Standardy leczenia cukrzycy, opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, muszą być jak najszybciej wprowadzone w życie. W cukrzycy dzieje się wiele, jeśli chodzi o leki i monitorowanie glikemii. Największym wyzwaniem są zmiany organizacyjne i poziom finansowania opieki diabetologicznej. Niestety, nasz system ochrony zdrowia działa na zasadzie ?gaszenia pożarów?, jeśli chodzi o organizację leczenia, jest ciągle pozbawiony myślenia strategicznego, długofalowego – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Co w 2022 roku powinno się zmienić, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce?
Powinniśmy zmienić standardy leczenia cukrzycy; trzeba to zrobić w ścisłej współpracy z Ministerstwem Zdrowia. Czekamy na podpisanie przez ministerstwo standardów opieki diabetologicznej, które zagwarantowałyby wprowadzenie w życie standardów zawartych w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznrgo. To, co znajduje się w zaleceniach, powinno być niezwłocznie zaimplementowane.
Jakie powinny być najważniejsze zmiany, jeśli chodzi o leczenie?
Na pewno należałoby wprowadzić zmianę standardu leczenia cukrzycy typu 2. Od 2019/20 roku są w Polsce refundowane ?w wąskich wskazaniach ? inhibitory SGLT-2, czyli flozyny, oraz analogi GLP1, czyli jedne z podstawowych leków inkretynowych. Z dwuletniej perspektywy widzimy, jak jednoznacznie korzystnie te leki wpływają na leczenie. Obecnie są one refundowane w zaawansowanej cukrzycy, według koncepcji: podajmy je zamiast insulinoterapii, gdy powinna ona być wdrożona, a pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dzięki temu, że te leki zaczęły być refundowane, zaczęliśmy je znacznie szerzej stosować. Przez te dwa lata zobaczyliśmy ich często bardzo zaskakująco korzystne działania. Inhibitory SGLT-2 są jednoznacznie zalecane przez kardiologów do leczenia niewydolności serca, niedługo będą miały wskazania do stosowania u osób z niewydolnością nerek, zarówno u osób z cukrzycą, jak bez cukrzycy. Fenomenem jest też to, że często przychodzą do nas pacjenci, którzy wiedzą o nowych lekach i pytają, czy nie mogliby być nimi leczeni. Mam wiele sygnałów od wdzięcznych pacjentów; mówią, jak bardzo ich życie się zmieniło, odkąd przyjmują nowe leki, jak bardzo poprawiła się u nich kontrola glikemii i ?szerzej ? jakość codziennego życia. Takich leków do tej pory nie mieliśmy, są one nowym rozdziałem leczenia cukrzycy.
Powinny być stosowane szerzej ? tak to jest zapisane w standardach ? u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, ale i w ogólnej populacji chorych na cukrzycę typu 2. W zasadzie już od momentu rozpoznania cukrzycy pacjent powinien dostawać metforminę i flozynę lub metforminę i analog GLP-1. Problem polega na tym, że nie ma takich kryteriów refundacyjnych, a dla wielu pacjentów cena stanowi zbyt dużą barierę.
Druga rzecz w nowych standardach to systemy do ciągłego monitorowania glikemii. Weszły one wręcz ?przebojem?: w 2017 roku opublikowano pierwsze wytyczne dotyczące ich stosowania (dotyczyły głównie cukrzycy typu 1), już w 2019 r. ukazała się aktualizacja tych międzynarodowych zaleceń. Dzięki rozwojowi technologii, system do ciągłego monitorowania glikemii pozwala pacjentowi mieć stały wgląd w to, jaki ma poziom cukru, bez konieczności kłucia się i stosowania glukometru. W cukrzycy typu 1 jest to już jednoznacznie zalecany standard: najnowsze zalecenia, europejsko-amerykańskie, które ukazały się we wrześniu ? jednym z ich autorów jest prof. Tomasz Klupa ? mówią, że ciągłe monitorowanie glikemii jest zalecane dla wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 ? zawsze leczonych insuliną. Zalecenia dotyczą także pacjentów z cukrzycą typu 2, zwłaszcza tych leczonych insuliną, często jednak zalecamy też stosowanie systemów osobom z nowo rozpoznaną cukrzycą. Pacjent, który używa na początku choroby systemu do ciągłego monitorowania glikemii, błyskawicznie uczy się, w jaki sposób wszystko to, co robi (posiłki, aktywność fizyczna, emocje, codzienna praca itp.) wpływa na stężenie cukru we krwi. Systemy pokazują też trendy, czy stężenie cukru rośnie, czy spada. Stosowanie systemów monitorujących glikemię jest też ogromną zaletą u osób starszych; dane można wysłać do ?chmury? i np. rodzina może na odległość czuwać, jak starsza osoba radzi sobie z kontrolą glikemii. Badania pokazują, że samo zastosowanie systemów do ciągłego monitorowania glikemii poprawia wyrównanie cukrzycy; czyli ? działa jak lek. Pacjent, mając stale wiedzę, zachowuje się tak, żeby poziom cukru był jak najlepszy, czyli np. unika pewnego rodzaju posiłków, idzie na dłuższy spacer. Tak więc wyposażenie pacjenta w lepszą wiedzę o chorobie przekłada się na lepsze wyrównanie cukrzycy.
Nowoczesne technologie to nie tylko systemy do monitorowania glikemii?
Tak, to również cały obszar medycyny cyfrowej: aplikacje, które wspomagają pacjenta, pomagają kontaktować się z lekarzem i pielęgniarką, uczestniczyć w grupach wsparcia. To też smartwatche, aplikacje służące m.in. do monitorowania liczby wykonanych kroków. Znam pacjentów, którzy gdy zobaczyli, ile wykonują kroków dziennie, to zaczęli być bardziej aktywni fizycznie, co ma korzystny wpływ na poziom cukru. Medycyna cyfrowa jest też wyzwaniem dla nas, lekarzy; powinniśmy tworzyć rekomendacje dla pacjentów, do jakich aplikacji sięgać.
Wiele możemy też ? dzięki nowoczesnym technologiom ? zmienić w leczeniu retinopatii cukrzycowej. Tu bardzo mogłaby pomóc sztuczna inteligencja, jeśli chodzi o prewencję. Zdjęcie dna oka można wykonać nawet telefonem, z odpowiednią aplikacją, a następnie je przesłać do oceny. Może jej dokonać okulista, jednak przyszłością jest ocena dokonywana dzięki sztucznej inteligencji, która może zidentyfikować pacjentów, którzy powinni być zbadani przez okulistów. Są już pilotaże takich rozwiązań, w Polsce realizuje je prof. Andrzej Grzybowski z Poznania, potrzebny jest jednak wyraźny impuls ze strony Ministerstwa Zdrowia. Gdyby się pojawił, to moglibyśmy w ciągu kilku lat taki przesiew zorganizować. To powinien być standard w opiece diabetologicznej.
Co jeszcze wymaga pilnych zmian, jeśli chodzi opiekę diabetologiczną?
Podstawą zmianą, kluczową dla całego systemu opieki nad chorym na cukrzycę, jest zmiana wycen NFZ procedur diabetologicznych: nie zmieniły się one ? jak i wiele innych ? od kilkunastu lat. Są bardzo niskie, co powoduje nieopłacalność funkcjonowania poradni diabetologicznych, które w ostatnich miesiącach często są zamykane. W takiej sytuacji trudno będzie wprowadzać nowe standardy.
Pilna zmiana dotyczy też leczenia powikłań cukrzycy; ten problem zdecydowanie narósł w czasie pandemii, przede wszystkim jeśli chodzi o zespół stopy cukrzycowej. Pacjenci trafiają dziś w znacznie bardziej zaawansowanych stadiach tego powikłania. Przykład z naszej kliniki, w której m.in. leczymy pacjentów ze stopą cukrzycową, owrzodzeniami. Przed pandemią wykonywaliśmy w ciągu roku 1-2 amputacji większych (powyżej kostki), bardzo rzadko zdarzała się konieczność amputacji powyżej kolana; owrzodzenia udawało się nam leczyć, choć często trwało to wiele tygodni. Obecnie od września 2021 r. mieliśmy już 10 takich amputacji. Przyczyn dlaczego pacjenci trafiają w bardziej zaawansowanych stanach, jest wiele: niski poziom edukacji w zakresie prewencji zespołu stopy cukrzycowej, ale też utrudniony dostęp do ochrony zdrowia. Mamy obecnie na oddziale 48-letniego pacjenta po amputacji podudzia; nie było szans, by go wyleczyć. Pacjent trafił do nas na tyle późno, że pomimo dokonanej amputacji wymaga leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia i mnogich ropni w mózgu ? choroby te rozwinęły się w konsekwencji długotrwałej infekcji w obrębie stopy, zakażenie uległo maksymalnemu uogólnieniu. W Polsce nigdy nie funkcjonował właściwy model opieki nad pacjentami ze stopą cukrzycową, brakowało i brakuje ośrodków leczenia. W takim ośrodku powinien pracować cały zespół specjalistów: diabetolog, chirurg, chirurg naczyniowy, dermatolog, ortopeda, rehabilitant, a także szewc. Niestety, ten system nie działa, problem jest niedoceniany, czego efektem jest kilkanaście tysięcy amputacji rocznie. Zorganizowanie leczenia zespołu stopy cukrzycowej to powinien być absolutny standard; pod tym względem jesteśmy w ogonie Europy. Płacą za to pacjenci, bo amputacja to ogromne koszty fizyczne i psychiczne, ale też płaci całe społeczeństwo, gdyż pacjent po amputacji rzadko wraca do poprzedniej aktywności, często ląduje na wózku, nie pracuje. Pandemia powinna stać się bodźcem do stworzenia sieci takich ośrodków. Warto zwrócić uwagę, że o ośrodki kompleksowego leczenia występują też onkolodzy, hematoonkolodzy; niestety, nasz system ochrony zdrowia działa na zasadzie ?gaszenia pożarów?, jeśli chodzi o organizację leczenia, jest ciągle pozbawiony myślenia strategicznego, długofalowego
W cukrzycy są jednak coraz nowocześniejsze leki: dlaczego nie powoduje to zmniejszenia problemu zespołu stopy cukrzycowej?
Nowe leki są stosunkowo od niedawna, a powikłania rozwijają się latami. Jeśli pacjent ma neuropatię, czyli uszkodzenie nerwów obwodowych, to nie poczuje mikrourazu, łatwo też dochodzi do zakażenia niewielkich skaleczeń. Ponieważ mikroukrwienie jest w obrębie stopy często upośledzone, to rana gorzej się leczy. Wielu pacjentów to lekceważy, zwłaszcza mężczyzn: zgłaszają się do lekarza, gdy zakażona jest już kość. Podstawową metodą leczenia jest niezmiennie od dziesięcioleci odciążenie kończyny, właściwe oczyszczanie rany, stosowanie właściwie dobranych antybiotyków, zabiegów endowaskularnych i dobre ogólne leczenie cukrzycy. Ale to także kwestia świadomości, edukacji pacjenta, i oczywiście organizacji leczenia: powinny funkcjonować gabinety stopy cukrzycowej i specjalistyczne oddziały szpitalne tym się zajmujące.
Generalnie więc, w cukrzycy dzieje się wiele, jeśli chodzi o leki i monitorowanie glikemii. Największym wyzwaniem są jednak zmiany organizacyjne i poziom finansowania opieki diabetologicznej.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz