Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Kuśmierczykiem, Krajowym Konsultantem w dziedzinie kardiochirurgii, szefem Kliniki Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
W sierpniu tego roku został pan powołany przez minister zdrowia Izabelę Leszczynę na stanowisko krajowego konsultanta w dziedzinie kardiochirurgii. To niewątpliwie dowód uznania dla pana wkładu w rozwój polskiej kardiochirurgii i polskiej medycyny, ale też potwierdzenie pana pozycji jako lidera w tej niezwykle odpowiedzialnej dziedzinie. I absolutnie się z tym zgadzam. Jestem pod ogromnym wrażeniem pana dokonań. Wystarczy tylko przytoczyć niektóre z nich: w 2018 roku przeprowadził pan pierwszą w Polsce jednoczasową operację przeszczepienia serca i wątroby, w 2022 roku pierwszy w UCK WUM przeszczep serca u dziecka, w 2023 roku – pierwsze w UCK WUM przeszczepienie płuca, a w tym roku… Ale nie będę wybiegać, to już pan sam o tym powie. Tymczasem spytam o pana plany jako konsultanta krajowego na najbliższy czas.
Z pewnością będzie jeszcze wiele do zrobienia, trzeba to wszystko poukładać. Bo dwa miesiące, odkąd zostałem konsultantem krajowym, to trochę mało, żeby już wypracować konkrety. Uważam, że, po pierwsze, należy zacząć od zmiany systemu szkoleń w kardiochirurgii. Mamy za mało rezydentów, młodzi ludzie nie garną się do kardiochirurgii. Wydawałoby się, że to taka wdzięczna, rozwojowa dziedzina medycyny, prawda? A oni nie chcą. Bo to ciężka fizyczna praca, która pochłania mnóstwo czasu. Część z tych, którzy do mnie przychodzą, po tygodniu mówi: „Panie profesorze, to jednak nie dla mnie…”. I ja to w pewnym sensie rozumiem.
Jak powiedziałem, praca kardiochirurga to ciężka, wyczerpująca praca. Wykonujemy operacje, które nie trwają godzinę, dwie, ale kilka godzin. Zazwyczaj operujemy rano i po południu, czyli drugie operacje zaczynają się ok. godz. 15, a kończą ok. 20 – czyli praktycznie operujemy przez cały dzień. Do tego dochodzą ewentualne powikłania, wymagające powtórki, czyli reoperacji danego dnia. A dodatkowo transplantologia w tych ośrodkach, gdzie przeszczepia się narządy. Tu w naszej klinice przeszczepiamy serca i płuca. I niestety często jest tak, że trzeba wstać w nocy, jechać po serce, pobrać je, przywieźć.
Wreszcie w naszej dziedzinie konieczne jest duże doświadczenie, przede wszystkim z uwagi na to, że w kardiochirurgii nie ma prostych operacji. Dlatego też potrzebne jest specyficzne szkolenie, a to wymaga czasu. Przez sześć lat można wyszkolić rezydenta w podstawowych zabiegach operacyjnych, ale to nie wszystko. Tego doświadczenia nabywa się potem latami, na bloku operacyjnym.
Młodzi nie garną się do kardiochirurgii, a jak wygląda sytuacja na dziś z kardiochirurgami? Czy mamy ich wystarczającą liczbę? I jak wobec tego sytuacja może wyglądać za kilka, kilkanaście lat?
Jak policzyłem, dziś jest ich ok. 300. Ok. 60 proc. z nich to specjaliści w wieku 35–55 lat, tak więc, jak oceniamy, na jakieś 10–15 lat powinno wystarczyć. Problem może się zacząć, kiedy z powodu wieku zaczną oni odchodzić z zawodu. Dlatego patrząc od tej strony, tak ważne jest pozyskiwanie rezydentów, chociaż też nie do końca. A dlaczego? Tu podam taki przykład: kiedy kilkanaście lat temu wchodziła nowa zastawka biologiczna, tzw. bezstentowa, ówczesny kierownik kliniki w Instytucie Kardiologii w Aninie sprowadził dwóch ekspertów ze Stanów, żeby naszym młodym lekarzom pokazali, jak się te zastawki wszczepia. Nam się wydawało, że obaj to kardiochirurdzy. Tymczasem jeden był asystentem kardiochirurga. Tak więc chciałbym, aby i u nas wykształcić takich asystentów. To mogłaby być specjalizacja również dla pielęgniarek, ratowników – oczywiście potrzebne są do tego akredytacje, akceptacje z CMKP. Tak więc powinniśmy, oprócz rezydentów, szukać takich osób, które będą nam pomagały, nie będąc kardiochirurgami.
Uprzedzając pani następne pytanie, powiem, że na dziś nie widzę również potrzeby tworzenia nowych ośrodków kardiochirurgicznych oraz nie potrzebujemy więcej ośrodków przeszczepiających serce. Mamy 30 takich ośrodków dla dorosłych i 9 dla dzieci, co pokrywa obecne zapotrzebowanie. W większości miejsc w Polsce średnia odległość od pacjenta do ośrodka kardiochirurgii wynosi 51 km. To nie jest źle. Oczywiście różnie to wygląda w poszczególnych województwach. Np. w warmińsko-mazurskim zapotrzebowanie jest pokryte w ok. 60 proc., ale już w Gdańsku jest „przerób” w ok. 160 proc.
Polska kardiochirurgia rozwija się zgodnie ze światowymi trendami. Czy stosujemy wszystkie te nowoczesne metody, techniki operacyjne, jakie wykorzystywane są w renomowanych ośrodkach na świecie? Wydaje się, że w naszych polskich realiach w wielu przypadkach brak jednoznacznych wytycznych i procedur finansowania konkretnej technologii, co stawia kardiochirurgów przed koniecznością podejmowania trudnych decyzji w celu ratowania zdrowia i życia pacjentów…
I właśnie odpowiedź na to pytanie nie jest taka prosta. Z jednej strony większość nowych rzeczy, które są na świecie, są już i w naszym kraju. I jeśli taki nowy produkt się gdzieś pojawia, od razu staramy się mieć go u siebie, żeby był dostępny także dla naszych pacjentów. Ale z drugiej strony nie zawsze jest to możliwe, bo np. nie mamy procedur na te nowości. Wówczas albo sami tworzymy takie procedury, żeby NFZ mógł nam zapłacić, albo rozliczamy według starych procedur, chyba że pewne nowe produkty są tak drogie, że nie możemy tego zrobić.
Mówiąc o nowych technologiach, należałoby wspomnieć o systemie OCS, jedynym takim na świecie, z którego nasi pacjenci od marca 2024 roku mogą już korzystać.
Faktycznie, jest się czym pochwalić. OCS – Organ Care System – to aparatura, którą po raz pierwszy zastosowaliśmy w marcu – i jest to ogromny przełom w naszej transplantologii. To aparatura służąca do transportu serca od dawcy do biorcy, zapewniająca sercu komfortowe warunki, jest dostarczane jako bijące, odżywione, zabezpieczone przed niekorzystnymi warunkami przebywania poza ludzkim organizmem. „Heart in the box”, czyli „Serce w pudełku” można tak przechowywać nawet do 12 godzin, podczas gdy obecnie serce do przeszczepu dostarczane jest w lodzie i nadaje się do przeszczepienia jedynie przez 4 godziny.
Przełomem w ostatniej dekadzie stały się techniki operacyjne z zastosowaniem stentów i stentgraftów, stosowane w ostrych rozwarstwieniach aorty. Osoby, u których doszło do takiego zdarzenia, to ciężko chorzy pacjenci. Śmiertelność w czasie pierwszych 48 godzin, jeśli nie zostanie przeprowadzona operacja, wynosi 50 proc. 40 proc. umiera od razu – w drodze do szpitala, inni w czasie zabiegu operacyjnego lub po zabiegu. Jest to więc ogromny problem. Ale problem jest też z refundacją zabiegów, z użyciem tych nowoczesnych technologii…
Niestety tak. Techniki operacyjne z użyciem stentów i stentgraftów, choć tak przełomowe, w rozliczeniach z NFZ-em nie do końca są możliwe. Ale mamy różne warianty oraz podwarianty i np. robimy tak, że pewne procedury sumujemy, choć oczywiście nie zawsze jest to wykonalne.
Od ok. dwóch lat dostępny jest stent AMDS – Ascyrus Medical Dissection Stent, właśnie do zastosowania w ostrych rozwarstwieniach aorty. To bardzo wygodna, szybka i skuteczna metoda postępowania w takich przypadkach. Na czym polega działanie tego stentu i jak wygląda sprawa z jego refundacją?
AMDS stabilizuje, otwiera kanał prawdziwy przepływu w aorcie, bo jak nam wszystko przedtem pęka, to tak, jakby ktoś do aorty wrzucił granat. Jest tylko wlot, a nie ma wylotu. I dochodzi do niedokrwienia narządów. My w ten kanał prawdziwy wkładamy AMDS, który ratuje życie. To trwa krótko, ale zabieg wymaga niezwykłej precyzji. Bo jeśli ktoś ma pecha i doszło do długiego pęknięcia w aorcie piersiowej, to można trafić w ten drugi kanał, fałszywy – i wtedy jest problem, gdyż ten stent ratujący po części otworzy się w prawdziwym kanale, a po części w kanale fałszywym. Może wówczas dojść do całkowitego zamknięcia aorty. Ale w większości przypadkach założenie AMDS to dość prosta sprawa. A rezultaty są ogromne.
AMDS znacząco wpływa na redukcję śmiertelności znacznie zmniejsza ryzyko zdarzeń niepożądanych, zapobiega reinterwencjom. Obecnie stosowane leczenie generuje reoperacje i liczne powikłania.
A co do refundacji… Ta procedura nie jest jeszcze refundowana. My możemy ją rozliczać po tańszych procedurach, ale szpital musi na to wyrazić zgodę. Staramy się, aby ta refundacja miała miejsce jak najszybciej i mamy nadzieję, że tak się stanie, bo praktycznie już jesteśmy na finiszu stworzenia całej potrzebnej do tego dokumentacji. Na refundacji AMDS skorzystałoby kilkuset pacjentów rocznie, ok. 700, bo u tylu dochodzi do ostrego rozwarstwienia aorty.
Co może być przyczyną ostrego rozwarstwienia aorty?
Tych przyczyn jest całkiem sporo. Np. nieleczone lub źle leczone nadciśnienie tętnicze, wady zastawki aortalnej, tętniak czy choroby tkanki łącznej – błędy w produkcji kolagenu i elastyny, co dotyczy raczej osób młodszych. I jeśli dochodzi do rozwarstwienia aorty u 30- czy 40-latka, który nie ma ani nadciśnienia, ani wady zastawki aortalnej, ani nigdy nie miał tętniaka, to należy podejrzewać chorobę tkanki łącznej, zwłaszcza zespół Marfana. I to od razu widać, bo zespół Marfana cechuje wysoki wzrost i nieproporcjonalna budowa ciała. Tych pacjentów można od razu „wyłapać”.
Mimo że jest pan od niedawna krajowym konsultantem, to widać, że jest pan doskonale zorientowany w potrzebach naszej kardiochirugii. Zaś to, co powiedział pan na początku naszej rozmowy, że to za mało czasu, żeby mieć konkretne plany, świadczy o skromności. Jestem przekonana, że z taką energią, wiedzą i doświadczeniem uda się panu wiele dokonać w kardiochirurgii, na czym zyska i pacjent, i system. Dziękuję za rozmowę.
