Prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, podsumowuje rok 2025 w diabetologii

Ubiegły rok przyniósł kolejne zmiany w dostępie do nowoczesnych terapii i technologii diabetologicznych. Które decyzje lub rozwiązania realnie poprawiły sytuację pacjentów z cukrzycą?

W roku 2025 odnotowaliśmy postęp w dostępie do nowoczesnych terapii cukrzycy. Zmieniono kryteria refundacyjne dla flozyn – inhibitory SGLT2 mogą być obecnie refundowane u osób z cukrzycą typu 2 leczonych jednym lekiem przeciwhiperglikemicznym, z wartością HbA1c ≥ 7 proc. oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. To istotne złagodzenie kryteriów refundacyjnych pozwoliło poszerzyć grupę pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych flozynami. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ flozyny, oprócz obniżania stężenia glukozy we krwi, wykazują również działanie kardio- i nefroprotekcyjne, co jest szczególnie ważne u osób z cukrzycą.

Jeśli chodzi o nowoczesne technologie, jako Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wspólnie z konsultantem krajowym złożyliśmy do Ministerstwa Zdrowia Kartę Świadczenia Opieki Zdrowotnej dotyczącą refundacji osobistych pomp insulinowych po 26. roku życia. To bardzo ważny i wciąż nierozwiązany problem w terapii cukrzycy typu 1. Czekamy z dużą nadzieją na pozytywne decyzje ministerstwa. Podobne karty złożyliśmy dla sensorów do systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM), proponując rozszerzenie refundacji na osoby z cukrzycą stosujące 1 lub 2 wstrzyknięcia insuliny na dobę, a także na pacjentów z cukrzycą i orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności z powodu chorób narządu wzroku. Chcemy również wyrównania wskazań refundacyjnych dla różnych systemów ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym. Również w tej sprawie czekamy na decyzje ministerstwa.

Ważnym krokiem było poszerzenie pilotażu dotyczącego leczenia zespołu stopy cukrzycowej w tzw. modelu szamotulskim. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia ze stycznia 2025 roku do programu zostało włączonych kilka kolejnych ośrodków – czekamy na podsumowanie wyników rozszerzonego pilotażu z nadzieją, że zdobyte doświadczenia pozwolą wprowadzić ten wielodyscyplinarny model leczenia zespołu stopy cukrzycowej do koszyka świadczeń gwarantowanych i udostępnić go we wszystkich ośrodkach diabetologicznych w Polsce. To bardzo ważne, bo problem leczenia zespołu stopy cukrzycowej jest nierozwiązany od lat.

Jakie wydarzenia naukowe lub wyniki badań w ostatnich kilkunastu miesiącach najmocniej wpłynęły na sposób myślenia o leczeniu cukrzycy?

W kalendarzu polskiej diabetologii najważniejszym wydarzeniem jest coroczny Zjazd Naukowy. W 2025 roku gościliśmy w przepięknym Krakowie i mogę stwierdzić, że XXVI Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego był bardzo udany. Duża grupa diabetologów z Polski uczestniczyła również w 61. Naukowym Zjeździe Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD) w Wiedniu. Coroczne Zjazdy EASD są wydarzeniami, które obfitują w nowości diabetologiczne.

Rok 2025 przyniósł dalszy rozwój nowych cząsteczek w terapii cukrzycy typu 2. Mówimy już nie o pojedynczych czy podwójnych agonistach receptorów inkretynowych, ale o multiagonistach. Trwają prace nad doustnymi formami podania nowych cząsteczek, co daje dużą nadzieję na dalszy postęp w terapii cukrzycy typu 2. Zwracamy uwagę na prewencję i leczenie na wczesnych etapach tej choroby, a więc także na terapię osób z otyłością i stanem przedcukrzycowym. Pogłębia się również nasza wiedza dotycząca mechanizmów działania nowoczesnych leków.

Istotny postęp obserwujemy także w obszarze cukrzycy typu 1. Oczywiście wiele doniesień dotyczy nowoczesnych technologii stosowanych w terapii tej choroby, jednak coraz większy nacisk kładzie się również na możliwość zapobiegania jej rozwojowi. Aktualny kierunek badań koncentruje się na wczesnej diagnostyce cukrzycy typu 1, w jej stadiach przedklinicznych, żeby jak najwcześniej wdrożyć odpowiednie postępowanie behawioralne. Interwencja w okresie przedklinicznym (stadium 1 i 2) polegająca na zmianie stylu życia (zmiana nawyków żywieniowych, znaczenie aktywności fizycznej) istotnie wydłuża okres przedkliniczny cukrzycy autoimmunologicznej. Dodatkowo wczesna diagnostyka w stadium przedklinicznym cukrzycy typu 1 pozwala także na zastosowanie terapii biologicznych, które opóźniają ujawnienie się pełnoobjawowej cukrzycy typu 1 o 2–3 lata.

Z jakimi problemami pacjenci z cukrzycą najczęściej zgłaszali się do gabinetów w ubiegłym roku?

Problemy osób z cukrzycą, z jakimi zgłaszają się do poradni, są zawsze podobne – dominuje obawa przed złą kontrolą metaboliczną cukrzycy, ale staramy się zwracać uwagę na konieczność leczenia holistycznego. Bardzo nam zależy, żeby tak leczyć cukrzycę, aby nie dopuścić do rozwoju jej przewlekłych powikłań, które generują istotne koszty leczenia. Niestety, do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) wciąż trafiają osoby z cukrzycą leczone niezgodnie z obowiązującymi rekomendacjami. Dotyczy to zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 2 – dwóch najczęściej występujących typów cukrzycy. Aż trudno uwierzyć, że zdarza się, iż osoby z cukrzycą typu 1 nie korzystają z nowoczesnych technologii; mam na myśli nie tylko osobiste pompy insulinowe, ale przede wszystkim systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy we krwi. Uważam również, że nie w pełni wykorzystany jest dostęp do nowoczesnych leków w terapii cukrzycy typu 2. W dalszym ciągu wiele osób z cukrzycą typu 2 leczonych jest dużymi dawkami insuliny, w skomplikowanych schematach terapeutycznych, mimo że dysponujemy nowoczesnymi lekami, które pozwalają na istotną redukcję dawek insuliny, uproszczenie schematu ich podawania, a czasami nawet na odstawienie insuliny.

Tegoroczny zjazd PTD odbywa się w momencie bardzo dynamicznych zmian w diabetologii – zarówno terapeutycznych, jak i organizacyjnych. Jakie wyzwania uważa dziś pani za najważniejsze dla polskiej diabetologii?

Zwróciłabym uwagę na dwa aspekty – wyzwania związane z terapią cukrzycy i wyzwania systemowe dotyczące organizacji opieki diabetologicznej. O wyzwaniach w terapii wspomniałam częściowo w odpowiedzi na wcześniejsze pytania, natomiast w mojej opinii potrzebne są także zmiany systemowe przede wszystkim dotyczące wyceny świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych w diabetologii. Jest to bardzo pilne, ponieważ istnieją w Polsce regiony, gdzie dostęp do AOS jest bardzo ograniczony.

Rok 2025 to rok wspólnej pracy z Ministerstwem Zdrowia w ramach projektu Odwróconej Piramidy Świadczeń dotyczący reorganizacji AOS w diabetologii dzieci i dorosłych. Wypracowane zostały nowe typy porad diabetologicznych w AOS, urealnione ich koszty, również w zakresie ambulatoryjnego leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Złożyliśmy szereg Kart Świadczenia Opieki Zdrowotnej celem wprowadzenia do koszyka świadczeń gwarantowanych nowych badań laboratoryjnych, badań genetycznych oraz procedur, które zgodnie z aktualną wiedzą są niezbędne do prawidłowej diagnostyki cukrzycy, monitorowania jej powikłań oraz ich leczenia. Nie zapomnieliśmy o Kartach Świadczenia Opieki Zdrowotnej, które dotyczą edukacji terapeutycznej w cukrzycy, porady dietetycznej i psychologicznej. Pracowaliśmy również nad zmianą systemową w zakresie świadczeń szpitalnych w diabetologii – projekty nowych świadczeń są już gotowe. W ich przygotowanie zaangażowało się całe środowisko diabetologiczne. Proponowane zmiany były szeroko konsultowane, za co wszystkim bardzo serdecznie dziękuję. Teraz czekamy na ich wdrożenie.

Jak więc w trzech słowach podsumowałaby pani rok 2025 w polskiej diabetologii?

To był rok wytężonej pracy nad zmianami systemowymi w polskiej diabetologii.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Cukrzyca pod coraz lepszą kontrolą. Diabetologia się zmienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Januszem Gumprechtem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, przewodniczącym Zespołu ds. zaleceń PTD

Na ostatniej Międzynarodowej Konferencji ATTD (Advanced Technologies and Treatments for Diabetes), która odbyła się w marcu w Barcelonie, zaprezentowano m.in. najnowsze osiągnięcia w dziedzinie systemów ciągłego monitorowania glikemii. W oparciu o nie, ale nie tylko, swoje zalecenia na rok 2026 przedstawiło Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Czego one dotyczą, co zmieniło się w stosunku do tych obowiązujących już wcześniej?

Zmiany są istotne. To całkiem nowe spojrzenie na optymalizację leczenia cukrzycy zarówno typu 1, jak i 2 z wykorzystaniem nowoczesnych technologii. Te zmiany były bardzo potrzebne, bo cukrzyca, mimo dynamicznych zmian w zakresie postępowania i możliwości terapeutycznych, nadal pozostaje chorobą z rosnącą liczbą pacjentów i dużą liczbą powikłań. Dlatego optymalnym rozwiązaniem, aby ograniczyć tendencje zwyżkowe, jest zapewnienie chorym dostępu do nowoczesnych technologii, które pozwolą im na dłuższe, zdrowsze życie.

Technologią, która okazała się przełomowa, są właśnie systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy w skrócie określane po prostu jako CGM. Od momentu ich wprowadzenia do opieki diabetologicznej jesteśmy świadkami istotnej ewolucji możliwości ich wykorzystania i znaczenia w optymalizacji terapii. Aktualnie są one uznane – jak najbardziej słusznie – za podstawę nowoczesnej opieki diabetologicznej.

Zanim pojawiły się systemy CGM, osoby z cukrzycą, aby sprawdzić, jaki mają poziom cukru we krwi, musiały używać glukometru. Pomiaru dokonywały, najpierw kłując się w palec, a następnie nanosząc na pasek testowy kroplę krwi. Było to uciążliwe, często bolesne i stresujące, nierzadko zakłócające rytm życia, szczególnie dla chorych, którzy takich pomiarów musieli dokonywać kilka razy w ciągu doby. A dziś…

Dziś to całkiem inna rzeczywistość. Nowoczesne systemy dają pacjentowi możliwość wglądu w wartości glikemii w czasie rzeczywistym, bez potrzeby nakłuwania palca. Ta nowoczesna technologia pozwala śledzić poziom glukozy przez całą dobę, dając pacjentowi możliwość kontroli nad swoją chorobą.

Co więcej, pokazuje nie tylko aktualny poziom cukru, wyświetla również trendy – czy glikemia rośnie, czy maleje, dzięki czemu pacjent wie, jaką dawkę insuliny ma dobrać, kiedy i co jeść, jak bardzo może być aktywny fizycznie. Pacjent zyskuje pełnię wiedzy i władzę nad swoją cukrzycą. I, co ważne, istotnie zmniejszamy dzięki temu ryzyko hipoglikemii, zmienność glikemii w profilach dobowych, zwiększamy natomiast motywację i zaangażowanie w proces terapeutyczny, wpływając korzystnie na adherencję, czyli stosowanie się do zaleceń, a w konsekwencji redukujemy ryzyko powikłań, poprawiając jakość życia.

Pacjenci, którzy korzystają z systemów CGM, mówią, że nie wyobrażają sobie życia bez nich, podkreślając, jak bardzo ich życie się zmieniło. Wiedzą, jak można dobrze z cukrzycą żyć. Nie muszą się już bać, że zastosują niewłaściwą dawkę insuliny i dojdzie do groźnej hipoglikemii. Mają poczucie bezpieczeństwa, są świadomi, że w każdej chwili mogą modyfikować swoją glikemię, wprowadzając korekty, jeśli taka potrzeba zostanie im przez system CGM zasygnalizowana.

W Polsce mamy refundację systemów CGM, ale tylko w określonych wskazaniach. Mogą z nich korzystać osoby z cukrzycą typu 1 i typu 2, lecz wyłącznie stosujące intensywną insulinoterapię, przyjmujące trzy i więcej dawek insuliny dziennie. Nowe wytyczne PTD dotyczą głównie tych wskazań?

Przede wszystkim musimy rozgraniczyć pojęcie rekomendacji i refundacji. Korzystać mogą absolutnie wszystkie osoby z cukrzycą, również te, które stosują mniejszą liczbę wstrzyknięć insuliny na dobę, a nawet terapie nieinsulinowe obejmujące doustne leki przeciwhiperglikemiczne i leki oparte o analogi GLP-1. PTD rekomenduje jak najszersze stosowanie systemów CGM. Natomiast aktualne wymogi refundacyjne w cukrzycy typu 2 obejmują osoby stosujące intensywną insulinoterapię, przyjmujące trzy i więcej dawek insuliny dziennie.

To bardzo istotna zmiana, bo dotychczas systemy ciągłego monitorowania glikemii najczęściej były kojarzone z pacjentami wymagającymi bardziej zaawansowanego leczenia insuliną. Tymczasem liczne badania naukowe potwierdziły, że systemy CGM dają wymierne korzyści wszystkim osobom z cukrzycą. Tak jak wspomniałem, jest to jeden z kluczowych filarów optymalizacji postępowania.

„Personalizacja leczenia”, „terapia szyta na miarę” to coraz częstsze określenia stosowane przy różnych schorzeniach. Czy dotyczą one także cukrzycy?

Jak najbardziej. Coraz więcej mówi się też o fenotypowaniu pacjentów, co sprowadza się do wyboru najlepszej, najskuteczniejszej terapii ukierunkowanej na konkretnego pacjenta. I stało się to możliwe również dzięki nowym technologiom.

Eksperci zwracają ponadto uwagę na wzmacnianie działań w zakresie wczesnej identyfikacji osób z grup ryzyka cukrzycy oraz jej wczesnego wykrywania. To, co jeszcze nie tak dawno wydawało się niemożliwe – jak prewencja cukrzycy typu 1 – dziś jest już możliwe.

Obecnie nie istnieje klinicznie dostępna metoda zapobiegania cukrzycy typu 1, zarówno w populacji ogólnej, jak i u osób z grup ryzyka. Ale także i w tym obszarze obserwujemy wyraźny postęp. Teplizumab jest jedynym zatwierdzonym do stosowania lekiem hamującym progresję cukrzycy typu 1 w stadium 2, które jest jeszcze bezobjawowe, ale kiedy obserwujemy już dysglikemię i autoimmunizację z dodatnimi mianami co najmniej dwóch przeciwciał przeciw komórkom beta wysp trzustki. Wspomniany lek to przeciwciało monoklonalne, które łączy się z białkiem CD3 limfocytów T, które to niszczą komórki beta (dezaktywuje limfocyty T). Opóźnia on niszczenie komórek beta trzustki i w rezultacie przejście do pełnoobjawowej cukrzycy.

Kiedy pojawiały się pierwsze systemy CGM, podkreślało się głównie ich rolę w monitorowaniu glikemii. Teraz coraz częściej zwraca się uwagę również na inne korzyści z ich stosowania.

Systemy CGM pełnią o wiele szerszą rolę niż tylko monitorowanie glikemii. Są doskonałym narzędziem edukacyjnym, diagnostycznym, terapeutycznym, wspierają adherencję. Odgrywają ogromną rolę w całym procesie leczenia, przyczyniając się do ograniczenia ryzyka wystąpienia i progresji powikłań, zmniejszenia częstości hospitalizacji i w rezultacie poprawy jakości życia do jego wydłużenia włącznie.

Systemy CGM to nie tylko korzyści dla pacjentów i ich rodzin, ale też dla całego systemu ochrony zdrowia…

Oczywiście, mniej wydatków na leczenie powikłań, mniej hospitalizacji, mniejsza absencja w pracy, mniej nakładów ponoszonych z powodu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy zawodowej – to konkretne, wymierne oszczędności, co potwierdza ważną rolę technologii, w tym przypadku systemów CGM, w całokształcie opieki diabetologicznej.

Mamy coraz więcej nowych leków, terapii, technologii. Czego więc dzisiaj potrzeba nam najbardziej w cukrzycy?

Jak najbardziej powszechnego dostępu do tych wszystkich osiągnięć. A jeśli chodzi o nowe technologie, to cieszy mnie, że stają się one pełnoprawnym filarem terapii cukrzycy. I zastanawiam się, czym one nas jeszcze zaskoczą. Bo, że zaskoczą, to pewne.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Aktualne zalecenia kliniczne PTD na 2026 rok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mam za sobą 47 lat życia z cukrzycą i wszystkie sytuacje, jakich może doświadczyć diabetyk ? hiperglikemie, hipoglikemie, w których jedynym ratunkiem był przyjazd karetki. Cukrzyca pozbawiła mnie wzroku, wywołała problemy krążeniowe, kardiologiczne, endokrynologiczne. Staram się robić wszystko żeby uniknąć dalszych powikłań ? mówi Alicja Nyziak. Opowiada też o tym, jaką zmianą w życiu chorego na cukrzycę są systemy do monitorowania glikemii.

Właściwie jak sięgam pamięcią w moim życiu zawsze były ograniczenia i zależności. Wynikały one z towarzyszącej mi od dziecka cukrzycy typu I insulinozależnej. Poranek nieodmiennie rozpoczynał się od nabierania odpowiedniej dawki mieszanki insulinowej do szklanej strzykawki. Po chwili gruba igła wbijała się w ciało, sprawiając ból, ale jednocześnie podając życiodajny lek. Poziom cukru i ciał ketonowych oznaczano za pomocą testów Keto-Diastix. Mozolne i nierzetelne to było badanie ? najpierw należało do probówki odmierzyć odpowiednią ilość kropli moczu, do tego dodawano odpowiednią ilość kropli wody i na koniec wrzucano tabletkę. Po chwili buzowania zawartość w zależności od poziomu cukru w moczu nabierała odpowiedniego koloru. Czy był to test wiarygodny? Dzisiaj wiem, że nie, ale wtedy była to jedyna domowa metoda na jakiekolwiek określenie zawartości cukru i ciał ketonowych w moczu. Poziom cukru z krwi wykonywano tylko raz w miesiącu na wizycie kontrolnej u lekarza diabetologa.

Długo musiałam czekać na pierwszy glukometr GX. Otrzymałam go z darów razem z kilkoma opakowaniami pasków testowych. Wtedy w latach 80. minionego wieku uważałam go za cud techniki. Nareszcie mogłam samodzielnie wykonać pomiar poziomu cukru, ale radość trwała krótko. Paski w tamtych latach nie były dostępne w polskich aptekach.

Kiedy podejście do leczenia cukrzycy zaczęło ulegać zmianie, kiedy pojawiły się różne modele glukometrów i przynajmniej część z pasków była refundowana, ja w wyniku powikłań cukrzycowych straciłam wzrok. Ślepota na wiele lat odebrała mi samodzielność w niemal wszystkich sferach mojego życia. Także w pomiarach stężenia glukozy stałam się zależna od bliskich.

Komfort pojawił się, gdy na rynku stał się dostępny model udźwiękowionego glukometru. Do dzisiaj nie wiem, dlaczego producent po kilkunastu latach zdecydował o wycofaniu go ze swojej oferty, Zrozpaczona napisałam do firmy i w odpowiedzi zaoferowano mi nowszy, lepszy, dokładniejszy model. Problem tylko w tym, że nie był on udźwiękowiony. Ponownie samodzielnie nie mogłam odczytać wyniku pomiaru, a co za tym idzie znowu stałam się zależna od innych.

Kolejne lata przyniosły ogromny postęp w diagnostyce i leczeniu cukrzycy. Dzisiaj diabetycy mają do dyspozycji znacznie więcej narzędzi pozwalających im monitorować poziom cukru, odpowiednio komponować posiłki, dobrać wysiłek fizyczny. Korzystają m.in. z pomp insulinowych, aplikacji, które pozwalają na szybkie obliczenie indeksu glikemicznego, węglowodanów, kalorii. To wszystko jest niedostępne dla mnie ? niewidomego diabetyka.

Długo zastanawiałam się, czy zdecydować się na testowy zakup systemu do ciągłego monitorowania glikemii FreeStyleLibre. Kupiłam sensor i nagle wkroczyłam w inny świat. Wreszcie mogłam dać odpocząć moim opuszkom palców, które od ciągłych nakłuć są obolałe i mają mniejsze czucie. Wreszcie w każdym momencie mogłam sprawdzić poziom cukru żeby przekonać się jak zjadane produkty/posiłki mają wpływ na poziom cukru we krwi. Wreszcie poczułam się komfortowo i bezpiecznie, bo mogłam przewidzieć spadek lub zwyżkę cukru bazując na wykresie, który pokazuje sensor.

Mam za sobą 47 lat życia z cukrzycą, mam za sobą wszystkie sytuacje, jakich może doświadczyć diabetyk ? hiperglikemie, hipoglikemie, w których jedynym ratunkiem był przyjazd karetki i podanie dożylnie glukozy. Cukrzyca nie tylko pozbawiła mnie wzroku, ale także wywołała problemy krążeniowe, kardiologiczne, endokrynologiczne. Ślepota towarzyszy mi od 30. lat i staram się robić wszystko żeby unikną dalszych powikłań. Przekonałam się, że system FreeStyleLibre może mi w tym pomóc. Jednak obecna cena sensorów sprawia, że jest on dla mnie nie osiągalny.          

Artykuł Rewolucja w monitorowaniu glikemii okiem chorej na cukrzycę. ?Nagle wkroczyłam w inny świat? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Standardy leczenia cukrzycy, opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, muszą być jak najszybciej wprowadzone w życie. W cukrzycy dzieje się wiele, jeśli chodzi o leki i monitorowanie glikemii. Największym wyzwaniem są zmiany organizacyjne i poziom finansowania opieki diabetologicznej. Niestety, nasz system ochrony zdrowia działa na zasadzie ?gaszenia pożarów?, jeśli chodzi o organizację leczenia, jest ciągle pozbawiony myślenia strategicznego, długofalowego – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Co w 2022 roku powinno się zmienić, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce?

Powinniśmy zmienić standardy leczenia cukrzycy; trzeba to zrobić w ścisłej współpracy z Ministerstwem Zdrowia. Czekamy na podpisanie przez ministerstwo standardów opieki diabetologicznej, które zagwarantowałyby wprowadzenie w życie standardów zawartych w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznrgo. To, co znajduje się w zaleceniach, powinno być niezwłocznie zaimplementowane.

Jakie powinny być najważniejsze zmiany, jeśli chodzi o leczenie?

Na pewno należałoby wprowadzić zmianę standardu leczenia cukrzycy typu 2. Od 2019/20 roku są w Polsce refundowane ?w wąskich wskazaniach ? inhibitory SGLT-2, czyli flozyny, oraz analogi GLP1, czyli jedne z podstawowych leków inkretynowych. Z dwuletniej perspektywy widzimy, jak jednoznacznie korzystnie te leki wpływają na leczenie. Obecnie są one refundowane w zaawansowanej cukrzycy, według koncepcji: podajmy je zamiast insulinoterapii, gdy powinna ona być wdrożona, a pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dzięki temu, że te leki zaczęły być refundowane, zaczęliśmy je znacznie szerzej stosować. Przez te dwa lata zobaczyliśmy ich często bardzo zaskakująco korzystne działania. Inhibitory SGLT-2 są jednoznacznie zalecane przez kardiologów do leczenia niewydolności serca, niedługo będą miały wskazania do stosowania u osób z niewydolnością nerek, zarówno u osób z cukrzycą, jak bez cukrzycy. Fenomenem jest też to, że często przychodzą do nas pacjenci, którzy wiedzą o nowych lekach i pytają, czy nie mogliby być nimi leczeni. Mam wiele sygnałów od wdzięcznych pacjentów; mówią, jak bardzo ich życie się zmieniło, odkąd przyjmują nowe leki, jak bardzo poprawiła się u nich kontrola glikemii i ?szerzej ? jakość codziennego życia. Takich leków do tej pory nie mieliśmy, są one nowym rozdziałem leczenia cukrzycy.

Powinny być stosowane szerzej ? tak to jest zapisane w standardach ? u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, ale i w ogólnej populacji chorych na cukrzycę typu 2. W zasadzie już od momentu rozpoznania cukrzycy pacjent powinien dostawać metforminę i flozynę lub metforminę i analog GLP-1. Problem polega na tym, że nie ma takich kryteriów refundacyjnych, a dla wielu pacjentów cena stanowi zbyt dużą barierę.

Druga rzecz w nowych standardach to systemy do ciągłego monitorowania glikemii. Weszły one wręcz ?przebojem?: w 2017 roku opublikowano pierwsze wytyczne dotyczące ich stosowania (dotyczyły głównie cukrzycy typu 1), już w 2019 r. ukazała się aktualizacja tych międzynarodowych zaleceń. Dzięki rozwojowi technologii, system do ciągłego monitorowania glikemii pozwala pacjentowi mieć stały wgląd w to, jaki ma poziom cukru, bez konieczności kłucia się i stosowania glukometru. W cukrzycy typu 1 jest to już jednoznacznie zalecany standard: najnowsze zalecenia, europejsko-amerykańskie, które ukazały się we wrześniu ? jednym z ich autorów jest prof. Tomasz Klupa ? mówią, że ciągłe monitorowanie glikemii jest zalecane dla wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 ? zawsze leczonych insuliną. Zalecenia dotyczą także pacjentów z cukrzycą typu 2, zwłaszcza tych leczonych insuliną, często jednak zalecamy też stosowanie systemów osobom z nowo rozpoznaną cukrzycą. Pacjent, który używa na początku choroby systemu do ciągłego monitorowania glikemii, błyskawicznie uczy się, w jaki sposób wszystko to, co robi (posiłki, aktywność fizyczna, emocje, codzienna praca itp.) wpływa na stężenie cukru we krwi. Systemy pokazują też trendy, czy stężenie cukru rośnie, czy spada. Stosowanie systemów monitorujących glikemię jest też ogromną zaletą u osób starszych; dane można wysłać do ?chmury? i np. rodzina może na odległość czuwać, jak starsza osoba radzi sobie z kontrolą glikemii. Badania pokazują, że samo zastosowanie systemów do ciągłego monitorowania glikemii poprawia wyrównanie cukrzycy;  czyli ? działa jak lek. Pacjent, mając stale wiedzę, zachowuje się tak, żeby poziom cukru był jak najlepszy, czyli np. unika pewnego rodzaju posiłków, idzie na dłuższy spacer. Tak więc wyposażenie pacjenta w lepszą wiedzę o chorobie przekłada się na lepsze wyrównanie cukrzycy.

Nowoczesne technologie to nie tylko systemy do monitorowania glikemii?

Tak, to również cały obszar medycyny cyfrowej: aplikacje, które wspomagają pacjenta, pomagają kontaktować się z lekarzem i pielęgniarką, uczestniczyć w grupach wsparcia. To też smartwatche, aplikacje służące m.in. do monitorowania liczby wykonanych kroków. Znam pacjentów, którzy gdy zobaczyli, ile wykonują kroków dziennie, to zaczęli być bardziej aktywni fizycznie, co ma korzystny wpływ na poziom cukru. Medycyna cyfrowa jest też wyzwaniem dla nas, lekarzy; powinniśmy tworzyć rekomendacje dla pacjentów, do jakich aplikacji sięgać.

Wiele możemy też ? dzięki nowoczesnym technologiom ? zmienić w leczeniu retinopatii cukrzycowej. Tu bardzo mogłaby pomóc sztuczna inteligencja, jeśli chodzi o prewencję. Zdjęcie dna oka można wykonać nawet telefonem, z odpowiednią aplikacją, a następnie je przesłać do oceny. Może jej dokonać okulista, jednak przyszłością jest ocena dokonywana dzięki sztucznej inteligencji, która może zidentyfikować pacjentów, którzy powinni być zbadani przez okulistów. Są już pilotaże takich rozwiązań, w Polsce realizuje je prof. Andrzej Grzybowski z Poznania, potrzebny jest jednak wyraźny impuls ze strony Ministerstwa Zdrowia. Gdyby się pojawił, to moglibyśmy w ciągu kilku lat taki przesiew zorganizować. To powinien być standard w opiece diabetologicznej.

Co jeszcze wymaga pilnych zmian, jeśli chodzi opiekę diabetologiczną?

Podstawą zmianą, kluczową dla całego systemu opieki nad chorym na cukrzycę, jest zmiana  wycen NFZ procedur diabetologicznych: nie zmieniły się one ? jak i wiele innych ? od kilkunastu lat. Są bardzo niskie, co powoduje nieopłacalność funkcjonowania poradni diabetologicznych, które w ostatnich miesiącach często są zamykane. W takiej sytuacji trudno będzie wprowadzać nowe standardy.

Pilna zmiana dotyczy też leczenia powikłań cukrzycy; ten problem zdecydowanie narósł w czasie pandemii, przede wszystkim jeśli chodzi o zespół stopy cukrzycowej. Pacjenci trafiają dziś w znacznie bardziej zaawansowanych stadiach tego powikłania. Przykład z naszej kliniki, w której m.in. leczymy pacjentów ze stopą cukrzycową, owrzodzeniami. Przed pandemią wykonywaliśmy w ciągu roku 1-2 amputacji większych (powyżej kostki), bardzo rzadko zdarzała się konieczność amputacji powyżej kolana; owrzodzenia udawało się nam leczyć, choć często trwało to wiele tygodni. Obecnie od września 2021 r. mieliśmy już 10 takich amputacji. Przyczyn dlaczego pacjenci trafiają w bardziej zaawansowanych stanach, jest wiele: niski poziom edukacji w zakresie prewencji zespołu stopy cukrzycowej, ale też utrudniony dostęp do ochrony zdrowia. Mamy obecnie na oddziale 48-letniego pacjenta po amputacji podudzia; nie było szans, by go wyleczyć. Pacjent trafił do nas na tyle późno, że pomimo dokonanej amputacji wymaga leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia i mnogich ropni w mózgu ? choroby te rozwinęły się w konsekwencji długotrwałej infekcji w obrębie stopy,  zakażenie uległo maksymalnemu uogólnieniu. W Polsce nigdy nie funkcjonował właściwy model opieki nad pacjentami ze stopą cukrzycową, brakowało i brakuje ośrodków leczenia. W takim ośrodku powinien pracować cały zespół specjalistów: diabetolog, chirurg, chirurg naczyniowy, dermatolog, ortopeda, rehabilitant, a także szewc. Niestety, ten system nie działa, problem jest niedoceniany, czego efektem jest kilkanaście tysięcy amputacji rocznie. Zorganizowanie leczenia zespołu stopy cukrzycowej to powinien być absolutny standard; pod tym względem jesteśmy w ogonie Europy. Płacą za to pacjenci, bo amputacja to ogromne koszty fizyczne i psychiczne, ale też płaci całe społeczeństwo, gdyż pacjent po amputacji rzadko wraca do poprzedniej aktywności, często ląduje na wózku, nie pracuje. Pandemia powinna stać się bodźcem do stworzenia sieci takich ośrodków. Warto zwrócić uwagę, że o ośrodki kompleksowego leczenia występują też onkolodzy, hematoonkolodzy; niestety, nasz system ochrony zdrowia działa na zasadzie ?gaszenia pożarów?, jeśli chodzi o organizację leczenia, jest ciągle pozbawiony myślenia strategicznego, długofalowego

W cukrzycy są jednak coraz nowocześniejsze leki: dlaczego nie powoduje to zmniejszenia problemu zespołu stopy cukrzycowej?

Nowe leki są stosunkowo od niedawna, a powikłania rozwijają się latami. Jeśli pacjent ma neuropatię, czyli uszkodzenie nerwów obwodowych, to nie poczuje mikrourazu, łatwo też dochodzi do zakażenia niewielkich skaleczeń. Ponieważ mikroukrwienie jest w obrębie stopy często upośledzone, to rana gorzej się leczy. Wielu pacjentów to lekceważy, zwłaszcza mężczyzn: zgłaszają się do lekarza, gdy zakażona jest już kość. Podstawową metodą leczenia jest niezmiennie od dziesięcioleci odciążenie kończyny,  właściwe oczyszczanie rany, stosowanie właściwie dobranych antybiotyków, zabiegów endowaskularnych i dobre ogólne leczenie cukrzycy. Ale to także kwestia świadomości, edukacji pacjenta, i oczywiście organizacji leczenia: powinny funkcjonować gabinety stopy cukrzycowej i specjalistyczne oddziały szpitalne tym się zajmujące.

Generalnie więc, w cukrzycy dzieje się wiele, jeśli chodzi o leki i monitorowanie glikemii. Największym wyzwaniem są jednak zmiany organizacyjne i poziom finansowania opieki diabetologicznej.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Wyzwania w leczeniu cukrzycy 2022 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.