Więcej

    Prof. Ryszard Gellert: Powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe należą do najczęstszych u chorych na cukrzycę typu 2

    Choroby sercowo-nerkowe są ważnym, wczesnym współistniejącym schorzeniem w cukrzycy typu 2; powinny być brane pod uwagę w diagnostyce, leczeniu i strategii profilaktyki w celu optymalnego postępowania z tymi pacjentami mówi prof. dr n. med. Ryszard Gellert, dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii.

    Cukrzyca typu 2 odgrywa kluczową rolę w rozwoju i progresji chorób sercowo-naczyniowych i nerek. Eksperci podkreślają, że układ krążenia i nerki należy rozpatrywać łącznie, stąd mówi się o chorobach sercowo-nerkowych, co w przypadku chorych na cukrzycę typu 2 ma szczególne znaczenie. Te zależności pokazywało wiele badań, jedno z nich obejmowało ponad 1,1 mln pacjentów z cukrzycą typu 2, pochodzących z kilku krajów. Jego wyniki zapewne nie były zaskoczeniem ani dla kardiologów, ani dla nefrologów?

    Potwierdziły się nasze wcześniejsze oceny. U pacjentów z cukrzycą typu 2, bez współistniejących powikłań sercowo-naczyniowych, zespół sercowo-nerkowy wiązał się z najwyższym ryzykiem śmiertelności z przyczyn ogólnych i sercowo-naczyniowych. U tych chorych, z cukrzycą, w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy, niewydolność serca była związana z ponad 2-krotnie większym ryzykiem przewlekłej choroby nerek, a z kolei przewlekła choroba nerek wiązała się z ponad 2-krotnie zwiększonym ryzykiem niewydolności serca.

    U ok. 20 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 bez współistniejących chorób sercowo-naczyniowych i bez przewlekłej choroby nerek rozwinęło się współwystępowanie jednego lub obu tych powikłań. Choroby sercowo-nerkowe były pierwszymi i najczęstszymi powikłaniami.

    Ponadto choroby sercowo-nerkowe okazały się 4-krotnie częstsze niż udar mózgu, 4-krotnie częstsze niż zawał mięśnia sercowego i aż 6-krotnie częstsze niż choroby tętnic obwodowych. Dlatego też, ponieważ choroby sercowo-nerkowe są tak ważnym, wczesnym współistniejącym schorzeniem w cukrzycy typu 2, powinny być brane pod uwagę w diagnostyce, leczeniu i strategii profilaktyki w celu optymalnego postępowania z tymi pacjentami.

    Leki z grupy kotransportera sodowo-glukozowego 2 – SGLT2, czyli flozyny, pierwotnie miały być przeznaczone do obniżania glikemii, dziś wykazują się coraz to nowymi właściwościami. Wykazano, że z powodzeniem mogą być stosowane w ramach prewencji niewydolności serca. Np. badanie DECLARE-TIMI 58, dotyczące dapagliflozyny, pokazywało jednoznacznie skuteczność SGLT2 w zakresie zmniejszania częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz zmniejszenie śmiertelności z tego powodu.

    Dapagliflozyna była pierwszym inhibitorem SGLT2 zatwierdzonym w Unii Europejskiej do stosowania w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca u dorosłych, zarówno z cukrzycą, jak i bez cukrzycy. Jednoznacznie wykazało to badanie DAPA HF. Było ono częścią badania DAPACARE, kompleksowego programu badań klinicznych mających na celu ocenę potencjalnych korzyści płynących z zastosowania dapagliflozyny na incydenty sercowo-naczyniowe i nerkowe. W ramach tego programu badano również pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

    I okazało się, że dapagliflozyna jest pierwszym lekiem z grupy inhibitorów SGLT2, który wykazał tak korzystne działanie na nerki u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Badanie to oceniało efekty zastosowania dapagliflozyny u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, zarówno u tych z cukrzycą typu 2, jak i bez niej.

    Widać więc wyraźnie, że u chorych leczonych dapagliflozyną zmniejszeniu ulega progresja chorób nerek, i to zarówno u chorych z wyjściową obecnością powikłań sercowo-naczyniowych, niewydolnością serca lub przewlekłą chorobą nerek, jak i bez nich. Zastosowanie dapagliflozyny powoduje zmniejszenie aż o 39 proc. ryzyka schyłkowej niewydolności nerek i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub nerkowych. To naprawdę przełomowe badanie, pokazujące nowe zastosowanie już znanego leku. Tu trzeba wyraźnie podkreślić, że badanie było pierwszym, do którego włączono nie tylko pacjentów z cukrzycowym uszkodzeniem nerek, ale i tych, u których do uszkodzenia nerek doszło z innych przyczyn.

    Mechanizm  tego  działania  jest  stosunkowo  prosty – zablokowanie wchłaniania i sodu, i glukozy w początkowej części nefronu blokuje sygnał rozkurczający wysyłany do tętniczek doprowadzających krew do kłębuszków nerkowych, co z kolei zmniejsza nieco filtrację moczu pierwotnego. Przy okazji zwiększa się utrata sodu i – wtórnie – wody, a to sprzyja normalizacji ciśnienia tętniczego. Flozyny zmniejszają zatem pracę i nerek, i serca, a tym samym chronią te narządy.

    Wspomniane badanie DECLARE, choć jego celem była głównie ocena wpływu dapagliflozyny u pacjentów z cukrzycą typu 2, z obecnymi już zmianami miażdżycowymi w układzie sercowo-naczyniowym lub obecnymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, na ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca, już wskazywało, że dapagliflozyna może działać korzystnie w przypadku choroby nerek. W grupie pacjentów z cukrzycą leczonych dapagliflozyną redukcja zdarzeń nerkowych – ryzyka rozwoju schyłkowej niewydolności nerek lub zgonu z przyczyn nerkowych – wynosiła 47 proc.

    Okazało się, że dodanie dapagliflozyny do standardowego leczenia u pacjentów z każdej z tych grup powoduje zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i ryzyka pogorszenia wydolności nerek, a tym samym oddala konieczność stosowania dializ. I co jeszcze istotne, te korzyści obserwowano u pacjentów z różnym stopniem zaawansowania choroby nerek, a więc również u tych, u których choroba była mocno zaawansowana.

    CKD – chronic kidney disease, czyli przewlekła choroba nerek, jest dziś uważana za kolejną chorobę cywilizacyjną. I, podobnie jak o kilku innych chorobach cywilizacyjnych, mówi się o niej „cichy zabójca”.

    Nie bez powodu. Jest to choroba podstępna, rozwija się powoli, latami i długo bezobjawowo, bo te pierwsze objawy, takie jak zmęczenie, osłabienie, są przecież niecharakterystyczne. A kiedy wyraźniejsze objawy się pojawiają (świąd skóry, nudności, wymioty, zaburzenia koncentracji), już może być zniszczone ok. 90 proc. miąższu nerek. CKD jest groźna, bo postępując, pogarsza wydolność nerek, o czym świadczy głównie zmniejszona wartość eGFR i obecność markerów uszkodzenia tego narządu. Jeśli nie zostanie w porę uchwycona i leczona, prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia dializami lub przeszczepieniem nerki.

    Niestety na całym świecie obserwuje się wzrost liczby zachorowań, dziś na CKD choruje ok. 700 mln osób, w Polsce ok. 4,2 mln, z czego aż 95 proc. o tym jeszcze nie wie.

    Jakie mogą być przyczyny przewlekłej choroby nerek? Bo nie tylko cukrzyca, chociaż ona, zdaje się, najczęściej do niej prowadzi?

    Poza cukrzycą może to być kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia nadciśnieniowa, wrodzone choroby nerek, jak na przykład ich wielotorbielowatość, ale jest też grupa chorych, u których trudno znaleźć przyczynę. W najcięższej postaci, zwanej ESKD (end-stage kidney disease), uszkodzenie nerek jest na takim etapie, że ich wydolność jest znikoma, stąd konieczność dializ lub transplantacji. Jednak większość chorych umiera z przyczyn sercowo-naczyniowych przed osiągnięciem tego schyłkowego etapu.

    Wróćmy jeszcze na chwilę do wielonarządowych powikłań cukrzycy, tych najczęstszych i najgroźniejszych. Na czym w tych przypadkach polega mechanizm działania dapagliflozyny?

    Jeśli chodzi o nerki, to dapagliflozyna powoduje skurcz arterioli aferentnych, obniżając ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe. W przypadku układu krążenia – obniża objętość płynu wewnątrznaczyniowego, pozakomórkowego, prowadzi do zwiększenia hematokrytu i obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego, poprawia energetykę mięśnia sercowego.

    Jak widać, dapagliflozyna idealnie wpasowuje się w strategię leczenia chorób sercowo-nerkowych, towarzyszących cukrzycy typu 2. Jednak, przynajmniej na razie, jest stosowana przede wszystkim w leczeniu cukrzycy.

    To już się zmienia. Od listopada 2020 roku dapagliflozyna jest, jako pierwsza i jedyna flozyna, zarejestrowana w leczeniu niewydolności serca. To znacząco rozszerza możliwości jej zastosowania u większej liczby chorych. A wielu z nich ma też niewydolność nerek.

    I kardiolodzy, i nefrolodzy już się przekonali, że flozyny to również leki kardiologiczne i nefrologiczne. Bo zwykle to, co dobre dla serca, jest też dobre dla nerek. Jestem pewien, że producent dapagliflozyny będzie starał się błyskawicznie wprowadzić ją do rejestracji z nowym, nefrologicznym wskazaniem. I stanie się to z ogromną korzyścią dla pacjentów.

    Rozmawiała Bożena Stasiak

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    Najnowsze artykuły

    Eksperci: choroby rzadkie priorytetem – spotkanie Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich

    Mamy plan operacyjny dla chorób rzadkich na lata 2021-23. Może on realnie poprawić sytuację nawet 3 mln osób w Polsce zmagających się z chorobami...

    Posłanka Barbara Dziuk: Czas na zmiany dla osób z chorobami rzadkimi

    Dzięki leczeniu i dobrej, kompleksowej opiece możemy zapewnić wielu dzieciom z chorobami rzadkimi normalne życie, nie skazywać ich na niepełnosprawność, kalectwo, poruszanie się na...

    Brak empatii czy niewiedza, czyli dlaczego lekarz nie zlecił morfologii

    Młoda, 33-letnia kobieta, matka dwojga małych dzieci, od kilku tygodni źle się czuła (było to jeszcze przed pandemią) – miała podwyższoną temperaturę, bolały ją...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D