Każdego roku w Polsce diagnozuje się ok. 3600 nowych zachorowań na raka trzustki, głównie wśród osób starszych. Średnie 5-letnie przeżycie wynosi od 1 do 5%. Zaproszeni do dyskusji eksperci mówią o wyzwaniach związanych z tym nowotworem, możliwościach leczenia, a pacjenci o potrzebie edukacji, wczesnej diagnozy i dostępie do nowoczesnej terapii.
Barbara Dziuk, przewodnicząca Podkomisji stałej ds. onkologii:
Diagnozę ?rak trzustki? słyszy w Polsce co roku ok. 4 tys. osób. Wraz z diagnozą pojawia się strach, bo jest to jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów. Pamiętamy te nazwiska: Anna Przybylska, Patrick Swayze, Steve Jobs ? to osoby, które zmarły z powodu raka trzustki. Nie pamiętamy jednak nazwisk prawie 4 tysięcy osób, które co roku w Polsce umierają z powodu tego nowotworu. Prawie tyle zgonów, ile zachorowań.
Nie ma badań diagnostycznych, przesiewowych, dzięki którym można by go wcześnie wykryć, a objawy są bardzo niespecyficzne: prof. Jarosław Reguła, krajowy konsultant w dziedzinie gastroenterologii, mówi, że ten nowotwór ?zakłada wiele masek?. Objawy mogą sugerować problemy ortopedyczne, cukrzycę, depresję. Cieszy to, że naukowcy dokładają wszelkich starań, żeby poznać biologię tej choroby, wymyślić test, dzięki któremu będzie można wcześnie zacząć podejrzewać raka trzustki; tak jak to jest możliwe np. w przypadku raka piersi czy szyjki macicy. Tylko wczesne wykrycie daje szansę na leczenie chirurgiczne, operacyjne, które dziś jest możliwe jedynie u kilkunastu procent chorych.
Bardzo się cieszę, że pojawiają się kampanie edukacyjne mówiące o raku trzustki, zwracające uwagę na niespecyficzne objawy tego nowotworu, których wystąpienie powinno skłonić do szybkiej wizyty u lekarza. Szczególnie potrzebne są kampanie, które mówią o tym nowotworze w taki sposób, że na pewno będą zapamiętane. Tak jak kampania ?Gdzie jest trzustka??. Bardzo polecam wszystkim obejrzenie serialu detektywistycznego z udziałem doktora Leszka Kraja i detektyw Lisieckiej.
Czekamy na testy przesiewowe, czekamy też na leki, które pozwolą pacjentom żyć mimo rozsianej choroby nowotworowej. Jak na razie nie ma tu przełomu, jaki już dokonał się w wielu innych nowotworach. Pojawiają się jednak pierwsze nadzieje, które pozwalają wydłużyć pacjentom życie. Taką nadzieją jest innowacyjny lek: chemioterapia ?opakowana? w liposomy, dzięki czemu lek dociera do komórki nowotworowej i dopiero tam zaczyna działać. Ten ?koń trojański? to nadzieja dla tych pacjentów z rozsianym rakiem trzustki, którym nie pomogło leczenie pierwszej linii.
Jako osoba, która wie, czym jest choroba nowotworowa, mogę obiecać, że nasz zespół będzie starał się zrobić wszystko, by tym pacjentom pomóc. Zwłaszcza że oni nie mają własnych stowarzyszeń. Żyją zbyt krótko? Zasługują jednak na to, żeby dostać szansę na dłuższe życie, tak jak dostają ją pacjenci w innych krajach Europy.
Prof. Jarosław Reguła, kierownik Kliniki Gastroenterologicznej, Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie ? Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie, kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie gastroenterologii:
Rak trzustki niezmiennie od lat stanowi ogromne wyzwanie w medycynie, zarówno pod względem diagnostycznym, jak i terapeutycznym, wciąż pozostaje jednym z najbardziej śmiercionośnych nowotworów złośliwych. Średnie 5-letnie przeżycie wynosi od 1 do 5%. Składa się na to wiele czynników. Przede wszystkim wynika to z późnej diagnostyki oraz z tego, że w chwili rozpoznania może być chorobą uogólnioną. Chorzy trafiają do lekarza, gdy rak już zaatakował inne narządy. Wcześniej długo nie daje żadnych objawów, a jeśli już się pojawiają, to mogą sugerować inne schorzenia. To rak, który ma wiele masek. Np. bóle kręgosłupa, zwłaszcza w jego środkowej części, powodują, że chory najpierw zaczyna się sam leczyć, dostępnymi środkami przeciwbólowymi, a kiedy bóle stają się coraz bardziej dokuczliwe, idzie do ortopedy, który może nie podejrzewać, że to rak trzustki. Pierwszym objawem może być cukrzyca, więc leczy się cukrzycę. Albo depresję, która również dość często towarzyszy rakowi trzustki.
W tym raku bardzo krótkie jest tzw. okienko operacyjne, czyli czas, w którym można przeprowadzić radykalny w zamierzeniu zabieg chirurgiczny. Bo skoro rak zajął już inne narządy, to nie da się go wykonać. Zresztą do radykalnego usunięcia nowotworu kwalifikuje się zaledwie 10-20% chorych. Trzustka znajduje się w takim położeniu, blisko innych ważnych narządów, że przeprowadzenie operacji, nawet jeśli jeszcze nie pojawiły się przerzuty, jest bardzo ryzykowne. Samo wykrycie tego raka jest trudne, bo może być zlokalizowany w takiej części trzustki, że nie da się zauważyć, gdy jeszcze jest mały. W zasadzie nie jest to możliwe, gdy ma wielkość <1 cm.
W kierunku raka trzustki nie prowadzimy w praktyce badań przesiewowych, nie mamy dobrych markerów we krwi, co także utrudnia jego wczesne wykrycie. Nie mamy też obecnie wyłonionej grupy, dobrej i odpowiednio licznej, którą można by w jakiś sposób testować, bo takich testów na razie nie ma. Próby badań nad wykonywaniem endosonografii (EUS) w grupach osób z dużym obciążeniem genetycznym trwają i musimy czekać na ich wyniki.
To bardzo przykre, że mamy taką sytuację, bo teraz, nawet gdybyśmy stawali na głowie, nie jesteśmy w stanie zmienić statystyk. Owszem, od paru lat coś zaczęło się zmieniać, powstają nowe, rokujące nadzieję leki. Ale są one ukierunkowane już na chorych z przerzutami. Trwają badania nad dalszymi terapiami oraz poszukiwania podgrup pacjentów, których można by leczyć terapiami celowanymi. Obawiam się tylko, że zanim wyniki tych badań znajdą konkretne zastosowanie u naszych pacjentów, minie sporo czasu. Już dziś terapie, zarejestrowanie i stosowanie w innych krajach od niedawna, dla naszych chorych są niedostępne.
Prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Oddziału Radioterapii i Onkologii CSK MSWiA w Warszawie:
Rak trzustki jest podstępnie rozwijającym się nowotworem i u dużej części chorych rozpoznaje się go w fazie znacznego zaawansowania miejscowego lub uogólnienia. Pierwotne wykonanie radykalnego leczenia chirurgicznego jest możliwe u ok. 20% chorych. Zatem dla chorych na ten nowotwór podstawowe znaczenie ma leczenie systemowe. Główny problem w tym leczeniu stanowi jego toksyczność i wytwarzanie oporności na tę terapię. Podejmowane badania kliniczne mają na celu poszukiwanie leków bardziej skutecznych i mniej toksycznych niż dotychczas stosowane. Wśród tych, które wyróżniły się w badaniach klinicznych, znalazł się lek Onivide ? pegylowany liposomowy preparat z grupy inhibitorów topoizomerazy. Jego substancja czynna, irynotekan, od lat jest stosowana w leczeniu chorych na raka trzustki, także w innych nowotworach, głównie w raku okrężnicy i odbytnicy.
Irynotekan blokuje topoizomerazę I, enzym, który uczestniczy w kopiowaniu DNA zawartego w komórkach nowotworowych, co doprowadza do ich śmierci. W preparacie Onivide pegylowany liposomowy irynotekan jest zawarty w liposomach. Liposomy gromadzą się w guzie nowotworowym i powoli uwalniają lek, powodując dłuższe działanie irynotekanu.
Aktywność i bezpieczeństwo terapii lekiem Onivide oceniono w badaniach klinicznych. W dużym randomizowanym badaniu chorym na uogólnionego raka trzustki podano Onivide lub fluorouracyl w skojarzeniu z leukoworyną lub połączenie wszystkich trzech leków. W badaniu tym wykazano, że połączenie Onivide z fluorouracylem i z leukoworyną wydłużyło czas życia pacjentów, a mediana przeżycia całkowitego była statystycznie znamiennie dłuższa, co świadczy o skuteczności leku w terapii chorych na uogólnionego raka trzustki. Istotne jest to, że zastosowanie Onivide nie powoduje obniżenia jakości życia chorych. Działania niepożądane związane z podawaniem tego leku są dobrze poznane i można je skutecznie leczyć.
Onivide jest lekiem wartościowym, a relacja korzyści do zagrożeń zdecydowanie wskazuje na korzyści. Zalecenia międzynarodowych towarzystw naukowych ? ASCO, ESMO, NCCN ? zalecają stosowanie Onivide w skojarzeniu z 5-fluorouracylem i leukoworyną w leczeniu drugiego rzutu u chorych na uogólnionego raka trzustki.
Europejska Agencja Leków (EMA) uznała, że korzyści płynące ze stosowania Onivide przewyższają ryzyko i został on dopuszczony do stosowania w Unii Europejskiej.
Iga Rawicka, prezes Fundacji Europacolon Polska:
Lekarze pierwszego kontaktu nie mają często dokładnej wiedzy o raku trzustki, bo też i nie jest to zbyt częsty nowotwór. Co roku zachorowuje około 3500-4000 osób, a na raka jelita grubego blisko 20 tys. Rak trzustki ma poza tym zły PR. Przez negatywny przekaz medialny związany z odejściem takich sław jak Steve Jobs, Patrick Swayze czy Anna Przybylska mamy przekonanie, że jesteśmy bez szans, bo nawet środki finansowe, jakimi mogły dysponować te osoby, nie były w stanie ich uratować. Tymczasem wczesna diagnoza i szybka interwencja chirurgiczna, kiedy jest jeszcze możliwa, mogą być kluczem do sukcesu. Niestety raka trzustki wykrywamy już na bardzo zaawansowanym etapie. Dużym wyzwaniem dla systemu jest fakt, że w przypadku raka trzustki obraz choroby może się zmienić w ciągu 3 tygodni i jeśli nie zadziałamy natychmiast, to oznacza wyższy koszt dla systemu ochrony zdrowia oraz mniejsze szanse dla pacjenta, bo choroba postępuje.
Nowe leki w raku trzustki są rzadko rejestrowane. Podstawą jest skuteczna chirurgia ? pod warunkiem wczesnego etapu choroby. Stopień zaawansowany daje niewielkie szanse: 5-letnie przeżycia na świecie to 6-14%, a w Polsce ok. 8%. Każdy nowy lek powinien być udostępniony pacjentom w jak najszybszym czasie. Czas jest kluczowym parametrem sukcesu walki z rakiem trzustki w diagnostyce i w leczeniu. Tu naprawdę nie jest pora na negocjacje, bo w tym czasie umierają chorzy ludzie. Potrzebujemy więcej uwagi dla raka trzustki, również na poziomie decydentów. Na świecie dostępne są aktualnie dwa nowe leki na zaawansowanego raka trzustki. Żaden z nich nie jest jednak refundowany w Polsce. Pytanie, czy damy pacjentom szansę? Bardzo bym tego chciała.
Prof. Lucjan Wyrwicz, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii w Narodowym Instytucie Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie ? Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie:
Rak trzustki jest jednym z tych nowotworów, a może nawet jak dotąd jedynym, o najniższym, jednocyfrowym wskaźniku przeżywalności. Każdego roku w Polsce diagnozuje się ok. 3600 nowych zachorowań, przeważnie wśród osób starszych. Głównym czynnikiem sprzyjającym temu nowotworowi jest bowiem wiek, ponadto palenie papierosów, alkohol, przewlekłe stany zapalne trzustki, a także niewłaściwie leczona cukrzyca. Jeśli chodzi o cukrzycę, to nierzadko może być ona pierwszym objawem raka trzustki.
Rokowania zależą przede wszystkim od trzech czynników: stopnia zaawansowania raka, obecności innych schorzeń współistniejących oraz? kodu pocztowego. Ponieważ rak trzustki może rozwijać się latami, nie dając żadnych charakterystycznych objawów lub są one skąpe, chorzy zgłaszają się do lekarza w momencie, gdy choroba jest już na tyle zaawansowana, że możliwe jest jedynie leczenie paliatywne. A im więcej pacjent ma chorób towarzyszących, co w starszym wieku jest wręcz standardem, tym rokowania gorsze.
Natomiast z kodem pocztowym jest tak, że miejsce zamieszkania ma ogromne znaczenie w dostępie do diagnostyki i terapii. Opieka nad chorymi na raka trzustki, zresztą podobnie jak w wielu innych rodzajach nowotworów, jest nadmiernie rozdrobniona. Mamy więc taką sytuację, że z jednej strony w najbliższym ośrodku chory ma dostęp jedynie do podstawowej diagnostyki czy terapii, a do ośrodka referencyjnego, gdzie mógłby uzyskać o wiele bardziej specjalistyczną opiekę, ma za daleko. A to, gdzie trafi chory, do jakiego ośrodka, ma kolosalne znaczenie. Są województwa z dużo lepszymi i dużo gorszymi wynikami przeżywalności. Kiedy to porównywano, biorąc pod uwagę kod pocztowy, różnice były zatrważające, wynosiły kilkadziesiąt procent! To wymaga zmian systemowych. I nie chodzi o tworzenie unitów, które doskonale sprawdzają się w raku piersi, ale o organizowanie opieki bardziej skoordynowanej i działań usprawniających diagnostykę.
Jak ważne są te usprawnienia, świadczy tzw. czas ważności badań diagnostycznych, czyli od rozpoznania do podjęcia leczenia. I tak wynik badania tomografii komputerowej w tej chorobie nie powinien być dłuższy niż trzy tygodnie. Jeśli pacjent zgłosi się ze starszym wynikiem, dojdzie do rozbieżności, które w dramatyczny sposób pogorszą dalsze postępowanie i rokowania.
Opieka nad chorym na raka trzustki powinna być prowadzona w sposób skoordynowany, pacjentów należy operować w ośrodkach, w których chirurdzy mają odpowiednie doświadczenie, dysponujących odpowiednim dostępem do najnowocześniejszych metod leczenia. Tym bardziej że do chirurgicznego leczenia kwalifikuje się nie więcej niż ok. 20% chorych z rakiem trzustki. Konieczne jest ponadto współdziałanie ośrodków diagnostycznych z ośrodkami prowadzącymi leczenie chirurgiczne i inne terapie: chemio- i radioterapię. Te zalecenia, dotyczące stopnia referencyjności, znalazły się w Krajowej Sieci Onkologicznej, miejmy więc nadzieję, że jeśli wejdą do realizacji, rokowania chorych na raka trzustki znacznie się poprawią.
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski:
Staramy się udostępniać pacjentom innowacyjne terapie w przypadkach, gdy są one ? zdaniem ekspertów ? efektywne kliniczne. Wniosek o refundację liposomalnego irynotekanu został złożony blisko 3,5 roku temu, przez większość czasu firma zablokowała możliwość realizacji postępowania refundacyjnego poprzez złożenie wniosku o zawieszenie biegu postępowania, w czasie którego nie można było realizować postępowania refundacyjnego. Aktualnie wniosek jest na etapie negocjacji z Komisją Ekonomiczną. Dostępne dane kliniczne i ekonomiczne zgodnie wskazują na znikomą szansę zasadności refundacji ze środków publicznych, wiele jednak zależy od wyników negocjacji.
TEKST: KATARZYNA PINKOSZ, BOŻENA STASIAK