Dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot: Cukrzyca u osób w wieku powyżej 80. r.ż. Jak leczyć?

W leczeniu cukrzycy u pacjentów powyżej 80. r.ż. należy uwzględnić trzy elementy: prostotę, bezpieczeństwo i elastyczność. Terapia powinna być zindywidualizowana, uwzględniająca możliwości i preferencje pacjenta – wówczas ma szansę na powodzenie.

Dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista geriatrii, specjalista diabetologii, zastępca kierującego Oddziałem Internistyczno-Geriatrycznym w Szpitalu Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach

Demografia

Analizując dane GUS można zauważyć, że w społeczeństwie Polski w ciągu ostatnich lat przybywa osób powyżej 65. r.ż. O ile w 1990 roku osoby w tym wieku stanowiły około 10% populacji, to już dane z roku 2014 mówią o 15,3%. Prognozy na rok 2030 wskazują, że osoby 65+ będą stanowiły 23,5% populacji.

Według prognoz Eurostatu Polska w 2060 roku, czyli w perspektywie następnych 40 lat, stanie się jednym z najstarszych krajów Unii Europejskiej, a ludzie powyżej 65. r.ż. będą stanowili 34,5% populacji. Starszymi państwami w ramach Unii będą tylko Łotwa i Rumunia (odpowiednio 35,7% oraz 34,7% ludności 65+).

Potoczne określenie starości dotyczy populacji powyżej 65. r.ż., z tym że obecnie starość dzielimy na kilka etapów. W przedziale 65-75 lat mówimy o wieku starszym, 76-85 o wieku podeszłym, zaś powyżej 86. r.ż. o wieku sędziwym.

Pacjent geriatryczny

Definicja pacjenta geriatrycznego przyjęta zgodnie z ustaleniami Sekcji Geriatrycznej Europejskiego Towarzystwa Lekarskiego brzmi:

Pacjent geriatryczny to osoba z typową wielochorobowością w wieku podeszłym oraz każda osoba w wieku 80 lat i więcej ze względu na związane z wiekiem zwiększone ryzyko wystąpienia złożonych patologii.

Pacjent geriatryczny charakteryzuje się znacznym ryzykiem wystąpienia powikłań. Mówi się o swoistym efekcie domino, co oznacza, że wystarczy jedno niepomyślne zdarzenie (na przykład upadek), a konsekwencje mogą oznaczać utratę sprawności i co za tym idzie – utratę autonomii.

Częstość występowania cukrzycy w populacji geriatrycznej oceniana jest według różnych źródeł na 25-30%. W badaniu PolSenior oceniono częstość występowania cukrzycy i stanów przedcukrzycowych (nieprawidłowa glikemia na czczo i upośledzona tolerancja węglowodanów) łącznie na 40%. Interesującym zagadnieniem wydaje się zatem leczenie cukrzycy w grupie pacjentów powyżej 80. r.ż.

Leczenie cukrzycy

W procesie leczenia cukrzycy uwzględniamy metody zarówno niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje właściwe odżywianie oraz aktywność fizyczną.

U pacjenta powyżej 80. r.ż. trudność zastosowania postępowania niefarmakologicznego polega przede wszystkim na braku możliwości modyfikacji utrwalonego wzorca żywieniowego. „Przyzwyczajenie to druga natura człowieka” – w tym powiedzeniu ukryta jest cała złożona prawda o ograniczeniach związanych z wiekiem. Należy oczywiście unikać generalizowania, niemniej na początku powinniśmy poznać dotychczasowe zwyczaje żywieniowe pacjenta i przedyskutować modyfikacje dotychczasowego postępowania lub też wskazać błędy. Dzięki temu jesteśmy w stanie w akceptowanej przez pacjenta formie wpływać na jego wybory dietetyczne.

Warto pamiętać, oceniając pacjenta ze zwiększoną masą tłuszczu trzewnego, o ocenie zaburzeń lipidowych towarzyszących cukrzycy, ocenie stopnia zaniku mięśni, określeniu dotychczasowej aktywności fizycznej, ocenie stopnia nasilenia aktywności zapalnej tkanki tłuszczowej (oznaczenie CRP i insulinooporności). Mniejsza produkcja adiponektyny, leptyny, insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF) i większa produkcja TNF-α, towarzyszące cukrzycy w starszym wieku, pozostają poza możliwościami badań powszechnie dostępnych, aczkolwiek w zasięgu powszechnym pozostaje ocena stężenia HbA1c, CRP, frakcji cholesterolu LDL i trójglicerydów. Dwa ostatnie parametry są pomocne w ocenie insulinooporności.

Zawsze należy wspierać rezygnację pacjentów z nałogów zwiększających ryzyko angiometaboliczne. Celami kardynalnymi w leczeniu cukrzycy są redukcja masy u pacjentów otyłych i zaniechanie palenia tytoniu

W trakcie ustalania diety w grupie pacjentów powyżej 80. r.ż. istotne jest uwzględnienie ich zdolności poznawczych i stopnia samodzielności. Po ocenie potencjalnych zaburzeń funkcji poznawczych i określeniu zakresu samodzielności kluczowe będzie upewnienie się, jak wygląda faktyczna jakość wsparcia i opieki nad pacjentem z cukrzycą w środowisku tego chorego. Przystępując do ustalania postępowania dietetycznego, oceniamy aktualny stan odżywienia. Ocenę opieramy na skali Mini Nutritional Assessment(MNA), bądź na prostych wskaźnikach antropometrycznych, takich jak obwód talii, bioder, obwód ramienia, obwód łydki, pomiar masy, wzrostu i BMI.

Powinniśmy określić całkowite indywidualne zapotrzebowanie kaloryczne oraz uwzględniając preferencje pacjenta, dostosować je do poszczególnych posiłków. Nadmierne restrykcje dietetyczne, szczególnie w starszych grupach wiekowych, wydają się nieuzasadnione. W grupie pacjentów geriatrycznych istotne jest poinformowanie chorego, ale także współmałżonka lub opiekunów, o wpływie ilości i jakości składników pokarmowych na gospodarkę węglowodanową, białkową i tłuszczową. Istotne jest też wskazanie przykładów produktów pełnoziarnistych, polecanych rodzajów warzyw i owoców, z wykorzystaniem produktów bogatych w błonnik i o niskim indeksie glikemicznym. Szczególnie ważne jest przypominanie starszym niesamodzielnym pacjentom o konieczności wypijania odpowiedniej ilości płynów z uwzględnieniem stanu wydolności serca i określenie diety pokrywającej zapotrzebowanie białkowe. Niewystarczające spożywanie białka, szczególnie u pacjentów z cukrzycą, prowadzi do sarkopenii i zespołu kruchości. Dobrym rozwiązaniem jest pozostawienie przy niesamodzielnym pacjencie kolorowego termosu z płynem, w którym wieczorem po wylaniu widać przyjętą ilość płynów względem ilości wlanej rano, i prowadzenie bilansu dobowego przyjętych płynów z pomiarem porannej wagi (zapisywane informacje w notesie). W przypadku leczenia pacjenta chorego na cukrzycę współistniejącą z otępieniem i z innymi zespołami geriatrycznymi stosującego kilkanaście leków dziennie, pojawia się problem nieregularnego odżywiania oraz dużego prawdopodobieństwa pomyłek lekowych. Kluczem sukcesu jest wówczas zorganizowanie nadzoru opiekuńczego w środowisku. Bardzo trudnym zagadnieniem jest przekonanie niesamodzielnego, schorowanego pacjenta o potrzebie podjęcia decyzji co do opieki instytucjonalnej.

Wysiłek fizyczny u pacjenta geriatrycznego z cukrzycą

Powszechnie znane jest powiedzenie, że żaden lek nie jest w stanie zastąpić ruchu, ale ruch jest w stanie zastąpić wiele leków. Jednak w przypadku pacjentów geriatrycznych zalecenie aktywności fizycznej nie jest już tak proste i oczywiste. Zanim bowiem zalecimy choremu aktywność fizyczną, powinniśmy przeprowadzić dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe z uwzględnieniem stanu jego wzroku, z oceną stanu stóp oraz określeniem ograniczeń psychofizycznych, które wpływają bezpośrednio na możliwość realizacji zaleceń lekarskich czy fizjoterapeutycznych. Starsi pacjenci z cukrzycą to osoby z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, zatem zasadne w tej grupie pacjentów jest wykonanie badania elektrokardiograficznego. Jeśli istnieją ku temu uzasadnione powody, należy wykonać również inne testy kardiologiczne (badanie echokardiograficzne w celu oceny struktur serca i badanie holterowskie w kierunku oceny ryzyka zaburzeń rytmu serca; wykluczenie napadowego migotania przedsionków).

Zawsze należy wyważyć za i przeciw aktywności fizycznej, czyli określić ewentualne ryzyko związane ze zintensyfikowaniem aktywności fizycznej, szczególnie gdy jest realizowana bez nadzoru w domu, np.: przeciążenia, dekompensacje krążenia, urazy, upadki, hipoglikemia. Istotne jest, aby pacjent i jego opiekun posiadali wiedzę dotyczącą postępowania w przypadku planowania aktywności fizycznej. Niezbędne jest oznaczanie glikemii przed podjęciem wysiłku fizycznego, w trakcie ćwiczeń, ale także po zakończeniu treningu. Ważne informacje dla pacjenta, kiedy powinien zaniechać aktywności fizycznej, to glikemia przekraczająca 300 mg/dl (16,7 mmol/l) w cukrzycy typu 2 i glikemia powyżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l) przy cukrzycy typu 1. Powszechnie uważa się, że bezpiecznym wysiłkiem dla pacjenta geriatrycznego z cukrzycą są ćwiczenia aerobowe, czyli wysiłkowe ćwiczenia mięśni, w trakcie których produkowana jest energia. Docelowe tętno podczas ćwiczeń wyliczane jest ze wzoru: 60-80% x (220-wiek). Kolejna rada stosowana w rehabilitacji geriatrycznej, aktualna szczególnie wobec pacjentów z cukrzycą, brzmi: zanim zalecisz ruch, ustal, czy pacjent może poruszać się samodzielnie .

Pomocnymi narzędziami służącymi do oceny sprawności ruchowej oraz do ustalania zaopatrzenia pacjenta w sprzęt pomocniczy lub asystę podczas aktywności fizycznej są test Berga, test POMA oraz prosty Test wstań i idź (Timed Up and Go Test – TUG). W trakcie testu TUG pacjent pokonuje dystans 2 x 3 m po wstaniu ze stołka lub krzesła bez oparć, dochodzi w linii prostej do znacznika ulokowanego na ziemi w odległości 3 m, obchodzi znacznik i powraca do stołka, zajmując pozycję wyjściową. Czas wykonania testu w sekundach jest mierzony od startu do chwili, gdy testowana osoba usiądzie na stołku. Normy testu zostały przedstawione poniżej:

  • <10 sek. – normalna sprawność ruchowa
  • 10-19 sek. – badana osoba może samodzielnie wychodzić na zewnątrz, zazwyczaj nie potrzebuje sprzętu pomocniczego
  • 20-29 sek. – częściowo ograniczona sprawność ruchowa, wskazana ocena potrzeby używania sprzętu pomocniczego
  • 30 sek. – znacznie ograniczona sprawność ruchowa; badana osoba nie może wychodzić sama na zewnątrz, zalecany sprzęt pomocniczy do chodzenia, wymaga pomocy przy prawie każdej aktywności dnia codziennego.

Istotny jest w tym teście wynik powyżej 14 sek., wskazujący na obecne ryzyko upadków. Wykonanie Testu wstań i idź zajmuje niewiele czasu, a wnosi bardzo dużo informacji co do sprawności ruchowej chorego, jego możliwości samodzielnego poruszania się, a także określa potrzeby wsparcia w postaci sprzętu pomocniczego (laska, balkonik) czy wręcz pomocy innych osób podczas aktywności ruchowej.

Postępowanie farmakologiczne – wybór terapii

Wybór optymalnego leku hipoglikemizującego dla pacjentów powyżej 80. r.ż. stanowi wyzwanie. Zmiany inwolucyjne związane z wiekiem, zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leków w starzejącym się organizmie wymagają identyfikacji. Zatem każdorazowo musimy uwzględniać szereg indywidualnych przeciwwskazań oraz możliwe działania niepożądane.

Charakterystyki produktów leczniczych często ograniczają zastosowanie leków w populacji geriatrycznej z wielochorobowością. Wybór preparatu z danej grupy terapeutycznej zależy od typu cukrzycy, stopnia zaawansowania powikłań, obecności chorób współistniejących, potencjalnych interakcji z innymi lekami.

Wyróżnienie trzech kategorii chorych z cukrzycą zgodnie z zaleceniami IDF: w dobrym stanie funkcjonalnym, z obecnymi powikłaniami chorób i ograniczoną sprawnością funkcjonalną oraz pacjenci w stanie paliatywnym u schyłku życia – wiąże się z dostosowaniem leczenia farmakologicznego do różnych celów terapeutycznych w każdej z tych kategorii.

Ogólne cele terapeutyczne w leczeniu pacjentów z cukrzycą powyżej 80. r.ż. uwzględniają prawdopodobny czas przeżycia, edukację w zakresie samoleczenia cukrzycy (kategoria pierwsza i czasem druga), coroczne wykonywanie elementów lub pełnej COG, mniejsze rygory kontroli dietetycznej i precyzyjnego wyrównania cukrzycy (kategoria druga i trzecia) powodowane rosnącym ryzykiem hipoglikemii i słabnącymi korzyściami z wyhamowywania postępu mikroangiopatii, unikanie ostrych powikłań cukrzycy w postaci odwodnienia (śpiączka hiperosmolarna), deintensyfikację terapii wynikającą z pojawiających się niewydolności narządowych oraz przede wszystkim dążenie do utrzymania dotychczasowej jakości życia.

Kluczową kwestią jest ograniczenie występowania hipoglikemii oraz utrzymanie stężenie HbA1c na poziomie ≤7% przy braku istotnych powikłań i chorób towarzyszących. Dla pacjentów w grupie z zaawansowaną makroangiopatią (przebyty udar mózgu lub zawał serca) celem jest utrzymanie HbA1c ≤8%. Aby osiągnąć te cele, poziomy glukozy na czczo i przed posiłkami powinny wynosić od 140 do 150 mg/dl (7,8-8,3 mmol/l). U pacjentów z zespołem kruchości i zaawansowaną zależnością opiekuńczą akceptowalne jest stężenie HbA1c ≤8,5%. Celem leczenia jest lokowanie wartości glikemii pomiędzy ciężką hiperglikemią >350 mg/dl (19,4 mmol/l) i unikaniem hipoglikemii (wartość glikemii <70 mg/dl). Wartość HbA1c wynosząca 8,5% odpowiada średniej glikemii 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Obowiązującymi pozostają leczenie nadciśnienia, dyslipidemii i podawanie kwasu acetylosalicylowego.

Rozpoczynając terapię cukrzycy u osób po 80. r.ż., należy indywidualnie ocenić cele terapeutyczne w zależności od stanu zdrowia chorego, zdolności poznawczych, warunków socjalno-bytowych. Wśród zaleceń PTD dotyczących leczenia cukrzycy w tej kategorii wiekowej jednym z głównych celów terapii jest zapobieganie hipoglikemii poprzez indywidualizację celów terapeutycznych i unikanie leków, których stosowanie wiąże się z dużym ryzykiem hipoglikemii.

U osób powyżej 80. r.ż. bez istotnych powikłań cel terapeutyczny może być podobny jak w młodszej populacji osób dorosłych. W intensyfikacji leczenia należy uwzględnić wartości docelowe glikemii, ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów, kierując się specyfiką grupy wiekowej i obecnością schorzeń współistniejących

Przyjrzyjmy się zatem poszczególnym grupom leków w aspekcie ich zastosowania u pacjentów geriatrycznych.

Pochodne biguanidów – metformina

Od tej grupy leków najczęściej inicjowana jest terapia cukrzycy u starszych pacjentów. Wykorzystane są następujące mechanizmy działania leku: zmniejszenie insulinooporności, zwiększenie insulinowrażliwości, hamowanie w wątrobie produkcji glukozy, nasilenie beztlenowej przemiany glukozy i zmniejszenie masy ciała. Przeciwwskazaniem do leczenia metforminą są: zaburzenia czynności nerek z szacowanym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (eGFR) <45 ml/min, niestabilna lub ostra niewydolność serca z ryzykiem hipoperfuzji i hipoksemii oraz pojawiające się podczas leczenia uboczne objawy żołądkowo-jelitowe.

Według niektórych metaanaliz akceptowalny do rozpoczęcia podawania leku jest poziom GFR ≥30. Włączenie metforminy sugeruje się jako terapię początkową wraz z modyfikacją stylu życia u pacjentów, gdzie pożądana jest utrata wagi w związku z otyłością. Należy pamiętać, że stosowanie preparatów metforminy wymaga okresowego kontrolowania funkcji nerek. Spadek podaży płynów typowy dla populacji osiemdziesięciolatków, u których zaburzona jest funkcja ośrodka pragnienia i występuje brak odczuwania potrzeby uzupełniania płynów, przy równoczesnym stosowaniu ze względu na choroby towarzyszące diuretyków, powoduje spadek filtracji kłębuszkowej, a to z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. Zalecenia PTD precyzują dawki metforminy stosowane w zależności od zaawansowania niewydolności nerek.

Przy wyborze bezpiecznych dawek w prowadzonej terapii obowiązuje zakres GFR podany w charakterystyce produktu leczniczego.

Pochodne sulfonylomocznika

Leki z tej grupy, poprzez wiązanie się z receptorem SUR1 (sulfonylurea receptors), pobudzają komórki β do intensywniejszego wydzielania insuliny. Ze względu na długi okres półtrwania mogą ulegać kumulacji i zwiększać ryzyko wystąpienia zagrażających życiu hipoglikemii. Pochodne sulfonylomocznika nowszej generacji charakteryzują się mniejszym ryzykiem hipoglikemii w porównaniu ze starszą generacją, nadal stosowaną w innych krajach (glibenklamid). W doborze terapii hipoglikemizującej istotny jest nie tylko półokres trwania, ale również rozpiętość przedziału terapeutycznego, a ta zależy od właściwości substancji czynnej. Przedział terapeutyczny to wzajemna relacja działania hipoglikemizującego w odniesieniu do ryzyka hipoglikemii. W tym aspekcie najbardziej bezpieczne przedziały terapeutyczne ma gliklazyd. Ważne jest także w tej grupie preparatów przestrzeganie charakterystyki produktu leczniczego. Jeżeli substancja czynna ma inną formulację (zmodyfikowane uwalnianie), należy poinformować o tym pacjenta.

Częstym błędem jest brak informowania o odmiennej farmakokinetyce leku, co skutkuje błędami dawkowania (pacjent tradycyjnie zażywa lek 3 razy dziennie zamiast raz) i to skutkuje wystąpieniem hipoglikemii. Podobnie nie zaleca się stosowania pochodnych sulfonylomocznika z insuliną. W efekcie takiej terapii obserwowano kilkudniowe epizody hipoglikemii.

Inhibitory DPP IVgliptyny

Inhibitory dipeptydylopeptydazy-4, czyli gliptyny, to grupa leków wykorzystujących naturalny efekt inkretynowy, tzn. zwiększenie wrażliwości komórek β trzustki i efektywniejsze wydzielanie insuliny, w odpowiedzi na doustne podanie glukozy, w porównaniu z dawką podaną parenteralnie. Ten efekt u pacjentów z cukrzycą typu 2 jest upośledzony. Efektem klinicznym zastosowania leków z tej grupy jest wzrost wydzielania endogennych inkretyn (GLP-1, GIP) oraz obniżenie glikemii zarówno po posiłku, jak i na czczo. W populacji pacjentów geriatrycznych jest to grupa leków stosunkowo bezpiecznych ze względu na to, że zwiększenie wydzielania insuliny zależy od nasilenia hiperglikemii. Zatem gliptyny prezentują wysoki współczynnik bezpieczeństwa co do ryzyka wystąpienia hipoglikemii. W przypadku sitagliptyny i linagliptyny dostosowanie dawki do wieku pacjenta nie jest konieczne. Leki mogą powodować żołądkowo-jelitowe objawy uboczne.

Agoniści receptora GLP-1

Leki z tej grupy przywracają fizjologiczne wydzielanie insuliny poprzez zwiększenie stężenia glukagonopodobnego peptydu 1. Agoniści GLP-1 nie wywołują hipoglikemii i nie wymagają dostosowania dawki do funkcji nerek. Istnieje możliwość stosowania ich raz na tydzień.

Leki z tej grupy podawane są w iniekcjach podskórnych, co wymaga sprawności poznawczej i motorycznej. Mogą powodować nudności, biegunkę, wymioty.

Jednak stosowanie leków z tej grupy wiąże się ze spadkiem masy ciała ocenianym w populacji powyżej 80. r.ż. jako działanie niekorzystne (element zespołu słabości).

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 – flozyny

Podstawowy mechanizm działania tej grupy leków polega na blokowaniu wychwytu zwrotnego glukozy i sodu w nerkach, co w efekcie prowadzi do glikozurii. Zaletą leków z tej grupy są niewywoływanie hipoglikemii, redukcja ciśnienia tętniczego krwi oraz masy ciała.

Opublikowane w 2015 r. badanie EMPAREG-OUTCOME, w którym brali udział pacjenci z grupy ryzyka sercowo-naczyniowego (połowa była po zawale serca, a jedna czwarta po zawale mózgu), przyniosły nadzieję co do prewencji wtórnej chorób układu krążenia w tej kategorii chorych. Flozyny mimo wcześniejszych obaw, iż należy je podawać od GFR >60 ml/min/1,73 m2, okazały się wartościowymi lekami nefroprotekcyjnymi u chorych z GFR pomiędzy 30 a 60 ml/min/1,73 m2. Podobnie badanie EMPAREG-REDUCED wykazało korzyści sercowo-naczyniowe wynikające z zastosowania empagliflozyny u pacjentów z cukrzycą oraz objawową przewlekłą niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową (HFrEF).

Charakterystyka produktu leczniczego wskazuje na możliwość leczenia objawowej przewlekłej niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową eGFR powyżej 20 ml/min u pacjentów z cukrzycą typu 2 lub bez niej.

Przy pełnym uznaniu korzyści wynikających ze stosowania tej grupy leków konieczne wydaje się uwrażliwienie lekarzy na heterogenność grupy pacjentów geriatrycznych. Należy dokonać oceny stanu klinicznego chorego z cukrzycą z użyciem elementów całościowej oceny geriatrycznej obejmującej funkcje poznawcze, ograniczenia ruchowe utrudniające czynności higieniczne niezbędne do zapewniania bezpieczeństwa terapii.

Jeżeli decydujemy się na zastosowanie flozyn w grupie pacjentów geriatrycznych, należy pamiętać, że przy rozpoczęciu leczenia wymagane jest ścisłe przestrzeganie higieny ze względu na ryzyko zakażeń grzybiczych i bakteryjnych narządów płciowych, obserwowanych u osób z otyłością i z zaniedbaniami higienicznymi. W starszych grupach wiekowych ze względu na ograniczenia ruchowe, zmniejszoną sprawność, problemy ze wzrokiem, ograniczone funkcje poznawcze może stanowić to wyzwanie.

Charakterystyka produktu leczniczego podaje, że nie zaleca się rozpoczynania leczenia flozyną ze względu na ograniczone doświadczenie u osób w wieku powyżej 85. r.ż.

Pochodne tiazolidynodionu

Jest to grupa leków oddziałujących na zmniejszenie insulinooporności bez wpływu na wyrzut insuliny. Mogą one powodować retencję płynów i tym samym nasilać niewydolność serca. Brakuje specyficznych danych o sposobie i efektach działania pochodnych tiazolidynodionu u pacjentów 80+.

Insulinoterapia

Nie istnieją specyficzne wskazania ani przeciwwskazania w zakresie insulinoterapii u pacjentów geriatrycznych. Nie należy zwlekać z rozpoczynaniem stosowania insuliny, jeżeli są ku temu wskazania. Rozpoczynając bądź modyfikując insulinoterapię, należy wybierać preparaty charakteryzujące się najmniejszym ryzykiem hipoglikemii. U części chorych, szczególnie w grupie powyżej 80. r.ż., skuteczna może okazać się terapia oparta na podawaniu małych doposiłkowych dawek insuliny (po uwzględnieniu stanu chorego oraz tego, co w danym posiłku spożył). Czasem w celu uniknięcia hipoglikemii, wobec braku możliwości przewidzenia, czy chory zje lub ile zje, podajemy szybko działający analog po posiłku. Stosowanie insulinoterapii wymaga od pacjentów lub od ich opiekunów zachowanych sprawności wzrokowych, manualnych i poznawczych.

Modele insulinoterapii

W okresie przejścia z leczenia cukrzycy typu 2 lekami doustnymi na insulinę, wprowadzany jest często model: doustny lek przeciwcukrzycowy + jedno wstrzyknięcie insuliny o średnio długim okresie działania (średnio długo działające insuliny izofanowe (neutral protamin Hagedorn – NPH), rano lub wieczorem, co jest zależne odpowiednio od tendencji do wieczornej lub porannej hiperglikemii. Powszechny jest model insulina bazowa sama lub w skojarzeniu z lekiem doustnym. W populacji geriatrycznej unikamy kojarzenia insuliny z pochodnymi sulfonylomocznika ze względu na wspominane już ryzyko hipoglikemii.

Kolejny pod względem częstości stosowania jest model wielokrotnych wstrzyknięć oparty na insulinie bazowej + małe dawki analogu szybko działającego przed posiłkami. Inny model bazuje na dawkach szybko działającego analogu bez insuliny bazowej. Dostępne preparaty insulinowe umożliwiają dostosowanie rodzaju insuliny i jej mieszanek do trybu życia i aktywności pacjenta. Kluczowa jest znajomość czterech kategorii insulin ludzkich i ich analogów, różniących się czasem działania (analogi szybko działające, insuliny krótko działające, insuliny średnio długo działające, analogi długo działające).

W modelu baza-bolus potrzebna jest wysoka samokontrola z codziennymi kilkukrotnymi pomiarami glikemii. Model wymaga samodzielnego lub z udziałem opiekuna podejmowania decyzji o modyfikacji dawek insuliny i ewentualnych jej dawkach dodatkowych w zależności od wartości oznaczonej glikemii, zapotrzebowania energetycznego i aktywności fizycznej. Aby model mógł być właściwie dobrany i skutecznie realizowany w grupie pacjentów 80+, model baza-bolus znajduje zastosowanie w okresie zaostrzenia chorób współistniejących lub potrzeby intensyfikacji dotychczasowego leczenia

Inny model terapii, noszący nazwę modelu intensywnej insulinoterapii (IIT), bazuje na podawaniu insuliny bazowej z podawaniem małych dawek analogu szybko działającego przed posiłkami. Ten model sprawdza się u aktywnych, sprawnych poznawczo pacjentów, preferujących zmiany co do posiłków i zmienną aktywność dobową.

W grupie pacjentów starszych, mieszkających samotnie, obawiających się hipoglikemii nocnych sprawdzonym modelem są małe dawki szybko działającego analogu do posiłku lub nawet po posiłku bez insuliny bazowej.

Mieszanki na start

W wybranych przypadkach, kiedy wprowadzenie insuliny było zbyt długo odwlekane, w wyniku czego u pacjenta występuje nasilona hiperglikemia, a odsetek HbA1c znacznie przekracza cel terapeutyczny, można rozważyć wprowadzenie od razu mieszanek insulinowych. Nazewnictwo tego modelu posługuje się określeniem „mieszanki na start” (insulinowe lub analogowe). Mieszanki są prostym sposobem leczenia w momencie, kiedy u pacjenta obserwujemy przekroczone stężenie HbA1c, a chory akceptuje proste schematy terapeutyczne. Jeżeli obserwujemy, że pacjent raczej nie zmieni nawyków żywieniowych i trybu życia, a ponadto jest mało zaangażowany w procesy samokontroli cukrzycy i edukację diabetologiczną, to model leczenia mieszankami jest właśnie dla niego. Ostatnio pojawiła się możliwość zastosowania analogu ultradługo działającego (degludec) oraz mieszanki dwuanalogowej (aspart–degludec.)

Ten rodzaj mieszanki analogowej wydaje się bardzo obiecujący w najstarszych wiekowo grupach pacjentów, często samotnych, z dochodzącą pielęgniarką środowiskową lub opiekunem. Mieszanka dwuanalogowa może być zastosowana raz dziennie do głównego posiłku, kiedy potrzebujemy rozwiązania kompromisowego – ze względów opiekuńczych.

W najstarszych wiekowo grupach pacjentów z cukrzycą tylko terapia szyta na miarę, zindywidualizowana, uwzględniająca możliwości i preferencje pacjenta ma szansę na powodzenie. Ważne jest, aby terapia była modelem wybranym i zaakceptowanym przez chorego, jego opiekuna.

W tradycyjnym podejściu do leczenia pacjentów z cukrzycą bierzemy pod uwagę wartości glikemii na czczo, glikemii poposiłkowej czy hemoglobiny glikowanej – stanowi to trójkąt terapeutyczny. W przypadku leczenia cukrzycy u pacjentów z powyżej 80. r.ż. elementami, które należy uwzględnić w terapii, są prostota, bezpieczeństwo i elastyczność.

Praca naukowa

Świat Lekarza” nr 8/2021 (95), str. 52-53

Piśmiennictwo

  1. Piątkiewicz P., Leczenie osób chorych na cukrzycę w wieku podeszłym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015
  2. Mrozikiewicz-Rakowska B., Jerszow B., Dąbkowska A i wsp., Cukrzyca u osób starszych. O czym każdy lekarz powinien pamiętać? Medycyna po Dyplomie 2016;2:66. Zeszyt edukacyjny. Geriatria, część 3:9-18
  3. Diabetes Care 2020;43.7:1373-4. https://doi.org/10.2337/dci20-0013; https://care.diabetesjournals.org/content/43/7/1373
  4. Subramanian S, Hirsch IB. Spersonalizowane leczenie cukrzycy: od algorytmów do indywidualizacji postępowania. Diabetologia po Dyplomie 2014;11:29-34
  5. Sinclair AJ, Abdelhafiz AH, Morley JE. Diabetes Mellitus. W: Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition (red. Howard M. Fillit & Kenneth Rockwood & John B Young). Elsevier 2017.
  6. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2021. Diabetologia Praktyczna 2021;7.1:19-48,85-6
  7. Gajewski P. Interna Szczeklika. Mały podręcznik 2019/2020. Medycyna Praktyczna 2019, Kraków
  8. Fedyk-Łukasik M. Całościowa Ocena Geriatryczna w codziennej praktyce geriatrycznej i opiekuńczej. Geriatria i opieka długoterminowa 2015;1:2-4
  9. Guccione AA, Wong RA, Avers D. Fizjoterapia Kliniczna w Geriatrii. Red. wydania 1 polskiego. Żak M, Śliwiński Z. Elsevier Urbar&Partner, Wrocław 2014
  10. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. JAGS 1986;34:119-26
  11. https://gerontologia.org.pl/wp-content/uploads/2016/05/2008-01-8.pdf
  12. Żak M, Grodzicki T. Ocena ryzyka upadków osób starszych – analiza zagrożeń na podstawie obserwacji własnych. Fizjoterapia Polska 2004;4:412-21
  13. Gates BJ, Walker KM. Fizjologiczne zmiany u osób starszych i ich wpływ na leczenie cukrzycy. Diabetologia po Dyplomie 2014;11.1:17-27
  14. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB i wsp. Leczenie hiperglikemii w cukrzycy typu 2 w roku 2015 – podejście zindywidualizowane. Aktualizacja stanowiska American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes. Med Prakt 2015;4:27-48
  15. American Diabetes Association. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes Care 2020;43.1:152-62
  16. Fang M, Justin B, Echouffo-Tcheugui JB, Selvin E. Clinical and Public Health Implications of 2019 Endocrine Society Guidelines for Diagnosis of Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2020;43.7:1456-61
  17. Zinman B, Wanner C, Lachin JM I wsp. EMPAREG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28
  18. U.S. Food and Drug Administration. FDA warns about rare occurrences of a serious infection of the genital area with SGLT2 inhibitors for diabetes. Drug safety and Availability 2019
  19. Diabetologia. Praktyczny poradnik (red.) Krzysztof Strojek. Wydanie III. Termedia, Poznań 2014;199-207
  20. Drogowskazy w geriatrii (red.) Religa D, Derejczyk J. PZWL, Warszawa 2021;449-88