Im dłużej zajmuję się chorobą otyłościową, tym większe mam poczucie, że próby przerzucania odpowiedzialności na osobę chorującą na są bardzo niesprawiedliwe. Bardzo cieszy mnie to, że w środowisku medycznym wzrasta świadomość, że obowiązkiem każdego lekarza jest rozpoznanie tej choroby. Jeśli lekarz ma wiedzę, jak ją leczyć, powinien rozpocząć terapię; jeśli nie – ważne, żeby udzielił pacjentowi profesjonalnej informacji, że jest to poważna, przewlekła choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z tendencją do nawrotów, wymagająca leczenia – mówi prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (2021-23).
Lekarz rodzinny, diabetolog, kardiolog: lekarz jakiej specjalności powinien zająć się diagnozowaniem otyłości?
Każdej. Bardzo cieszy mnie to, że w środowisku medycznym wzrasta świadomość, że obowiązkiem każdego lekarza jest rozpoznanie tej choroby. Jeśli lekarz ma wiedzę, jak ją leczyć, powinien rozpocząć terapię; jeśli nie – ważne, żeby udzielił pacjentowi profesjonalnej informacji, że jest to poważna, przewlekła choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z tendencją do nawrotów, wymagająca leczenia, oraz żeby skierował go w odpowiednie miejsce, celem rozpoczęcia terapii. Po skierowaniach i telefonach od wielu specjalistów – kardiologów, hipertensjologów, diabetologów, dermatologów, psychiatrów – widzę, że coraz częściej ten problem jest dostrzegany.
Psychiatra też powinien zwrócić na to uwagę?
Oczywiście, choroba otyłościowa ma ogromny wpływ na psychikę pacjenta. Każdy specjalista widzi osoby chorujące na otyłość. Ważna jest już sama zmiana języka, którym mówimy – nie: „pacjent otyły, z otyłością”, tylko: „chorujący na otyłość”. Ma to ogromne znaczenie.
Jeśli powiemy mamie, która przychodzi z dzieckiem: „Pani dziecko choruje na otyłość”, to dla rodzica przede wszystkim jest to ogromne zaskoczenie: „Jak to, moje dziecko nie jest za grube, tylko chore?”.
Czy do dobrze, jak rodzic usłyszy, że dziecko jest chore? To nie jest już pewnego rodzaju „wyrok”?
Też nad tym się zastanawiałem, jednak trzeba tak powiedzieć, gdyż otyłość jest chorobą. Jeśli powiemy to z pełną odpowiedzialnością, to mamy szansę dziecku pomóc. Udawanie, że nic się nie dzieje, powoduje 18-krotnie większe ryzyko, że to dziecko, w wieku dorosłym będzie chorować na otyłość i mieć jej poważne powikłania.
Lepiej powiedzieć rodzicowi, że ma chore dziecko, ale też, że ma szansę mieć zdrowe dziecko. Mówmy: „Dziecko jest chore, ale może być zdrowe”. Jeśli tego nie powiemy i nic nie zrobimy, to niedługo będzie mieć wiele powikłań otyłości i złe rokowanie. Możemy zmienić życie tych dzieci. Badania pokazują, że jeśli odpowiednio wcześnie podejmiemy interwencję, uda się zmienić masę ciała na prawidłową i ją utrzymać, to ryzyko rozwoju otyłości w życiu dorosłym będzie takie jak u dziecka z prawidłową masą ciała. Jest o co walczyć.
Rodzice często obwiniają siebie o to, że dziecko waży dużo za dużo, że czegoś nie dopilnowali.
Miałem niedawno taką sytuację w gabinecie: przyszło do mnie małżeństwo, które wzajemnie się oskarżało, że nie dopilnowują tego, co i ile córka je. Gdy żona i córka na chwilę wyszły z gabinetu, mąż powiedział, że on już dłużej nie wytrzyma tej atmosfery, wzajemnych oskarżeń. Widać było, że oni nie dają sobie rady; to ogromne napięcia, nieporadność. Osoby w takiej sytuacji muszą trafić do lekarza, który powie, że dziecko choruje na otyłość, ustali strategię, ale też powie, że to nie jest „wina” rodziców. Jest to choroba wieloczynnikowa, tu nie ma niczyjej winy. Im dłużej zajmuję się chorobą otyłościową, tym większe mam poczucie, że próby przerzucania odpowiedzialności na chorego są bardzo niesprawiedliwe. Nawet, jeśli zdarzało się, że w przeszłości ktoś popełniał błędy, to nie wiemy, co działo się w jego organizmie, jaki był poziom hormonów, próg odczuwania głodu i sytości, w jaki sposób doszło do zaburzeń.
Żyjemy w świecie przebodźcowanym, każdego dnia dociera do nas ogromna ilość bodźców dotyczących jedzenia. Przestaje działać równowaga między hormonami głodu i sytości. Jedzenie jest wszechobecne: reklamy, kolory, zapachy; to wręcz recepta na spędzanie wolnego czasu – umawiamy się ze znajomymi, żeby coś zjeść; często mam wrażenie, że zaczęliśmy żyć po to, by jeść, a nie jeść po to, by żyć. Czy to komuś służy? Potrzebujemy pewnego zakresu zdrowych, nieprzetworzonych, naturalnie uprawianych produktów spożywczych, a nie jedzenia włoskiego, hiszpańskiego, meksykańskiego, fast foodów…
Nie oskarżajmy i nie oceniajmy: to ważne przesłanie dla wszystkich, ale przede wszystkim dla lekarzy.
Nie krytykujmy – nie od tego jesteśmy. Jesteśmy od leczenia.
Jak jednak taka diagnoza powinna wyglądać? Rzadko do lekarza przychodzi pacjent, który waży za dużo i nic więcej mu nie dolega. Może mieć np. 39 stopni gorączki i grypę. Lekarz powinien mu wtedy powiedzieć, że ma też chorobę otyłoświową?
Każda okazja jest dobra, by o tym powiedzieć, oczywiście w profesjonalny sposób, w atmosferze zaufania, zrozumienia, empatii. Oczywiście, nie można powiedzieć: „Ma pan grypę i choruje na otyłość, proszę wziąć się za siebie i schudnąć”. To byłaby katastrofa. Można zasygnalizować: „Leczymy teraz grypę, ale rozpoznaję u Pana również chorobę otyłościową, to poważna sprawa, jak Pan wyzdrowieje, to proszę wrócić, nie możemy tego tak zostawić. Chciałbym Panu pomóc”. Bardzo ważne jest, żeby nie oceniać, tylko pokazać strategię postępowania.
Wielu pacjentów jest przewrażliwionych na punkcie oceny. Przez całe życie byli oceniani, dlatego od razu w gabinecie zaczynają się tłumaczyć: „Wiem, że popełniam błędy”. Zawsze wtedy pytam: „A kto nie popełnia błędów?”
Jak reaguje pacjent, gdy to słyszy?
Jest zdziwiony; wiele osób ma łzy w oczach. Mówią, że pierwszy raz w życiu słyszą takie słowa. Wystarczy zrozumienie i odrobina empatii. Jestem lekarzem i moim zadaniem nie jest oceniać; mam profesjonalnie pomóc. Daję pacjentom nadzieję, mówię, że na naszych oczach dokonuje się ogromny postęp, także w zakresie możliwości terapii. Świat nauki dostrzegł konieczność stworzenia nowoczesnej farmakoterapii, która pozwoli na przełamywanie złożonych mechanizmów prowadzących do rozwoju choroby.
Czy pacjenci mają miejsca, gdzie mogą się leczyć?
Próbujemy budować system ochrony zdrowia bardziej dostępny dla osób chorujących na otyłość. Wiele już się udało, a dziś mamy deklarację, że w nowym parlamencie powstanie zespół zajmujący się profilaktyką i leczeniem otyłości. Jest przygotowany projekt KOS BMI 30 Plus, chcemy tworzyć Narodową Strategię Profilaktyki i Leczenia Otyłości, opartą na aktualnych możliwościach i standardach leczenia tej choroby. Myślę, że osoby decydujące o kształcie publicznych wydatków muszą zrozumieć, że leczenie otyłości opłaca się – z punktu widzenia zdrowia publicznego i gospodarki.
Musimy tylko mądrze opracować strategię, oddzielając profilaktykę od leczenia. Tak jak w przypadku raka płuca: w profilaktyce musimy zrobić wszystko, by ludzie nie palili papierosów; gdy jednak ktoś już choruje, to trzeba go leczyć. Podobnie jest z otyłością. W ramach profilaktyki edukujmy, zmniejszajmy ilość bodźców żywieniowych oddziałujących szczególnie na dzieci, zadbajmy o ich aktywność fizyczną, dobry sposób żywienia, sen. Zadbajmy też o to, by na produktach była np. podawana liczba kalorii.
W przypadku osoby chorującej na otyłość nie wystarczy jednak mniej jeść, a więcej się ruszać, konieczne jest leczenie.
Lekarz, który chce leczyć otyłość – czy wie, gdzie znaleźć wytyczne, jak to robić?
Zapraszamy do Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Cieszymy się, że coraz więcej lekarzy chce się szkolić, przechodzi certyfikację Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, coraz więcej powstaje ośrodków, w których kompleksowo leczy się otyłość. Listę ośrodków umieszczamy na naszej stronie – zainteresowanie jest duże, zwłaszcza wśród młodych lekarzy. Widzą, że leczenie choroby otyłościowej wymaga dużej wiedzy, kompetencji, umiejętności, bo większość pacjentów ma wiele towarzyszących powikłań.
Przełomy dokonują się na naszych oczach – ostatnio zakończyło się badanie SELECT, w ramach którego podawano semaglutyd przez kilka lat pacjentom chorującym na otyłość, którzy mieli również choroby sercowo-naczyniowe (to były osoby po udarach, zawałach, z miażdżycą kończyn dolnych). Okazało się, że to leczenie spowodowało nie tylko redukcję masy ciała, ale też zmniejszenie ryzyka zawału, udaru i zgonu. To jest prawdziwy przełom – pokazano, że odpowiednio lecząc, jesteśmy w stanie chronić pacjenta przed zawałem, udarem, wydłużyć życie.
Czy są już aktualne standardy leczenia choroby otyłościowej?
Standardy leczenia na 2024 rok zostaną wydane na początku roku, będą dostępne również na naszej stronie internetowej. Pokazują kluczowe standardy postępowania w diagnostyce i leczeniu otyłości. Będzie tam również rozdział o zmianach systemowych, o jakie apelujemy, a także m.in. rozdział na temat otyłości jako najpoważniejszego czynnika ryzyka chorób zakaźnych – do tego zmobilizowały nas doświadczenia z pandemii. Znakomitym źródłem wiedzy jest też książka „Otyłość i jej powikłania” pod redakcją moją, prof. Lucyny Ostrowskiej i prof. Mariusza Wyleżoła. Podstawą jest jednak nabycie własnego doświadczenia. Obesitologia znalazła się też na liście nowych umiejętności lekarskich. Jako PTLO przygotowujemy się do zaproponowania programu specjalizacyjnego.
Powtarza Pan, że nie ma innej choroby, która generowałaby tyle powikłań ile otyłość?
Nie znam żadnej innej choroby, która generowałaby taką ilość powikłań. U kobiet z BMI powyżej 35 – ryzyko cukrzycy typu 2 rośnie 90 razy! Diabetolodzy często powtarzają, że nie byłoby cukrzycy typu 2, gdyby nie było otyłości: to plaga naszych czasów. Powikłaniami są też choroby sercowo-naczyniowe, metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby, choroby zwyrodnieniowe stawów kolanowych, biodrowych. Choroba otyłościowa jest niekwestionowanym kancerogenem, prowadzącym do rozwoju wielu chorób nowotworowych. Gorzej leczy się nowotwory u osób chorujących na otyłość, gorzej odpowiadają one na standardowe metody leczenia, gorsze jest też rokowanie. Każda specjalizacja medyczna jest mocno dotknięta przez tę chorobę. Na liście powikłań otyłości jest ponad 200 chorób.
To ogromne zagrożenie dla systemu ochrony zdrowia. Z niepokojem obserwujemy, że kolejki do wielu specjalistów dramatycznie wydłużają się – stoją w nich pacjenci chorujący na otyłość, mający klasyczne powikłania. Jeśli chcemy skracać kolejki, jeśli chcemy, by inni pacjenci mogli korzystać z postępu medycyny i mieli dostęp do nowoczesnych form terapii, to musimy zacząć leczyć otyłość. Inaczej nie będzie nas stać, jako państwa, za nadążeniem za postępem medycyny.
Dzięki leczeniu choroby otyłościowej będziemy mogli zaoszczędzić pieniądze. 1 dolar wydany na profilaktykę zwraca się co najmniej 6 dolarami – to amerykańskie wyliczenia. Korzystajmy z nich i stwórzmy system, który będzie dostępny dla wszystkich, którzy wymagają pomocy.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański jest kierownikiem Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej, prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości w latach 2021-23, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego.