Prof. dr hab. Katarzyna Cypryk, Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
W 2018 roku na cukrzycę (typu 2 i typu 1) w Polsce chorowało ok. 2,9 miliona osób. Do 2023 roku ta liczba wzrosła o kolejne 350 tys., przy czym dynamika przyrostu chorych w ciągu ostatnich pięciu lat wyraźnie przyśpieszyła. Obecnie szacuje się, że w Polsce żyje już ok. 3,25 miliona osób z cukrzycą, co stanowi dużą część naszej populacji (głównie dorosłej).
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą o postępującym charakterze, tzn. że wraz z czasem jej trwania leczenie wymaga intensyfikacji. Początkowo terapia polega na zmianie trybu życia – zastosowaniu odpowiedniej diety i wysiłku fizycznego oraz przyjmowaniu indywidualnie dobranych leków. Aktualnie mamy kilka grup leków działających na różne patomechanizmy cukrzycy. Ich skuteczność jest bardzo duża, najlepiej jeśli są stosowane już na wczesnym etapie choroby. Jednak po kilku latach trwania choroby często okazuje się, że leczenie jest już niewystarczające.
Kluczowym wskaźnikiem kontroli choroby jest stężenie hemoglobiny glikowanej, które dla większości pacjentów nie powinno przekraczać 7 proc. Gdy pacjent nie osiąga celu terapeutycznego, to wprowadzamy kolejne leki, zwiększamy ich dawki. Na koniec pozostaje leczenie insuliną, początkowo w jednym wstrzyknięciu na dobę, zwykle razem z innymi lekami przeciwcukrzycowymi. Jeśli i takie postępowanie nie jest wystarczająco skuteczne, dodajemy kolejne wstrzyknięcia insuliny. Intensywna insulinoterapia wymaga intensywnego monitorowania cukrzycy; pacjent w ciągu doby musi wykonywać kilka pomiarów albo zastosować ciągłe monitorowanie glikemii, co oznacza, że leczenie staje się dla niego uciążliwe i obciążające.
Kiedy uproszczenie terapii?
Taki schemat postępowania nie zawsze udaje się wdrożyć – zwłaszcza gdy mają go stosować ludzie starsi, niekiedy samotni, pozbawieni stałej opieki oraz nadzoru ze strony najbliższych osób. Błędy w podawaniu leków, omijanie poszczególnych dawek insuliny, pomyłki w dawkach i rodzajach podawanych insulin itp. stają się przyczyną dekompensacji cukrzycy, a nawet wystąpienia zagrażających życiu powikłań. Wówczas trzeba zrobić krok w tył i uprościć terapię, bo w przypadku cukrzycy nie zawsze więcej i częściej znaczy lepiej. Deintensyfikacja leczenia cukrzycy jest alternatywą, którą opisujemy w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego – dopuszcza się indywidualne zmniejszenie intensywności terapii w celu poprawy współpracy z pacjentem i możliwości realizacji przez niego planu leczenia, bowiem nie zawsze celem nadrzędnym jest normoglikemia. Takim celem staje się wtedy lepsza jakość życia, a przede wszystkim zmniejszenie zagrożenia hipoglikemią, która jest najgroźniejszym powikłaniem cukrzycy w grupie pacjentów senioralnych, może bowiem prowadzić do nieodwracalnych zmian w centralnym układzie nerwowym, a nawet śmierci.
Kolejną grupą pacjentów, która może uzyskać korzyści z uproszczenia terapii insulinowej, są pacjenci z wielochorobowością. Stosują oni wiele różnych leków w skomplikowanych dobowych schematach i każdy następny lek, w tym oczywiście insulina, zwiększają ryzyko pomyłek. Uproszczenie terapii insulinowej polecane jest także pacjentom samotnym, którzy muszą polegać wyłącznie na sobie, pacjentom z ograniczonymi zdolnościami poznawczymi oraz osobom starszym, ale aktywnym, które nie chcą koncentrować się wyłącznie na własnym leczeniu.
Uproszczenie terapii może polegać na przejściu np. z czterech wstrzyknięć insuliny do dwóch i zastosowanie mieszanek insulinowych. Lekarz może zdecydować także o zastosowaniu nowej kategorii leków, które są mieszanką insuliny oraz leku z grupy GLP-1. Taki preparat jest w tej chwili dostępny na polskim rynku. To iGlarLixi – Suliqua, który stanowi mieszankę długodziałającego analogu insuliny glarginy oraz liksysenatydu – analogu GLP-1. Lek ten podaje się w jednym wstrzyknięciu na dobę, godzinę przed głównym posiłkiem. Zaletą takiego postępowania jest prostota, a także to, że mieszanka łączy w sobie działanie dwóch leków: insuliny, która obniża glikemię na czczo i między posiłkami, oraz krótkodziałającego analogu GLP-1, który obniża glikemię poposiłkową.
Skuteczność a badania naukowe
Działanie iGlarLixi potwierdzono w kilku badaniach – ostatnim było międzynarodowe badanie SoliSWITCH, w którym uczestniczyłam. Do tych badań zakwalifikowano osoby po 65. roku życia, wśród których połowę osób stanowili Polacy chorujący na cukrzycę typu 2 nieskutecznie leczeni insulinami dwufazowymi. Po 24 tygodniach oceniono wyniki leczenia w stosunku do wyjściowych parametrów i stwierdzono redukcję hemoglobiny glikowanej o 1,2 proc., niewielką redukcję masy ciała oraz akceptowalny wskaźnik hipoglikemii. Nie stwierdzono ciężkich przypadków hipoglikemii w tej grupie. Dawka insuliny stosowana na początku wzrosła nieznacznie na końcu badania, ale wiązało się to z poprawą wyrównania cukrzycy.
Do badania randomizowanego SoliD zakwalifikowano grupę pacjentów chińskich z niewyrównaną cukrzycą typu 2 stosujących leki doustne – metforminę i iSGLT2. Przez 24 tygodnie część otrzymywała iGlarLixi, a część mieszankę dwóch insulin (degludec + aspart) 1 raz dziennie. W obu grupach uzyskano znaczącą redukcję HbA1c, jednak statystycznie większą w grupie iGlarLixi (odpowiednio w grupie z 8,6 proc. do 6,6 proc., a w grupie iDegAsp z 8,5 proc. do 6,8 proc.), a pacjenci stosujący iGlarLixi zredukowali masę ciała (-0,3 kg vs. + 1,3 kg) i mieli mniejsze ryzyko hipoglikemii (RR 0,71).
W trakcie ostatniego zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA 2024) zaprezentowano w postaci posteru systematyczny przegląd literatury i metaanalizę sieciową, gdzie wykazano, że stosowanie iGlarLixi, w porównaniu z IDegAsp, wiązało się z większym obniżeniem HbA1c, większym odsetkiem uczestników osiągających docelowy poziom HbA1c (<7,0 proc.) i większą korzyścią w zakresie masy ciała w populacjach nieazjatyckich z cukrzycą typu 2 przechodzącą z insuliny bazowej.
Prosto, ale bezpiecznie
Upraszczanie terapii zapewnia większą elastyczność terapii przy zachowaniu pełnego bezpieczeństwa oraz oczekiwanej skuteczności. Jest to tendencja obserwowana w wielu dziedzinach medycyny, w tym także w farmakoterapii cukrzycy, która dąży do zwiększenia compliance pacjenta. Obecnie dysponujemy w Polsce jednym preparatem – połączeniem insuliny z analogiem GLP-1 w jednej iniekcji. Niedługo będą dostępne insuliny długodziałające, podawane w odstępach tygodniowych albo jeszcze rzadziej, pojawią się prawdopodobnie inne połączenia lekowe, nowe leki działające wielokierunkowo na przyczyny cukrzycy. Zawsze bowiem chodzi o to samo, tzn. żeby uprościć terapię i zwiększyć samodzielność pacjenta przy zachowaniu bezpieczeństwa terapii.
Kolejna bardzo dobra wiadomość jest taka, że właściwie nie ma przeciwwskazań do leczenia insuliną oraz do stosowania analogów GLP1 (w jednym preparacie). Musimy jedynie wcześniej dobrze poznać sytuację pacjenta – to bardzo ważne, ponieważ nieumiejętne stosowanie mieszanki glarginy i liksysenatydu może powodować hipoglikemię oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Generalnie lek ten trzeba wprowadzać ostrożnie, stopniowo zwiększając dawkę na podstawie bieżących pomiarów glikemii, co gwarantuje bezpieczeństwo i dobrą tolerancję preparatu.
oprac. EPN