Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Katarzyną Kotulską-Jóźwiak, neurologiem dziecięcym, kierownikiem Kliniki Neurologii i Epileptologii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Ataksja Friedreicha (FA) to jedna z rzadkich chorób, która jednak, w porównaniu z innymi chorobami rzadkim, została odkryta stosunkowo dawno, bo w 1863 roku. A jednak wydaje się, że wciąż mało o niej wiemy. Czy ma to związek z tym, że za rzadko ją rozpoznajemy? Jeśli tak, to dlaczego?
Istotnie, ta choroba nie jest wystarczająco poznana. Wiemy, że jest uwarunkowana genetycznie, że jest spowodowana mutacjami w genie FXN odpowiedzialnym za produkcję frataksyny – białka niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania komórek nerwowych, szczególnie w rdzeniu kręgowym i móżdżku, czyli tych, które odpowiadają m.in. za koordynację ruchów i utrzymywanie równowagi. Jednak rola tego białka nie do końca została jeszcze rozpoznana, nie do końca rozszyfrowaliśmy jego właściwości.
Dość dokładnie poznaliśmy natomiast mechanizm dziedziczenia tej choroby. Ataksja Friedreicha jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że do wystąpienia objawów konieczne jest odziedziczenie uszkodzonych genów od obojga rodziców.
Jeden z pacjentów dotkniętych FA mówi, że są oni postrzegani przez innych jako pijani – a to ze względu na ich niezborny chód, zataczanie się, przewracanie… Ale to nie jedyny objaw FA?
Ten objaw jest osiowy, bo ataksja oznacza właśnie zaburzenia koordynacji ruchowej, ale nie jedyny. Wśród innych objawów należy wymienić dyzartrię, czyli zaburzenie polegające na powolnej, niewyraźnej mowie, dysfagię, czyli zaburzenia połykania utrudniające lub nawet uniemożliwiające spożywanie posiłków doustnie, uszkodzenie nerwu wzrokowego, zaburzenia słuchu, skoliozę, zniekształcenie stóp. Stosunkowo częsta jest kardiomiopatia przerostowa, czyli przerost lewej komory serca, a także cukrzyca. Zdarza się, że jako pierwsze pojawiają się objawy neurologiczne jak właśnie kardiomiopatia, skolioza czy objawy bardzo niecharakterystyczne jak przewlekłe zmęczenie, co utrudnia postawienie właściwego rozpoznania. Należy podkreślić, że ataksja Friedreicha jest chorobą postępującą, to znaczy, że z upływem czasu stan chorych się pogarsza, prowadząc niestety do coraz większej niepełnosprawności i w końcu do przedwczesnej śmierci. Średni czas przeżycia w ataksji Friedreicha to ok. 37 lat. Mówimy oczywiście o chorobie nieleczonej.
„Choroba zabrała nam to, co najpiękniejsze – młodość, plany i marzenia. Nasi bardzo liczni znajomi nagle przestali nimi być. Nie ma wyjść do miasta ze znajomymi, nie ma spotkań. Z dnia na dzień zostaliśmy sami”. To wypowiedź dwóch braci, Kacpra i Karola chorujących na FA. Ale dla nich i dla innych cierpiących na ataksję Friedreicha pojawiła się szansa na lepsze, w miarę normalne życie. Mam na myśli tę nową terapię, która okazała się absolutnym przełomem w tej chorobie. Jak pacjenci z FA byli leczenie do tej pory, a jak mogą być leczeni teraz?
Do niedawna jedynym możliwym i podstawowym postępowaniem w przypadku FA była rehabilitacja i leczenie objawowe niektórych powikłań, np. cukrzycy. Nie było żadnej terapii, która wpływałaby hamująco na sam przebieg choroby. W grudniu 2023 roku w USA, a w Europie w lutym 2024 roku zarejestrowano pierwszy lek zmieniający naturalny przebieg ataksji Friedreicha. Oczywiście wprowadzenie go nie oznacza, że rehabilitacja czy leczenie objawowe przechodzą do lamusa, gdyż nadal stanowią i będą stanowić istotną część całego procesu terapeutycznego. Lek jest jednak nadzieją dla chorych, do tej pory skazanych jedynie na zmaganie się z postępującą niepełnosprawnością.
Na czym polega działanie tego przełomowego leku? Co daje pacjentom?
Przede wszystkim to pierwszy lek, który zmienia postrzeganie choroby – z nieuchronnie postępującej i w konsekwencji śmiertelnej na taką, w której jest możliwa stabilizacja, a w niektórych przypadkach także pewna poprawa. Nie jest to jednak lek obiecujący wyleczenie. Jeśli choroba jest już mocno zaawansowana, leczenie omaweloksolonem nie przywróci tej sprawności, jaką chory miał wcześniej, ale daje szansę na zahamowanie postępu niepełnosprawności. Dla ludzi stojących w obliczu nieuchronnego do tej pory tracenia kolejnych funkcji to bardzo dużo. Choroba nie będzie dalej postępować. Przez trzy lata obserwacji pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych z omaweloksolonem wykazano, że u większości doszło do spowolnienia postępu choroby, a u niektórych nawet do pewnej poprawy. Oznacza to, że ci pacjenci mogą dłużej być niezależni. Wyniki są zatem obiecujące, choć należy podkreślić, że nie mamy wiedzy na temat długoterminowych efektów działania tej terapii. Sam mechanizm działania omaweloksolonu jest dość złożony. Lek hamuje procesy obumierania komórek nerwowych poprzez poprawę metabolizmu komórek i wpływ na procesy zapalne.
Biorąc pod uwagę fakt, że lek hamuje proces chorobowy, wydaje się logiczne, że im wcześniej zastosujemy terapię, tym lepiej.
Tylko że w Polsce nie jest on jeszcze dostępny – nie jest bowiem refundowany.
Istotnie, ale z tego, co wiem, proces refundacyjny trwa. Do czasu refundacji można starać się o niego poprzez RDTL – Ratunkowy Dostęp Do Technologii Lekowych.
Ilu pacjentów mogłoby z terapii omaweloksolonem skorzystać?
W Polsce mamy ok. 150 pacjentów z FA, ale należy podkreślić, że ta terapia nie jest dla każdego. Uzyskała ona rejestrację dla chorych powyżej 16. roku życia, z potwierdzoną diagnozą ataksji Friedreicha. Należy też wspomnieć, że nie znamy wpływu leku na chorych z bardzo zaawansowanymi objawami choroby, w tym ze strony serca.
Wróćmy więc na moment do diagnostyki. Jak rozpoznaje się tę chorobę? Bo, że nie jest to łatwe z uwagi na wielość objawów, już wiemy. Co lekarze muszą przede wszystkim brać pod uwagę, by wydać właściwe rozpoznanie? I czy lekarz rodzinny jest w stanie sobie z tym poradzić?
Każda choroba rzadka obarczona jest ryzykiem przedłużającego się procesu diagnostycznego nazywanego niekiedy „odyseją”. Specjalistów jest niewielu, na dodatek objawy nie muszą być od początku charakterystyczne. Jednak w sytuacji, kiedy dostępne jest leczenie, czas do postawienia właściwej diagnozy nabiera szczególnego znaczenia.
Objawy kliniczne sugerujące ataksję Friedreicha powinny skłonić lekarza do skierowania pacjenta na badania genetyczne ukierunkowane właśnie na tę chorobę. Badanie wstępne metodą PCR pozwala na wykrycie najczęstszej przyczyny FA, tzw. mutacji dynamicznej, która dotyczy 96–98 proc. chorych. Natomiast pozostałe 2–4 proc. pacjentów wymaga pogłębionej diagnostyki genetycznej i wykonanie dodatkowych testów diagnostycznych, aby ostatecznie potwierdzić lub wykluczyć chorobę.
W sierpniu ubiegłego roku został uchwalony kolejny Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich, gdzie jest mowa m.in. o tworzeniu ośrodków eksperckich czy poszerzeniu dostępu dla nowoczesnych terapii. Jak pani postrzega te, skądinąd słuszne, założenia w przypadku FA?
Te założenia dotyczą oczywiście wszystkich chorób rzadkich. Ataksja Friedreicha jest choroba wieloukładową, wymagającą współpracy wielu specjalistów oraz skoordynowanej opieki nad pacjentem. Ośrodek specjalistyczny, w którym pacjent z FA byłby zdiagnozowany i właściwie oraz kompleksowo leczony, to ogromne ułatwienie i dla niego, i dla jego bliskich, ale też dla lekarzy.
Warto zaznaczyć, że objawy choroby często pojawiają się w okresie przejścia z opieki pediatrycznej do dorosłej. Ten proces przekazywania opieki nad pacjentem między ośrodkami to dodatkowe utrudnienie.
Dr Sylvia Boesch, z Centrum Rzadkich Zaburzeń Ruchowych w Innsbrucku, uczestnicząca w badaniach klinicznych omaweloksolonu, powiedziała, że lek ten zapoczątkował nową erę w leczeniu ataksji Friedreicha. Czy może to oznaczać, że będą powstawać kolejne leki ukierunkowane na tę chorobę?
Jak najbardziej. I badania nad takimi lekami już trwają.
„Życie z FA jest jak życie z nielubianym sąsiadem – nigdy go nie zaakceptujesz, ale z czasem nauczysz się go ignorować. Ale on jest. Wykrzywia nogi w spastycznym tańcu, bawi się naszym głosem, oczami, słuchem, poziomem cukru czy hormonów. I, co najważniejsze, straszy przyszłością. Bo my najbardziej boimy się jutra…” – to fragment historii Moniki chorej na FA. Pojawienie się nowego, przełomowego leku sprawi, że…
…wielu chorych odzyska nadzieję i przestanie bać się przyszłości.
Rozmawiała: Bożena Stasiak
