Prof. Jarosław Sławek: Spastyczność po udarze mózgu trzeba leczyć

FOT. KAROL SEREWIS / EAST NEWS

Według danych NFZ co roku ok. 70-90 tys. Polaków zapada na udar mózgu. Objawy, które pojawiają się na początku udaru, mogą się utrwalić – np. zaburzenia mowy czy niedowład. Inne powikłania pojawiają się później: depresja poudarowa, padaczka poudarowa, zaburzenia poznawcze i zaburzenia pamięci. U części pacjentów, którzy mieli niedowład lub porażenie połowicze, rozwija się spastyczność, czyli wzmożone napięcie mięśniowe. Wpływa ono na życie pacjenta, a jednocześnie bardzo utrudnia rehabilitację. To ogromny problem, który hamuje postępy w usprawnianiu chorego  –  mówi prof. Jarosław Sławek, kierownik Oddziału Neurologii i Udarowego w Szpitalu św. Wojciecha w Gdańsku, kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w latach 2017-21.

Udar mózgu dotyka w Polsce ok. 80 tys. osób. Wciąż często zbyt późno jest rozpoznawany?

W Polsce mamy nieco gorszą statystykę niż średnia na świecie: notuje się ok. 200 przypadków udaru mózgu na 100 tys. mieszkańców; wg danych NFZ co roku ok. 70-90 tys. Polaków zapada na udar mózgu. Objawy i powikłania udaru najczęściej są związane z lokalizacją ogniska niedokrwienia lub krwotoku w mózgu (udary krwotoczne to ok. 10-15 proc. przypadków). Objawem udaru może być niedowład połowiczy, z osłabieniem kończyny dolnej lub górnej po jednej stronie ciała, niedowidzenie połowicze, afazja, czyli zaburzenia mowy (jeśli udar jest zlokalizowany w lewej półkuli, gdzie dominują ośrodki mowy). W przypadku udaru zlokalizowanego w móżdżku lub pniu mózgu mogą pojawić się zawroty głowy, podwójne widzenie, zaburzenia równowagi. W przypadku udarów, które dotykają dróg czuciowych, pojawiają się drętwienia połowicze, które potem mogą przejść w osłabienie czucia, czyli niedoczulicę jednej strony ciała. Inne objawy to obniżenie kącika ust po jednej stronie, zaburzenia połykania, zaburzenia mowy. Udar ma bardzo bogatą symptomatologię, dlatego często trudno go rozpoznać. Te wszystkie objawy mogą występować w przypadku innych schorzeń, dlatego można je pomylić z innymi chorobami, szczególnie w przypadku młodszego pacjenta, niemającego czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia. Wiele osób nie identyfikuje tych objawów jako udar, długo zwleka z decyzją o zadzwonieniu po pogotowie. A trzeba pamiętać, że udar to czas, który jest bardzo ważny, gdyż trzeba jak najszybciej podjąć działania naprawcze. Na trombolizę, czyli podanie leku rozpuszczającego skrzeplinę, mamy 4,5 godziny od pierwszych objawów, a na trombektomię mechaniczną – 6 godzin. To nie jest dużo czasu, zwłaszcza że wiele osób mieszka w oddaleniu od dużych centrów neurologicznych, do których trzeba ich dowieźć.

Udar może skończyć się zgonem, jednak nawet osoby, które przeżyją, mogą mieć powikłania. Jakie występują najczęściej?

Objawy, które pojawiły się na początku udaru, mogą się utrwalić – np. zaburzenia mowy czy niedowład. Inne powikłania pojawiają się później: to np. depresja poudarowa (ma ją 30 proc. osób), padaczka poudarowa (5-15 proc.), zaburzenia poznawcze i zaburzenia pamięci. U części pacjentów, którzy mieli niedowład lub porażenie połowicze, rozwija się spastyczność, czyli wzmożone napięcie mięśniowe. W kończynie górnej powoduje ono zgięcie w stawie nadgarstkowym, w stawach palców, stawie łokciowym, przywiedzenie ramienia z rotacją do środka; a w kończynie  dolnej – przeprost w stawie kolanowym, wyprost w obrębie stawu skokowego, podwinięcie się palców, czasami wyprost palucha. W takim przypadku trudno się umyć, ubrać, założyć rękawiczkę, rękaw kurtki, koszuli czy buty, trudno chodzić. Poza tym napięcie mięśni jest bardzo nieprzyjemne; często powoduje ból. Długotrwała spastyczność prowadzi też do tego, że mięśnie skracają się, włóknieją, czasem nawet wapnieją. Dochodzi do deformacji w stawach, przykurczów. Bardzo trudno już wtedy pacjentowi pomóc, będzie cierpiał do końca życia.

Spastyczność wpływa na życie pacjenta, a jednocześnie bardzo utrudnia rehabilitację. To ogromny problem, który hamuje postępy w usprawnianiu chorego.

Łatwo jest spastyczność zdiagnozować?

Tak, ją po prostu widać. Pacjent na ulicy jak gdyby zamiata nogą, bo nie jest w stanie jej zgiąć w kolanie i postawić na całej stopie. Ma zgiętą, przywiedzioną kończynę górną, rękę. Spastyczność jest na tyle widoczna, że wręcz stygmatyzuje pacjentów, wyróżnia z tłumu. 15 proc. chorych ma udar w wieku poniżej 45. roku życia, dla nich tego typu zmiany to straszny stygmat. Spastyczność łatwo rozpoznać, nie zawsze jednak lekarze zdają sobie sprawę z tego, jaki to problem. Często wydaje się: „przeszedł udar, widocznie tak musi być”.

A nie musi tak być?

Zdecydowanie nie.

Spastyczność utrudnia rehabilitację. A wydawałoby się, że rehabilitacja mogłaby w takim przypadku pomóc?

Mogłaby pomóc, gdy napięcie nie jest mocno nasilone. W przypadku dużego nasilenia jest to bardzo trudne. Po rehabilitacji faktycznie pacjent może być rozluźniony, jednak trwa to dwie, trzy godziny, a potem napięcie wraca. Dlatego staramy się docierać do lekarzy różnych specjalności, szczególnie rodzinnych, także fizjoterapeutów z informacją, że tym chorym można pomóc dzięki leczeniu, które może spowodować zmniejszenie spastyczności.

Statystycznie, spastyczność rozwija się u ok. 40 proc. pacjentów, którzy wyszli ze szpitala z niedowładem połowiczym. U połowy z nich jest ona na tyle nasilona, że wymaga interwencji terapeutycznej.

Czy pacjenci są kierowani do ośrodków zajmujących się leczeniem spastyczności i tam leczeni?

Widać duży postęp, jeśli chodzi o możliwość leczenia. W Polsce od 2014 roku funkcjonuje program lekowy leczenia spastyczności poudarowej. Jeśli jednak popatrzymy na dane epidemiologiczne, to nawet 7-9 tys. osób, które przeszły w danym roku udar, powinno być leczonych z powodu spastyczności. Tymczasem na koniec 2020 r. było w ten sposób leczonych w całej Polsce niewiele ponad 2 tys. chorych.

Jakie są przyczyny tego, że pacjenci nie trafiają do ośrodków? Lekarze nie kierują chorych czy pacjenci nie chcą się leczyć?

Wydaje mi się, że często lekarze rodzinni nie kierują chorych, gdyż nie wiedzą, że pacjenci ze spastycznością mogliby być leczeni. Praktycznie w każdym województwie jest przynajmniej jeden ośrodek prowadzący tego typu leczenie. Oczywiście, część pacjentów po udarze w ogóle nie chodzi do lekarza, a częściowo problem może leżeć także po stronie fizjoterapeutów, którzy mogą obawiać się, że „stracą” pacjenta (tak niekiedy słyszymy). To nieporozumienie, gdyż jest wręcz odwrotnie: dzięki leczeniu pomagamy fizjoterapeutom, by ich praca była efektywniejsza. Podawanie za pomocą iniekcji toksyny botulinowej bezpośrednio do spastycznych mięśni – co funkcjonuje w ramach programu lekowego – to metoda komplementarna do rehabilitacji. Oczywiście, jeśli pacjent przebył udar 10 lat temu i ma nasiloną spastyczność, to rehabilitacja nie przywróci mu już sprawności, jednak wstrzyknięcia toksyny botulinowej może zmniejszyć ból, ułatwić higienę, ubieranie się, zapewnić lepsze funkcjonowanie. Widujemy pacjentów z bardzo zaniedbaną spastycznością i jej powikłaniami: często mają grzybicę palców, zniekształcone paliczki, stawy, przykurcze. Dlatego zachęcamy do kierowania wszystkich pacjentów ze spastycznością do ośrodków, które prowadzą leczenie. Tam lekarze zorientują się, czy pacjent spełnia wymagania programu lekowego i jak można mu pomóc.

Wiem, że czasem problemem jest dowiezienie pacjenta, bo nie wszyscy, którzy przeszli udar, samodzielnie chodzą lub mają opiekunów, którzy są w stanie przywieźć chorego. Są to jednak tylko trzy wizyty w roku na podanie leku. Iniekcje podaje się co trzy-cztery miesiące; tyle działa lek. Tak więc są to średnio trzy wizyty rocznie, więc teoretycznie nie jest to bardzo uciążliwe.

Takie leczenie jest bezpieczne?

Podawanie toksyny botulinowej w iniekcjach jest leczeniem bardzo bezpiecznym, podajemy niewielkie dawki. Poza tym jest to podanie miejscowe, prosto do spastycznego mięśnia, pod kontrolą USG. Mamy też kilka leków doustnych, które obniżają napięcie mięśniowe, jednak po udarze mózgu nie są one zwykle wskazane, z uwagi na działania niepożądane, np. zawroty głowy, spadki ciśnienia tętniczego, zaburzenia równowagi, senność. Podawanie toksyny botulinowej powoduje najmniej działań niepożądanych.

Na ile takie leczenie poprawia stan pacjenta?

Wiele zależy od stopnia nasilenia spastyczności. Jeśli pacjent niedawno przebył udar, jest leczony, a oprócz tego ćwiczy, to spastyczność może się zmniejszyć, można uzyskać trwały efekt. Może także to leczenie pomóc w odzyskaniu sprawności kończyny, bo ćwiczenia z chorym będą łatwiejsze i efektywniejsze.

Spastyczność koreluje ze stopniem nasilenia niedowładu: im większy niedowład, tym większa spastyczność. Często nie jesteśmy w stanie przywrócić siły mięśni, dlatego zawsze na początku ustalamy z pacjentem cel leczenia, pytamy, co dla niego jest najważniejsze. Staramy się leczyć te grupy mięśni, których rozluźnienie przyniesie największą ulgę, rozwiąże konkretny program. Jeśli np. pacjent mówi, że najgorszy jest dla niego ból w stawie ramiennym, to staramy się leczyć taką grupę mięśni, by uruchomić staw i znieść ból. Dla innego pacjenta najbardziej istotne może być swobodniejsze chodzenie, bo teraz staje na brzegu stopy. Wtedy skupiamy się na stawie skokowym, by pacjent był w stanie stawać na całej stopie. U każdego cel leczenia jest nieco inny – zresztą na całym świecie jest tendencja, by tworzyć indywidualne programy i plany leczenia. To przykład spersonalizowanej medycyny. Zdarzają się też pacjenci, których stan się poprawia i leczenie można po pewnym czasie zakończyć, jednak u wielu osób trzeba je prowadzić latami, co zdecydowanie poprawia im komfort życia.

Gdzie szukać ośrodków, do których lekarze i fizjoterapeuci mogliby kierować pacjentów?

Jak mówiłem, w każdym województwie znajduje się co najmniej jeden taki ośrodek; często nawet więcej. Można sprawdzić na stronie NFZ, które ośrodki mają kontrakt na program lekowy leczenia spastyczności po udarze mózgu. Są to ośrodki neurologiczne, jednak ostatnio pojawiła się też możliwość prowadzenia takiego leczenia przez lekarzy specjalistów rehabilitacji. Zdecydowanie więcej pacjentów może skorzystać z takiego leczenia.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz