Rozmowa z dr. hab. n. med. Cezarym Piwkowskim, prof. UMP, kierownikiem Oddziału Kliniki Torakochirugii w Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii
Mimo że w ostatnich latach sporo dobrego zadziało się w leczeniu raka płuca, pojawiło się wiele terapii celowanych, to jednak ten nowotwór złośliwy stanowi pierwszą przyczynę zgonów onkologicznych, zarówno wśród kobiet, jaki wśród mężczyzn. A nowych zachorowań przybywa. To już prawie 22 tys. w ciągu roku, a zgonów jeszcze więcej, bo ponad 23 tys. Rak płuca powoduje więcej zgonów niż trzy kolejne nowotwory – rak piersi, jelita grubego i prostaty. Eksperci przewidują, że do 2040 roku liczba nowych rozpoznań może się zwiększyć aż do 36–38 tys. rocznie! Jeśli do tego weźmie się pod uwagę procent 5-letnich przeżywalności, gdzie w raku płuca to zaledwie kilkanaście procent, podczas gdy np. w raku piersi, jelita grubego, prostaty – od 45 do 75 proc., wygląda to tragicznie. Dlaczego?
Składa się na to wiele przyczyn. Jedną z głównych jest to, że chorzy zbyt późno zgłaszają się do lekarza, kiedy niemożliwe jest radykalne leczenie operacyjne, a tylko takie jest najbardziej skutecznym leczeniem i tylko takie daje szansę na pełne wyleczenie. Podkreślę, że jest ono jednak możliwe i skuteczne tylko na etapie wczesnego zaawansowania choroby. A na tym etapie rozwoju w większości przypadków rak jest chorobą bezobjawową lub objawy są skąpe albo niecharakterystyczne. Skutkuje to tym, że do leczenia chirurgicznego, w momencie rozpoznania raka płuca lub jego podejrzenia, kwalifikuje się niewielki procent pacjentów. W przypadku tego najczęściej występującego, niedrobnokomórkowego raka płuca, NDRP, jest to ok. 18–25 proc.
Wspomniał pan o tych niecharakterystycznych objawach, ale np. długo utrzymujący się kaszel u palacza powinien już zapalić mu czerwoną lampkę w głowie. Tymczasem wielu palaczy uważa, że tak być musi, że to normalne, że to po prostu „kaszel palacza”…
Niestety bywa i tak, i to nawet zdarza się dość często. Przypomnę jednak, że na raka płuca nie chorują jedynie palacze, choć faktycznie oni najczęściej. Na to, że rak płuca tak źle rokuje, może mieć wpływ także jego niekorzystna lokalizacja, ogólny stan zdrowia pacjenta. Jeśli jest to osoba starsza, może być obarczona wieloma innych schorzeniami przewlekłymi.
Zapewne sytuację mogłyby polepszyć badania przesiewowe, mieliśmy Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca, ale chyba nie do końca to zadziałało.
Istotnie, a badania przesiewowe w przypadku rak płuca znacząco mogłyby poprawić sytuację. Głównym założeniem tego programu była poprawa wykrywalności nowotworów płuca w jego wczesnych postaciach, co oczywiście powinno się przekładać na poprawę przeżywalności i zmniejszenia śmiertelności wśród osób o zwiększonym ryzyku zachorowania. Do programu skriningowego raka płuca włączone zostały osoby w wieku 55–74 lata, palacze ze spożyciem tytoniu równym lub większym od 20 paczkolat i okresem abstynencji tytoniowej nie dłuższym niż 15 lat oraz osoby w wieku 50–74 lata, które mają na swoim koncie przynajmniej 20 paczkolat i u których stwierdza się inne czynniki ryzyka takie jak ekspozycję na krzemionkę, azbest czy beryl, zachorowanie na raka płuca w rodzinie u krewnych pierwszego stopnia czy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Jednak Polacy, nawet mając możliwość skorzystania z takiego programu, nie zawsze przystępowali do niego.
Wróćmy do diagnostyki, która w przypadku raka płuca nie jest prosta, mamy tu różne algorytmy postępowania. A odkąd pojawiły się terapie celowane molekularnie, również diagnostyka musiała się unowocześnić, mamy więc dziś diagnostykę genetyczną, testy molekularne. I coraz nowocześniejsze techniki obrazowe…
Podstawowym badaniem obrazowym zalecanym w przypadku podejrzenia raka płuca było, ale i nadal pozostaje, badanie rentgenowskie klatki piersiowej. O wiele skuteczniejszą metodą jest niskoemisyjna tomografia komputerowa, a dzisiejsze aparaty mogą nie tylko wykrywać zmiany w płucach, ale też dokładnie je mierzyć. No i oczywiście bronchoskopia. Badanie polega na wprowadzeniu przez nos lub jamę ustną do tchawicy i dalej cienkiego, giętkiego teleskopu. W ten sposób lekarz obserwuje wewnętrzną strukturę oskrzelików i cały obszar płuc, może pobrać próbki, by następnie poddać je analizie laboratoryjnej. Odbywa się to w znieczuleniu miejscowym.
Ostatnio pojawiła się kolejna małoinwazyjna technika diagnostyczna – elektrobronchonawigacja. Na czym ona polega?
To już nie jest tak bardzo nowa technika. Znamy ją co najmniej od dziesięciu lat, z tym że u nas w kraju długo nie była stosowana, głównie ze względu na wysoki koszt. W naszym wielkopolskim ośrodku stosujemy ją od ponad roku, zastosowaliśmy ją do tej pory u ponad 70 pacjentów. W Polsce tę technikę stosują jeszcze trzy ośrodki – w Gdańsku, Szczecinie i w Łodzi. W dalszym ciągu nie jest ona refundowana, ale pacjenci za nią nie płacą, szpitale, a więc my również, rozliczają ją w ramach innych świadczeń.
Elektromagnetyczna bronchonawigacja pozwala zajrzeć w obszar płuca, aż do opłucnej, głębiej niż robi to zwykły bronchoskop. Przy jego pomocy można skutecznie diagnozować małe zmiany, kwalifikujące się do leczenia operacyjnego czy innych form leczenia radykalnego, np. radioterapii stereotaktycznej.
Przed zabiegiem, który odbywa się w znieczuleniu ogólnym, wykonuje się tomografię klatki piersiowej. Pacjenta układa się na specjalnej platformie elektromagnetycznej, a na jego klatce piersiowej montuje czujniki w określonych miejscach. Następnie do drzewa oskrzelowego wprowadzany jest przez bronchoskop specjalny cewnik, w bezpośrednią okolicę guza. Jeśli lokalizacja guza zostanie potwierdzona, w czym pomaga nawigacja, można wprowadzać narzędzie biopsyjne. I to w największym skrócie tak właśnie wygląda. Najważniejsza w tej technice nie jest sama biopsja, ale zlokalizowanie zmiany. Elektromagnetyczna bronchonawigacja trwa ok. 40–60 minut.
Czy są jakieś przeciwwskazania do elektrobronchonawigacji? Na ile jest to bezpieczna metoda?
W zasadzie jedynym przeciwwskazaniem może być przeciwwskazanie do znieczulenia ogólnego, o czym decyduje anestezjolog. Elektrobronchonawigacja należy do technik małoinwazyjnych, co nie znaczy, że jest absolutnie pozbawiona ryzyka powikłań. Te na szczęście zdarzają się bardzo rzadko i, jeśli już, to wiążą się z intubacją. Jest to na pewno dużo bezpieczniejsza technika od innych technik diagnostycznych i o wiele skuteczniejsza.
Czy jest to technika odpowiednia dla każdego pacjenta z rakiem płuca? Bo skoro jest tak skuteczna i bezpieczna, to zapewne każdy chory chciałby, aby taką właśnie u niego zastosować…
Nie ma takiej potrzeby. Tę technikę powinno się stosować w takich przypadkach, kiedy inne metody diagnostyczne okazały się nieskuteczne lub istnieje duże ryzyko, że okażą się nieskuteczne. Poza tym nie bez znaczenia jest aspekt finansowy. Jak już wspomniałem, to droga technika i chcąc z niej skorzystać, musimy się trochę nagłowić, pod jakie inne procedury ją „podpiąć”, żeby pacjent nie musiał płacić z własnej kieszeni. I jeszcze jedno – elektrobronchonawigacja wymaga wyszkolonego personelu; w porównaniu z tradycyjną bronchoskopią jest procedurą czasochłonną i przynajmniej na razie mogą je wykonywać odpowiednio przygotowane ośrodki, których, jak już również mówiłem, jest mało.
O elektromagnetycznej bronchonawigacji mówimy w kontekście diagnostyki raka płuca. A czy mogłaby ona się stać również metodą terapeutyczną? A może już jest?
Na razie jest to technika diagnostyczna, ale kto wie… Nie wykluczam, że będzie to możliwe.
Przypuszczam, że byłby pan jednym z pierwszych w Polsce torakochirurgów, który zastosowałby taką metodę do operacyjnego usunięcia zmiany nowotworowej. Innowacje nie są panu obce. Wystarczy przypomnieć, że w 1999 roku jako pierwszy w Polsce wykonał pan usunięcie płata płuca, jak również całego płuca z powodu raka, innowacyjną, małoinwazyjną metodą wideotorakoskopii, VATS – video-assisted thoracoscopic surgery, właśnie w ośrodku poznańskim. I takich operacji przeprowadził pan już setki.
Jeśli tylko pojawi się taka możliwość, na pewno z niej skorzystam. A póki co czekamy na refundację techniki elektrobronchonawigacji. Wystosowaliśmy w tej sprawie pismo do Ministerstwa Zdrowia i – mamy nadzieję.
Oby tak się stało.
Rozmawiała: Bożena Stasiak