W Polsce odczulanie alergii na jady owadów prowadzi się tylko w niektórych szpitalach. W wielu krajach odczulanie odbywa się w specjalistycznych poradniach, co jest wygodniejsze dla pacjenta, a tańsze dla systemu ochrony zdrowia. Jak powinien optymalnie wyglądać system odczulania na jady: mówili eksperci podczas debaty Świata Lekarza: prof. Andrzej M. Fal, prof. Krzysztof Kowal, prof. Marcin Czech. Sytuację komentowali posłowie sejmowej Komisji Zdrowia: dr n. med. Tomasz Latos, dr Elżbieta Płonka i dr Katarzyna Sójka. Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski zapewnił, że są prowadzone uzgodnienia, których celem jest znalezienie możliwości objęcia refundacją i zaproponowanie pacjentom kolejnej opcji terapeutycznej.
W debacie udział wzięli:
Prof. Andrzej M. Fal, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA
Prof. Krzysztof Kowal, przewodniczący Sekcji Immunoterapii Swoistej PTA
Prof. Marcin Czech, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, wiceminister zdrowia w latach 2017-19
Posłowie sejmowej Komisji Zdrowia: dr n. med. Tomasz Latos (przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia), dr Elżbieta Płonka i dr Katarzyna Sójka
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski
Red. Pamiętamy śmierć aktorki Ewy Sałackiej, zmarłej po użądleniu przez osę, na której jad była uczulona. Ile osób w Polsce jest uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych? Ile osób co roku z tego powodu umiera?
Prof. Andrzej Fal: To dane bardzo trudne do oszacowania. Zgon pacjenta we wstrząsie anafilaktycznym po użądleniu może być zakwalifikowany jako zgon z przyczyny sercowo-naczyniowej, ustania krążenia. Szukanie śladu po żądle np. we włosach osoby, która nagle zmarła, nie należy do podstawowych elementów obdukcji.
Prof. Krzysztof Kowal: Zgadzam się; trudno byłoby to oszacować. Jeśli dochodzi do zgonu, zwykle w karcie zgonu jest napisane ?zatrzymanie krążenia?, a nie ?użądlenie przez pszczołę?. Szacuje się, że kilka procent populacji może doświadczyć uogólnionej reakcji anafilaktycznej po użądleniu przez owada błonkoskrzydłego (pszczoła, osa, szerszeń). Jeśli wykonywalibyśmy badania, starając się wykryć przeciwciała, to miałoby je nawet kilkanaście-kilkadziesiąt procent osób. Jednak sama obecność przeciwciał nie świadczy o tym, że taka osoba będzie miała silną reakcję uczuleniową po użądleniu.
Kto w takim razie powinien się odczulać?
Prof. Krzysztof Kowal: Osoby, u których użądlenie wywołało silną reakcję alergiczną, mogącą zagrażać życiu: silną reakcję układu oddechowego i krążenia, np. zasłabły, pojawiła się duszność, ściskanie w gardle. W przypadku, gdy reakcja była uogólniona, ale lżejsza, np. wystąpiła na całym ciele pokrzywka, nie jest jednoznaczne, czy konieczne jest odczulanie. Wiele zależy od zawodu i stylu życia danej osoby, np. właściciele pasiek są znacznie bardziej narażeni na użądlenia. Wtedy zalecamy odczulanie nawet w przypadku lżejszej reakcji uczuleniowej. Można więc rozważyć odczulanie, gdy istnieje duża ekspozycja na owady błonkoskrzydłe, a także u osób z dużymi odczynami miejscowymi, jeżeli są one bardzo uciążliwe.
Prof. Andrzej Fal: Im bardziej reakcja po użądleniu jest uogólniona, dotyczy wielu narządów, a przede wszystkim układu krążenia i układu oddechowego, tym bardziej jest to wskazanie do pilnej kwalifikacji do odczulania. W takim przypadku istnieje duże ryzyko, że przy ponownym użądleniu reakcja może się powtórzyć. To stan zagrożenia życia. Generalnie należy rozważyć odczulanie również, jeśli reakcja była co prawda lżejsza, ale uogólniona. Oczywiście najpierw sprawdza się poziom IgE, sIgE, żeby zweryfikować, czy powodem mogła być faktycznie alergia. Trzeba również brać pod uwagę prawdopodobieństwo ponownego użądlenia. Na pewno osoby mieszkające w pobliżu kwiecistej łąki bądź pasieki pszczelej, mają dużo większe ryzyko użądlenia niż mieszkające w środku miasta.
Wydaje się, że tak poważna reakcja po użądleniu powoduje, że każdy, kto ją przeżył, poddaje się immunoterapii. Czy rzeczywiście tak jest? Według danych konsultanta krajowego, odczulanie w Polsce jest prowadzone u ok. 3 tysięcy osób rocznie. Czy to wszyscy, którzy powinni się odczulać?
Prof. Andrzej Fal: Nie każda osoba, nawet jeśli miała silną reakcję uczuleniową, godzi się na immunoterapię. Jest to jeden z typów leczenia, gdzie potrzeba pełnej zgody, konsensusu, między lekarzem i pacjentem. Po pierwsze, istnieje ryzyko reakcji anafilaktycznej (choć to sprawa wyjątkowo rzadka). Po drugie, jest to długotrwałe leczenie, i dlatego już na początku potrzebna jest deklaracja pacjenta, że doprowadzi je do końca. W innym przypadku odczulanie nie ma sensu, gdyż nie da efektu, jeśli nie będzie się go prowadzić odpowiednio długo. Wielu pacjentów z różnych powodów nie chce się odczulać.
Prof. Kowal: Odczulanie trwa ok. 5 lat, w Polsce jest to procedura przeprowadzana jedynie w szpitalach, i to jedynie niektórych. To duże utrudnienie, ponieważ pacjent musi przez 5 lat co kilka tygodni przyjeżdżać do szpitala. Nie dla wszystkich jest to możliwe do zaakceptowania.
Dlatego niektóre osoby nie decydują się na odczulanie, preferują posiadanie przy sobie zestawu przeciwwstrząsowego (leki przeciwalergiczne i adrenalina). Jednak dla osób, które przeszły silną reakcję systemową, posiadanie przy sobie zestawu przeciwwstrząsowego nie jest alternatywą. Powinny się odczulać, gdyż kolejne użądlenie może skończyć się zgonem. Podam skrajne przykłady, ale bardzo obrazowe: zostaje użądlony uczulony motocyklista . Skończy się to wypadkiem, ponieważ może on nawet nie zdążyć zahamować i przyjąć leków, nawet jeśli ma je przy sobie. Podobnie, jeśli ktoś pracuje na wysokości, może spaść z rusztowania.
Prof. Andrzej Fal: Noszenie przy sobie adrenaliny w strzykawce i leków wspomagających na wypadek rozwijającej się reakcji anafilaktycznej może być traktowane jedynie jako rozwiązanie przejściowe, na okres immunoterapii bądź w przypadku niemożności jej przeprowadzenia. Nie jest to rozwiązanie w 100 proc. pewne, ponieważ zestaw trzeba mieć zawsze przy sobie, a ponadto są sytuacje, w których nawet wiedząc, że coś się dzieje, nie będziemy w stanie podać sobie adrenaliny. Nie jest to również rozwiązanie komfortowe, bo pozostawia nas ze strachem w tyle głowy i świadomością, że w każdej chwili może być potrzeba użycia adrenaliny, bo dojdzie do zagrożenia życia. Dla wielu osób problemem może być też cena skutecznych wstrzykiwaczy adrenaliny. Jeszcze raz podkreślam: takie rozwiązanie powinno być traktowane jako czasowe, w okresie immunoterapii.
Odczulanie jest prowadzone w ok. 40 ośrodkach: to nie dużo jak na całą Polskę, jeśli pomyśleć, że trzeba przyjeżdżać co kilka tygodni przez 5 lat. Czy immunoterapii nie można prowadzić bliżej pacjenta, np. w przychodni alergologicznej?
Prof. Andrzej Fal: Do immunoterapii na jady owadów mamy do wyboru trzy produkty dwóch producentów. Różnią się one charakterystyką kliniczną. Jeżeli chcielibyśmy, żeby odczulanie nie odbywało się w szpitalu, to musimy realnie dysponować preparatem, który jest możliwy do zastosowania w lecznictwie otwartym, a całą procedurę u dużej części pacjentów przenieść ze szpitala do przychodni specjalistycznej (oczywiście przy zachowaniu pewnych rygorów dotyczących bezpieczeństwa). Rzeczywiście, obecnie odczulanie w kierunku jadów jest prowadzone w Polsce w ok. 40 ośrodkach. To na pewno nie jest dużo. Myślę, że większym komfortem dla pacjenta byłoby, gdyby liczba ośrodków była dwukrotnie większa: 80-100 ośrodków dałoby całkiem dobrą dostępność. Myślę, że w takich ośrodkach lekarze mogliby decydować o tym, jakim preparatem odczulać konkretnego pacjenta.
Prof. Krzysztof Kowal: W Polsce najczęściej przeprowadza się odczulanie metodą ultraszybką, która polega na tym, że bardzo szybko, bo w ciągu jednego dnia, dochodzi się do podawania dawki maksymalnej alergenu, którą potem tylko się podtrzymuje. Ten sposób odczulania prowadzi się stosując preparaty wodne zawierające jad. Alergen uwalnia się z nich szybko, szybko więc widać, jak pacjent reaguje. Zaczyna się od podawania jadu w małej dawce, a jeśli pacjent dobrze ją toleruje, to podajemy kolejną, a potem następną, szybko dochodząc do maksymalnej. Standardowa dawka jadu wstrzykiwana przez owada podczas żądlenia to ok. 100 mcg: jeśli pacjent będzie tolerował podanie takiej dawki, to uważamy, że będzie też tolerował użądlenie pszczoły. Sposób ultraszybki jest przeprowadzany w szpitalu, gdyż jest większe ryzyko pojawienia się reakcji anafilaktycznej.
W przypadku odczulania w przychodni, do dawki maksymalnej dochodzi się wolniej, dzięki czemu organizm powoli uczy się tolerować alergen. Ryzyko reakcji anafilaktycznej jest mniejsze: taką metodą odczula się powszechnie w wielu krajach europejskich czy w USA. Do tej metody najbardziej odpowiednie są preparaty typu depot.
Czy różnią się preparaty do immunoterapii: wodne i depot?
Prof. Aleksander Fal: Ze szczepionek typu depot alergen uwalnia się powoli, w związku z tym ewentualna reakcja niepożądana występuje rzadziej, a jeśli nawet, to rozwija się powoli, co daje czas na odpowiednie zareagowanie. Pojawienie się i rozwój objawów nie są skokowe, dzięki temu łatwiej opanować potencjalną reakcję niepożądaną. Co więcej, pacjent sam może zaobserwować, że zaczyna się coś niepokojącego i wziąć lek. Nie dochodzi do sytuacji, gdy nagle np. spada ciśnienie i sytuacja staje się niebezpieczna.
Natomiast szczepionki na nośniku wodnym, stosowane w Polsce szczególnie na początku, w indukcji tolerancji, metodą szybką (ultra-rush), są szczepionkami o szybko uwalnianym alergenie. W związku z tym powodują większe zagrożenie ciężką reakcją niepożądaną. Natomiast niewątpliwie, przy rygorze szpitalnym skracają czas procedury dojścia do dawki podtrzymującej. Dobór szczepionki powinien więc zależeć od lekarza, powinni o tym decydować fachowcy. Na pewno jednak w lecznictwie otwartym wygodniej i bezpieczniej stosować preparaty typu depot.
W wielu innych krajach immunoterapię w kierunku jadu owadów prowadzi się w specjalistycznych poradniach, nie w szpitalach, co jest wygodniejsze dla pacjenta, a tańsze dla systemu ochrony zdrowia. Jak powinien optymalnie wyglądać system odczulania na jady?
Prof. Krzysztof Kowal: Preparaty depot są prostsze do stosowania ambulatoryjnego, dlatego w wielu krajach są jedynie one stosowane do odczulania w warunkach ambulatoryjnych. Uważam, że w większości przypadków jest możliwe odczulanie pacjenta w warunkach ambulatoryjnych. Wszystko jednak zależy od lekarza i jego doświadczenia: powinien mieć możliwość wyboru. Jeśli uważa, że nie da sobie rady z odczulaniem pacjenta, to powinien móc skierować go do szpitala.
Dziś sytuacja jest taka, że preparaty na jady nie są w ogóle refundowane – refundowana jest procedura wykonywana w szpitalu. Ja w przychodni mogę pacjenta odczulić tylko wtedy, gdy on sam zakupi dla siebie preparat. Mało jednak którego pacjenta stać na to, by przez 5 lat kupować preparat depot na wolnym rynku. Oczywiście, można powiedzieć, że państwo wszystkim, którzy tego potrzebują, stwarza możliwość odczulania się w szpitalu. To prawda, jednak można to zrobić tylko w kilkudziesięciu ośrodkach w Polsce. Oznacza to, że wielu pacjentów musiałoby dojeżdżać ponad 100 km do takiego ośrodka. Pacjent, który przyjeżdża tylko na dawkę podtrzymującą, musi wziąć w pracy dzień wolny. Jeśli na odczulanie przyjeżdża co miesiąc, co oznacza 12 dni wolnych w roku; a w ciągu 5 lat – 60 dni. To da urlop z 2,5 roku! Poza tym nie wszyscy mają taką pracę, żeby za każdym razem móc wziąć urlop. A do tego trzeba jeszcze doliczyć koszt dojazdu. Dlatego wiele osób nie decyduje się na odczulanie, choć ryzykują przez to życiem.
Prof. Andrzej Fal: Spośród wszystkich rodzajów immunoterapii, odczulanie w kierunku jadów jest najbardziej niebezpieczne, szczególnie w przypadku stosowania preparatów wodnych. Istotne powikłania zdarzają się raz na kilkaset podań, dlatego miejsce przeprowadzania odczulania powinno zapewniać pacjentowi maksimum bezpieczeństwa. Jednak ważna jest też dostępność dla pacjenta. Musimy zrobić wszystko, by ta dostępność zwiększyła się, ponieważ wielu pacjentów nie decyduje się na odczulanie, np. z powodu zbyt dużej odległości do najbliższego punktu, gdzie może dostać szczepionkę.
Dziś, w czasie epidemii COVID, szczególnie widzimy, jak ważne jest to, żeby te procedury, jeśli to tylko możliwe, były wykonywane w przychodniach, a nie w szpitalu?
Prof. Krzysztof Kowal: Bardzo wyraźnie widzimy, że osoby, które nie muszą iść do szpitala, nie powinny tam przychodzić, żeby nie narażać siebie i innych na zakażenie i niepotrzebnie nie absorbować personelu medycznego, który skupia się na nich, zamiast na ciężko chorych. Epidemia COVID-19 świetnie pokazała, że powinniśmy jak najwięcej procedur przesunąć do ambulatorium.
Prof. Aleksander Fal: Procedury szpitalne to nasza zaszłość. Wiem, że ministerstwo pracuje od dawna, aby to zmienić. To bardzo dobry trend. Odczulanie mogłoby być też prowadzone w poradniach specjalistycznych, przyszpitalnych, czy w ramach procedur jednodniowych. Moim zdaniem byłyby to najodpowiedniejsze miejsca do odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych ze względów bezpieczeństwa, optymalizacji kosztowej i innych aspektów. Wymaga to jednak najpierw zmiany standardu i w efekcie wyceny świadczenia ambulatoryjnego.
Z FARMAKOEKONOMICZNEGO PUNKTU WIDZENIA
Prof. Marcin Czech prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, wiceminister zdrowia w latach 2017-19
Wielokrotnie podejmował Pan decyzje dotyczące refundacji leków. Czy podejmując takie decyzje, bierze się pod uwagę nie tylko cenę samego leku, ale też koszty wykonania całej procedury związanej z leczeniem?
To zawsze musi być brane pod uwagę. Nasz system ochrony zdrowia jest bardzo kosztochłonny: wiele procedur jest wykonywanych w szpitalu, co nie zawsze jest potrzebne. Jeśli to jest możliwe, to wszelkie procedury medyczne powinny być wykonywane nie w szpitalach, tylko w poradniach specjalistycznych lub poradniach lekarzy rodzinnych. Jest to korzystne zarówno dla pacjenta, jak dla płatnika. Nasz system powoli się zmienia, dotyczy to nawet procedur tak wysoko specjalistycznych, jak procedury w onkologii: okazuje się, że często jest możliwe podawanie chemioterapii nie w trakcie kilkudniowego pobytu w szpitalu, tylko np. w ramach pobytu jednodniowego, a jeśli terapia jest doustna, to pacjent może leczyć się w domu, będąc pod opieką ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Skoro tak zmienia się w onkologii, to czy z punktu widzenia systemu takie zmiany nie byłyby opłacalne też w alergologii? Eksperci twierdzą, że z punktu widzenia bezpieczeństwa byłoby możliwe odczulanie większości pacjentów uczulonych na jady owadów w przychodniach, pod warunkiem zastosowania preparatów typu depot. Są one jednak droższe niż preparaty wodne. A gdyby popatrzeć z farmakoekonomicznego punktu widzenia?
W przypadku odczulania na jad owadów są, i w pewnych okolicznościach uzasadnionych medycznie powinny być, stosowane preparaty wodne, które jednak mogą doprowadzić do reakcji anafilaktycznej. Ponieważ taka reakcja może wystąpić, uzasadnione jest ich stosowanie w szpitalu: w razie konieczności łatwiej tam podać pacjentowi adrenalinę i leczenie ratunkowe.
Z kolei leki typu depot są dużo bezpieczniejsze – w ich przypadku których ryzyko reakcji anafilaktycznej jest niskie, co pozwala je podawać w przychodni. Systemowi ochrony zdrowia to się ?opłaca?, ponieważ taka opieka jest o wiele tańsza niż pobyt w szpitalu czy nawet hospitalizacja w trybie jednodniowym. Dla systemu ochrony zdrowia taka zmiana jest opłacalna, nawet jeśli sam preparat kosztuje więcej. Są też sprawy bardzo oczywiste: dziś w czasach pandemii COVID-19 warto zrobić wszystko, żeby pacjenci nie musieli przychodzić do szpitala, jeśli to nie jest konieczne. W szpitalu zawsze jest większe ryzyko zakażenia – nie tylko koronawirusem, ale także innymi chorobami zakaźnymi.
Według wyliczeń firmy HealthQuest, zmiana preparatu na preparat typu depot przy jednoczesnym przeniesieniu opieki nad pacjentem do poradni alergologicznych, przyniosłaby dla NFZ oszczędności nawet ok. 37 mln zł w ciągu 5 lat (tyle trwa odczulanie) u tylko 1000 chorych. To mogą być aż tak duże oszczędności?
Pobyt w szpitalu jest kosztowny, trzeba brać pod uwagę nie tylko koszty leku, jego przechowywania i podania, ale też opiekę lekarsko-pielęgniarską, a także koszty całej infrastruktury szpitalnej, jak choćby koszty pośrednie w definicji polskiej księgowości (takie jak np. prąd czy ogrzewanie szpitala). Wszystko to musi mieć swoje odzwierciedlenie w wysokości kontaktu szpitala z NFZ. W Polsce ponad 50 proc. budżetu NFZ wydajemy na leczenie szpitalne, podczas gdy w Holandii jest to 21 proc. Często te same środki mogłyby być efektywniej wydane poza szpitalem, do wyższej jakości opieki nad pacjentami.
Szpital powinien być miejscem zarezerwowanym do leczenia najciężej chorych, którym nigdzie indziej nie można udzielić pomocy. Opieka w poradniach zawsze będzie tańsza niż w szpitalu. Jeśli preparaty depot służące do odczulania na jady owadów mają tak dobry profil bezpieczeństwa, to logiczne byłoby przesunięcie odczulania przy ich użyciu do poradni specjalistycznych. Nawet jeśli koszt samego preparatu jest wyższy, to dla systemu będzie to opłacalne, gdyż procedura, która wiąże się z hospitalizacją, jest zawsze droższa niż w poradni specjalistycznej.
KOMENTARZE POSŁÓW:
Dr n. med. Tomasz Latos, poseł, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia
Uczulenie na jady owadów błonkoskrzydłych to poważny problem, niejednokrotnie zdarzały się nawet przypadki zgonów w wyniku reakcji anafilaktycznej. Osób nie udało się uratować nawet mimo udzielenia natychmiast pomocy lekarskiej. Problem jest bardzo ważny, dlatego na pewno należy zrobić wszystko, by osoby, które są zagrożone ciężką reakcją uczuleniową, odczulały się. Obecnie odczulania w kierunku jadów owadów są prowadzone tylko w niektórych szpitalach. Jeśli eksperci uważają, że można zastosować inny model odczulania, który będzie wygodniejszy dla pacjentów, to należy z pewnością w tym kierunku zmierzać. Przeniesienie jak największej liczby procedur do ambulatorium jest szczególnie ważne w okresie epidemii COVID-19. Postaram się zainteresować tym problemem zarówno resort zdrowia, jak NFZ.
Dr Elżbieta Płonka, posłanka, sejmowa Komisja Zdrowia
Do poradni lekarzy rodzinnych nieraz przychodzą pacjenci uczuleni na jady owadów. Zdarza się, że pacjent zgłasza się w stanie ostrej reakcji alergicznej: z pokrzywką na całym ciele, obrzęknięty, mający uczucie duszności. Podajemy wówczas zestaw przeciwwstrząsowy, niekiedy kierujemy na dalszą obserwację do szpitalu. Zawsze, gdy u pacjenta występuje ostra reakcja alergiczna, kierujemy go do poradni alergologicznej. Konieczne jest sprawdzenie, czy przyczyną jest uczulenie na jady owadów, a jeśli tak, to odczulanie.
Procedura odczulania jest uciążliwa dla pacjenta, ze względu na długotrwałość. Osoba, która raz w życiu przeżyła wstrząs anafilaktyczny, pyta, w jaki sposób może uchronić się przed powtórzeniem się tak silnej reakcji. Wiemy, że dostęp do ośrodków odczulających nie jest łatwy, a wola odczulania u pacjentów – różna. Ważna jest też świadomość pacjenta: nie zawsze jest on przekonany, że uczulenie na jady owadów jest tak groźne. Często uważa, że nadmierna reakcja już go nie spotka. Zdarza się, że pacjenci proszą tylko o wypisanie adrenaliny, szczególnie gdy wyjeżdżają na wakacje. Warto mieć jednak świadomość, że to nie jest alternatywa dla odczulania, a użycie adrenaliny nie zawsze jest proste.
Na pewno dużym ułatwieniem dla pacjentów byłoby to, żeby było więcej ośrodków prowadzących odczulanie w kierunku jadów owadów. Powinny również być wprowadzone leki w formie depot, które mogłyby być stosowane w poradniach specjalistycznych. Ułatwiłoby to pacjentom odczulanie, które można przecież uznać za leczenie ratujące życie.
Dr Katarzyna Sójka, sejmowa Komisja Zdrowia
Alergia na jad owadów jest chorobą dość słabo dostrzeganą, wiele osób nie ma jej świadomości. Immunoterapia jest metodą leczenia tej alergii, a nie tylko objawów, które się z nią wiążą. Terapia polegająca na odczulaniu jest bardzo wymagającą co wynika m.in. z długotrwałego jej charakteru oraz liczby i odległości szpitali, w których można rozpocząć i kontynuować kilkuletni proces odczulania. Wydaje się, że słusznym kierunkiem byłoby rozszerzenie dostępności placówek o poradnie, w których byłoby można poddać się terapii, a jednocześnie uniknąć utrudnień związanych z odległością czy administracją każdorazowego przyjęcia na podanie leku. Należy wziąć pod uwagę fakt, że dostępność leku typu depot, z której alergen uwalnia się powoli, zwiększa szanse na bezpieczeństwo terapii w podmiotach pozaszpitalnych. Uważam, że mając do dyspozycji odpowiednie narzędzia, istnieje szansa na stworzenie warunków ułatwiających możliwość podjęcia przez pacjenta i kontynuacji terapii odczulania w przebiegu alergii na jad owadów.
Komentarz wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego:
Aktualnie jest procedowany wniosek produktu leczniczego w kategorii aptecznej. Wniosek jest na ostatnim etapie uzgodnień ? w postępowaniu przed Ministrem Zdrowia, po pozytywnych ocenach Rady Przejrzystości oraz Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych, jednakże z zaznaczeniem oczekiwanych warunków cenowych. Producent przeprowadzał wielokrotnie negocjacje z Komisją Ekonomiczną działającą przy Ministrze Zdrowia. Pomimo próby uzgodnienia protokołu uzgodnień, ta sztuka się nie udała: ocena Komisji Ekonomicznej pozostała negatywna. Aktualnie Minister Zdrowia podtrzymał stanowisko Komisji Ekonomicznej; wnioskodawca analizuje możliwości zmiany oczekiwanych warunków. Rozmowy w tym zakresie nadal będą się toczyły.
Oczywiście, procedura przyjęcia leków w refundacji aptecznej nie powinna całkowicie zastąpić metody odczulania przeprowadzonej w trybie szpitalnym, gdyż lekarze powinni mieć możliwość decydowania w przypadku konkretnego pacjenta możliwości właściwego leczenia. W przypadku ambulatoryjnego leczenia należy jeszcze przygotować właściwą ścieżkę terapeutyczną, w jakich rodzajach porad powinny być rozliczane świadczenia, jak często powinny następować kontrole skuteczności oraz bezpieczeństwa stosowania. Reasumując, aktualnie są prowadzone uzgodnienia przed Ministrem Zdrowia, których celem jest znalezienie możliwości objęcia refundacją i zaproponowanie pacjentom kolejnej opcji terapeutycznej.