Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Lucyną Ostrowską, Kierownikiem Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, od 2000 r. kierownikiem białostockiego Ośrodka Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych
Jakie nowości w leczeniu choroby otyłościowej pojawiły się w tym roku?
Chyba najważniejszą wiadomością dla lekarzy zajmujących się leczeniem choroby otyłościowej oraz tych, do których zgłosi się pacjent z tą chorobą, jest ukazanie się nowych „Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na otyłość 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości”. Zostały one opublikowane we wrześniowym numerze „Medycyny Praktycznej” 2024 i są już dostępne na stronie PTLO.
Z nowości dotyczących farmakologicznego leczenia choroby otyłościowej należy zaznaczyć, iż w marcu 2024 r. do aptek został wprowadzony podwójny agonista GLP-1 i GIP, czyli tirzepatyd, który okazał się przełomowy, ponieważ ze wszystkich leków z grupy leków inkretynowych zarejestrowanych i dostępnych obecnie w Polsce działa najsilniej. Tirzepatyd – jak wszystkie leki stosowane w leczeniu otyłości – musi być przyjmowany stale, trzeba go też stosować w połączeniu z leczeniem niefarmakologicznym. Dopiero wtedy pacjenci uzyskują najlepsze, niekiedy wręcz spektakularne efekty; pacjenci przyjmujący tirzepatyd pod względem redukcji masy ciała mają nieraz wyniki podobne do efektów płynących z zabiegów chirurgii bariatrycznej.
Niektórzy nasi pacjenci stosujący leki inkretynowe ucieszyli się, że „szybko chudną”, bo nie chce im się jeść, jednak zawsze podkreślam, że leczenie choroby otyłościowej nie polega na „odchudzaniu” – chorobę leczy się i kontroluje długoterminowo. Badania STEP-4 (dotyczące semaglutydu w dawce 2,4 mg) oraz SURMOUNT-4 (dotyczące tirzapatydu w dawkach 5, 10, 15 mg) potwierdziły, że są to leki przeznaczone do długoterminowego stosowania w leczeniu choroby otyłościowej; po ich zbyt szybkim odstawieniu następuje nawrót choroby, tzn. przyrost masy ciała oraz tkanki tłuszczowej, a także pogorszenie się parametrów metabolicznych.
Co więcej, przy szybkim spadku wagi ok. 20 proc. pacjentów cierpi na sarkopenię, czyli utratę siły i funkcji mięśni. Badania dowodzą jednak, że leki inkretynowe są bezpieczne i mają bardzo mało działań niepożądanych, można je łączyć z innymi lekami. Niestety, nie są one tanie, a na refundację dopiero czekamy.
Czekamy też na preparat Wegovy, semaglutyd (w dawce eskalowanej od 0,6 mg do 2,4 mg) w iniekcjach, który zarejestrowany jest do redukcji i długoterminowego utrzymania masy ciała. Można go podawać dorosłym oraz co bardzo ważne – młodzieży od 12. roku życia i masą ciała powyżej 60 kg. Ten lek dostępny jest za granicą – mamy nadzieję, że w 2025 r., możliwe, że w marcu, będzie dostępny również w Polsce. Natomiast portfolio preparatów przeznaczonych do leczenia otyłości poszerza się także o lek zawierający fenterminę i topiramat, który skutecznie oddziałuje na ośrodek sytości/głodu w centralnym układzie nerwowym, poprawiając kontrolę homeostazy energetycznej w ustroju pacjenta.
Wszyscy eksperci zwracają uwagę na rolę edukacji w profilaktyce i leczeniu otyłości. Co wydarzyło się pod tym względem w 2024 roku?
Jako PTLO intensywnie współpracujemy z organizacją propacjencką – Fundacją na rzecz Leczenia Otyłości FLO i jej prezes, panią Katarzyną Głowińską. Zacieśniliśmy także współpracę z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej kierowanym przez prof. Agnieszkę Mastalerz-Migas, konsultantem krajowym w dziedzinie medycyny rodzinnej. Ta współpraca jest bardzo ważna, ponieważ raport NIK-u dotyczący roku 2023 był dla lekarzy rodzinnych druzgoczący: obowiązek zważenia pacjenta i zmierzenia wzrostu w celu wyliczenia BMI – nałożony na lekarzy rodzinnych w 2020 r. – zrealizowało jedynie 50 proc. z nich. Mamy nadzieję, że w roku 2024 i kolejnych latach każdy chory zgłaszający się po raz pierwszy w danym roku do lekarza rodzinnego będzie miał oznaczone nie tylko BMI, ale będzie miał zmierzony obwód pasa i rozpoczęte rozmowy na temat choroby otyłościowej i możliwości jej leczenia.
W 2024 r. nawiązaliśmy również współpracę z Porozumieniem Zielonogórskim oraz z farmaceutami, ponieważ uważamy, że w zespole terapeutycznym zajmującym się pacjentem chorującym na otyłość powinien znajdować się także farmaceuta; pracujemy nad szkoleniami dla farmaceutów, którzy chcieliby się zająć opieką farmaceutyczną nad pacjentem z chorobą otyłościową. Jako PTLO prowadzimy nadal szkolenia i certyfikacje lekarzy, którzy deklarują chęć specjalistycznego leczenia chorego na otyłość. Opracowujemy także materiały edukacyjne dla pacjentów chorujących na otyłość.
A co kończący się właśnie rok zmienił w społecznej świadomości dotyczącej tej choroby? Polacy rozumieją już, że jest to choroba wymagająca leczenia, a nie defekt estetyczny?
Społeczna świadomość na pewno wzrosła, jednak wciąż jest niewystarczająca – nawet pacjenci, którzy zgłaszają się do mojego ośrodka leczenia otyłości, często mówią, że chcieliby się „odchudzić, aby lepiej wyglądać”. Jeśli więc osoby, które się zgłaszają do Ośrodka Leczenia Otyłości, mówią coś takiego, to znaczy, że ci, którzy do nas nie przychodzą, wiedzą o tej chorobie jeszcze mniej. Dlatego w strategii pracy PTLO na przyszły rok jednym z pierwszych punktów jest edukacja. Na naszej stronie mamy już uruchomioną sekcję dla pacjenta (dlapacjenta.ptlo.org.pl) – będziemy ją dalej rozwijać, rozszerzać o nowe informacje, aktualizować.
Czy w przyszłym roku będzie kontynuowany program Kompleksowej Opieki Medycznej nad pacjentami chorymi na otyłość olbrzymią leczoną chirurgicznie (KOS-BAR)?
W ramach działania PTLO certyfikujemy ośrodki do leczenia otyłości, które zajmują się tą chorobą kompleksowo. W takim ośrodku istnieje obowiązek stworzenia zespołu terapeutycznego, którym kieruje lekarz i układa strategię leczenia pacjenta oraz współpracuje z pozostałymi członkami zespołu terapeutycznego, m.in. dietetykiem, psychoterapeutą, fizjoterapeutą, chirurgiem bariatrą. Razem z lekarzami rodzinnymi ubiegamy się w Ministerstwie Zdrowia oraz NFZ, żeby były to świadczenia w pełni refundowane. Tyle tylko, że to powinno być rozwiązanie systemowe. To m.in. dzięki głosom ekspertów z PTLO pilotaż programu KOS-BAR wydłużono do czerwca 2026 r. – z zastrzeżeniem, że nabór nowych pacjentów do programu będzie się odbywał maksymalnie do maja 2025 r., a potem będzie już tylko kontrola pacjentów. Okazało się ponadto, że MZ programu KOS-BMI 30 PLUS nie będzie wdrażało w życie, uznając program za zbyt drogi. To dla pacjentów ogromna strata, szczególnie że leczenie otyłości „się opłaca” (Amerykanie policzyli że za 1 dolara zainwestowanego w leczenie otyłości zwraca się 5–6 dolarów wydanych na leczenie powikłań tej choroby). W zamian wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny podczas konferencji prasowej zapowiedział powołanie do życia Zespołu ds. Przeciwdziałania Otyłości, zaproponował także przeniesienie odpowiedzialności za wstępną diagnostykę otyłości na lekarzy medycyny pracy.
Co pani o tym sądzi?
Prawdę mówiąc, to nie jest dobry pomysł. Jako środowisko medyczne zanegowaliśmy to. Bardzo żałujemy też, że program „Profilaktyka 40 Plus” potrwa tylko do końca 2024 r., ponieważ wystarczyłoby dodać do tego programu m.in. pomiar masy ciała, wzrostu, obwodu w pasie i obliczenie wskaźnika BMI, a byłaby to podstawa do wstępnego rozpoznawania choroby otyłościowej i jej powikłań. Był to przecież program w gestii lekarzy rodzinnych, z którymi pacjenci z chorobą otyłościową stykają się najczęściej. A teraz od przyszłego roku co może dać pacjentowi jednorazowa diagnostyka czy obserwacja przez lekarza medycyny pracy, prowadzona co 4–5 lat? Tendencję wzrostu czy utrzymania wskaźnika BMI i obwodu pasa u dorosłej populacji Polaków? To zdecydowanie za mało…
Gdyby miała pani podsumować rok 2024 – był to dobry rok dla pacjentów z chorobą otyłościową?
Na pewno był nie gorszy niż rok 2023, a pod wieloma względami nawet lepszy. Część rzeczy udało nam się zrealizować, część niestety nie. Na pewno wśród pacjentów i lekarzy zwiększyliśmy świadomość, że otyłość to choroba i że można ją skutecznie i bezpiecznie leczyć.
Przeprowadzone i opublikowane w 2024 r. badania kliniczne dowiodły, że otyłość jest pierwotną przyczyną wielu chorób, w tym cukrzycy typu 2 i powikłań sercowo-naczyniowych; w badaniu SELECT po pięcioletnim podawaniu semaglutydu w dawce 2,4 mg względem grupy placebo zaobserwowano zmniejszenie o 20 proc. ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych MACE – to bardzo dużo. Te badania udowodniły, że otyłość jest chorobą kardio-metaboliczną, więc lecząc ją, zapobiegamy czynnikom ryzyka układu sercowo-naczyniowego i zmniejszamy ryzyko kolejnych epizodów u pacjentów po zawałach czy udarach.
Podsumowując rok 2024, na pewno trzeba wspomnieć o raporcie ,,Stop epidemii otyłości w Polsce”, który mógłby stać się ogólnopolskim planem strategicznym redukcji otyłości w naszym kraju – i to zarówno u dzieci oraz młodzieży, jak i osób dorosłych; strategię przygotowali eksperci Partnerstwa na Rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości, do którego należy PTLO, oraz Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Raportem zainteresowało się wiele resortów, m.in. Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Edukacji Narodowej, Ministerstwo Sportu i Turystyki czy Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Ten raport dyskutowany był na różnych spotkaniach eksperckich, m.in. w Sejmie i w Senacie. W przedsięwzięcie aktywnie zaangażowały się Wicemarszałek Sejmu RP Monika Wielichowska oraz senator Agnieszka Gorgoń-Komor z Komisji Zdrowia Senatu RP. W maju w Senacie otwarto również wystawę z inicjatywy FLO przy wsparciu merytorycznym ekspertów z PTLO – „Nie oceniaj mnie! To nie moja wina! #ChorujęNaOtyłość”.
W ramach Partnerstwa na Rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości w listopadzie 2024 r. powołano do życia Okrągły Stół Stołeczny STOP OTYŁOŚCI.
Tak, celem istnienia OSS jest zjednoczenie środowiska społecznego, pacjenckiego i obywatelskiego w obszarze redukcji otyłości w Polsce. Chodzi o działanie wielopłaszczyznowe, które jest konieczne przy 9 mln osób chorych na otyłość w naszym kraju. Cieszymy się ponadto, że od roku szkolnego 2025/2026 w szkołach będzie realizowana edukacja zdrowotna.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
