Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Agnieszką Szadkowską, kierownikiem Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodniczącą Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
W ostatnich latach zaszły ogromne, przełomowe zmiany w leczeniu cukrzycy typu 1, to m.in. – a może przede wszystkim – zastosowanie w insulinoterapii coraz bardziej zaawansowanych systemów zintegrowanych. Co oznaczają te systemy zintegrowane?
Są to systemy integrujące funkcjonalnie systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy w czasie rzeczywistym – rtCGM, z osobistymi pompami insulinowymi. Celem terapii osób z cukrzycą jest prewencja ostrych i przewlekłych powikłań choroby. Standardem leczenia pacjentów z typem 1 cukrzycy jest funkcjonalna intensywna insulinoterapia – FIIT. Taka terapia nawet przy zastosowaniu osobistych pomp insulinowych oraz CGM wymaga od pacjentów dużego zaangażowania w codzienną samokontrolę cukrzycy. Każdego dnia muszą oni podejmować od kilkunastu do kilkudziesięciu decyzji terapeutycznych, zwykle także w nocy. Jest to bardzo obciążające dla pacjentów, a w przypadku dzieci – ich rodziców. Dążenie do uzyskania okołonormoglikemii może prowadzić do występowania hipoglikemii, co u znacznej grupy pacjentów wywołuje lęk i skutkuje brakiem dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy. Stąd marzeniem zarówno pacjentów, jak i nas, lekarzy diabetologów, jest zintegrowanie systemów CGM z pompami insulinowymi w celu stworzenia „sztucznej trzustki”.
Na czym polega działanie systemów zintegrowanych?
Dane z rtCGM są w sposób ciągły przesyłane do algorytmu zastosowanego w systemie zintegrowanym, który na podstawie tych danych modyfikuje dawkowanie insuliny. Pierwszy system wprowadziła 15 lat temu firma Medtronic będąca liderem systemów zintegrowanych. Jest nim stosowana jeszcze przez wielu pacjentów pompa MiniMed Paradigm VEO, integrująca się z rtCGM, posiadająca algorytm wstrzymujący podawanie insuliny przy wystąpieniu hipoglikemii. Zastosowanie tej pompy znacznie zredukowało liczbę ciężkich hipoglikemii. Sześć lat później wprowadzono kolejny system, który automatycznie wstrzymywał podawanie insuliny wcześniej, bo już w przypadku zagrożenia hipoglikemią, tzw. Predictive Low Glocose Suspend. U użytkowników tego systemu odnotowano znaczną redukcję liczby epizodów hipoglikemii i poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy. Jest to najbardziej zaawansowany „manualny” system zintegrowany. W taki algorytm wyposażone są do niedawna najbardziej popularne pompy w Polsce, MiniMed 640G/740G. Ale już w 2017 roku firma Medtronic rozpoczęła erę systemów automatycznego podawania insuliny.
Co się pod tym określeniem kryje? Czy są może jakieś inne nazwy na te technologie?
Systemy automatycznego podawania insuliny – Automated Insulin Delivery – AID, czyli tzw. „zamknięte pętle” mają umożliwiać dawkowania insuliny samodzielnie przez algorytm, zwykle bez ingerencji użytkownika. Obecnie jesteśmy na etapie drugiej generacji AID, tzw. hybrydowych pętli zamkniętych – Hybrid Closed Loop – HCL.
Jaki jest mechanizm działania tych pętli?
Współczesne systemy hybrydowe są wyposażone w algorytmy, które automatycznie, co kilka minut, modyfikują wlew podstawowy insuliny oraz podają dawki korekcyjne. Użytkownik systemu musi jeszcze samodzielnie podawać insulinę przed posiłkami, stąd nazwa hybryda. Na świecie jest kilka systemów HCL. Różnią się one istotnie algorytmami automatycznego dawkowania insuliny. Najczęściej stosowany, który w tegorocznej metaanalizie uzyskał najlepsze wyniki w zakresie parametrów CGM, jest system MiniMed 780G, określany również nazwą zaawansowanej hybrydowej pętli zamkniętej. W systemie tym jest niewiele parametrów do ustawienia przez lekarza: czas działania insuliny, docelowa wartość stężenia glukozy oraz przeliczniki posiłkowe. W systemach innych producentów inne parametry muszą być ustawiane przez lekarza czy użytkownika. Sukces terapeutyczny HCL, poza zastosowaniem optymalnych ustawień danego algorytmu, zależy głównie od przestrzegania przez pacjenta kilku zasad: stosowania przez cały czas sensora CGM i trybu automatycznego oraz podawania bolusów posiłkowych. W przypadku spożycia drobnych przekąsek system ten często potrafi poradzić sobie bez bolusów posiłkowych.
Czy zdarzają się sytuacje, kiedy systemy HCL mogą sobie nie poradzić z dawkowaniem insuliny?
Systemy HCL modyfikują dawkowanie insuliny na podstawie danych z ostatnich kilku–kilkunastu dni. Z tego powodu przy gwałtownie zmieniającym się zapotrzebowaniu na insulinę, np. podczas infekcji czy innych ostrych stanów chorobowych, modyfikacja dawkowania insuliny przez algorytm może być zbyt wolna i wówczas może wystąpić konieczność powrotu do trybu manualnego i zmiany dawkowania insuliny przez pacjenta.
Dla jakich grup pacjentów hybrydowe pętle zamknięte są przeznaczone i co one dają pacjentom, jakie największe korzyści ze stosowania ich wynikają?
Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz wielu międzynarodowych wytycznych systemy te powinny być zalecane u „wszystkich pacjentów wymagających stałego leczenia metodą funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii, którzy preferują oraz akceptują tę metodę leczenia i nie mają przeciwwskazań uniemożliwiających jej bezpieczne stosowanie”.
Zalecenie to wynika z faktu, iż liczne badania wykazują, że zastosowanie hybrydowych pętli zamkniętych pozwala obecnie na najlepsze wyrównanie metaboliczne cukrzycy przy równoczesnym istotnie mniejszym zaangażowaniu pacjenta w samokontrolę choroby. Pacjenci uzyskują najdłuższy czas spędzony w zakresie docelowych wartości stężenia glukozy 70–180 mg/dl, tzw. TIR – time in range, przy równocześnie krótszym czasie ze stężeniem glukozy poniżej zakresu docelowego, mniej niż 70 mg/dl, czyli TBR – time below range. Wykazano także zwiększenie czasu spędzonego w wąskim zakresie docelowym stężenia glukozy 70–140 mg/dl – time in tight range – TITR, zwłaszcza w godzinach nocnych. Co więcej, ten efekt terapeutyczny utrzymuje się w kolejnych latach korzystania z tych urządzeń.
Skuteczność terapeutyczna systemów HCL została udowodniona w dużej populacji osób z cukrzycą typu 1, we wszystkich grupach wiekowych, zarówno w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną, jak również w badaniach opartych na rzeczywistej praktyce klinicznej – real world evidence.
Kolejnym ważnym aspektem dotyczącym skuteczności terapeutycznej HCL jest poprawa jakości życia osób z cukrzycą, a w przypadku dzieci – także ich rodziców. Znacznie zmniejsza się „zmęczenie chorobą”, tzw. zespół wypalenia, bowiem istotnym aspektem zastosowania systemów HCL jest ograniczenie liczby decyzji terapeutycznych podejmowanych przez osobę z cukrzycą lub jej opiekuna. Najczęstszym stwierdzeniem ze strony rodziców są pierwsze przespane noce od momentu zachorowania dziecka. Co więcej, wielu z nich jest w stanie powrócić do pracy, bowiem nawet te wczesnoszkolne dzieci potrafią być bardziej samodzielne w prowadzeniu terapii. Przespane noce oraz dobre wartości glikemii bez niedocukrzeń znacznie poprawiają samopoczucie pacjentów z cukrzycą, co przekłada się na ich większą efektywność zawodową. Dla wielu pacjentów, którzy przez lata z różnych powodów nie mogą uzyskać akceptowalnego wyrównania glikemii, zastosowanie systemów HCL może być jedynym sposobem na poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy i ograniczenie ryzyka wystąpienia ostrych i przewlekłych powikłań choroby oraz znaczącą poprawę jakości życia, ich samych oraz ich rodzin.
Rozmawiała: Bożena Stasiak