Hematologia w Polsce bardzo szybko rozwija się w ostatnich latach, mamy jednak wciąż dużo do nadrobienia, gdyż kraje zachodnie nie stały w miejscu – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes PTHiT, organizator V Międzynarodowej Konferencji „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”
V Międzynarodowa Konferencja „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”, która odbywała się w maju w Lublinie, zgromadziła sławy polskiej, ale też międzynarodowej hematologii. Co najważniejszego podczas niej się wydarzyło?
Najważniejsza była aktualizacja wiedzy na temat wszystkich obszarów hematologii, które teraz bardzo dynamicznie się rozwijają. Jeśli chodzi o choroby mieloproliferacyjne, to ważna była kwestia badań podstawowych, translacyjnych, jak również prześledzenie schematu możliwości ewolucji klonalnej – od klonalnej hematopoezy przez zespoły mielodysplastyczne do ostrych białaczek szpikowych. Kolejna rzecz to kwestia immunoterapii, z uwzględnieniem przeciwciał CAR-T; w Polsce leczonych tą metodą było już ponad 100 pacjentów, a doświadczenia są bardzo pozytywne. Dużo mówiliśmy też o hematologii doświadczalnej.
Rozszerzyliśmy formułę konferencji o kwestie transfuzjologiczne, które cieszyły się bardzo dużym zainteresowaniem, również pod kątem praktycznego wykorzystywania postępów, które dotyczą bezpieczeństwa leczenia składnikami krwi. Konferencję poprzedziły cztery warsztaty diagnostyczne. Należy podkreślić, że nowoczesna diagnostyka z wykorzystaniem metod genetycznych jest niezbędna do postawienia rozpoznania i odpowiedniego monitorowania skuteczności leczenia. W hematologii bardzo dużo się dzieje, zmiany dotyczą zarówno zasad leczenia, jak możliwości implementacji nowych metod molekularnych do diagnostyki czy poznania patomechanizmów progresji choroby.
Konferencja pokazała, że polska hematologia jest na poziomie europejskim, światowym? Diagnozujemy i leczymy jak w krajach zachodnich?
Jeśli chodzi o dostępność do leków, to ona znacznie się poprawiła w ostatnim czasie. Trochę gorzej wygląda to, jeśli chodzi o szczegóły; widać lata opóźnienia systemowego. Aby skutecznie leczyć, trzeba skutecznie diagnozować. Nie chodzi tylko o posiadanie sprzętu do sekwencjonowania następnej generacji, tylko o to, czy jest on wykorzystywany, jak szybko są dostarczane wyniki, czy można rozliczyć procedury diagnostyczne. Wiele jest pod tym względem do zrobienia. Podobnie wygląda sytuacja, jeśli chodzi o dostępność do leków. Mamy formułę programów lekowych, nie jest to tak, jak w krajach zachodnich, gdzie rejestracja bardzo szybko oznacza szeroką dostępność refundacyjną leków.
Daleki byłbym od spoglądania na Polskę w różowych okularach. Mamy bardzo dużo potrzeb systemowych. Po to, żeby wykorzystać potencjał nowoczesnego leku, trzeba szybko zdiagnozować pacjenta w POZ, wykorzystać ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Nasi koledzy w krajach Europy Zachodniej mają do dyspozycji terapie przeciwciał dwuswoistych, CAR-T, nowością jest wchodzenie terapii CAR-T do autoimmunologii. W polskiej hematologii zaszło wiele pozytywnych zmian, ale nie da się szybko odrobić dziesiątek lat opóźnienia. Zachód nie stanął w miejscu. Różnica jest, choć w ostatnim czasie skróciła się, ale teraz mamy trudniejszą rzecz do zrobienia: poza zapewnieniem dostępności do leków (która jest kluczowa), cały system musi sprawnie działać. Nie może być kolejek do hematologa, czy sytuacji, że w poradni nie można zlecić badania fenotypu czy badania genetycznego. 20 lat temu widziałem, jak sprawnie leczy się w Niemczech; u nas cały czas jest to nierozwiązane. Mam nadzieję, że słowa płynące z Ministerstwa Zdrowia, że musimy odwrócić „piramidę świadczeń” i skupić się na ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, zaczną być wdrażane. Hematologia zmieniła się, wiele procedur, które kiedyś wymagały hospitalizacji, teraz może być wykonanych w przychodni ambulatoryjnej.
I jeszcze jedno: uczestniczymy w międzynarodowych badaniach klinicznych, ale nasza obecność w Europejskim Towarzystwie Hematologów (European Hematology Association, EHA) aż taka mocna nie jest. Pojedyncze osoby są w komitecie doradczym naukowym, jednak sesje podczas konferencji EHA prowadziły tylko dwie-trzy osoby z Polski. Jak na duży kraj europejski nie jest to dla mnie satysfakcjonujące jako dla prezesa Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Chciałbym żeby to się zmieniło.
Nie tylko dostęp do leków w hematoonkologii jest ważny, ale też zmiany systemowe?
O tym także rozmawialiśmy podczas Międzynarodowej Konferencji „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”. Jestem daleki od myślenia, że w Polsce wymyślimy systemowo lepsze podejście do medycyny niż jest na świecie. Kopiujmy dobre rozwiązania. W już 20 lat temu w Niemczech chemioterapia była podawana pacjentowi podczas pobytu jednodniowego w ośordkach amublatoryjnych. Dziś mamy terapie celowane, leki doustne; w wielu przypadkach leczenie nie musi się odbywać w wysoko specjalistycznych ośrodkach, które mają swoje zadania. Wiemy z kolei, że skuteczność leczenia ostrych białaczek procedurą przeszczepienia jest najlepsza w ośrodkach, które w tym się specjalizują i wykonują wiele takich zabiegów. Trzeba wykorzystać potencjał, który jest w Polsce.
Pani profesor Ewa Lech-Marańda często podkreśla, że liczba hematologów w Polsce jest niższa niż w innych krajach UE. Zanim uda nam się uzupełnić zasoby kadrowe, możemy pomyśleć, jak optymalnie je wykorzystać. Mówiliśmy o tym podczas panelu systemowego na konferencji. Już w POZ trzeba postarać się znaleźć rozwiązanie takie, jak funkcjonuje w przypadku najczęstszych chorób – czyli opieki koordynowanej. Pacjent pozostaje pod opieką POZ, ma pojedynczą poradę specjalistyczną, obowiązkowo z wydaniem opinii. Potem wraca do POZ, gdzie lekarz dokładnie wie, jak się nim zajmować. Kolejny element to wzmocnienie Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej, zaczynając od diagnostyki. Choroba nowotworowa w hematologii jest rozpoznawana z krwi lub szpiku kostnego. Obie procedury są wykonywane w ramach AOS, tylko trzeba obudować to możliwością wykonania pełnej diagnostyki. W większości przypadków nie ma konieczności, by pacjent był hospitalizowany w celu diagnozy. W Polsce nadal tak jest, ponieważ procedury są źle wycenione albo np. „przypięte” do hospitalizacji w ramach JGP. Badania genetyczne nie mogą być rozliczone w ramach AOS, a nawet w ramach pobytu szpitalnego są rozliczane tylko, jeśli jest to pobyt w ramach JGP, a nie chemioterapii. O tych sprawach mówimy od dawna, martwi nas, że nie widać rozwiązań lub są bardzo powolne.
Podczas konferencji wiele mówiono o ostrej białaczce szpikowej, wykład wprowadzający wygłosiła prof. Konstanze Döhner, prezydent-elekt European Hematology Association. Obecnie jest to jedno z największych wyzwań w hematologii?
Ta choroba jest największym wyzwaniem od wielu lat, bo nie ma skutecznej terapii. Wskaźniki przeżyć 5-letnich dopiero w ubiegłym roku przekroczyły 30% – a mówię o wskaźnikach w społeczeństwie amerykańskim, gdzie dostępność do opieki i systemu medycznego jest lepsza. Natomiast pozytywną informacją jest to, że zaczęły pojawiać się rejestracje leków celowanych, przeznaczonych zarówno dla grupy pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia, jak dla pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii i procedur przeszczepienia.
W krajach Europy Zachodniej jest lepsza identyfikacja pacjentów pod kątem oceny mierzalnej choroby resztkowej. Wiemy, który z pacjentów lepiej odpowie na leczenie w grupie kwalifikujących się do przeszczepienia, a przepaść dotyczy pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia. Jestem przekonany, że nadal w Polsce są starsi pacjenci, z ostrymi białaczkami szpikowymi, u których nawet nie podejmuje się próby rozszerzenia diagnostyki czy terapii. Tu jest bardzo dużo do zrobienia, szczególnie że są nowe, bardzo skuteczne terapie. Pierwsza z nich jest w Polsce dostępna (azacytydyna plus wenetoklaks), na drugą czekamy. Niedawno Ministerstwo opublikowało listę leków innowacyjnych, na której znalazł się ivosidenib: swoisty inhibitor IDH1, który działa w określonej, niewielkiej populacji (ok. 10% pacjentów), ale trzykrotnie wydłuża czas całkowitego przeżycia.
Wspomniał Pan, że polscy lekarze coraz częściej biorą udział w badaniach naukowych. Jakie działania należy podjąć, by jeszcze bardziej umiędzynarodowić polską hematoonkologię?
Obserwujemy rozkwit Europejskiego Towarzystwa Hematologów. Kiedyś była duża różnica między pracami prezentowanymi na konferencjach ASH (Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego) i EHA. Obecnie Europa dogania Stany i pewne badania rejestracyjne potrafią być ogłaszane w czasie EHA, niekoniecznie czekamy na ASH. Jako prezes PTHiT miałem spotkanie z osobami odpowiedzialnymi za administrację EHA, rozmawialiśmy o tym, jak EHA może zaangażować się w rozwój naukowy, edukację w obszarze hematologii w Polsce. Mamy kilka rozwiązań, z których pierwsze już jest widoczne – granty naukowe EHA w kategorii państw Europy Środkowej i Wschodniej mają dodatkową alokację środków. EHA rozmawia z nami pod kątem wspólnego członkostwa PTHiT i EHA: członkowie PTHiT będą na preferencyjnych warunkach przyjmowani do EHA. Planujemy wspólne projekty. Niesłychanie ważne są kwestie stażowe, które w ramach PTHIT chcemy wspierać, aby nasi naukowcy i lekarze mogli wyjeżdżać do najlepszych na świecie ośrodków.
Jeśli chodzi o leczenie, to wydaje nam się, że w Polsce jest ogromny postęp. To prawda, ale obok nas są inne kraje, które jeszcze szybciej wszystko wdrażają. Jest jeszcze wiele do zrobienia, warto patrzeć jak hematologia rozwija w krajach Europy Zachodniej.
Niedawno zakończyła się konferencja EHA. Jakie są najważniejsze doniesienia z konferencji? W jaką stronę zmierza hematologia w przyszłości?
Trudno wszystkie nowości streścić w kilku zdaniach, prezentowano wiele ważnych prac. Przedstawiono np. ciekawe badanie dotyczące belantamabu mafodotin: to immunotoksyna stosowana w terapii szpiczaka; lek z burzliwą historią. Był wprowadzony w Stanach Zjednoczonych i w Europie, natomiast jego działanie – poza dużą skutecznością – było obarczone nietypową toksycznością oczną (keratopatia). Wiele dyskutowano, w jaki sposób ten lek optymalnie wykorzystać. Ostatecznie w Stanach i w Europie lek został wyrejestrowany, co jest pewnym zaskoczeniem, ponieważ wydawało, że to bardzo rozwojowa cząsteczka. Przełomem jest przeprowadzenie dwóch badań, oba ukazały się w najważniejszym czasopiśmie, czyli New England Journal of Medicine. Są to prace pokazujące znaczną przewagę nad schematami z daratumumabem, natomiast w dużo wcześniejszych liniach leczenia, już od pierwszego nawrotu. To ciekawa historia pokazująca zabezpieczenie pacjentów pod kątem nowych toksyczności. Lek, który był bardzo mocno negatywnie oceniony przez FDA i EMA, wraca teraz w nowej odsłonie.
Głównym trendem są immunoterapie, coraz szerzej stosowane. Obserwujemy też ogromny rozwój terapii komórkowych, które są wytwarzane nie przez firmy, tylko w ośrodkach akademickich; to jest przyszłość. Bardzo ciekawym tematem była skuteczność technologii CAR-T w leczeniu chorób autoimmunologicznych. Lekarze z obszarów reumatologii, neurologii, nefrologii, pulmonologii są zaskoczeni tak ogromną skutecznością leczenia; tak więc obszar terapii komórkowych z wykorzystaniem CAR-T to dopiero początek.
Komórki CAR-T będą wykorzystywane nie tylko w hematoonkologii, ale też w innych dziedzinach medycyny?
Tak, były wystąpienia na ten temat; ostatnie publikacje pokazują, że jest to przełom. Niestety, Polska w tym przełomie średnio uczestniczy.
Polska powinna mocno inwestować w rozwój nauki i polskich CAR-T?
Sądzę, że tak. Cieszę się, że zaczęto w Polsce inwestować w rozwój technologii. To ogromna rola Agencji Badań Medycznych, która teraz rozpoczęła pierwszy konkurs w ramach KPO na rozwiązania biotechnologiczne, w tym terapie komórkowe. Miejmy nadzieję, że co najmniej kilka takich projektów w Polsce zostanie sfinansowanych, chociaż czas jest trudny, bo termin zgłoszeń ustalono na wakacje (do 12 sierpnia), a na realizację projektu KPO mamy od 12 do 18 miesięcy. Nie mogą być więc to ogromne projekty, ale mogą być etapowe, które przygotują nas do kolejnych aplikacji.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz
