Zaawansowany rak prostaty jest chorobą przewlekłą, chorzy mogą żyć wiele lat, pod warunkiem zastosowania nowoczesnego leczenia. Im wcześniej jest ono wdrożone, tym pacjent może żyć dłużej. W Polsce brakuje jednak możliwości dostępu do niektórych terapii. O tym, jak poprawić sytuację mężczyzn z rakiem prostaty, rozmawialiśmy podczas debaty z prof. Pawłem Wiechno oraz posłankami Barbarą Dziuk i Elżbietą Płonką.
W listopadzie był obchodzony Movember; akcja ma na celu upowszechnienie wiedzy na temat profilaktyki raka prostaty. Obchody minęły, jednak problem raka prostaty pozostał. Co można zrobić, by zmniejszyć śmiertelność z powodu tego nowotworu?
Prof. Paweł Wiechno: Statystyki są zatrważające: rak prostaty wysunął się na pierwsze miejsce, jeśli chodzi o nowe zachorowania na nowotwory złośliwe u mężczyzn, a pod względem liczby zgonów jest na drugim miejscu. W ostatnich 5 latach zgony z tego powodu wzrosły w Polsce o 20 proc., możemy spodziewać się dalszego wzrostu ich liczby. Szczyt zachorowań przypada ok. 60. roku życia, wielu mężczyzn jest wtedy w pełni sił witalnych i zawodowych.
W przypadku choroby ograniczonej do narządu, nowotwór często potrafimy wyleczyć przy pomocy operacji chirurgicznej lub radioterapii. W przypadku choroby uogólnionej wyleczenie nie jest możliwe, co nie oznacza, że współczesna medycyna nie może nic zrobić. Staramy się, żeby choroba stała się jak najbardziej przewlekła, chcemy umożliwić pacjentom funkcjonowanie na jak najlepszym poziomie. Standardem jest leczenie farmakologiczne, hormonalne, polegające na tzw. kastracji farmakologicznej. To leczenie bardzo efektywne, jednak w pewnym momencie choroba przełamuje działanie leków.
Obecnie wiemy że intensyfikacja pierwszego leczenia przynosi wymierne korzyści pacjentom. Pierwszą taką możliwością wydłużenia życia pacjentów było dodanie do leczenia hormonalnego chemioterapii na wczesnych etapach. Takie leczenie jest w Polsce refundowane, jednak u części pacjentów stan ogólny uniemożliwia kwalifikację do takiej terapii. W ostatnich latach pojawiły się nowe leki działające na układ hormonalny mężczyzny. To octan abirateronu oraz trzy nowe leki o nieco innym mechanizmie działania, które hamują cały szlak pobudzenia receptora androgenowego: apalutamid, darolutamidi enzalutamid. Leczenie niektórymi z nich jest możliwe w Polsce w ramach programów lekowych, jednak dopiero wówczas, gdy pojawią się przerzuty nowotworu. Tymczasem te leki są skuteczne zastosowane wcześniej: gdy PSA zaczyna rosnąć, ale w badaniach obrazowych nie widzimy jeszcze przerzutów. Dzięki wprowadzeniu nowych leków już na tym etapie choroby wyraźnie poprawiają się przeżycia pacjentów. Im bardziej jesteśmy w stanie opóźnić pojawienie się przerzutów, tym dłużej utrzymujemy pacjenta w dobrej formie, może on normalnie pracować i prowadzić życie rodzinne. Im wcześniej zastosujemy nowoczesne leki, tym dłużej utrzymują się efekty terapii. Jeśli poda się je w pierwszej fazie choroby, to zyski są największe, liczone w latach. Na późnych etapach choroby dostęp do nowoczesnych leków w Polsce jest niemal zadowalający. Brakuje ich natomiast na wczesnych etapach, gdy leczenie jest najbardziej efektywne.
Dlaczego zastosowanie nowoczesnych leków hormonalnych jest tak ważne zanim pojawią się przerzuty?
Prof. Paweł Wiechno: Dzięki temu kontrola procesu nowotworowego trwa dłużej. Im później wprowadzimy te leki, tym krócej kontrolujemy proces chorobowy. Druga rzecz: pacjent, który nie ma przerzutów, funkcjonuje jak osoba zdrowa, prowadzi życie rodzinne, zawodowe. To przerzuty (zwykle do kości) są przyczyną dolegliwości. Pacjent znika z życia społecznego, rodzinnego, ponieważ cierpi. Im bardziej możemy odsunąć ten etap w czasie, tym lepiej.
Jeden z tych leków: apalutamid otrzymał już pozytywną opinię prezesa AOTMiT, jeśli chodzi o zastosowanie u chorych już z opornością na farmakologiczną kastrację, ale jeszcze przed zdiagnozowaniem przerzutów. Jak wielu mężczyzn w Polsce mogłoby otrzymać tę terapię?
Prof. Paweł Wiechno: Trudno to oszacować, wydaje się, że może to być ok. 600 pacjentów rocznie. Te leki są jednak przeznaczone dla pacjentów tzw. wysokiego ryzyka, z dużą dynamiką procesu nowotworowego. Stanowią oni ok. 30-50 proc. pacjentów tej grupy.
Jaki byłby przybliżony koszt leczenia tych chorych przy pomocy apalutamidu? I z drugiej strony: jaki jest koszt leczenia, gdy pojawiają się przerzuty do kości?
Prof. Paweł Wiechno: Leczenie trwa ok. 2 lat, a lek nie jest refundowany, obecnie to koszt kilkunastu tysięcy zł miesięcznie. Rzadko kiedy pacjent decyduje się na takie leczenie, choć ja zawsze informuję, że jest taka opcja, uważając, że to mój obowiązek etyczny. Jednak dla większości pacjentów to koszty zaporowe. Oczywiście, te ceny zapewne byłyby inne, jeśli leki wchodziłyby do refundacji.
Koszty opieki medycznej w momencie pojawienia się przerzutów do kości są trudne do oszacowania. Bardzo wysokie są też koszty społeczne, wynikające z wyłączenia z pracy zawodowej. Szacowane koszty leczenia jednego z najpoważniejszych powikłań, jakim jest uszkodzenie rdzenia kręgowego w wyniku choroby nowotworowej, to w Europie ok. 5-12 tys. euro. Konieczność interwencji chirurgicznej to koszt 3,5-9,5 tys. euro. Na polskie warunki trudno mi jednoznacznie to określić, jednak to ogromne koszty.
Jako redakcja zastanawialiśmy się, ile kosztuje wyłączenie 4,5 tys. mężczyzn z rakiem prostaty (tylu dotyka choroba przed 65. roku życia) na miesiąc z rynku pracy. Pomnożyliśmy wysokość średniej pensji krajowej: 5350 zł przez 4,5 tys.: to strata ok. 24 mln zł miesięcznie. GUS podpowiedział nam inną metodę liczenia kosztów: straty PKB wynikające z lockdownu przypadające na jednego pracującego Polaka – to 6 tys. zł miesięcznie. Gdy pomnożymy tę sumę przez 4,5 tys., oznacza to, że w wyniku nieoptymalnego leczenia aktywnych zawodowo mężczyzn z rakiem prostaty w ciągu miesiąca stracilibyśmy 27 mln zł.
Prof. Paweł Wiechno: Należałoby też doliczyć koszty pracy rodziny, która bywa wyłączona z rynku pracy, gdyż musi zajmować się pacjentem.
Posłanka Barbara Dziuk: Patrzę przez pryzmat osoby ciężko doświadczonej przez chorobę nowotworową, zdaję sobie sprawę, jak ciężkie jest to przeżycie dla rodziny. Jeśli jest szansa dla pacjenta na skuteczniejsze leczenie, to należy z niej skorzystać, ponieważ życie i zdrowie są najważniejsze. Choroba rozwija się, trzeba ją zastopować na etapie, kiedy jest to jeszcze możliwe. Widzę wiele korzystnych efektów zastosowania nowoczesnej medycyny, dzięki wiedzy wspaniałych profesorów, którzy szukają dobrych rozwiązań dla pacjentów. Uważam, że trzeba korzystać z nowoczesnych rozwiązań, które przyniosą pacjentom poprawę stanu zdrowia. Jak widzę, przynoszą one też korzyści ekonomiczne. To podwójny sukces.
Prof. Paweł Wiechno: Mamy dziś w Polsce dostęp do leczenia nowoczesnymi lekami, gdy pacjent ma zmiany przerzutowe, był poddany farmakologicznej kastracji, a choroba mimo to zaczęła postępować. Wiemy jednak, że możemy efektywne leczenie rozpocząć wcześniej: gdy choroba postępuje, gdyż PSA rośnie, ale nie potrafimy jeszcze uwidocznić przerzutów w badaniach obrazowych. Już w tym momencie możemy dołączyć nowoczesne leki hormonalne, które przedłużają życie. Moglibyśmy je też podać od razu u pacjenta z chorobą uogólnioną. Niestety, nie mamy w Polsce możliwości stosowania u pacjentów tych leków na początku choroby oraz wtedy, gdy już są przerzuty, jednak nie widać ich jeszcze w tomografii, scyntygrafii. Warto też zwrócić uwagę, że zaawansowany rak prostaty jest chorobą przewlekłą, a w chorobie przewlekłej liczy się nie tylko czas życia, ale też jego jakość. Dzięki stosowaniu nowoczesnych leków hormonalnych pacjent może normalnie funkcjonować.
Posłanka Elżbieta Płonka: Jako lekarz praktyk widzę, że z roku na rok rośnie liczba mężczyzn z rakiem prostaty. Nowoczesne leki mogą zahamować pojawianie się następstw rozsianego nowotworu. Chcemy uratować tę grupę mężczyzn, zachować ich aktywność zawodową. Warto na ten temat rozmawiać z Ministerstwem Zdrowia. Jako lekarz rodzinny doskonale widzę, jak ten nowotwór jest groźny. Mam coraz więcej takich pacjentów w praktyce lekarskiej. Zastanawiam się też, jakie są przyczyny, że na raka prostaty choruje coraz więcej mężczyzn i są oni coraz młodsi.
Prof. Paweł Wiechno: Trudno powiedzieć, dlaczego tak się dzieje. Nie do końca rozumiemy, dlaczego rak prostaty zaczyna się rozwijać. Wydaje się, że przyczyną jest nierównowaga hormonalna, jakiej doświadczają starzejący się mężczyźni. Niestety, jesteśmy coraz bardziej środowiskowo narażeni na czynniki, które zaburzają tę równowagę, a są to m.in. substancje o działaniu estrogenopodobnym. Z drugiej strony rozpoznawanie raka prostaty jest częstsze, ponieważ opieka zdrowotna jest lepsza.
Posłanka Elżbieta Płonka: Jak widzę, należy wykazywać czujność onkologiczną i myśleć, że u mężczyzn po 40. roku życia może rozwinąć się rak gruczołu krokowego. Poza tym powinniśmy skupić się na przedłużaniu życia chorych i stosowaniu takiego leczenia, by nie dochodziło do kalectwa, w postaci przerzutów do kości. Gdyby udało się wprowadzić nowoczesne leki do programów lekowych, to moglibyśmy zapobiegać konsekwencjom choroby. Jako lekarz rodzinny, jestem bardzo zainteresowana poprawą leczenia raka prostaty w Polsce.
Posłanka Barbara Dziuk: Co roku wykonujemy przegląd samochodu, a o nasze zdrowie niekoniecznie tak dobrze dbamy, często zaczynamy to robić dopiero, gdy coś złego się dzieje. Polityką zajmują się często mężczyźni, którzy nie dbają o swoje zdrowie, często potrzeba szerszego spojrzenia kobiet, żeby zadbać o mężczyzn. Trzeba także przełamywać trudne bariery profilaktyki u mężczyzn oraz pamiętać o tym, że straty dla PKB i społeczeństwa są zbyt duże, by nie wdrażać nowoczesnych leków. Jako przewodnicząca podkomisji stałej Sejmu ds. onkologii, na pewno będę chciała zająć się problematyką leczenia raka prostaty.
W debacie udział wzięli:
Prof. Paweł Wiechno, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy
Posłanka Barbara Dziuk, przewodnicząca podkomisji stałej Sejmu RP ds. onkologii
Posłanka dr Elżbieta Płonka, sejmowa Komisja Zdrowia, lekarz rodzinny.
oraz red. Paweł Kruś i Katarzyna Pinkosz z redakcji Świata Lekarza