego początku choroby powinien otrzymać terapię skojarzoną ? oprócz metforminy rekomendujemy jeden lek spośród tych dwóch grup leków. To bardzo ważne, gdyż mamy dowody, że te nowe leki przedłużają życie, redukują śmiertelność. Inhibitory SGLT-2 to leki doustne, agoniści receptora GLP-1 do tej pory dostępne były wyłącznie w postaci iniekcyjnej, nowością jest, że mamy już obecnie jeden preparat doustny wśród agonistów receptora GLP-1.
Red. Katarzyna Pinkosz: Wróćmy do pierwszego przełomu, jakim była insulina. Insuliny, jakie mamy dziś, to zupełnie inna epoka. Obecnie mamy insuliny analogowe, szybko działające, ultraszybko działające, długo działające i ultradługo działające? Czy dzięki temu łatwiej indywidualizować leczenie, zwłaszcza dzieci, którymi szczególnie się Pan Profesor zajmuje?
Prof. Mieczysław Walczak: Jeśli chodzi o nowoczesne insuliny, to warto wspomnieć o dwóch przełomowych momentach: pierwszy to wprowadzenie insuliny ultrakrótko działającej, która jest szczególnie przydatna przy stosowaniu pomp insulinowych. Okres jej działania jest bardzo krótki: działa wkrótce po podaniu, co poprawia jakość życia tych dzieci, ponieważ dawkę insuliny można dostosować faktycznie do tego, co dziecko zjadło. Drugi ważny przełom to wprowadzenie insuliny ultradługo działającej. Jest ona przede wszystkim przydatna przy stosowaniu penów, szczególnie u młodzieży, która obawia się ?stygmatyzacji? chorobą. Była ona już wcześniej refundowana u osób dorosłych, obecnie jest również refundowana dla dzieci i młodzieży, od 1. do 18. roku życia. To ogromna zasługa wiceministra zdrowia – Pana Macieja Miłkowskiego. Bez niego ten postęp w zakresie diabetologii dziecięcej nie byłby możliwy.
Tak więc obecnie mamy skok cywilizacyjny: nowoczesne insuliny i systemy ciągłego monitorowania glikemii. Jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy w populacji wieku rozwojowego, mierzonej odsetkiem hemoglobiny glikowanej HbA1c, to Polska zajmuje aktualnie pierwsze miejsce w Europie. To ogromny sukces diabetologów zajmujących się dziećmi.
Red. Katarzyna Pinkosz: Cieszy postęp medycyny oraz fakt, że polscy diabetolodzy tak znakomicie leczą: jesteśmy na pierwszym miejscu w Europie pod względem stopnia wyrównania cukrzycy u dzieci i młodzieży. Diabetologia wciąż znajduje się jednak ?na fali?, wciąż pojawiają się nowości. Jakie byłyby Państwa rekomendacje, jeśli chodzi o dostęp pacjentów w Polsce do nowoczesnych rozwiązań w diabetologii?
Prof. Małgorzata Myśliwiec: Jeśli chodzi o polską diabetologię dziecięcą, to mamy w zasadzie refundowane niemal wszystkie nowoczesne insuliny i technologie dozujące insulinę oraz monitorujące efekty naszego leczenia: analog insuliny ultraszybkodziałającej Fiasp, analog długodziałający Tresiba, osobiste pompy insulinowe, systemy do monitorowania glikemii. Jednak dzieci kończą 18 lat, 26 lat, do kiedy jest refundacja. Warto byłoby, żeby te nowoczesne systemy były również dostępne dla dorosłych ? poprawi to jakość ich życia, będzie też prewencją powikłań zarówno ostrych (hipoglikemii, kwasica ketonowa), jak i przewlekłych o typie mikroangiopatii cukrzycowej (utrata wzroku, niewydolności nerek, stopa cukrzycowa, jak i makroangiopatii (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu). Stąd ogromna prośba do Pana Ministra o rozszerzenie refundacji nowoczesnych technologii na osoby dorosłe chore na cukrzycę.
Prof. Irina Kowalska: W Polsce mamy częściową refundację zarówno inhibitorów SGLT-2, jak agonistów receptora GLP-1, za co jesteśmy bardzo wdzięczni. Niestety, dotyczy ona dość wąskiej grupy pacjentów, musimy ?czekać?, aż pacjent będzie miał podwyższony odsetek hemoglobiny glikowanej, żeby móc mu te leki włączyć. Musimy więc czekać na gorszą kontrole metaboliczną, choć lepiej byłoby te leki zastosować na wcześniejszym etapie.
Zgodnie z zapisami refundacyjnymi, nie możemy podawać tych nowoczesnych leków również pacjentom, którzy już otrzymują insulinę, choć wiemy, że efekty stosowania tych leków są znakomite. Dla wielu pacjentów to duży wydatek, jednak część z nich decyduje się na przyjmowanie leków z pełną odpłatnością. W efekcie u niektórych z nich możemy nawet odstawić insulinę, choć byli nią leczeni. To bardzo bezpieczne leki, nie dają niedocukrzeń, zapobiegają powikłaniom, chorobom układu sercowo-naczyniowego. Stąd nasza ogromna prośba o szerszy dostęp do nowoczesnych terapii dla pacjentów z cukrzycą typu 2.
Prof. Mieczysław Walczak: Ja dodam jeszcze ważny wątek dotyczący zmian organizacyjnych. W Europie coraz bardziej propagowana jest medycyna wieku młodzieżowego. Okres między 18. a 21. rokiem życia jest bardzo trudny dla młodych pacjentów, którzy często podejmują dalszą naukę lub decydują się na studia, podejmują pracę zawodową, nierzadko decydują się na założenie rodziny i zmianę miejsca zamieszkania. W okresie pandemii NFZ zezwolił na przyjmowanie w ośrodkach diabetologii dziecięcej młodych osób dorosłych w wieku 18?21 lat. Jest to świetne rozwiązanie, ponieważ pozwala młodemu człowiekowi kontynuować leczenie w dotychczasowym miejscu. Stąd mój apel do Pań posłanek i do Pana Ministra o wsparcie naszych działań: żeby zachować możliwość przyjmowanie młodych osób dorosłych w wieku 18?21 lat zarówno w poradniach diabetologii dziecięcej, jak i w poradniach dla osób dorosłych.
Druga rzecz: nie zapominajmy o cukrzycach monogenowych. Występują one bardzo rzadko, jednak postawienie właściwej diagnozy u tych pacjentów oraz prawidłowe postępowanie w wielu przypadkach umożliwia zrezygnowanie z insuliny i poprawia jakość ich życia.
Komentarz wiceministra Macieja Miłkowskiego:
Dziękuję za tę dyskusję: faktycznie w leczeniu cukrzycy powinniśmy pójść dalej, jeśli chodzi o refundację leków i poszerzenie do nich dostępności. Nawet z finansowego punktu widzenia, gdy patrzymy na flozyny i insuliny, to widać, że dzięki mniejszemu zużyciu insulin, będą pewne oszczędności. Na pewno oczekiwane jest poszerzenie wskazań stosowania nowoczesnych leków: obniżenie hemoglobiny glikowanej do 7%, jak również obniżenie wskaźnika BMI do 30, jeśli chodzi o wskazanie do refundacji analogów GLP-1. Będziemy musieli to jednak jeszcze przeanalizować.
Jeśli chodzi o refundację systemów monitorowania glikemii, to też planujemy istotne zmiany, jeszcze negocjujemy, ustalamy, jakie grupy docelowe powinny być objęte refundacją. Cieszę się z bardzo dobrej efektywnej współpracy z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym. Zastanawiamy się jeszcze nad tym, jak wykorzystać dane zbierane przez systemy monitorowania glikemii. Chcielibyśmy móc analizować, jak skutecznie są leczeni Polacy, jak zmieniają swoje nawyki, czy warto faktycznie refundować leki i systemy monitorowania glikemii.
W debacie udział wzięli:
*Prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych UM w Białymstoku, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
* Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, wiceprzewodnicząca Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, konsultant wojewódzki w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej
* Prof. Mieczysław Walczak, kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie, konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej.
Debatę komentował: wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski.