Prawidłowa wczesna diagnoza jest bardzo ważna, od tego będzie zależało podjęcie odpowiedniej terapii. Mamy tu obecnie o wiele więcej możliwości niż przed laty – mówi prof. dr n. med. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.
W maju odbyła się w Lublinie, już piąta, międzynarodowa konferencja Hematologia Kliniczna i Doświadczalna. Poruszano w niej wiele tematów, dotyczących m. in. diagnostyki i leczenia ostrych i przewlekłych białaczek szpikowych, szpiczaka plazmocytowego, chłoniaków, amyloidozy, mielofibrozy, zespołów mielodysplastycznych. Tym ostatnim poświęciło swoje wystąpienia trzech ekspertów międzynarodowych. Czym są zespoły mielodysplastyczne, bo one, mam wrażenie, jakoś rzadziej występują w przestrzeni medialnej. A chyba aż tak rzadkie nie są…
Nowotwory mielodysplastyczne, z ang. mielodysplastic syndrome, MDS, to heterogenna grupa nowotworów układu krwiotwórczego, w dużej mierze wywołanych mutacjami genetycznymi. Charakteryzują się one dysplazją, niedoborem jednego lub kilku rodzajów elementów morfotycznych krwi. Może być upośledzone wytwarzanie czerwonych krwinek, płytek krwi oraz limfocytów. Cytopenia, czyli niedobór, może dotyczyć jednego, dwóch lub wszystkich trzech wymienionych elementów morfotycznych krwi (w tym przypadku mówimy o pancytopenii).
Zapadalność na MDS wynosi ok. 3,7-4 przypadków na 100 tys. mieszkańców rocznie. To choroba osób starszych, mediana zachorowania wynosi 70 lat. Ok. 80 proc. przypadków zachorowań przypada na osoby powyżej 60. roku życia.
Objawy zespołów mielodysplastycznych są mało charakterystyczne, to np. zmęczenie, osłabienie, częste infekcje, bóle głowy, bladość skóry, duszność, krwawienia z nosa, dziąseł, również z układu pokarmowego. Jeśli taki chory w pierwszej kolejności trafia do lekarza rodzinnego, to ten z pewnością zleci mu jako pierwsze badanie pogłębioną morfologię krwi. A wyniki już powinny dać mu do myślenia, zasugerować, że to może być MDS. Szczególnie, jeśli przez dłuższy czas utrzymuje się niedobór krwinek, najczęściej czerwonych, małopłytkowość i leukopenia.
To jednak chyba nie jest takie oczywiste, że lekarz od razu skieruje swoje podejrzenia w kierunku zespołów mielodysplastycznych, bo, jak Pani Profesor zwróciła uwagę, objawy mogą być mylące. Zwłaszcza że wielu pacjentów, u których rozwinęły się tylko niektóre objawy, te mniej uporczywe, z pewnością zwleka z wizytą u lekarza albo diagnozują się sami…
Istotnie, wczesna diagnostyka, która jest bardzo istotna, powinna zacząć się już na poziomie lekarza rodzinnego. Nie chodzi tylko o to, że pacjent późno zgłasza się do lekarza, ale właśnie o to, że lekarz nie podejrzewa, że np. niedokrwistość może wynikać z MDS. To oczywiście wiąże się z szerszą edukacją lekarzy w POZ, szczególnie w zakresie niedokrwistości, zwrócenia uwagi, że jedną z jej przyczyn mogą być zespoły mielodysplastyczne.
Z danych publikowanych przez PALG – Stowarzyszenie Polskiej Grupy do spraw Leczenia Białaczek u Dorosłych i Leczenia Zespołów Dysplastycznychy – wynika, że zapadalność w Polsce na MDS jest prawie dwukrotnie niższa niż ta opisywana w literaturze. Czy te rozbieżności pokazują, że całkiem spora część pacjentów nie jest diagnozowana?
Niestety, tak. Może tak być z przyczyn, o których już powiedziałam. I jeszcze raz podkreślę, prawidłowa wczesna diagnoza jest w MDS bardzo ważna. Przecież od tego będzie zależało podjęcie odpowiedniej terapii. I tu obecnie mamy o wiele więcej możliwości niż przed laty, leczenie dobieramy indywidualnie, kierując się stanem pacjenta, określeniem grupy – czy jest to grupa niższego, czy też wyższego ryzyka. Aby to ustalić, wymagana jest diagnostyka cytologiczna oraz genetyczna – cytogenetyczna i molekularna.
Czym charakteryzują się te dwie grupy ryzyka, co oznaczają dla pacjenta?
Przede wszystkim różnią się rokowaniem, a to, do której grupy pacjenci zostaną zakwalifikowani, określa się za pomocą skal rokowniczych. Chorzy wyższego ryzyka to chorzy, u których choroba ma agresywny przebieg i szybciej może przejść w ostrą białaczkę szpikową. U takich chorych należy od razu wdrożyć leczenie, zwykle azacytydyną. Pacjenci z grupy niższego ryzyka rokują lepiej, często na początku nawet nie wymagają leczenia, tylko obserwacji. Jednak gdy wyniki ulegają pogorszeniu, rozpoczyna się u większości chorych leczenie preparatem erytropoetyny, który stymuluje wytwarzanie czerwonych krwinek. Niestety część chorych wymaga transfuzji koncentratu krwinek czerwonych – KKCz, nawet co dwa-trzy tygodnie.
Transfuzje koncentratu krwinek czerwonych mogą powodować wiele powikłań, do których należy nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie, co może prowadzić do uszkodzenia wielu narządów, np. serca, wątroby.
Co, poza azacytydyną, medycyna może dziś zaproponować pacjentom z agresywnym przebiegiem zespołów mielodysplastycznych?
To alogeniczne przeszczepienie szpiku, ale tu warunkiem jest młodszy wiek, poniżej 70 lat, i ogólny dobry stan zdrowia pacjenta. A ponieważ pacjentami są głównie osoby starsze, z wieloma chorobami współistniejącymi, taki zabieg często nie wchodzi w grę.
Wróćmy jeszcze na chwilę do przetoczeń krwi. Ten temat, m. in. w kontekście zespołów mielodysplastycznych, był poruszany podczas wspomnianej międzynarodowej konferencji, co świadczy, jakie ma znaczenie dla terapii tych zespołów…
Ok. 50 proc. pacjentów już w momencie rozpoznania MDS musi mieć wykonywane przetoczenia krwi. W przypadku przebiegu zespołów mielodysplastycznych niskiego ryzyka aż 80 proc. pacjentów będzie wymagało transfuzji. Już kilka lat temu wspólnie z transfuzjologami stworzyliśmy raport „Krew. Lek, wartość, zasób”. Wskazujemy w nim, jak ważne jest umiejętne gospodarowanie krwią. Dlatego powinniśmy umiejętnie wykorzystywać sytuacje, kiedy możemy zastosować lek zamiast krwi.
I taki lek się pojawił już kilka lat temu. To luspatercept, do stosowania u dorosłych pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi. Jaką korzyść daje pacjentom?
Korzyść jest oczywista i ogromna – ten lek uwalnia wielu chorych od uzależnienia od transfuzji krwi, obarczonej wieloma powikłaniami. Oznacza wielki przełom w medycynie, gdyż zmniejsza zapotrzebowanie na transfuzje krwi pacjentów od nich uzależnionych. W lutym 2021 roku został umieszczony w wykazie technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności, co podkreśla jego rangę.
W kwietniu tego roku Komisja Europejska rozszerzyła rejestrację luspaterceptu o wskazanie do stosowania w pierwszej linii leczenia, jednak nasi pacjenci na taką możliwość będą musieli jeszcze poczekać?
Niestety, tak, jednak mam nadzieję, że nastąpi to jak najszybciej. W chwili obecnej luspatercept jest refundowany w ramach programu lekowego NFZ dla chorych na MDS o bardzo niskim, niskim lub pośrednim ryzyku wg R-IPSS, z anemią zależną od przetoczeń, z syderoblastami pierścieniowatymi, u których wystąpiła niedostateczna odpowiedź na leczenie lekami stymulującymi erytropoezę, lub którzy nie kwalifikują się do takiego leczenia.
Rozmawiała Bożena Stasiak