Rozmowa z prof. dr hab. med. Haliną Cichoż-Lach, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czy lekarze dobrze różnicują NAFL od NASH? Gdzie widzi Pani największe problemy w diagnozowaniu niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby?

To trudna sprawa. Lekarze POZ chyba nie mają aż tak dużej wiedzy dotyczącej tego problemu. Zróżnicowanie tych dwóch postaci, czyli prostego niealkoholowego stłuszczenia i niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby może nie jest aż tak bardzo skomplikowane, jeżeli pamiętamy o tych dwóch różnych postaciach. Generalnie rozpoznanie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby opiera się na dwóch elementach: stwierdzeniu obecności stłuszczenia wątroby w badaniach obrazowych lub w badaniu histologicznym i wykluczeniu przyczyn tzw. wtórnego stłuszczenia wątroby.

Do obrazowania wątroby w praktyce lekarskiej posługujemy się najczęściej badaniem ultrasonograficznym. To badanie najbardziej dostępne, niedrogie i stosunkowo łatwe do wykonania, jest też w zasięgu lekarza POZ, a które pozwala na rozpoznanie stłuszczenia wątroby. Może trochę większy problem stanowi wykluczenie wtórnego stłuszczenia wątroby, mam tu na myśli przede wszystkim alkohol, leki, infekcje wirusem typu C, niektóre choroby, m.in. związane z odkładaniem się związków żelaza lub miedzi w wątrobie, obecność choroby trzewnej czy chorób niezwiązanych z patologiami przewodu pokarmowego, a które także mogą manifestować się stłuszczeniem wątroby: niedoczynności tarczycy, przysadki mózgowej czy zespół policystycznych jajników. Spektrum niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby obejmuje proste stłuszczenie, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, włóknienie i marskość, która jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka wątrobowo-komórkowego. Proste stłuszczenie od niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia różni się tym, że w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby dodatkowo współistnieje komponenta zapalna oraz niekiedy włóknienie o różnym stopniu zaawansowania.

Jaka w takim razie jest patogeneza tego problemu?

Patogeneza niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby polega na gromadzeniu związków tłuszczowych w wątrobie, co jest związane z insulinoopornością wisceralnej tkanki tłuszczowej. Uwalniane są wolne kwasy tłuszczowe, następuje ich wychwyt przez hepatocyty, co powoduje aktywację syntezy i gromadzenie TG w wątrobie. Towarzyszy temu stres oksydacyjny, aktywacja cytokin prozapalnych. Istotną rolę odgrywa też dysbioza jelitowa oraz czynniki genetyczne.

Jakie zagrożenia niosą ze sobą obie postaci choroby?

Trzeba pamiętać, że jest to choroba o charakterze społecznym. Dane pokazują, że częstość jej występowania w niektórych krajach może sięgać nawet 30 proc., czyli praktycznie co trzeci obywatel może być dotknięty tym problemem. Wzrost liczby przypadków wynika z narastającej fali otyłości, z ogromnej liczby osób, które chorują na nadciśnienie tętnicze, mają zaburzenia gospodarki lipidowej. Są to elementy zespołu metabolicznego, który bardzo często współistnieje z tym schorzeniem. To nie jest choroba łagodna, bo prowadzi do rozwoju zmian marskich i raka wątrobowo-komórkowego, a ponadto powikłań pozawątrobowych: miażdżycy naczyń, niewydolności serca, osteoporozy. Już w tej chwili przyjmuje się, że jedna z jej postaci, czyli niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie, odpowiada za blisko 50 proc. wszystkich postaci marskości wątroby, tzw. kryptogennych, czyli takich, gdzie nie znamy przyczyny.

Przy jakich parametrach wątrobowych lekarze powinni wdrożyć farmakoterapię?

Jeśli u pacjenta nieprawidłowe są aktywności aminotransferaz, to już stanowi sygnał, że w wątrobie coś się dzieje. To pierwszy sygnał. Drugi to współistniejące elementy zespołu metabolicznego, który definiowany jest jako spełnienie przynajmniej trzech kryteriów z wymienionych: zwiększony obwód w talii u kobiet powyżej 80 cm, u mężczyzn powyżej 94 cm; obecność podwyższonego stężenia triglicerydów lub leczenie tej patologii. Przyjmuje się, że stężenie triglicerydów nie powinno przekraczać 150 mg/dl. Jeśli hypertransaminazemii towarzyszą wyższe wartości lub pacjent jest leczony z powodu zaburzeń gospodarki tłuszczowej, to też powinno stanowić sygnał, że chory może mieć niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Poza tym należy wziąć pod uwagę zwyżkę ciśnienia tętniczego ponad 130/85 mmHg lub leczenie nadciśnienia, obecność cukrzycy lub podwyższone stężenie glukozy na czczo powyżej 100 mg/dl. Do leczenia kwalifikujemy także chorych z istotnym włóknieniem wątroby ocenianym w elastografii i osoby z dużą aktywnością zapalno-martwiczą w wątrobie. Osoby powyżej 50. r.ż., z nadwagą lub otyłością, cukrzycą bądź obecnością zespołu metabolicznego są szczególnie narażone na tę patologię i w tych grupach powinniśmy aktywnie poszukiwać przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zatem wszędzie tam, gdzie mamy do czynienia z zespołem metabolicznym, gdzie występują nieprawidłowe aktywności aminotransferaz, zawsze trzeba to mieć na uwadze. I jeszcze jedna informacja, o której należy pamiętać. Zwykle kojarzymy tę chorobę z nadwagą czy wręcz otyłością, ale z tą patologią mogą zmagać się również osoby z prawidłową masą ciała, bez insulinooporności. Szacuje się, że to ok. 10-15 proc. przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. U ich podłoża leżą prawdopodobnie czynniki genetyczne.

Czy istnieje algorytm postępowania terapeutycznego u pacjenta z tymi obiema postaciami?

W tej chwili prowadzone są próby opracowania takiego algorytmu postępowania, ale, jak dotąd, nie ma jednoznacznych wytycznych. Na pewno w prostym stłuszczeniu, gdzie nie ma elementów zapalenia i włóknienia, fundamentalną sprawą jest modyfikacja stylu życia, która ma na celu redukcję wagi ciała u osób z nadwagą i otyłych. Ważny element to aktywność fizyczna i leczenie patologii współistniejących, czyli nadciśnienia, zaburzeń gospodarki tłuszczowej i cukrzycy. Natomiast u pacjentów, u których istnieje element zapalny i już obecne jest włóknienie, proponuje się dodatkowo farmakoterapię.

Jakie leki powinien zaproponować wtedy lekarz?

Były różne próby stosowania leków. Jedną z nich było podawanie witaminy E, która hamuje stres oksydacyjny i wydawało się, że w tym mechanizmie może być pomocna. Proponowano wysokie dawki, blisko 800 j.m. na dobę. I mimo że zmniejszała ona stłuszczenie, zapalenie, zwyrodnienie balonowate hepatocytów, nie wpływała na włóknienie. Okazało się, że ma szereg działań ubocznych takich jak zwiększenie ryzyka raka prostaty u mężczyzn po 50. r.ż., ryzyka krwawienia i udaru krwotocznego. Druga grupa leków to tiazolidinediony, do których należą rozyglitazon i pioglitazon ? agoniści receptora PPAR?. Niektóre prace pokazywały, że zmniejszały one stłuszczenie i zapalenie, a więc dawały poprawę histologiczną. Powodowały jednak wzrost masy ciała, zwiększały ryzyko złamań kości u kobiet, mogły powodować niewydolność serca, a nawet raka pęcherza moczowego. Trzecia grupa, a właściwie trzeci tor leczenia, to podawanie kwasu ursodeoksycholowego. To kwas, który ma działanie plejotropowe: żółciopędne, hamuje apoptozę, ma również działanie cytoprotekcyjne, przeciwutleniające i przeciwzapalne. Lek ten obniża aktywność enzymów wątrobowych. Wykazywano też, że zmniejsza stłuszczenie. Jest lekiem właściwie pozbawionym działań ubocznych i może być stosowany przez bardzo długi okres.

Dlaczego jest Pani do tego leku przekonana?

Ze swojego doświadczenia wiem, że ma działanie wielostronne i  jest bezpieczny. Podając ten lek pacjentowi, nie ryzykujemy obecności działań niepożądanych, a możemy odnieść jedynie korzyści.

Jakie badania kontrolne i jak często powinny być wykonywane w przypadku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby w trakcie leczenia?

Przede wszystkim badanie aktywności aminotransferaz, albuminy, parametrów krzepnięcia, bo stanowią one wskazówkę, jak poprawia się funkcja wątroby. Następnie badanie ultrasonograficzne, oceniające strukturę wątroby i pełniące funkcję nadzoru nad pacjentami, ponieważ wciąż pamiętajmy, że konsekwencją tej choroby może być rak wątrobowokomórkowy. Poza tym diagnostyka ultrasonograficzna oceniając strukturę wątroby umożliwia poszukiwanie zmian marskich. Co pół roku należy przeprowadzać badanie alfa-fetoproteiny, czyli markera dość charakterystycznego dla raka wątrobowokomórkowego. Bardzo istotne jest też badanie ultrasonograficzne, metodą Dopplera, pokazujące przepływy w układzie wrotnym, co też może dać sygnał rozwoju nadciśnienia wrotnego. Kolejne pomocne badanie obrazowe to elastografia, oceniająca obecność i zaawansowanie włóknienia miąższu wątroby. Z kolei badanie gastroskopowe pokazuje lekarzowi ewentualną obecność żylaków w przełyku, które stanowią już efekt rozwoju nadciśnienia wrotnego/marskości wątroby.

Odnoszę wrażenie, że dzięki podawaniu kwasu ursodeoksycholowego robimy krok naprzód w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, jednak jej nie wyleczymy.

To prawda. Jak dotąd nie ma leku, który spowodowałby powrót wątroby do normalnej funkcji. Naszym celem jest zahamowanie progresji choroby i zmniejszenie umieralności z nią związanej. Bardzo ważna w przypadku tej patologii jest wspomniana modyfikacja stylu życia, polegająca głównie na zaleceniach dietetycznych i aktywności fizycznej. Okazuje się, że redukcja dobowego zapotrzebowania kalorycznego o 500 czy nawet 1000 kalorii plus umiarkowany wysiłek fizyczny powoduje trwałą utratę masy ciała. A spadek wskaźnika BMI o 5 kg/m2 o 25 proc. redukuje zawartość związków tłuszczowych w wątrobie. To wszystko znacznie poprawia funkcję tego organu. U pacjentów z już rozwiniętym stanem zapalnym, czyli z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby, dążymy do redukcji masy ciała przynajmniej o 7-10 proc. Dane literaturowe pokazują, że zmniejszenie masy ciała o 5-20 proc. redukuje masę tłuszczu w wątrobie nawet o 40-80 proc.

Lekarze mają często problem z wyegzekwowaniem modyfikacji stylu życia u pacjenta. Czy w przyszłości pojawią się nowe terapie farmakologiczne dla chorych?

Myślę, że tak. Obecnie prowadzonych jest bardzo wiele badań klinicznych pierwszej, drugiej, trzeciej fazy nad substancjami pomocnymi w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zapewne pojawią się leki o działaniu immunomodulującym, będące antagonistami apoptozy i zapalenia albo agonistami receptorów jądrowych. Kwas obeticholowy ? agonista jądrowego receptora FXR ? już jest w fazie zaawansowanych badań, podobnie jak elafibranor ? agonista receptora PPAR-?/?. Selonsertib ? inhibitor kinazy ASK1, który działa antyapoptotycznie i przeciwzapalnie. Wydaje się, że najbliższe lata powinny przynieść nowe terapie dotyczące tej patologii.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Dwie postacie jednej choroby wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr hab. n. med. Marią Kłopocką z Kliniki Gastroenterologii UMK CM w Bydgoszczy.

Kiedy w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna konieczne jest zastosowanie leczenia biologicznego?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest to choroba przewlekła, której etiologii nie znamy. Jej patogeneza jest bardzo złożona, nie do końca jeszcze poznana. W związku z tym leczenie jest trudne, nie ma jednej opcji leczniczej skutecznej dla wszystkich pacjentów. Początkowo włączamy klasyczne, standardowe leczenie, czyli preparaty mesalazyny, leki immunosupresyjne i steroidy. Niestety, u części pacjentów takie leczenie nie wystarcza i niezbędne są inne opcje terapeutyczne. Od kilkunastu lat dostępne jest leczenie biologiczne przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokinie prozapalnej ? TNF alfa. Pojawienie się tych leków było przełomem, u wielu pacjentów udało się chorobę wprowadzić w stan remisji, nie mieli objawów, goiła się błona śluzowa jelit. Jednak istnieją przypadki braku odpowiedzi na tego typu leczenie. Drugim problemem jest wtórna utrata odpowiedzi: u części pacjentów, którzy początkowo bardzo dobrze zareagowali na leczenie, nagle objawy choroby wracają. Powodem jest tworzenie się przeciwciał przeciw lekom z grupy anty-TNF alfa. Grupa pacjentów, którzy przestali odpowiadać na przeciwciała anty-TNF alfa jest duża, w ciągu kilku lat to nawet 60 proc. pacjentów, którzy początkowo mieli dobrą odpowiedź na leczenie.

Obecnie mamy olbrzymi problem, jaką terapię im zalecić. W ośrodkach, które prowadzą badania kliniczne, możemy czasem zaproponować chorym inną opcję z grupy leków badanych przed procesem rejestracji. Jest natomiast niewątpliwie pilnie potrzebne wprowadzenie w Polsce do praktyki klinicznej nowych, już zarejestrowanych leków, które są w tej grupie pacjentów niezbędne. Jak wskazują badania, przełoży się to na korzyści ekonomiczne, wynikające ze zmniejszenia absencji chorobowej, liczby hospitalizacji i zabiegów operacyjnych oraz, co dla nas i naszych pacjentów jest najważniejsze, stworzy im kolejną szansę na opanowanie objawów choroby i uniknięcie ?niewidzialnego? inwalidztwa w życiu osobistym i społecznym.

Opcją terapeutyczną byłoby zastosowanie ustekinumabu. To również lek biologiczny. Działa inaczej niż leki anty-TNF alfa?

To lek o innym mechanizmie działania. Leki biologiczne, którymi do tej pory dysponowaliśmy ? jak infliximab, adalimumab ? były lekami skierowanymi przeciwko cytokinie TNF alfa.

Ustekinumab blokuje tworzenie interleukin 12 i 23. To odmienny mechanizm leczenia, hamujący inne ogniwo patogenetyczne procesu zapalnego. Z badań, które zostały do tej pory przeprowadzone, wynika, że bardzo dobrze na ten lek zareagowali pacjenci nawet po wcześniejszym niepowodzeniu leczenia anty-TNF alfa. Jeżeli leczenie indukcyjne ustekinumabem jest skuteczne, to istnieje duża szansa na utrzymanie długotrwałej, korzystnej odpowiedzi na leczenie. Ustekinumab jest ponadto lekiem o bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa.

To znaczy, że leczenie nim będzie można długo prowadzić?

Taką mamy nadzieję. Obecnie są już opublikowane dane dotyczące leczenia przez dwa lata. Wynika z nich, że przeciwciała są na tym samym, bardzo niskim poziomie. Poza tym okazuje się, że przy zastosowaniu tego leku praktycznie nie ma działań niepożądanych (np. ciężkich infekcji), które zdarzają się przy leczeniu przeciwciałami anty-TNF alfa. Czekamy, żeby móc go w Polsce zastosować u pacjentów ? u tych, którzy nie zareagowali na leczenie biologiczne anty-TNF alfa lub stracili na nie odpowiedź.

Czy to prawda, że jest to lek, który daje działania niepożądane na poziomie placebo?

Tak wynika z dotychczasowych badań. Działań niepożądanych praktycznie nie było, a te, które się pojawiły, były na poziomie placebo, czyli np. ból głowy, łagodna infekcja. Nie było natomiast poważnych działań niepożądanych. A okres obserwacji jest już ponad dwuletni.

Duża część chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna to są ludzie młodzi. Dzięki temu mogą normalnie funkcjonować?

Bardzo często chorują młodzi dorośli, którzy uczą się, zaczynają pracę, chcą założyć rodzinę, mieć dzieci. Wszyscy pacjenci są ważni, ale ta grupa jest szczególna. Jest więc oczywiste, że staramy się zoptymalizować terapię i zastosować najlepszy z możliwych schemat leczenia.

Obecnie oceniamy każdą terapię także z punktu widzenia pacjenta: jak on się czuje po zastosowaniu tego leku, jaka jest jego jakość życia, wygoda podawania leku. W przypadku ustekinumabu ważne jest to, że po pierwszym podaniu we wlewie dożylnym, następne podania są podaniami podskórnymi ? co 12 tygodni. Pacjent, po prostym przeszkoleniu, jest w stanie sam aplikować sobie kolejne dawki leku. Dzięki temu pacjenci mogą np. bez problemu wyjeżdżać w celach służbowych lub na wakacje, zabierając lek ze sobą. Osoby, które dobrze zareagują na leczenie, mogą mieć długotrwałą remisję choroby.

Nie muszą przyjeżdżać na leczenie w szpitalu?

Nie. To nie są pacjenci, którzy muszą leżeć w szpitalu. Jeżeli lek jest podawany podskórnie, to pacjent może sam go sobie podawać ? oczywiście po odpowiednim przeszkoleniu.

Brak tej opcji leczenia powoduje, że można dziś mówić o niezaspokojonych potrzebach medycznych. Chorzy, którzy nie odpowiedzieli na leczenie biologiczne pierwszego rzutu lub utracili na nie odpowiedź, są praktycznie pozbawieni pomocy.

Niestety obecnie ten lek nie jest dostępny dla pacjentów w Polsce. Tłumaczę swoim pacjentom, że być może niedługo będzie dostępny, ale niestety na razie możemy u nich stosować tylko inne preparaty, np. steroidy systemowe, choć wiemy, że nie jest to optymalne leczenie. Długotrwała steroidoterapia powoduje liczne, czasami groźne dla życia, działania niepożądane. Możliwe jest jedynie przejściowe złagodzenie objawów choroby, ale nie opanowanie stanu zapalnego toczącego się w jelicie. Najczęściej tego typu postępowanie prowadzi do powikłań choroby i konieczności leczenia chirurgicznego u pacjentów ze znacznie zaburzoną odpowiedzią immunologiczną. U tych chorych zabiegi operacyjne są dużo trudniejsze, obciążone ryzykiem powikłań pooperacyjnych, co w konsekwencji znacznie wydłuża czas hospitalizacji, wyłączenia z życia zawodowego i społecznego. Nietrudno domyślić się, jak bardzo tego typu sytuacje obciążają psychikę pacjentów i często prowadzą do różnych form inwalidztwa. Jako lekarze, chcielibyśmy mieć do dyspozycji opcję leczenia zachowawczego, która stwarza szansę na uzyskanie pełnej remisji przy zminimalizowaniu objawów niepożądanych

Naszych pacjentów często nie widać, nie mówią o swoich problemach. To jest taka ?niewidzialna? niepełnosprawność. Czasami jednak wyjątkowo okrutna, gdyż ogranicza życie zawodowe, rodzinne, społeczne, nasila zaburzenia lękowe i depresyjne.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Choroba Leśniowskiego-Crohna – Niewidzialna niepełnosprawność pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz częściej mówi się o konieczności współpracy lekarzy różnych specjalności w procesie terapii określonej jednostki chorobowej. Czy ta wielodyscyplinarność w podejściu do pacjenta, niewątpliwie z korzyścią dla niego, ma zastosowanie również w urologii?

Prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Organizujemy wspólne konferencje dla lekarzy rodzinnych oraz internistów, w których uczestniczą lekarze urolodzy, pokazujemy, czym zajmuje się współczesna urologia, mówimy o najnowocześniejszych narzędziach służących do rozpoznania chorób układu moczowego i przygotowania chorego do specjalistycznej konsultacji. Współpraca pomiędzy urologami a lekarzami rodzinnymi polega na edukacji i systematycznych spotkaniach. Cieszą się one dużym zainteresowaniem nie tylko środowiska urologicznego, ale też lekarzy rodzinnych i internistów, którzy są coraz lepiej przygotowani do tego, żeby wspólnie z urologiem prowadzić chorych. Ta współpraca wygląda zadawalająco, chociaż niestety wciąż zdarzają się sytuacje ? na szczęście bardzo rzadko ? kiedy chory, który ma objawy silnie wskazujące na możliwość obecności raka (krwiomocz z dróg moczowych), jest leczony przeciwbakteryjnie lub przeciwzapalnie zamiast od razu zostać skierowany na konsultację do urologa. Krwiomocz jest objawem, który wymusza zastosowanie specjalistycznej konsultacji.

Liderem wielodyscyplinarnego zespołu w chorobie, która dotyczy narządu, jest specjalista narządowy. Bez względu czy jest to nowotwór nerki, pęcherza, gruczołu krokowego ? w przypadku tych wszystkich nowotworów liderem leczenia jest urolog. Najlepsze wyniki leczenia onkologicznego ? udowodniono to na podstawie wielu badań ? są wtedy, gdy liderem zespołu wielodyscyplinarnego jest specjalista narządowy, dedykowany do konkretnego chorego. Lekarz pierwszego kontaktu natomiast najlepiej zna pacjenta, wie o wszystkich jego problemach, bierze udział w życiu chorego dotkniętego nowotworem, leczonego przez specjalistę. Bierze też udział we wsparciu psychologicznym i chorego i jego rodziny ? bo przecież nowotwór to problem dotyczący całej rodziny. ?Rak? to nadal słowo, które budzi grozę, każdy, kto ma świadomość ryzyka choroby onkologicznej, jest tym przytłoczony.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien przypominać pacjentom o wykonywaniu badań, również o wykonaniu PSA. Należy jednak podkreślić, że PSA nie jest markerem nowotworowym, jest markerem prostaty. Jego czułość i dokładność może być ograniczona. Istniej grupa mężczyzn, która ma PSA powyżej normy laboratoryjnej, a nie mają raka gruczołu krokowego. Istnieje też grupa mężczyzn, u których stężenie PSA mieści się w zakresie normy laboratoryjnej, jednak jest u nich ryzyko rozwinięcia się raka lub już on zaczął się rozwijać.

Uważam, że każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien raz w roku wykonać PSA, kontrolując się jednocześnie urologicznie. Dotyczy to szczególnie tych mężczyzn, u których rak gruczołu krokowego pojawił się u krewnych w prostej linii, to znaczy np. u ojca, brata. Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na wystąpienie raka gruczołu krokowego. Ryzyko wstępowania nowotworu w tej grupie mężczyzn jest 11 razy wyższe niż u tych mężczyzn, u których w rodzinach nie było takich zachorowań. Warto pamiętać, że PSA nie zastępuje jednak konsultacji urologicznej. (KP)

Dr Michał Sutkowski, Kolegium Lekarzy Rodzinnych

Współpraca pomiędzy urologami i lekarzami rodzinnymi układa się zwykle bardzo dobrze. Taka współpraca jest możliwa na kilku poziomach. Po pierwsze na poziomie diagnostycznym. Wszystkie problemy urologiczne powinny być diagnozowane przez lekarza rodzinnego. Bardzo ważne jest, żeby lekarz rodzinny wykorzystywał wszystkie możliwości diagnostyczne, które ma w ramach NFZ. To np. zlecanie badania PSA, które co prawda nie jest swoistym markerem nowotworowym, jednak powinno być wykonywane. Przede wszystkim ważne jest dokładne badanie pacjenta i zebranie wywiadu. Pacjent przy okazji różnych innych problemów, z którymi przychodzi do lekarza rodzinnego, może przyznać się, że ma np. krwiomocz.

Ważny jest wtedy wywiad: czy pacjent np. nie jadł buraczków albo czy z powodu grypy nie przyjmował polopiryny. Jeśli nie, to trzeba skierować go na badanie moczu, a jeśli okaże się, że rzeczywiście w moczu pojawia się krew, konieczne jest skierowanie do urologa. Dobrze jest, gdy lekarz rodzinny sam zadaje pacjentowi pytania, np. o nietrzymanie moczu. Oczywiście, trzeba dużo cierpliwości, taktu, empatii i holistycznego podejścia do pacjenta, gdyż dla wielu chorych problemy urologiczne są bardzo delikatne.

Współpraca lekarza rodzinnego z urologiem jest również ważna, gdy u pacjenta zostanie zdiagnozowany nowotwór układu moczowego. Lekarz rodzinny powinien zawsze leczyć choroby współtowarzyszące, okresowo kontrolować pacjenta, wspierając go psychicznie. Np. z rakiem pęcherza moczowego pacjent może długo żyć, jeśli tyko chory nie podda się, nie załamie, że ma nowotwór, będzie się zgłaszać na badania kontrolne. Trzeba wspierać pacjenta, by wytrwał.

Mimo wielu kampanii społecznych nowotwór jawi się pacjentom jako wyrok. Mam jednak pod opieką chorych, którzy leczą nowotwór pęcherza moczowego już kilkanaście lat ? u mnie i u urologa. To często są chorzy w podeszłym wieku, trzeba pamiętać, że mogą mieć inne schorzenia, które wymagają leczenia, konieczna jest profilaktyka, szczepienia. Również jeśli pacjent nie może dostać się do urologa, to część obowiązków, np. cewnikowanie w przypadku przerostu gruczołu krokowego, spada na lekarza rodzinnego. Mam wielu takich pacjentów pod swoją opieką. Tak więc ta współpraca urologa z lekarzem rodzinnym ma wiele wymiarów. (KP)

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, Krajowy Konsultant w dziedzinie urologii

Jeszcze za wcześnie, abyśmy mogli mówić o wielodyscyplinarnym zespole w urologii, ale taka potrzeba istnieje i jest ogromna. Istotną zmianą na lepsze było wprowadzenie konsyliów onkologicznych z udziałem urologa w systemie DILO. Ścisła współpraca urologa z innymi specjalistami jest nieodzowna i dotyczy nefrologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, ginekologa, anestezjologa, endokrynologa lub internisty. Z tym, że zasady współpracy powinien określać urolog, w sytuacjach, gdy metoda lecznicza przypisana jest do urologii.

Istotna jest rola lekarza pierwszego kontaktu, który, będąc odpowiednio wyedukowanym, będzie wiedział, jak dalej pokierować chorego. Bo przecież schorzenia układu moczowo-płciowego to nie tylko nowotwory, to wiele innych chorób, z którymi lekarz pierwszego kontaktu może sobie skutecznie poradzić, jak np. zakażenie dróg moczowych lub krwiomocz.

Wykonanie podstawowego badania USG lub oznaczenie PSA, a nawet szeroko pojęta profilaktyka zdrowia mężczyzn po 50. roku życia także powinny leżeć w gestii lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Aby tak się stało, potrzeba spełnić dwa zasadnicze warunki ? lekarz POZ musi mieć zasób wiedzy na temat tych schorzeń i przede wszystkim umieć badać prostatę u mężczyzn palcem, czyli wykonywać badanie per rectum, a NFZ powinien stworzyć dodatkową procedurę dla POZ, przysługującą wszystkim mężczyznom w wieku np. 50-75 lat ? jednorazowe doroczne badanie zdrowia. (BS)

Potrzeba dobrej współpracy lekarza POZ i urologa

dr Tadeusz Hessel z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Zanim skomentuję problemy na linii POZ ? AOS, musze uderzyć się w piersi, bo brak komunikacji istnieje z obydwóch stron. Np. sami, ze strony środowiska urologicznego, m.in. za mało informujemy lekarzy rodzinnych oraz POZ o zaleceniach pozabiegowych przy wypisie ze szpitala.

Jako przykład problemów w komunikacji mogę podać zdarzenie z młodą niepełnosprawną kobietą z pęcherzem neurogennym z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, której nie udzielono porady lekarskiej w POZ. Ta chora wymagała jedynie zaordynowania leczenia przeciwbakteryjnego pierwszego rzutu. To dowodzi tego, że musimy nauczyć się od nowa razem rozmawiać, tworzyć rozwiązania, w których będzie możliwe efektywne i skuteczne komunikowanie się pomiędzy POZ a AOS. Wystarczy sięgnąć po przykłady takich krajów jak Wielka Brytania czy Francja.

Jest bardzo dużo schorzeń układu moczowo-płciowego, które powinny być rozpoznawane i leczone przez lekarzy POZ, np. nietrzymanie moczu. Łagodny rozrost prostaty czy zwłaszcza infekcje bakteryjne.
Osobiście uderza mnie brak sekretarek medycznych lub koordynatorów medycznych. Na Zachodzie te osoby redagują listy i zalecenia dla lekarzy POZ po wizycie w AOS lub pobycie w szpitalu. Sam obecnie często wypisuję takie zalecenia, tracąc czas wizyty. Brakuje tego typu możliwości wspólnej komunikacji także w drugą stronę, w formie szczegółowego zapytania ze strony lekarza rodzinnego do urologa.

Współpraca lekarza POZ z urologiem jest konieczna, ale to wymaga zdecydowanych zmian systemowych oraz działań ze strony naszych towarzystw naukowych. Wierzę, że zmiana jest możliwa i potrzebna, biorąc pod uwagę starzenie się naszego społeczeństwa. Wraz z tym lawinowo zwiększa się zapotrzebowanie na podstawowe konsultacje w zakresie urologii, których AOS samodzielnie nie udźwignie. Potrzebujemy w tym pomocy lekarzy rodzinnych oraz POZ. (BS)

Artykuł Współpraca urologa i lekarza rodzinnego: czy to już interdyscyplinarny team? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby przewlekłe nieinfekcyjne stanowią coraz bardziej istotny problem zdrowotny i ekonomiczny współczesnych społeczeństw.

Ich rozwój jest związany ze stylem życia, środowiskiem, zachowaniami antyzdrowotnymi. Uznaje się, że palenie tytoniu przyczynia się do ponad 7 mln zgonów rocznie na całym świecie. Dlatego międzynarodowe gremia łączą siły i podejmują inicjatywy mające na celu ograniczenie jego szkodliwości.

Definicja chorób przewlekłych nieinfekcyjnych (noncommunicable dieseases, NCDs) wykazuje brak związku ze zdarzeniem ostrym, w tym infekcją. Jedyną możliwością takiego powiązania jest uraz (infekcja), po którym nie następuje restitutio ad integrum, np. w procesie rehabilitacji. NCDs charakteryzują się niemożliwością przenoszenia pomiędzy organizmami żywymi. Powodują narastającą przedwczesną chorobowość i umieralność, trwałe dysfunkcje oraz zmniejszają jakość życia, QoL (quality of life) pacjentów. Charakteryzują się powolnym początkiem, okresem utajenia klinicznego i przewlekłym przebiegiem.

Każdego roku NCDs są przyczyną śmierci 40 mln osób na całym świecie: choroby naczyń i układu krążenia powodują ? 17,7 miliona zgonów rocznie, nowotwory ? 8,8 miliona, przewlekłe choroby układu oddechowego ? 3,9 miliona, cukrzyca ? 1,6 miliona, co stanowi ok. 70 proc. wszystkich zgonów. W Polsce ten odsetek przekracza aż 90 proc.

Antyzdrowotny styl życia

Niezwykle istotny jest fakt, że rozwój NCDs jest w przeważającej mierze związany ze stylem życia, środowiskiem, zachowaniami pro- i antyzdrowotnymi (np. nałogi) i dlatego należy uznać zdecydowaną większość zgonów z ich powodu za dające się uniknąć. W ślad za tym coraz więcej uwagi poświęca się globalnym wysiłkom zmierzającym do poprawy jakości środowiska, żywności, eliminacji elementów szkodliwych (cukier, alkohol, palenie papierosów), promocji elementów korzystnych (zwiększona aktywność fizyczna, wczesna profilaktyka).

Międzynarodowe inicjatywy

W powyższym kontekście uważa się, że palenie papapierosów przyczynia się do ok. 7,2 miliona zgonów rocznie na całym świecie i dlatego trwają intensywne wysiłki w celu ograniczenia jego szkodliwości. W 2018 roku miały miejsce dwie istotne międzynarodowe inicjatywy:

Cape Town Declaration on Human Rights and a Tobacco-Free World ? dokument przyjęty w trakcie konferencji w Kapsztadzie i przekazany WHO oraz ONZ, a stanowiący mapę drogową dojścia do pełnej eradykacji tytoniu w społeczeństwie współczesnym. Dokument został sygnowany przez 154 organizacje, w tym Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego.
Drugą inicjatywą, mającą potencjalnie potężny wpływ na światową walkę z NCDs, jest przygotowywana trzecia wersja rezolucji ONZ o zapobieganiu i kontroli NCDs na świecie. Zostanie ona przyjęta 27 września 2018 roku w trakcie tzw. High Level Meeting (HLM) Walnego Zgromadzenia ONZ.

Ostatnim elementem przygotowań do HLM było public hearing w siedzibie ONZ w Nowym Jorku 5 lipca 2018 roku. W trakcie tego spotkania wszyscy interesariusze mogli zgłosić uwagi i komentować zarówno zapisy, jak i cele rezolucji. Kilka poruszonych kwestii zasługuje na szczególną uwagę:

1. Zgodzono się, że celem końcowym jest całkowite usunięcie zagrożeń, w szczególności tytoniu, alkoholu i produktów dosładzanych.
2. Oceniono, że mechanizmy walki z nałogiem tytoniowym są najlepiej rozwinięte i mogą w wielu przypadkach stanowić wzorzec dla walki z innymi zagrożeniami.
3. Podkreślono, że pomimo szeregu stosowanych narzędzi w zwalczaniu uzależnień: porady lekarskie, programy społeczne, restrykcje dotyczące przestrzeni publicznej, psychoterapia, bodźce ekonomiczne (czas pracy, akcyza) nie udaje się doprowadzić do 100-proc. odstąpienia od nałogu.
4. Na podstawie złożonych stanowisk i odbytej dyskusji można podsumować, że:
a. Zwalczanie zachowań antyzdrowotnych (w tym palenia tytoniu) powinno opierać się na wczesnej edukacji, rozpoczynanej w dzieciństwie. Tylko takie postępowanie ma szansę doprowadzić do celu, czyli pełnej eliminacji zagrożeń. Działanie takie należy przygotować, prowadzić i ocenić w perspektywie pokoleniowej.
b. W krótszej perspektywie czasowej u osób, które już popadły w zachowania antyzdrowotne, nałóg
? w tym nałóg palenia tytoniu ? powinien sam w sobie być traktowany jak choroba, czyli objęty profilaktyką, konsultacją, leczeniem oraz propozycją działań i środków zmniejszających jego negatywny wpływ na cały organizm.
c. W kontekście powyższego ok. 20-25 proc. palaczy niepotrafiących zerwać z nałogiem pomimo metod wymienionych w punkcie 3, powinno móc dostać alternatywy o zminimalizowanej szkodliwości. Informacja o tym powinna być powszechnie dostępna.
d. Ewentualne wprowadzanie technik i produktów zmniejszających ryzyko rozwoju chorób somatycznych, w przebiegu np. palenia tytoniu, stanowi de facto profilaktykę drugiego rzędu.
e. Niezbędne są szeroko zakrojone badania dotyczące:
? skuteczności stosowanych technik profilaktyki pierwszo- i drugorzędowej,
? bezpieczeństwa i efektywności nowych technik oraz produktów będących na rynku, a mogących stanowić alternatywy o zmniejszonej szkodliwości.

Niezbędna jest pełna transparentność i pełny dostęp do przebiegu i wyniku takich badań dla wszystkich interesariuszy.

Przykładem są badania naukowe dotyczące innowacyjnych rozwiązań opartych na podgrzewaniu tytoniu, które dzięki wyeliminowaniu dymu są w stanie obniżyć szkodliwość dostarczania nikotyny o około 90 proc.. Takie nowinki technologiczne, oparte o rzetelne badania naukowe, mają potencjał stać się prawdziwą i mniej szkodliwą alternatywą dla milionów palaczy niepotrafiących rzucić palenia.

Wydaje się, że w kontekście walki z nałogiem palenia tytoniu oraz jego skutkami społecznymi i zdrowotnymi, dwie przedstawione inicjatywy mogą stanowić istotny krok do przodu i pozwolić na kreację właściwych narzędzi do osiągnięcia opisywanych celów.

W związku z przygotowaniami do przyjęcia Rezolucji NCDs warto też zwrócić uwagę na opublikowany przez WHO dokument zawierający listę ?best buy?, czyli oszczędności w wydatkach na koszty bezpośrednie i pośrednie chorób w okresie do 2030 roku w przypadku wydania w tej chwili 1 dolara na profilaktykę pierwszo- lub drugorzędową w poszczególnych grupach zagrożeń. Wynika z niej wyraźnie, że najwięcej w tak ujętym podejściu pozostaje do zrobienia w przeciwdziałaniu spożyciu cukru i alkoholu.

Edukacja i alternatywa

Nikt nie ma wątpliwości, że palenie jest szkodliwe. Według WHO z tego powodu umiera rocznie na świecie ponad 7 mln ludzi. To jest największy pojedynczy czynnik ryzyka rozwoju chorób przewlekłych i zgonów z powodu tych chorób.

Nikotyna zawarta w papierosach jest bardzo uzależniającym związkiem, ale najbardziej szkodliwy jest dym. Palacz wraz z każdym wypalanym papierosem wciąga do płuc mnóstwo toksycznych substancji z dymu papierosowego, który tworzy się podczas jego spalania. W tym dymie znajduje się ok. 4000 toksycznych substancji i związków, z czego ponad 40 o udowodnionym działaniu rakotwórczym.

Rak płuca w ponad 90 proc. jest wywołany paleniem papierosów. Warto też wiedzieć, że palenie przyczynia się do powstawania nowotworów w bardziej odległych od dróg oddechowych miejscach (np. rak pęcherza). Palenie jest także czynnikiem ryzyka wielu innych schorzeń: chorób naczyń, miażdżycy, udarów, nadciśnienia.

Podstawowym sposobem walki z nałogiem osób palących jest niewątpliwie również edukacja oraz dostęp do wiedzy o wszystkich zamiennikach tradycyjnych papierosów, która oparta jest na badaniach naukowych. Kwestia ta podnoszona jest w ramach nowelizacji ustawy o wyrobach tytoniowych. Trzeba pokazywać skutki palenia, ale też to, co dobre po zaprzestaniu ? lepsze samopoczucie i zdrowie, lepszy sen, oszczędności. Palaczowi, który chce zerwać z nałogiem, należy przedstawić taką ścieżkę, którą on zaakceptuje (edukacja, psychoterapia, środki farmakologiczne, presja ekonomiczna). Każda metoda zerwania z nałogiem jest dobra i palacz ma prawo wiedzieć, jak do tego dojść. Musi też wiedzieć, że jest zdrowsza alternatywa. Z dotychczasowych badań wynika, że urządzenie do podgrzewania tytoniu to szansa na zredukowanie ilości toksycznych związków wchłanianych wraz z dymem papierosa tradycyjnego.

Dotychczasowe badania, zarówno toksykologiczne, jak i kliniczne wykazują, że aerozol powstający w wyniku podgrzewania tytoniu lub płynu do e-papierosów zawiera ok. 90 proc. mniej szkodliwych substancji niż dym tytoniowy. W 2018 r. zaprezentowano wyniki badania klinicznego, które po 6 miesięcznej obserwacji wykazało poprawę wartości biomarkerów i czynności płuc u palaczy, którzy zamienili palenie papierosów na podgrzewanie tytoniu w technologii Tobacco Heating System (THS). Zmiany w wartościach ocenianych biomarkerów były spójne ze zmianami, które odnotowano w grupie palaczy zobowiązanych do całkowitej abstynencji.

Stale rośnie liczba krajów, które implementują w prawie zasadę obniżonej szkodliwości i dzielą wyroby tytoniowe na bardzo szkodliwe i na te, które szkodzą mniej. Angielski Instytut Zdrowia Publicznego dodał zasadę obniżania szkodliwości do swojej strategii w zakresie poprawy zdrowia publicznego, podobnie robią: Włochy, Bułgaria, Cypr, Portugalia, Austria i Słowacja.
Szef Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków ? FDA (S. Gottlieb), która reguluje m.in. tytoń, stwierdził: ?Gdybyśmy mogli sprawić, że ci wszyscy ludzie, którzy inaczej nie porzuciliby palenia całkowicie, porzucą wszystkie swoje papierosy na rzecz produktów bezdymnych, to byłoby to bardzo dobre dla zdrowia publicznego?.

Musimy postawić na autorytety i naukę

dr hab. Jarosław Pinkas, Konsultant Krajowy w dziedzinie Zdrowia Publicznego

Najważniejszym aspektem związanym z plagą XXI w., czyli chorobami niezakaźnymi jest podejście do nich na zasadzie evidence based medicine, czyli opieranie się na wiarygodnych badaniach naukowych. Dlatego nie możemy dopuścić do sytuacji, jaka ma miejsce w przypadku ?antyszepionkówców? w chorobach zakaźnych. Musimy postawić na autorytety i naukę, a badania jasno pokazują, że polityka zmniejszania szkodliwości dla produktów powodujących choroby cywilizacyjne przynosi wymierne korzyści. Musi być ona jednak ukierunkowana tylko na osoby, które nie są w stanie wyrwać się ze swoich złych nawyków takich jak: palenie papierosów, czy braku ruchu. Oczywiście chciałbym, aby alkohol, cukier, a szczególnie tytoń, znikły z dnia na dzień, ale chyba każdy zdaje sobie sprawę, że jest to niemożliwe. Dlatego polityka ograniczania szkodliwości może stanowić jedno z ważniejszych przełomów epidemiologicznych XXI w. Tym samym trzeba mocno postawić na współpracę przemysłu i nauki w tym zakresie wspieraną przez państwo. Firmy produkujące wyroby zawierające cukier, alkohol czy nikotynę wyraźnie wykazują chęć współpracy w tym zakresie. Dlatego sądzę, że trendy międzynarodowe będą miały także swoje odzwierciedlenie nad Wisłą. Systemy podatkowe, dostęp do informacji, a także świadomość konsumentów o produktach wywołujących choroby niezakaźne powinna być uwarunkowana od poziomu ich szkodliwości, tak aby ta populacja stopniowo zmieniała swoje nawyki. Nowe technologie wkraczają z ogromnym impetem do świata produktów spożywczych, alkoholi i przemysłu tytoniowego. Piwa bezalkoholowe, czy wyroby tytoniowe o potencjalnie niższej szkodliwości mają już swoich konsumentów. Do tych trendów trzeba teraz dostosować zarówno prawo, jak i kampanie informacyjne, aby docelowo pozbyć się problemów wywołujących choroby cywilizacyjne, a szczególnie tych, które powodują uzależnienie. Wszyscy powinniśmy walczyć o to, aby Polska stała się krajem wolnym od dymu do 2030 roku.

Artykuł Choroby przewlekłe nieinfekcyjne ? jak rozwiązać problem XXI wieku? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby przewlekłe nieinfekcyjne stanowią coraz bardziej istotny problem zdrowotny i ekonomiczny współczesnych społeczeństw.

Ich rozwój jest związany ze stylem życia, środowiskiem, zachowaniami antyzdrowotnymi. Uznaje się, że palenie tytoniu przyczynia się do ponad 7 mln zgonów rocznie na całym świecie. Dlatego międzynarodowe gremia łączą siły i podejmują inicjatywy mające na celu ograniczenie jego szkodliwości.

Definicja chorób przewlekłych nieinfekcyjnych (noncommunicable dieseases, NCDs) wykazuje brak związku ze zdarzeniem ostrym, w tym infekcją. Jedyną możliwością takiego powiązania jest uraz (infekcja), po którym nie następuje restitutio ad integrum, np. w procesie rehabilitacji. NCDs charakteryzują się niemożliwością przenoszenia pomiędzy organizmami żywymi. Powodują narastającą przedwczesną chorobowość i umieralność, trwałe dysfunkcje oraz zmniejszają jakość życia, QoL (quality of life) pacjentów. Charakteryzują się powolnym początkiem, okresem utajenia klinicznego i przewlekłym przebiegiem.

Każdego roku NCDs są przyczyną śmierci 40 mln osób na całym świecie: choroby naczyń i układu krążenia powodują ? 17,7 miliona zgonów rocznie, nowotwory ? 8,8 miliona, przewlekłe choroby układu oddechowego ? 3,9 miliona, cukrzyca ? 1,6 miliona, co stanowi ok. 70 proc. wszystkich zgonów. W Polsce ten odsetek przekracza aż 90 proc.

Antyzdrowotny styl życia

Niezwykle istotny jest fakt, że rozwój NCDs jest w przeważającej mierze związany ze stylem życia, środowiskiem, zachowaniami pro- i antyzdrowotnymi (np. nałogi) i dlatego należy uznać zdecydowaną większość zgonów z ich powodu za dające się uniknąć. W ślad za tym coraz więcej uwagi poświęca się globalnym wysiłkom zmierzającym do poprawy jakości środowiska, żywności, eliminacji elementów szkodliwych (cukier, alkohol, palenie papierosów), promocji elementów korzystnych (zwiększona aktywność fizyczna, wczesna profilaktyka).

Międzynarodowe inicjatywy

W powyższym kontekście uważa się, że palenie papapierosów przyczynia się do ok. 7,2 miliona zgonów rocznie na całym świecie i dlatego trwają intensywne wysiłki w celu ograniczenia jego szkodliwości. W 2018 roku miały miejsce dwie istotne międzynarodowe inicjatywy:

Cape Town Declaration on Human Rights and a Tobacco-Free World ? dokument przyjęty w trakcie konferencji w Kapsztadzie i przekazany WHO oraz ONZ, a stanowiący mapę drogową dojścia do pełnej eradykacji tytoniu w społeczeństwie współczesnym. Dokument został sygnowany przez 154 organizacje, w tym Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego.

Drugą inicjatywą, mającą potencjalnie potężny wpływ na światową walkę z NCDs, jest przygotowywana trzecia wersja rezolucji ONZ o zapobieganiu i kontroli NCDs na świecie. Zostanie ona przyjęta 27 września 2018 roku w trakcie tzw. High Level Meeting (HLM) Walnego Zgromadzenia ONZ.

Ostatnim elementem przygotowań do HLM było public hearing w siedzibie ONZ w Nowym Jorku 5 lipca 2018 roku. W trakcie tego spotkania wszyscy interesariusze mogli zgłosić uwagi i komentować zarówno zapisy, jak i cele rezolucji. Kilka poruszonych kwestii zasługuje na szczególną uwagę:
1. Zgodzono się, że celem końcowym jest całkowite usunięcie zagrożeń, w szczególności tytoniu, alkoholu i produktów dosładzanych.
2. Oceniono, że mechanizmy walki z nałogiem tytoniowym są najlepiej rozwinięte i mogą w wielu przypadkach stanowić wzorzec dla walki z innymi zagrożeniami.
3. Podkreślono, że pomimo szeregu stosowanych narzędzi w zwalczaniu uzależnień: porady lekarskie, programy społeczne, restrykcje dotyczące przestrzeni publicznej, psychoterapia, bodźce ekonomiczne (czas pracy, akcyza) nie udaje się doprowadzić do 100-proc. odstąpienia od nałogu.
4. Na podstawie złożonych stanowisk i odbytej dyskusji można podsumować, że:
a. Zwalczanie zachowań antyzdrowotnych (w tym palenia tytoniu) powinno opierać się na wczesnej edukacji, rozpoczynanej w dzieciństwie. Tylko takie postępowanie ma szansę doprowadzić do celu, czyli pełnej eliminacji zagrożeń. Działanie takie należy przygotować, prowadzić i ocenić w perspektywie pokoleniowej.
b. W krótszej perspektywie czasowej u osób, które już popadły w zachowania antyzdrowotne, nałóg
? w tym nałóg palenia tytoniu ? powinien sam w sobie być traktowany jak choroba, czyli objęty profilaktyką, konsultacją, leczeniem oraz propozycją działań i środków zmniejszających jego negatywny wpływ na cały organizm.
c. W kontekście powyższego ok. 20-25 proc. palaczy niepotrafiących zerwać z nałogiem pomimo metod wymienionych w punkcie 3, powinno móc dostać alternatywy o zminimalizowanej szkodliwości. Informacja o tym powinna być powszechnie dostępna.
d. Ewentualne wprowadzanie technik i produktów zmniejszających ryzyko rozwoju chorób somatycznych, w przebiegu np. palenia tytoniu, stanowi de facto profilaktykę drugiego rzędu.
e. Niezbędne są szeroko zakrojone badania dotyczące:
? skuteczności stosowanych technik profilaktyki pierwszo- i drugorzędowej,
? bezpieczeństwa i efektywności nowych technik oraz produktów będących na rynku, a mogących stanowić alternatywy o zmniejszonej szkodliwości.

Niezbędna jest pełna transparentność i pełny dostęp do przebiegu i wyniku takich badań dla wszystkich interesariuszy.

Przykładem są badania naukowe dotyczące innowacyjnych rozwiązań opartych na podgrzewaniu tytoniu, które dzięki wyeliminowaniu dymu są w stanie obniżyć szkodliwość dostarczania nikotyny o około 90 proc.. Takie nowinki technologiczne, oparte o rzetelne badania naukowe, mają potencjał stać się prawdziwą i mniej szkodliwą alternatywą dla milionów palaczy niepotrafiących rzucić palenia.

Wydaje się, że w kontekście walki z nałogiem palenia tytoniu oraz jego skutkami społecznymi i zdrowotnymi, dwie przedstawione inicjatywy mogą stanowić istotny krok do przodu i pozwolić na kreację właściwych narzędzi do osiągnięcia opisywanych celów.

W związku z przygotowaniami do przyjęcia Rezolucji NCDs warto też zwrócić uwagę na opublikowany przez WHO dokument zawierający listę ?best buy?, czyli oszczędności w wydatkach na koszty bezpośrednie i pośrednie chorób w okresie do 2030 roku w przypadku wydania w tej chwili 1 dolara na profilaktykę pierwszo- lub drugorzędową w poszczególnych grupach zagrożeń. Wynika z niej wyraźnie, że najwięcej w tak ujętym podejściu pozostaje do zrobienia w przeciwdziałaniu spożyciu cukru i alkoholu.

Artykuł autorstwa prof. Andrzeja Fala ukazał się w wydaniu specjalnym Świata Lekarza na XXII Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Krakowie

Musimy postawić na autorytety i naukę

Najważniejszym aspektem związanym z plagą XXI w., czyli chorobami niezakaźnymi jest podejście do nich na zasadzie evidence based medicine, czyli opieranie się na wiarygodnych badaniach naukowych. Dlatego nie możemy dopuścić do sytuacji, jaka ma miejsce w przypadku ?antyszepionkówców? w chorobach zakaźnych. Musimy postawić na autorytety i naukę, a badania jasno pokazują, że polityka zmniejszania szkodliwości dla produktów powodujących choroby cywilizacyjne przynosi wymierne korzyści. Musi być ona jednak ukierunkowana tylko na osoby, które nie są w stanie wyrwać się ze swoich złych nawyków takich jak: palenie papierosów, czy braku ruchu. Oczywiście chciałbym, aby alkohol, cukier, a szczególnie tytoń, znikły z dnia na dzień, ale chyba każdy zdaje sobie sprawę, że jest to niemożliwe. Dlatego polityka ograniczania szkodliwości może stanowić jedno z ważniejszych przełomów epidemiologicznych XXI w. Tym samym trzeba mocno postawić na współpracę przemysłu i nauki w tym zakresie wspieraną przez państwo. Firmy produkujące wyroby zawierające cukier, alkohol czy nikotynę wyraźnie wykazują chęć współpracy w tym zakresie. Dlatego sądzę, że trendy międzynarodowe będą miały także swoje odzwierciedlenie nad Wisłą. Systemy podatkowe, dostęp do informacji, a także świadomość konsumentów o produktach wywołujących choroby niezakaźne powinna być uwarunkowana od poziomu ich szkodliwości, tak aby ta populacja stopniowo zmieniała swoje nawyki. Nowe technologie wkraczają z ogromnym impetem do świata produktów spożywczych, alkoholi i przemysłu tytoniowego. Piwa bezalkoholowe, czy wyroby tytoniowe o potencjalnie niższej szkodliwości mają już swoich konsumentów. Do tych trendów trzeba teraz dostosować zarówno prawo, jak i kampanie informacyjne, aby docelowo pozbyć się problemów wywołujących choroby cywilizacyjne, a szczególnie tych, które powodują uzależnienie. Wszyscy powinniśmy walczyć o to, aby Polska stała się krajem wolnym od dymu do 2030 roku.

dr hab. Jarosław Pinkas, Konsultant Krajowy w dziedzinie Zdrowia Publicznego

Edukacja i alternatywa

Nikt nie ma wątpliwości, że palenie jest szkodliwe. Według WHO z tego powodu umiera rocznie na świecie ponad 7 mln ludzi. To jest największy pojedynczy czynnik ryzyka rozwoju chorób przewlekłych i zgonów z powodu tych chorób.

Nikotyna zawarta w papierosach jest bardzo uzależniającym związkiem, ale najbardziej szkodliwy jest dym. Palacz wraz z każdym wypalanym papierosem wciąga do płuc mnóstwo toksycznych substancji z dymu papierosowego, który tworzy się podczas jego spalania. W tym dymie znajduje się ok. 4000 toksycznych substancji i związków, z czego ponad 40 o udowodnionym działaniu rakotwórczym.

Rak płuca w ponad 90 proc. jest wywołany paleniem papierosów. Warto też wiedzieć, że palenie przyczynia się do powstawania nowotworów w bardziej odległych od dróg oddechowych miejscach (np. rak pęcherza). Palenie jest także czynnikiem ryzyka wielu innych schorzeń: chorób naczyń, miażdżycy, udarów, nadciśnienia.

Podstawowym sposobem walki z nałogiem osób palących jest niewątpliwie również edukacja oraz dostęp do wiedzy o wszystkich zamiennikach tradycyjnych papierosów, która oparta jest na badaniach naukowych. Kwestia ta podnoszona jest w ramach nowelizacji ustawy o wyrobach tytoniowych. Trzeba pokazywać skutki palenia, ale też to, co dobre po zaprzestaniu ? lepsze samopoczucie i zdrowie, lepszy sen, oszczędności. Palaczowi, który chce zerwać z nałogiem, należy przedstawić taką ścieżkę, którą on zaakceptuje (edukacja, psychoterapia, środki farmakologiczne, presja ekonomiczna). Każda metoda zerwania z nałogiem jest dobra i palacz ma prawo wiedzieć, jak do tego dojść. Musi też wiedzieć, że jest zdrowsza alternatywa. Z dotychczasowych badań wynika, że urządzenie do podgrzewania tytoniu to szansa na zredukowanie ilości toksycznych związków wchłanianych wraz z dymem papierosa tradycyjnego.

Dotychczasowe badania, zarówno toksykologiczne, jak i kliniczne wykazują, że aerozol powstający w wyniku podgrzewania tytoniu lub płynu do e-papierosów zawiera ok. 90 proc. mniej szkodliwych substancji niż dym tytoniowy. W 2018 r. zaprezentowano wyniki badania klinicznego, które po 6 miesięcznej obserwacji wykazało poprawę wartości biomarkerów i czynności płuc u palaczy, którzy zamienili palenie papierosów na podgrzewanie tytoniu w technologii Tobacco Heating System (THS). Zmiany w wartościach ocenianych biomarkerów były spójne ze zmianami, które odnotowano w grupie palaczy zobowiązanych do całkowitej abstynencji.

Stale rośnie liczba krajów, które implementują w prawie zasadę obniżonej szkodliwości i dzielą wyroby tytoniowe na bardzo szkodliwe i na te, które szkodzą mniej. Angielski Instytut Zdrowia Publicznego dodał zasadę obniżania szkodliwości do swojej strategii w zakresie poprawy zdrowia publicznego, podobnie robią: Włochy, Bułgaria, Cypr, Portugalia, Austria i Słowacja.
Szef Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków ? FDA (S. Gottlieb), która reguluje m.in. tytoń, stwierdził: ?Gdybyśmy mogli sprawić, że ci wszyscy ludzie, którzy inaczej nie porzuciliby palenia całkowicie, porzucą wszystkie swoje papierosy na rzecz produktów bezdymnych, to byłoby to bardzo dobre dla zdrowia publicznego?.

Artykuł Choroby przewlekłe nieinfekcyjne ? jak rozwiązać problem XXI wieku? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z okulistą, dr Olgą Bartelak, ekspertem z Kliniki Mikrochirurgii Oka Laser prof. Jerzego Szaflika i gabinetu Oculis w Częstochowie.

Z każdym rokiem przychodzi na świat coraz więcej dzieci przedwcześnie urodzonych. W Polsce co dziesiąte dziecko jest wcześniakiem. Dzięki postępowi medycyny dziś ratuje się nawet takie, które ważą mniej niż 500 gramów! Utrzymanie ich przy życiu i zapewnienie dalszego prawidłowego rozwoju wymaga doświadczenia i profesjonalizmu lekarzy wielu specjalności, również okulistów.

Pani Doktor, zacznijmy może od pytania, dlaczego tak dużo dzieci rodzi się przedwcześnie i, jak wynika ze statystyk, z tendencją raczej wzrastającą niż malejącą.

To pytanie należałoby zadać ginekologom, położnikom, ja mogę powiedzieć ogólnie, że przyczyn przedwczesnego porodu może być bardzo dużo i nierzadko są one trudne do zdiagnozowania. Często nawet sam lekarz prowadzący ciążę ma z tym problem. Choroby ogólne, stres, żywność, również tryb życia przyszłych rodziców, także na długo przed planowaną ciążą.

A kiedy wcześniak już się rodzi? Jaka jest właściwie definicja wcześniaka, kiedy dziecko można uznać za przedwcześnie urodzone?

Za wcześniaka, zgodnie z definicją WHO, uznaje się dziecko urodzone przed 37. tygodniem ciąży. Oczywiście, im dziecko wcześniej się rodzi, im niższą ma masę urodzeniową, tym większe wyzwanie dla lekarzy, bo tym bardziej, ze względu na niewydolność wielonarządową, obarczone jest ryzykiem różnych schorzeń.

Jednym z nich jest retinopatia wcześniacza, która jeszcze nie tak dawno prowadziła do ślepoty. Np. znany amerykański wokalista, niewidomy Stevie Wonder, urodził się jako wcześniak, a wzrok stracił właśnie z powodu retinopatii. Czy retinopatia nadal jest tak groźnym powikłaniem wcześniactwa? I dlaczego?

W ciągu ostatnich lat wiele się zmieniło, tak w diagnostyce, jak i leczeniu retinopatii, pojawiły się nowe możliwości. Retinopatia, w skrócie ROP, czyli retinopathy of prematurity, to, mówiąc w uproszczeniu, choroba niedojrzałej siatkówki. Polega ona na nieprawidłowym procesie unaczynienia, któremu towarzyszy rozrost tkanki łącznej. To z kolei prowadzi do powstania patologicznych proliferacji naczyniowo-włóknistych w siatkówce i ciele szklistym.

Proces dojrzewania naczyń siatkówki trwa jeszcze po porodzie, więc oczywistym jest, że jak dziecko przychodzi na świat jako wcześniak, to jego siatkówka nie może być w pełni ukształtowana.

Do retinopatii prowadzi więc wcześniactwo, ale co dokładnie jest bezpośrednią jej przyczyną?

Wiek ciążowy i niska masa urodzeniowa. To czynniki, które stwarzają najwyższe ryzyko retinopatii. Ponadto zaburzenia oddychania, związane z dysplazją oskrzelowo-płucną, zaburzenia krzepnięcia krwi noworodka, infekcje wewnątrzmaciczne i okołoporodowe oraz działania terapeutyczne.

A tlenoterapia? Przez wiele lat panował pogląd, że to pobyt w inkubatorze i podawanie dziecku tlenu powoduje uszkodzenie wzroku. Stevie Wonder podobno za długo był poddawany działaniu tlenu w inkubatorze.

Ponieważ wcześniaki mają niewykształcony układ oddechowy, tlenoterapia ratuje im życie. I owszem, jest jednym z czynników ryzyka, aczkolwiek w tym względzie również dużo się zmienia, a wytyczne neonatologiczne są w tym względzie coraz bardziej restrykcyjne i zmierzają do zmniejszenia dawek tlenu. Nie znaczy to, że każdy wcześniak przebywający w inkubatorze będzie miał retinopatię.

I tu nasuwa się pytanie, jak sprawdzić to ryzyko. Zapewne istnieją jakieś wytyczne postępowania?

Tak, to wytyczne opracowane przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Mówią one, że specjalistycznemu badaniu okulistycznemu powinny być poddawane dzieci urodzone w 33. lub poniżej 33. tygodnia wieku ciążowego, z masą urodzeniową równą lub poniżej 1800 g, z niewydolnością naczyniowo-oddechową, niskim przyrostem masy ciała i innymi patologiami wcześniactwa. Rekomendowany czas pierwszego badania to 4. tydzień wieku chronologicznego. Dalsza kontrola jest uzależniona od stanu klinicznego, stwierdzonego przez konsultującego lekarza okulistę.

To wszystko pięknie brzmi, tylko jak to wygląda w praktyce? Po pierwsze, aby doszło do takiego badania, konieczna jest współpraca neonatologów z okulistami, po drugie ? tego typu badania, tak małych pacjentów, wymagają odpowiedniego sprzętu, umiejętności, wreszcie, po trzecie, w mniejszych miejscowościach zapewne brakuje i jednego, i drugiego. A jeśli chodzi o późniejsze kontrole, to już w ogóle jakoś tego nie widzę?

Tak, to jest problem. Nie każda placówka, która mogłaby taką diagnostykę prowadzić, jest wyposażona w odpowiedni sprzęt. Jest też problem z dostępnością do lekarzy. Ale, co uważam za niezmiernie ważne, to sprawa dalszych kontroli. Niestety nie ma wytycznych, jak długo dziecko powinno być obserwowane, jak powinna wyglądać późniejsza opieka okulistyczna nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym. I to należy jak najszybciej uregulować. Moim zdaniem obserwacja jest konieczna aż do wieku szkolnego, ponieważ ROP poddana leczeniu, jak i ulegająca samoistnej regresji, może skutkować różnymi powikłaniami, m.in. jaskrą, zaćmą, wysokimi wadami. Tu widzę również rolę dla rodziców, którzy powinni bacznie obserwować dziecko i jak zauważą, że może ono mieć problem ze wzrokiem, od razu skontaktować się z lekarzem, który pokieruje dalej.

Tylko że rodzice mogą nie wiedzieć, na co zwracać uwagę i przeoczyć jakieś niepokojące objawy.

Dlatego tak ważna jest edukacja, przede wszystkim lekarzy neonatologów, prowadzących pediatrów i lekarzy rodzinnych, którzy z kolei powinni uświadamiać rodzicom, jak postępować ze swoim wcześniakiem.

Na początku naszej rozmowy powiedziała Pani, że wiele się zmieniło i w diagnostyce, i w leczeniu retinopatii wcześniaczej. I oczywiście chodzi o zmiany na lepsze. Ale czy te zmiany dotyczą również naszego kraju? Bo jeśli popatrzeć chociażby na dostęp do okulisty i okulistycznego leczenia, to chyba niekoniecznie?

Otóż nie. Choć istotnie o dostęp do specjalistów w dziedzinie retinopatii wcześniaczej i do profesjonalnego sprzętu wciąż jest trudno, to nasze wcześniaki są leczone na światowym poziomie, mamy naprawdę świetnych, zdolnych okulistów. Tylko że jest ich za mało.

Stosujemy te same metody leczenia co na świecie ? laseroterapię, iniekcje doszklistkowe, polegające na tym, że do ciała szklistego podaje się tzw. antygen VEGF, blokujący czynniki odpowiedzialne za nieprawidłowy rozrost naczyń.

Czy retinopatia u wcześniaków zawsze wymaga specjalistycznego leczenia?

Nie, czasami ma tendencje do samoistnego cofania się lub zahamowania rozwoju we wczesnych, mało agresywnych stadiach. Co jednak nie znaczy, że takie dziecko nie wymaga kontroli. Poza tym retinopatia występuje w kilku fazach i to lekarze decydują, czy i jakie leczenie podjąć.

Co, Pani zdaniem, należy do najważniejszych spraw do rozwiązania w retinopatii wcześniaków?

Na pewno poprawa dostępności do diagnostyki i zapewnienie dzieciom późniejszej opieki okulistycznej. Bo koszta, jakie potem wynikną z niezdiagnozowanej czy źle zdiagnozowanej retinopatii, niepodjętego w porę leczenia, są ogromne. I społeczne, i ekonomiczne. Dzieci dobrze prowadzone mogą potem normalnie funkcjonować, pracować. Ale gdy tracą wzrok, już nie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Ratujemy wzrok wcześniaków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.