Powinniśmy leczyć chorych na otyłość. W pierwszej linii terapeutycznej mamy na myśli postępowanie farmakologiczne – niestety dziś niedostępne dla wielu chorych, ze względu na koszty finansowe, a także na problemy z podażą leków. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietrwałe lub niemożliwe, to powinniśmy stosować leczenie chirurgiczne – mówi dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (2021-23).
Jaka jest rola chirurgii bariatrycznej w leczeniu otyłości? Czy to tylko redukcja masy ciała?
Dla większości chorych redukcja masy ciała to kluczowy element leczenia. Jednak z perspektywy lekarzy i naszej dbałości o pacjentów, znacznie ważniejszą kwestią jest wpływ chirurgii na przebieg powikłań choroby otyłościowej. Korzystny efekt w postaci ustępowania powikłań nie wynika tylko z redukcji masy ciała, ale również z wpływu chirurgii bariatrycznej na liczne procesy metaboliczne w organizmie, np. na przebieg cukrzycy typu 2. Często już we wczesnym okresie pooperacyjnym obserwujemy u chorych normalizację glikemii, czyli ustępowanie cukrzycy typu 2, choć nie jest jeszcze widoczna znaczna redukcja masy ciała. Prawdopodobnie wynika to z tego, że zmiany w przewodzie pokarmowym jakie wprowadziliśmy w wyniku operacji, mają wpływ na gospodarkę węglowodanową – m.in. poprzez przywrócenie poposiłkowego wydzielania GLP-1.
Nie jest nawet konieczna redukcja masy ciała po operacji, by były widoczne efekty w postaci zmniejszenia ciężkości przebiegu cukrzycy typu 2?
Jeśli chodzi o gospodarkę węglowodanową, to już we wczesnym okresie pooperacyjnym jest widoczny efekt. Jeszcze do niedawna, kiedy wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 było leczonych insuliną (nie było nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych) typowa była sytuacja, kiedy pacjent przychodził do szpitala na operację bariatryczną „na insulinie”, a po operacji nie było już konieczne jej stosowanie – tak poprawiała się kontrola glikemii bezpośrednio po operacji.
Myśląc o chirurgicznym leczeniu otyłości, oczekujemy bardzo istotnej redukcji masy ciała, idącej w dziesiątki kilogramów. Zaskakujące jest jednak to, że gdy pacjentom w procesie przygotowywania się do operacji uda się zredukować masę ciała nawet o 2-3 proc. to już wystarcza, by mówili, że dzieje się coś niesamowitego. Czują, że są zdrowsi: mają lepszą wydolność wysiłkową, są mniej zmęczeni, mogą pozwolić sobie na większy wysiłek fizyczny. Redukcja masy ciała nawet o kilka kilogramów już daje pacjentowi istotną poprawę w zakresie stanu zdrowia.
U których pacjentów z chorobą otyłościową chirurgia bariatryczna jest koniecznością?
Podczas jednego z wystąpień na kongresie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości odpowiadam na pytanie, czy wszystkich chorych na otyłość olbrzymią powinniśmy zoperować. Ale proszę wyobrazić sobie, co odpowiedziałby kardiochirurg, gdyby został zapytany, ilu chorych z wadami serca trzeba zoperować?
Jeśli nie ma innych metod leczenia, to wszystkich chorych.
Właśnie: wszystkich: jeśli nie ma innych metod leczenia lub są one nieskuteczne. W przypadku choroby otyłościowej jeszcze do niedawna dysponowaliśmy jedynie chirurgią bariatryczną lub oczekiwaliśmy od chorych samowyleczenia, mówiąc im i niejako „zaczarowując”, że mają „mniej jeść i więcej się ruszać, to choroba ustąpi”. A dobrze wiemy, że nie ustępowała.
Obecnie jest też możliwe leczenie farmakologiczne, które może odwrócić przebieg choroby otyłościowej u wielu chorych. Może okazać się, że tych chorych nie będziemy musieli operować.
Trzeba więc operować tych, którzy nie osiągną efektów z farmakoterapii..
Przede wszystkim powinniśmy leczyć chorych na otyłość. W pierwszej linii terapeutycznej mamy na myśli postępowanie farmakologiczne – niestety dziś niedostępne dla wielu chorych, ze względu na koszty finansowe, a także na problemy z podażą leków. Nie mamy jednak narzędzi, by określić, u którego chorego farmakoterapia zadziała. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietrwałe (u części chorych, po pierwszym korzystnym efekcie możemy obserwować nawrót choroby otyłościowej) lub niemożliwe, to powinniśmy stosować leczenie chirurgiczne.
Jednak u tych wszystkich osób leczenie bariatryczne pewnie nie będzie możliwe, ze względu na zbyt małą liczbę chirurgów.
Za mała liczba operacji bariatrycznych dotyczy nie tylko Polski. Nie ma kraju, w którym byłaby wykonywana taka liczba operacji bariatrycznych, która nadążałaby za potrzebami wynikającymi z epidemiologii. Jest to w dużym stopniu spowodowane tym, że większość osób wciąż uważa, że chorzy powinni sami poradzić sobie z chorobą otyłościową i uzyskać samowyleczenie. To jedyna znana mi choroba, gdzie oczekuje się od chorych samowyleczenia. Czy ktoś mówi do chorego na nadciśnienie, cukrzycę, raka: „Ogarnij się”? To tak, jakby przyszła pacjentka z chorobą Gravesa-Basedowa, a lekarz powiedział do niej: „Niech Pani popatrzy w lustro, jak wyglądają pani oczy! Ma Pani wytrzeszcz, proszę coś ze sobą zrobić, tak dalej być nie może!”.
Mimo coraz większej edukacji i kampanii społecznych wciąż nie do końca uznajemy otyłość za chorobę.
Dlatego staramy się mówić o chorobie otyłościowej: już w samej nazwie mówimy o chorobie. Jej przyczyną są zaburzenia homeostazy, czyli równowagi energetycznej organizmu. Nasze życie jest oparte na homeostazie. Jeśli wraz z pożywieniem otrzymaliśmy za dużo energii, to w naszym organizmie powinien zadziałać mechanizm, by już więcej jej nie przyjmować. W takiej sytuacji część osób, gdy ktoś postawi przed nimi talerz z jedzeniem, powie: „Nie, dziękuję”. Prawidłowo działa u nich sprzężenie zwrotne ujemne w zakresie gospodarki energetycznej organizmu. Ale są też osoby, które nie mają tego biologicznego bodźca i nie odmówią jedzenia mimo że dopiero jadły. Tu nie chodzi tu o siłę woli („jest słaby, nie może się powstrzymać od jedzenia”), tylko o biologiczny bodziec, który mówi: „Nie powinieneś więcej jeść”.
Czy operacja bariatryczna ma szansę przywrócić zaburzone mechanizmy homeostazy?
Badania na ten temat pierwszy raz zostały opublikowane w latach 2007-08. Pokazywały, że u chorych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych obserwuje się brak poposiłkowego wydzielania GLP-1. Nie ma więc podstawowego mechanizmu prowadzącego do poczucia sytości po spożyciu pokarmu.
W przypadku zdrowej osoby, po ok. 20 minutach po posiłku z komórek w jelicie cienkim zaczyna wydzielać się GLP-1, co powoduje uczucie sytości. U chorych na otyłość olbrzymią nie ma poposiłkowego wydzielania GLP-1. Jednocześnie stwierdzono, że operacje bariatryczne przywracają poposiłkowe wydzielanie GLP-1, czyli naprawiają zaburzone mechanizmy neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmu. Ten sam mechanizm obserwujemy u chorych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka. Dodatkowo obserwujemy u nich spadek stężenia greliny – hormonu, który daje rozkaz: „Idź do lodówki i zjedz coś”. Gdy podczas pierwszych kontroli pooperacyjnych po rękawowej resekcji żołądka pytam chorego, jakie jest u niego uczucie głodu w stosunku do okresu przed operacją, to często słyszę: „10-20 procent tego, co było”.
Kiedy tę operację zaczynaliśmy wykonywać, to idea polegała na zmniejszaniu żołądka i tym samym ograniczaniu możliwości spożywania pokarmów. Pierwszy raz operację rękawowej resekcji żołądka wykonałem w 2005 roku i pamiętam pierwszego pacjenta, który przyszedł do mnie na kontrolę pooperacyjną. Gdy zapytałem go, o ile teraz może zjeść mniej, to odpowiedział, że on w ogóle nie czuje głodu! Żona przypominała mu o jedzeniu. To było zadziwiające, ale wówczas jeszcze nie dysponowaliśmy wynikami badań, które potwierdzały, że rękawowa resekcja żołądka prowadzi do spadku stężenia greliny. Pierwsze badania to był rok 2009 roku, a sama grelina została odkryta w 2000 roku. Mówimy więc o rzeczach całkowicie nowych.
Czy są czynniki, by efektywność operacji bariatrycznej – będącej operacją metaboliczną, jak Pan podkreśla – utrzymywała się?
Na pewno należy dbać o dobrostan chorego. Ważne są kontrole pooperacyjne, czy nie mamy do czynienia z ewentualnymi zespołami niedoborowymi, które mogą być przyczyną nawrotu choroby otyłościowej. Należy oceniać, czy pacjent ma prawidłowe stężenie witamin, mikroelementów, czy nie rozwija się u niego anemia. Ważna jest też kontrola leczenia powikłań otyłości – po operacji, gdy dochodzi do ustępowania powikłań, może okazać się, że z wielu leków będzie można zrezygnować, a na pewno istotnie zmniejszyć ich dawki.
Należy też zachęcać pacjenta, by… szerokim łukiem omijał współczesny przemysł spożywczy, który wszelkimi sposobami, reklamą, stara się, żebyśmy jedli więcej.
Kieruje Pan Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej. Dlaczego tak ważne jest, żeby leczenie otyłości było kompleksowe?
Należy wykorzystać wszystkie dostępne metody leczenia choroby otyłościowej, by zyskać jak najlepsze wyniki. Wspólnie z lekarzami internistami, diabetologami, przy wsparciu dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, staramy się odpowiedzieć na pytanie, jakie postępowanie terapeutyczne będzie najkorzystniejsze dla chorego. Kluczową rolę w podejmowaniu decyzji odgrywa sam pacjent. Niestety, musimy też brać pod uwagę jego możliwości finansowe, bo na farmakoterapię nie zawsze go stać. Konieczna jest też edukacja żywieniowa, jak również pomoc psychologa. W zespole powinni być też fizjoterapeuci, dlatego że w wielu zaawansowanych przypadkach otyłości olbrzymiej zwykłe podejście do aktywności fizycznej może wręcz zaszkodzić. Konieczne jest pokazanie pacjentowi możliwości aktywizacji ruchowej w bezpieczny dla niego sposób, a nie tak, że niedługo będzie konieczna wymiana stawów kolanowych albo biodrowych.
Często gdy pacjenci do nas przychodzą, są sceptyczni co do efektów leczenia. Mówią, że tyle razy już próbowali, stosowali dietę, chodzili na siłownię, więc pewnie teraz też się nie uda. Ale tak naprawdę nigdy wcześniej nie byli leczeni. Udało nam się zgromadzić wokół tego projektu lekarzy, dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, pielęgniarki, pracowników administracji, którzy rozumieją tę chorobę, rozumieją chorych na chorobę otyłościową i starają się im pomóc.
Prowadzony jest obecnie pilotażowy program KOS BAR, dla chorych poddawanych operacji bariatrycznej, bardzo dobrze oceniany, wręcz uważany za wzorcowy program opieki nad pacjentami. Czy będzie kontynuowany?
Wprowadzenie tego programu to ogromny sukces. Zajmuję się leczeniem chorych na otyłość ponad 30 lat, ale dopiero ten program nauczył mnie, jak powinniśmy opiekować się chorymi na otyłość. Do tej pory chory przychodził na wizytę, zalecaliśmy mu badania, wyznaczyliśmy kolejną kontrolę, na którą często on się nie zgłaszał. W tym programie musimy zadbać o pacjenta, przypomnieć o wizycie, a jeśli się nie zgłosi, to zapytać, dlaczego. Niejednokrotnie są to proste sprawy, które można łatwo rozwiązać, ale dla chorych stanowią takie wyzwanie, że następuje swoista blokada. Jesteśmy po to, by pomóc w procesie terapeutycznym.
Dla nas, lekarzy, program KOS BAR to była całkowicie nowa jakość; dla chorych również. Od początku wiedzieliśmy, że to program pilotażowy, wierzyliśmy jednak, że płynnie przejdzie w gotowe rozwiązanie. Niestety, pilotażowy program kończy się w tym roku; obecnie nie możemy włączać nowych chorych, bo ostatnie operacje w ramach programu muszą odbyć się pod koniec grudnia, a następnie musimy pacjentów przez rok obserwować. Minimalny okres przygotowania wynosi 3 miesiące, tak więc ostatnie kwalifikacje musiały nastąpić w końcu września.
Przeprowadziliśmy badanie wewnętrzne w ośrodkach, które realizują KOS BAR – jedno z pytań brzmiało, jak zakończenie programu wpłynie na okres oczekiwania chorego na leczenie. 25 proc. ośrodków odpowiedziało, że spowoduje wydłużenie oczekiwania na leczenie o więcej niż 24 miesiące, a 65 proc. – że powyżej roku. A przecież oznacza to zwiększenie ryzyka pojawienia się kolejnych powikłań. Tak więc mamy czekać z leczeniem aż… pacjent będzie bardziej chory! To tak, jakby w przypadku raka czekać na pojawienie się przerzutów i dopiero wtedy zacząć leczyć. Gdy chorzy dowiedzieli się o ryzyku zakończenia programu, jeden z nich powiedział, że przypomina mu to powiedzenie z przedszkola: „Kto daje i odbiera, ten się w piekle poniewiera”. Wiem, że obecnie są prowadzone intensywne prace nad kontynuacją programu. Miejmy nadzieję, że sytuacja polityczna nie wpłynie niekorzystnie na los chorych wymagających leczenia, bo byłaby to katastrofa.
A czy są szanse na program leczenia pacjentów z chorobą otyłościową, którzy nie muszą być leczeni bariatrycznie?
Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości został opracowany program KOS BMI 30 Plus, dla pacjentów wymagających leczenia zachowawczego choroby otyłościowej. Rozporządzenie zostało skierowane do konsultacji społecznych. To program pilotażowy – ma być realizowany w wybranych ośrodkach, głównie w tych, w których był i jest prowadzony program KOS BAR, by wypełnić lukę, jaką był brak pomocy chorym, którzy chorują na otyłość, ale nie wymagają leczenia chirurgicznego. Mamy nadzieję na jego szybkie wdrożenie.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz