Zwykłe chrapanie czy częste pochrapywanie może być niegroźne, ale może również być groźne i stać się przyczyną nie tylko dyskomfortu, obniżenia jakości życia, ale nawet skrócenia życia ? mówi dr n. med. Maciej Tażbirek z Katedry i Kliniki Pulmonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Komu z nas nie zdarzyło się niekiedy podczas snu zachrapać? Chyba nie ma takiej osoby. Statystyki podają, że ponad 18 mln Polaków chrapie, a 80 proc. wśród nich to mężczyźni. U ok. 60 proc. chrapiących jest to odruch fizjologiczny, ale u 40 proc. chrapanie może być niebezpieczne, zresztą nie tylko dla chrapiącego, ale również dla śpiącego obok. Jak to więc jest z tym chrapaniem ? to tylko błaha dolegliwość, która co prawda może być mniej lub bardziej uciążliwa, czy jednak choroba?

Sprawa nie jest taka oczywista ani jednoznaczna. Bo z jednej strony istotnie chrapanie może być samodzielnym, niegroźnym objawem utrudnionego przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe, ale z drugiej strony może sygnalizować poważniejsze schorzenia, towarzyszyć im i do nich prowadzić. Może być związane, co zdarza się wcale nierzadko, z obturacyjnym bezdechem podczas snu, stanowić jego niebezpieczne powikłanie. To trochę tak jak z gorączką, która może być samodzielnym objawem, ale może też towarzyszyć innym chorobom, np. nowotworom.

Tak więc zwykłe chrapanie czy częste pochrapywanie może być niegroźne, ale może również być groźne i stać się przyczyną nie tylko dyskomfortu, obniżenia jakości życia, ale nawet skrócenia życia.

Kiedy dochodzi do obturacyjnego bezdechu sennego i dlaczego jest on powikłaniem zagrażającym życiu?

Do bezdechu sennego dochodzi wówczas, gdy podczas snu mają miejsce powtarzające się epizody zatrzymania lub znacznego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Jedna taka przerwa może trwać nawet kilkadziesiąt sekund! Bezdech podczas snu powoduje niedotlenienie, przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia krwi, mikrowybudzenia, często połączone z uczuciem braku powietrza, przyspieszonym oddechem i tętnem. To wszystko sprawia, że sen nie daje wypoczynku, ale ? i to jest najgroźniejsze ? może prowadzić do zawałów i udarów mózgu. W konsekwencji dochodzi również do trudności z koncentracją, pamięcią, nadmiernej drażliwości, u mężczyzn do zaburzeń potencji.

Jeśli w ciągu kolejnych nocy w tygodniu wielokrotnie pojawiają się tego typu epizody zatrzymania oddechu na co najmniej 10 sekund, to już może świadczyć o obturacyjnym bezdechu podczas snu.

Jakie mogą być przyczyny chrapania, w tym także przyczyny bezdechu podczas snu?

Jest ich wiele. To mogą być przyczyny anatomiczne, nieprawidłowości w budowie górnych dróg oddechowych, np. opadające wydłużone podniebienie miękkie, przerośnięte migdałki podniebienne, przerośnięta nasada języka, skrzywiona przegroda nosa, zmiany w obrębie twarzoczaszki, mała, cofnięta żuchwa. Do chrapania mogą prowadzić także polipy, ale też alergie, nadużywanie niektórych leków nasennych, np. z grupy benzodiazepin (te leki oczywiście mogą być stosowane, ale ściśle według zaleceń lekarza), leków uspokajających, nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, otyłość i niewłaściwa higiena snu. Jeśli kładziemy się spać zmęczeni, przejedzeni i śpimy na plecach, to dochodzi do nadmiernej wiotkości mięśni gardła, co utrudnia przepływ powietrza przez drogi oddechowe.

Chrapanie powinno się leczyć?

Skoro nie każde chrapanie jest chorobą, o czym mówiłem, to nie w każdym przypadku będzie wymagało leczenia. Jeśli bowiem chrapie 50 proc. naszego społeczeństwa, to przecież absurdem byłoby stwierdzenie, że ta połowa populacji jest ?chora na chrapanie? i wymaga terapii. Wszystko zależy od przyczyny. Jeśli jest nią nieodpowiedni, niehigieniczny styl życia, to wystarczy go zmienić. Nie objadać się przed snem, zgubić zbędne kilogramy, zadbać o większą aktywność fizyczną, odstawić leki uspokajające czy nasenne.

Jeśli z kolei przyczyna leży w anatomii i niedrożność dróg oddechowych jest spowodowana nieprawidłowościami budowy anatomicznej, to można je odpowiednim zabiegiem laryngologicznym udrożnić. W większości podobnych przypadków przeprowadza się to w ramach chirurgii jednego dnia.

Jednak nawet leczenie zabiegowe nie zawsze okazuje się skuteczne. Dotyczy to np. chorych na cukrzycę, u których dochodzi do neuropatii. Zwykle mówimy o neuropatii w kontekście nerwów niezwiązanych z aparatem mięśni gardła, a przecież neuropatia może również ich dotyczyć. Dlatego tak ważne jest ustalenie wszelkich możliwych przyczyn problemu chrapania.

Skoro zmiana stylu życia czy nawet pewne zabiegi nie pomagają, co wówczas można chrapiącym zaproponować?

Bardzo dobrą metodą jest tzw. proteza powietrzna. To rodzaj maski, którą zakłada się do snu. Przez tę maseczkę, założoną na nos lub usta i nos, specjalny aparat wdmuchuje powietrze do gardła, co znacznie łagodzi lub całkowicie eliminuje przykre objawy. U osób, które mają nieprawidłową budowę żuchwy, mogą pomóc aparaty ortodontyczne, dzięki którym cofnięta żuchwa wysunie się do przodu, ułatwiając przepływ powietrza przez górne drogi oddechowe.

Wspomniał Pan, że chrapanie nie tylko może być objawem pewnych schorzeń, ale też do nich prowadzić, jak choroby sercowo- naczyniowe. Czy są jeszcze jakieś inne schorzenia, na które mogą być narażone osoby chrapiące?

Jeśli nie będziemy się dobrze wysypiać, mamy sen przerywany bezdechem sennym, to nasza odporność będzie coraz słabsza. A osłabiony organizm jest bardziej podatny na różne zakażenia, może nawet dojść do sepsy. Inny przykład: jedną z przyczyn chrapania i bezdechu podczas snu jest już wspomniana otyłość. Naukowcy niedawno dowiedli, że zwiększa ona ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 i pogarsza rokowania COVID-19. Tak więc chrapanie, które łączy się z otyłością, można też uznać w takich przypadkach za czynnik pogarszający rokowanie w przebiegu zakażenia tym koronawirusem. I nie zapominajmy, że na to ryzyko narażone są także osoby, które śpią z chrapiącym.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Dr Maciej Tażbirek: Kiedy chrapanie przestaje być dolegliwością, a staje się chorobą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Maciejem Tażbirkiem z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Wydział Lekarski, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.

Czym jest obturacyjny bezdech we śnie (OBS)?

To najczęstsza postać zaburzeń oddychania występujących podczas snu. Z chorobą mamy do czynienia, gdy w ciągu nocy dochodzi do powtarzających się wielokrotnie bezdechów (wstrzymanie oddechu trwające od kilkunastu sekund do dwóch minut) lub spłyceń oddychania (hipowentylacja). Do tego dochodzą współwystępujące objawy kliniczne nocne, w tym m.in.: głośne, nieregularne chrapanie (co jest również przyczyną zaburzeń snu u partnerów chorych), nadmierna potliwość, przyspieszony oddech lub tętno, a także objawy dzienne, tj.: budzenie się z poczuciem, że jesteśmy bardziej zmęczeni niż przed snem, bóle głowy, drażliwość, senność i zaburzenia koncentracji w ciągu dnia, poczucie zmęczenia. Nierzadko chorzy skarżą się na zasypianie wbrew własnej woli m.in. podczas spotkań towarzyskich, koncertów, a także ? co stanowi zagrożenie nie tylko dla nich, ale ich otoczenia ? w pracy.

Jak rozpoznajemy schorzenie?

Rozpoznanie OBS i ocena stopnia jej ciężkości wymaga określenia liczby bezdechów i epizodów hipowentylacji na godzinę snu. W tym celu konieczne jest przeprowadzenie badania polisomnograficznego w nocy, potwierdzającego, w jaki sposób pacjent oddycha, co się dzieje z jego organizmem podczas snu, jakie ma stężenie tlenu we krwi. Może być ono wykonywane w różnych wariantach (różnią się stopniem złożoności) ? w szpitalu lub w domu ? za pomocą niewielkiego urządzenia przypominającego wielkością holter EKG. Badanie przeprowadzane w warunkach szpitalnych stosuje się u wszystkich osób, u których występują inne problemy, schorzenia współistniejące. Natomiast tym, u których objawy wskazują z dużym prawdopodobieństwem na występowanie OBS, zalecamy wykonanie badania w warunkach domowych.

U kogo najczęściej występuje OBS?

Dotyczy mężczyzn w średnim wieku, najczęściej ? z nadwagą lub otyłością. Jego występowaniu sprzyja obecność zmian w anatomii górnych dróg oddechowych, np.: skrzywiona przegroda, przerośnięte migdałki, wydłużone wiotkie podniebienie. Potwierdzono jego znacznie częstsze występowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym (szczególnie lekoopornym), migotaniem przedsionków, cukrzycą oraz wśród chorych po udarach mózgu.

W jaki sposób przebiega leczenie?

Leczenie jest zależne od stopnia zaawansowania choroby, ale także od preferencji pacjenta. U pacjentów z łagodną postacią OBS rozważamy leczenie zabiegowe (laryngologiczne). W stopniu umiarkowanym i ciężkim ? rozważamy leczenie za pomocą protezy powietrznej (aparat typu CPAP), czyli urządzenia generującego dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych ? maseczki podłączonej do aparatu, który podaje powietrze pod
dodatnim ciśnieniem ? zapobiegającego zapadaniu się górnych dróg oddechowych. U pewnej grupy pacjentów możemy zastosować leczenie z zastosowaniem aparatów wewnątrzustnych.

Jak wygląda operacja?

Leczenie zabiegowe może być zastosowane tylko u pewnej grupy pacjentów, jeśli problemem chorego jest niedrożność górnych dróg oddechowych, do której dochodzi na skutek zmian anatomicznych. Zabiegi mogą dotyczyć nosa (w przypadku korekty skrzywienia przegrody nosa) lub gardła (skrócenie lub usztywnienie długiego wiotkiego podniebienia). Sprawdzają się one u pacjentów, u których stopień zaawansowania jest stosunkowo niewielki. Natomiast metodą wykorzystywaną u większości pacjentów z rozpoznaniem OBS na świecie jest stosowanie protezy powietrznej.

Brzmi groźnie.

Być może, ale jest skuteczne i dobrze tolerowane przez większość pacjentów. Proteza powietrzna (aparat typu CPAP) to maseczka zakładana na noc, podłączona do niewielkiego urządzenia podającego powietrze pod dodatnim ciśnieniem. W szybkim tempie poprawia samopoczucie pacjenta. Często już po pierwszej nocy stosowania chorzy odczuwają znaczną poprawę w zakresie funkcjonowania w ciągu dnia. Nie czują się już tak senni, mogą wrócić do normalnego życia. Leczenie trwa wiele lat.

Jak żyje się z taką maseczką? Czy sen może być komfortowy?

Urządzenia są przyjazne dla pacjentów. Są dość ciche, nie przeszkadzają partnerom w trakcie snu. W porównaniu z chrapaniem, które występowało dotychczas ? spanie z aparatem stanowi znaczącą ulgę. Co ciekawe, dla osób, które podróżują, zaprojektowano specjalne, mniejsze urządzenia, wielkością niewiele różniące się od smartfona. Dzięki aparaturze nie tylko poprawia się jakość życia, ale i je wydłuża.

Dlaczego?

OBS to jedna z najczęstszych przyczyn wypadków, nie tylko komunikacyjnych. Po drugie, schorzenie ze względu na powtarzające się w nocy niedotlenienie i pobudzenie układu współczulnego, który próbuje nas chronić przed owym niedotlenieniem, przyczynia się do tego, że zwiększa się obciążenie dla naszego układu sercowo-naczyniowego. W efekcie zwiększa się ryzyko zawału serca, udaru mózgu, istotnych zaburzeń rytmu serca w nocy, które mogą się przyczyniać do zgonu podczas snu. Możemy śmiało powiedzieć, że to cichy zabójca.

Tymczasem chrapanie jest często bagatelizowane przez chorych. Dlaczego tak się dzieje?

Chrapanie jest powszechne, więc często je bagatelizujemy. Niestety również lekarze spoglądają na to zagadnienie z pewną pobłażliwością. Musimy jednak sobie uświadomić, że może ono być przyczyną poważnych powikłań w przyszłości. Co prawda wciąż nie wiemy, czy u każdej osoby chrapiącej rozwinie się choroba (OBS), ale u wielu na pewno. Chrapanie jest bezsprzecznie najczęstszym objawem zaburzeń oddychania.

Czy styl życia, zła dieta, nawyki mogą nasilić objawy OBS?

Zdecydowanie tak. U osób z predyspozycją do chrapania nawet niewielkie dawki alkoholu przed snem mogą nasilać występujące już zaburzenia. I nawet łagodne chrapanie może przejść w długie i niebezpieczne bezdechy.

Problem dotyka również kobiet?

U młodszych, miesiączkujących kobiet schorzenie występuje raczej rzadko. Rolę ochronną pełnią tu bowiem estrogeny. U pań po menopauzie, u których ta ochrona jest niepełna ? bezdech we śnie jest niewiele rzadszy niż u mężczyzn.

Wśród osób z OBS sporą grupę stanowią kierowcy. Czy osoby, które zamierzają podjąć pracę w tym zawodzie, przechodzą obowiązkowe badania wykrywające tę chorobę?

Lekarz medycyny pracy powinien każdorazowo zapytać o objawy OBS, zresztą kwestionariusze, które musi wypełnić kandydat na stanowisko kierowcy, zawierają takie pytania. Wiąże się to z Dyrektywą UE, która została wprowadzona w 2014 roku. Wynikiem implementacji Dyrektywy Unii Europejskiej w Polsce jest wydane Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2015 r. Kandydaci na kierowców, u których istnieje podejrzenie OBS, powinni być poddani badaniu w tym kierunku. Mamy niezbite dowody na to, że osoby z OBS o stopniu umiarkowanym lub ciężkim mają gorszą zdolność do koncentracji i częściej popełniają błędy za kierownicą. Dzięki pomiarom na symulatorach jazdy samochodem zawodowych kierowców zauważono, że zdolność chorych z OBS do działań, prawidłowej reakcji za kierownicą przypomina zdolność osoby będącej pod wpływem alkoholu (ok. 100 mg czystego alkoholu). Czyli prowadzą auto jak osoby nietrzeźwe. Leczenie przywraca im sprawność. Zatem przy zastosowaniu terapii, OBS nie wyklucza tych chorych z rynku pracy. Mogą wykonywać także zawód kierowcy.

Czym jest algorytm postępowania dla lekarzy? Mówił pan niedawno, że aby zmiany legislacyjne mogły być skutecznie stosowane, konieczne jest stworzenie praktycznego algorytmu postępowania dla lekarzy uprawnionych do badania kierowców i osób ubiegających się o prawo jazdy.

Algorytm to takie postępowanie, które nam podpowiada, jak powinniśmy działać, by rozpoznać i wdrożyć skuteczne leczenie. Takie algorytmy powstają, aby ułatwić postępowanie lekarzom orzecznikom. W 2018 roku Polskie Towarzystwo Medycyny Pracy wspólnie z Polskim Towarzystwem Chorób Płuc i Polskim Towarzystwem Badań nad Snem przedstawiło jego propozycję. W skrócie: pierwszym elementem jest ocena, czy występują wspomniane przeze mnie na wstępie objawy dzienne i nocne OBS, w tym czynnik szczególnie niebezpieczny, jakim jest senność. Jeśli mamy przesłanki, by podejrzewać, że mamy do czynienia z OBS, kierujemy daną osobę na badania specjalistyczne.

Jak to wygląda na świecie? W których krajach pojawiły się jako pierwsze podobne algorytmy?

Dyrektywa UE to dowód na to, że problem został dostrzeżony w większości państw europejskich. Szczegółowe wytyczne są jednak różne w poszczególnych krajach i w znacznej mierze są pochodną środków przeznaczanych na ten cel (diagnostykę OBS). Wcześniej problem dostrzegły USA i Kanada, gdzie transport kołowy odgrywa bardzo istotną rolę.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł OBS to cichy zabójca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Senność jest trzecią przyczyną wypadków drogowych po nadmiernej prędkości i alkoholu. Pod pojęciem ?zasypiania za kierownicą? w zdecydowanej większości kryje się schorzenie, jakim jest zespół obturacyjnego bezdechu we śnie (OBS). Stanowi zarówno indywidualny, jak i społeczny problem zdrowotny.

Istnieją dane wskazujące, że nieleczony zespół obturacyjnego bezdechu we śnie wpływa nie tylko na pogorszenie jakości, ale i długości życia. Częstość w dorosłej populacji określana jest na co najmniej kilka procent[3]. Częstsze występowanie OBS związane jest z płcią męską, zwiększoną masą ciała oraz wiekiem[1, 2]. Przyczyniają się do niego także nieprawidłowości w budowie twarzoczaszki, przerost tkanek miękkich i tkanki limfatycznej w obrębie gardła oraz zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca, akromegalia, niedoczynność tarczycy) i występowanie rodzinne[5]. U osób ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) powyżej 40 kg/m2 między 50. a 70. rokiem życia ponad połowa mężczyzn (56,0 proc.) i jedna trzecia kobiet (33,5 proc.) ma co najmniej umiarkowaną postać OBS[2]. Wśród kierowców zawodowych odsetek osób z OBS jest wyższy w  porównaniu z ogólną populacją, na co ma wpływ wysoki odsetek otyłych mężczyzn[4]. Sharwood i wsp. wykazali, że 41 proc. zawodowych kierowców ciężarówek ma istotny klinicznie OBS[20].

Objawy OBS

Obturacyjny bezdech we śnie charakteryzuje się ograniczeniem (hipowentylacją) i/lub brakiem (bezdechem) przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe przy zachowanych ruchach oddechowych klatki piersiowej i brzucha, prowadzącym do zmniejszenia utlenowania krwi, przejściowego wzrostu prężności dwutlenku węgla. Zaburzenia te, powtarzając się wielokrotnie (nierzadko kilkaset razy w ciągu nocy), trwają od kilkunastu sekund do dwóch minut i kończą się w wyniku aktywacji układu współczulnego wybudzeniem (pełnym lub podprogowym), co skutkuje fragmentacją snu[5]. To właśnie wielokrotne wybudzenia przyczyniają się do tego, że w ciągu dnia OBS przejawia się nieodpartą sennością po śnie nieprzynoszącym wypoczynku oraz stałym zmęczeniem z obniżoną koncentracją uwagi. Kryteria diagnostyczne proponowane przez grupę ekspertów American Academy of Sleep Medicine[6] wskazują na rozpoznanie OBS, gdy liczba bezdechów i spłyceń oddychania przypadających na godzinę snu jest ? 5 przy obecności objawów klinicznych lub ? 15, nawet przy ich braku.

Konsekwencje braku leczenia

Nieleczony OBS powoduje zarówno bezpośrednie, jak i odległe następstwa. Przyczynia się do skrócenia długości życia. Ostre i przewlekłe choroby układu krążenia oraz wypadki komunikacyjne są głównymi przyczynami zwiększonej śmiertelności chorych na OBS. Wykazano jego związek zarówno z ostrymi (takimi jak udar mózgu, zawał serca, nagła śmierć podczas snu), jak i przewlekłymi (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca) incydentami sercowo-naczyniowymi[3]. Zależność między OBS a chorobami sercowo-naczyniowymi jest wynikiem działania licznych, powiązanych ze sobą mechanizmów. Do najlepiej udokumentowanych należą: aktywacja współczulna, dysfunkcja śródbłonka naczyń, stres oksydacyjny, stan zapalny, zwiększona krzepliwość krwi oraz dysregulacja metaboliczna. Wielokrotne ratunkowe wybudzenia przyczyniają się do zaburzania architektury snu, powodując w ciągu dnia trudną do opanowania senność. Utrzymująca się senność dzienna może prowadzić do zaburzeń kognitywnych (tj. pamięci, czynności wykonawczych, zaburzeń uwagi) wpływających na codzienne funkcjonowanie[9]. Chorzy stają się drażliwi, łatwo wchodzą w konflikty z otoczeniem, co wpływa na pracę zawodową, społeczne i rodzinne funkcjonowanie. Potwierdzono wzrost ryzyka wypadku w miejscu pracy z udziałem chorych z nieleczonym OBS, w tym wypadków komunikacyjnych. Kierowcy z nieleczonym OBS 6?7-krotnie częściej powodują wypadki drogowe niż osoby zdrowe[7], a senność kierowców została zidentyfikowana jako jedna z głównych przyczyn wypadków drogowych[16,17]. Na wzrost wypadkowości ma wpływ oprócz senności dziennej, zaburzeń koncentracji uwagi, zaburzeń nastroju (depresja), także wysokie ryzyko ostrych incydentów sercowo-naczyniowych (jak udar mózgu, zawał serca) wynikające z wielokrotnie częstszego współwystępowania z OBS chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z ogólną populacją.

U osób z nieleczonym OBS i cukrzycą rośnie także ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości w wyniku wahań poziomu glikemii, co również stanowi bezpośrednie zagrożenie wypadkiem. Wykazano, że wypadki z udziałem pacjentów z nieleczonym OBS zdarzają się nie tylko częściej[4, 17], ale także wiążą się częściej z poważnymi obrażeniami[17]. Zależność ta była istotna zwłaszcza wśród kierowców, u których AHI > 15[8]. Stoohs i wsp.[11] stwierdzili, że kierowcy dużych ciężarówek, u których potwierdzono OBS, byli sprawcami wypadków dwa razy częściej niż kierowcy zdrowi. Wykazano, że chorzy na OBS popełniają pięć razy więcej błędów na symulatorze jazdy w porównaniu z grupą kontrolną[12]. W USA szacuje się, że w 12,0 proc. wypadków śmiertelnych brał udział kierowca zawodowy kierujący ciężarówką lub autobusem[15].

Grupa ryzyka

Konieczna podczas prowadzenia pojazdów zdolność do koncentracji uwagi, szybkiej reakcji na sytuacje kryzysowe powoduje, że kierowcy stanowią grupę, w której nierozpoznanie OBS może mieć katastrofalne skutki zarówno dla nich samych, jak i dla innych osób. Wyodrębnienie grupy ryzyka, szczegółowa diagnostyka pozwalająca w przypadku potwierdzenia OBS na wdrożenie leczenia jest zadaniem priorytetowym z punktu widzenia społecznego. Koszty i ograniczona dostępność badań specjalistycznych (polisomnografii typu I ? III wg AASM) wymagają starannego kwalifikowania osób do ich wykonania.

Badania ankietowe obejmujące raport o objawach, historie chorób w połączeniu z badaniem fizykalnym (pomiar obwodu szyi, BMI, RR, ocena laryngologiczna górnych dróg oddechowych) stanowią podstawę do wyodrębnienia osób z klinicznym podejrzeniem OBS. Obwód szyi > 43 cm u mężczyzn i 40 cm u kobiet i/lub BMI > 30 [kg/m2] u osoby z nadciśnieniem tętniczym, wskazuje na zagrożenie OBS. Skala senności Epworth (SEE), kwestionariusz berliński (Berlin Questionnaire ? BQ), STOP-Bang (SBQ) ze względu na przejrzystą konstrukcję i łatwą interpretację wyników są jednymi z najczęściej stosowanych narzędzi w badaniach przesiewowych u osób z podejrzeniem OBS. Nowym narzędziem zaproponowanym przez skandynawskich badaczy jest kwestionariusz NoSAS. Jego czułość w wykrywaniu zaburzeń oddychania w czasie snu wynosi ok. 80 proc., swoistość ok. 70 proc. i według opinii badaczy jest skuteczniejszym narzędziem diagnostycznym niż kwestionariusze SBQ, BQ[26].

Rozpoznanie I LECZENIE OBS

Dla potwierdzenia rozpoznania OBS i określenia indywidulanego postępowania lekarskiego konieczne jest wykonanie badania diagnostycznego podczas snu. Badaniem podstawowym pozostaje nadal polisomnografia ? PSG (typ I wg AASM) będąca badaniem nadzorowanym, wykonywanym w pracowni polisomnografii, umożliwiająca szczegółową ocenę snu i funkcji układu oddechowego, krążenia. Pozwala ona na dokładne określenie liczby zdarzeń oddechowych przypadających na godzinę snu w formie wskaźnika AHI (Apnoea?Hypopnoea Index) i/lub RDI (Respiratory Disturbance Index). Ograniczeniem jest wysoki koszt (wynikający z pracochłonności, kosztów hospitalizacji) i  mała dostępność, dlatego coraz więcej badań wykonywanych jest w domu pacjenta przy użyciu urządzeń o prostszej budowie, poligrafów (typ III wg AASM). Poligrafy umożliwiają rejestrację zaburzeń oddychania przy braku możliwości obiektywnej oceny czasu snu. Obliczany przez urządzenie wskaźnik zdarzeń oddechowych Respiratory Event Index (REI) używa czas rejestracji w zastępstwie czasu snu do analizy, co może wpłynąć na dokładność pomiaru[4, 27]. Ich użycie zalecane jest u osób z wysokim ryzykiem OBS przy braku istotnych chorób układu krążenia, płuc lub schorzeń neurologicznych[3, 4]. Jednak w przypadku negatywnego wyniku dla wykluczenia OBS konieczne jest poszerzenie diagnostyki o wykonanie PSG. Stopniowany schemat postępowania diagnostycznego z wykorzystaniem obu technologii przedstawia rycina (ryc. 1) .

Dla oceny ryzyka wypadku w grupie kierowców z OBS i kwalifikacji do leczenia zalecane jest użycie AHI i/lub RDI[4]. W grupie kierowców z OBS konieczne jest wdrożenie leczenia u osób z rozpoznanym co najmniej umiarkowanym stopniem OBS (AHI > 15/godz.). Podstawowym celem leczenia OBS jest przywrócenie zaburzonej drożności górnych dróg oddechowych w czasie snu. Eliminacja nieprawidłowości oddychania w czasie snu (redukcja do wartości fizjologicznych wskaźnika AHI i/lub RDI lub REI) umożliwiająca normalizację architektury snu prowadzi do ustąpienia objawów klinicznych, potwierdzając skuteczność terapii. Wybór metod leczenia OBS jest zależny od stopnia zaawansowania stwierdzanych zaburzeń z uwzględnieniem indywidualnych preferencji pacjenta. Obejmuje zachowawcze i chirurgiczne metody postępowania. W przypadku choroby o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu terapia dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (PAP) jest leczeniem zalecanym przez większość towarzystw lekarskich[4]. W grupie kierowców metoda ta jest szczególnie użyteczna. Wykazano bowiem, że leczenie PAP kierowców z OBS wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem wypadku o 65 do 78 proc.[17, 21]. Skuteczna terapia CPAP wpływa na zmniejszenie senności dziennej już po kilku nocach[16, 18, 19]. Jej wybór umożliwia szybkie wdrożenie postępowania prowadzącego do normalizacji oddychania podczas snu, co przyczynia się do skrócenia do minimum czasu braku możliwości wykonywania pracy zawodowej. Dodatkowo urządzenia PAP pozwalają na skuteczne monitorowanie leczenia. Tworzenie okresowych raportów podczas wizyt monitorujących leczenie umożliwia obiektywną ocenę stopnia użycia terapii i ocenę ilości występujących zdarzeń oddechowych.

Wyniki licznych badań i analiz prowadzonych w wielu krajach potwierdziły, że OBS negatywnie wpływa na zdolność psychofizyczną kierowców, dlatego w Dyrektywie Unii Europejskiej został uznany za jeden z najważniejszych czynników ryzyka wypadków samochodowych (Dyrektywa Komisji 2014/85/UE z dnia 1 lipca 2014 r.). Wydana dyrektywa zaleca krajom członkowskim odpowiednie postępowanie w przypadku podejrzenia obturacyjnego bezdechu podczas snu u kandydatów na kierowców różnych kategorii. Wynikiem implementacji Dyrektywy Unii Europejskiej w Polsce jest wydanie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015 r. (Dz. U. RP z dnia 29 grudnia 2015 r., poz. 2247), które wskazuje na konieczność wdrożenia działań diagnostycznych u kierowców i kandydatów na kierowców z podejrzeniem OBS oraz konieczność leczenia u osób z potwierdzonym umiarkowanym lub ciężkim OBS jako prewencji wypadków. Jednak aby zmiany legislacyjne mogły być skutecznie stosowane, konieczne jest opracowanie praktycznego algorytmu postępowania dla lekarzy uprawnionych do badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o prawo jazdy, uwzględniającego udział w procesie diagnostycznym i terapeutycznym lekarzy z poszczególnych specjalizacji szczegółowych.

tekst: dr n. med. Maciej Tażbirek | Katedra I Klinika Pneumonologii, Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny

Bibliografia:
1. Young T., Peppard P.E., Gottlieb D.J., Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective, Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217?39.
2. Peppard P.E., Young T., Barnet J., Palta M, Hagen EW, Hla KM., Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults, Am J Epidemiol 2013;177:1006?14.
3. Pływaczewski R., Brzecka A., Bielicki P., Czajkowska-Malinowska M., Cofta S., Jonczak L. Radliński J., Tażbirek M., Wasilewska J., Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia zaburzeń oddychania w czasie snu (ZOCS) u dorosłych, Pneumonol. Alergol. Pol. 2013;81(3):221?258.
4. Loretta J. Colvin, M.S., APRN-BC1; Nancy A. Collop, MD2 Commercial Motor Vehicle Driver Obstructive Sleep Apnea Screening and Treatment in the United States: An Update and Recommendation Overview, Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 12, No. 1, 2016.
5. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
6. Tażbirek M., Pierzchała W., Ograbek-Król M., Skoczyński Sz., Barczyk A., Zaburzenia oddychania podczas snu, Wyd. III popr. i uzup. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, 2016.
7. Teran-Santos J., Jimenez-Gomez A., Cordero-Guevara J., The association between sleep apnoea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander, N. Engl. J. Med. 1999; 340(11): 847?851.
8. Young T., Blustein J., Finn L., Palta M., Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults, Sleep 1997;20(8):608?613.
9. Kielb S.A., Ancoli-Israel S., Rebok G.W., Spira A.P., Cognition in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: Current clinical knowledge and the impact of treatment, Neuromolecular Med. 2012;14(3):180?193. , http://dx.doi.org/10.1007/s12017-012-8182-1.
10. Philip P., Sleepiness of occupational drivers, Ind. Health 2005; 43(1):30?33.
11. Stoohs R.A., Bingham L., Itoi A., Guilleminault C., Dement W.C., Traffic accidents in commercial long-haul drivers: the influence of sleep disordered breathing and obesity, Sleep, 1994, 17, 619-623.
12. Frindley L.J., Fabrizio M.J., Knight H. i wsp., Driving simulation performance in patients with sleep apnea, Am. Rev. Respir. Dis., 1989, 140, 529-530.
13. Karimi M., Hedner J., Häbel H., Nerman O., Grote L. Sleep apnea related risk of motor vehicle accidents is reduced by continuous positive airway pressure: Swedish traffic accident registry data, Sleep 2015;38:341?9.
14. Hartenbaum N., Collop N., Rosen I.M., et al., Sleep apnea and commercial motor vehicle operators, J Occup Environ Med 2006;48:S4?37.
15. Tregear S., Reston J., Schoelles K., Phillips B., Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis, J Clin Sleep Med 2009;5:573-81.
16. Sagaspe P., Taillard J., Chaumet G., et al., Maintenance of wakefulness test as a predictor of driving performance in patients with untreated obstructive sleep apnea, Sleep 2007;30:327-30.
17. Ward K.L., Hillman D.R., James A., Bremner A.P., Simpson L., Cooper M.N., Palmer L.J., Fedson A.C., Mukherjee S., Excessive daytime sleepiness increases the risk of motor vehicle crash in obstructive sleep apnea, J Clin Sleep Med. 2013 15;9(10):1013-21.
18. Pack A.I., Maislin G., Staley B., et al., Impaired performance in commercial drivers, Am J Respir Crit Care Med 2006;174:446?54.
19. Antic N.A., Catcheside P., Buchan C., et al., The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness, quality of life, and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA, Sleep 2011;34:111?9.
20. Sharwood L.N., Elkington J., Stevenson M., et al., Assessing sleepiness and sleep disorders in Australian long-distance commercial vehicle drivers: self-report versus an ?at home? monitoring device, Sleep 2012;35:469-75.
21. Tregear S., Reston J., Schoelles K., Phillips B., Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis, Sleep 2010;33:1373?80.
22. Commision Directive 2014/85/EU of 1 July 2014 amending Directive 2006/126/EC of the European Parliament and of the Council on driving licences. Annex III to Directive 2006/126/EC, section 11. Off. J. Eur. Union 194, 2.7.2014, ss. 10?13 (2 lipca 2014).
23. Friedman M., Hamilton C., Samuelson C.G., Lundgren M.E., Pott T., Diagnostic value of the Friedman tongue position and Mallampati classification for obstructive sleep apnea: a meta-analysis, Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:540?7.
24. Minarowski Ł., Chwieśko-Minarowska S., Czaban M., Mickiewicz M., Kozakiewicz N., Kuryliszyn-Moskal A., Chyczewska E., Ocena występowania wzmożonej senności w ciągu dnia oraz ryzyka obturacyjnego bezdechu podczas snu u kierowców zawodowych komunikacji miejskiej, Medycyna Pracy 2015;66(5):679?685.
25. Luo J., Huang R., Zhong X., Xiao Y., Zhou J., STOP – Bang questionnaire is superior to Epworth sleepiness scales, Berlin questionnaire, and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients, Chin. Med. J. 2014;127(17):3065?3070
26. Marti-Soler H. i wsp.: The NoSAS score for screening of sleep-disordered breathing: a derivation and validation study. The Lancet Respiratory Medicine. 2016; 4: 742?748

Artykuł Obturacyjny bezdech we śnie (OBS) u kierowców pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Szacuje się, że obturacyjny bezdech senny może występować nawet u 85 proc. chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym. O rozpoczęciu terapii decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest najczęstszą postacią zaburzeń oddychania związaną ze snem. Szacuje się, że klinicznie istotny bezdech występuje u około 4-10 proc. mężczyzn i 2-4 proc. kobiet. Niemniej jednak w krajach rozwiniętych obserwuje się stały wzrost występowania OBS, co głównie spowodowane jest wzrostem odsetka otyłości.

Obturacyjny bezdech senny to schorzenie, u podłoża którego leżą powtarzające się w czasie snu epizody zatrzymania oddychania, czyli bezdechy (apnea) lub jego znacznego spłycenia (hypopnea). Stopień ciężkości oceniany jest na podstawie liczby bezdechów i epizodów spłycenia oddechu występujących w ciągu godziny snu, czyli na podstawie wskaźnika AHI (ang. apnea-hypopnea index). Wartość AHI ? 5 i ? 15 świadczy o łagodnej postaci OBS, wartość AHI > 15 i ? 30 ? o postaci umiarkowanej, a wartość
AHI > 30 ? o postaci ciężkiej.

Patofizjologia OBS

W czasie snu napięcie mięśni tworzących ścianę gardła zmniejsza się, co w odpowiednich warunkach może doprowadzić do zwężenia światła gardła i jego całkowitego zamknięcia. Epizodom tym towarzyszy przejściowa hipoksemia (zmniejszenie stężenia tlenu we krwi), a także często hiperkapnia (zwiększenie stężenia dwutlenku węgla we krwi). Powoduje to aktywację współczulnego układu nerwowego oraz zwiększenie częstości rytmu serca i prowadzi do krótkotrwałego przebudzenia.

OBS a nadciśnienie tętnicze

Obturacyjny bezdech senny wpływając na wzrost aktywności układu współczulnego i w efekcie  na częstość rytmu serca powoduje również wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi. Nadciśnienie tętnicze (NT) i OBS często współwystępują. Szacuje się, że OBS może występować nawet u 85 proc. chorych z opornym NT. W jednym z badań epidemiologicznych w grupie 709 chorych wykazano, że obecność łagodnej postaci OBS (AHI 5-15) zwiększała dwukrotnie ryzyko rozwoju NT w porównaniu z osobami bez bezdechów (AHI = 0; OR 2,03, 95% CI 1,29-3,17), a chorzy z OBS i AHI ? 15 cechowali się prawie trzykrotnym wzrostem ryzyka rozwoju NT (OR 2,89, 95% CI 1,46-5,64).

Objawy OBS

U chorych z OBS fragmentacja snu skutkuje występowaniem wielu objawów niepożądanych. Do najczęstszych należą: kołatanie serca, suchość w jamie ustnej i gardle, objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, chrapanie, nadmierna senność w ciągu dnia, zasypianie w ciągu dnia, stałe uczucie zmęczenia i niewyspania, nykturia, zwiększona aktywność ruchowa i potliwość w nocy, problemy z koncentracją i pamięcią, impotencja, poranne bóle głowy, czy też zwiększone ryzyko wypadków komunikacyjnych.

W 24-godzinnym holterze ciśnieniowym (ABPM) u chorych z OBS można zarejestrować zmniejszony spadek ciśnienia krwi w nocy, jego brak lub nawet wzrost wartości ciśnienia w godzinach nocnych. Z kolei w domowych pomiarach ciśnienia (HBPM) na współistnienie OBS mogą wskazywać podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w godzinach porannych. W 24-godzinnym holterze EKG u pacjentów z OBS można zarejestrować naprzemienne epizody bradykardii oraz tachykardii. Natomiast w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym można uwidocznić przerost mięśnia lewej komory (najczęściej koncentryczny), powiększenie lewego przedsionka oraz zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory.

U kogo wskazana jest diagnostyka OBS?

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku diagnostykę w kierunku OBS należy rozważyć u chorych z NT oraz: z objawami klinicznymi sugerującymi OBS; z oporną postacią NT; z otyłością brzuszną i zaburzeniami metabolicznymi (zwłaszcza z cukrzycą); ze współistniejącą chorobą wieńcową; po przebytym udarze mózgu/TIA; z brakiem spadku ciśnienia tętniczego w godzinach nocnych w ABPM (dobowy profil ciśnienie tętniczego typu non-dipper); oraz z zaburzeniami rytmu i/lub przewodzenia w godzinach nocnych w trakcie rejestracji 24-godzinnego holtera EKG.

W diagnostyce OBS stosowane są cztery typy urządzeń diagnostycznych: polisomnografia pełna wykonywana w pracowni bezdechu sennego (typ I), polisomnografia przenośna (typ II), poligrafia (typ III) oraz pulsoksymetria nocna (typ IV). Jako badanie przesiewowe można wykorzystać urządzenie typu IV, natomiast w przypadku wysokiego prawdopodobieństwa OBS należy zastosować urządzenia typu I-III. Kryteria rozpoznania OBS przedstawiono w tabeli. Wymagane jest spełnienie łącznie kryteriów A, B i D lub tylko C i D.

Leczenie NT u osób z OBS

O rozpoczęciu terapii NT u pacjentów z OBS, jak i u każdego innego pacjenta, decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego. Zalecenia PTNT z 2015 roku rekomendują pięć grup leków do stosowania w monoterapii: diuretyki, ?-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagoniści receptorów AT1. Wytyczne nie zalecają wyboru konkretnego leku w terapii NT u pacjentów z OBS.

Jednakże warto wspomnieć, że w niektórych badaniach, w tym w badaniu RESIST-POL,  wskazywano na szczególną korzyść ze stosowania antagonistów aldosteronu, która manifestowała się nie tylko poprawą kontroli wartości ciśnienia tętniczego, ale także zmniejszeniem stopnia nasilenia OBS. Ponadto najnowsze badania zarówno w grupie pacjentów z opornym NT, jak i badania na modelach zwierzęcych wskazują na rosnące znacznie chronoterapii NT w grupie chorych z OBS, ze szczególnym wskazaniem na losartan i walsartan podawane w godzinach wieczornych.

W terapii NT ważną rolę odgrywa także właściwe leczenie OBS. W 2013 i w 2014 roku ukazały się rekomendacje American College of Physicians dotyczące problemów rozpoznawania i leczenia OBS. Dodatkowo w 2013 roku Polskie Towarzystwo Chorób Płuc również podjęło próbę usystematyzowania wiedzy na temat rozpoznawania i leczenia zaburzeń w czasie snu u dorosłych. Przede wszystkim należy pamiętać o leczeniu behawioralnym obejmującym redukcję masy ciała, unikanie spania w pozycji na plecach lub spania w pozycji półsiedzącej, unikanie spożywania alkoholu, zaprzestanie palenia tytoniu, a także o unikaniu stosowania leków nasennych.

Ważnym elementem jest terapia z zastosowaniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych ? CPAP (ang. continous positive airway pressure). Wskazane jest ono u wszystkich chorych z AHI > 30, u chorych z AHI > 15 oraz obecnością nasilonej senności w czasie dnia [> 10 pkt w Skali Senności Epworth] lub obecnością powikłań sercowo-naczyniowych. Ponadto u niektórych pacjentów można rozważyć leczenie chirurgiczne oraz aparaty wysuwające żuchwę.

Spośród powyższych metod jedynie w odniesieniu do leczenia CPAP udowodniono jego korzystny wpływ na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i śmiertelności. Stosowanie CPAP zmniejsza ryzyko rozwoju nadciśnienia, jak również redukuje systemowe ciśnienie krwi. W prospektywnym badaniu w populacji 1889 chorych (mediana obserwacji ? 12 lat) wykazano zwiększone ryzyko rozwoju NT w porównaniu z grupą kontrolną u pacjentów, którzy odmówili stosowania CPAP (hazard ratio ? HR 2,0) czy też nie przestrzegali zasad jego stosowania (HR 1,8). Z kolei osoby stosujące CPAP cechowały się niższym ryzykiem rozwoju NT niż grupa kontrolna (HR 0,7).

Choć CPAP zmniejsza wartości ciśnienia krwi mniej niż leki hipotensyjne, jednakże jest to istotna klinicznie redukcja. W jednej z metaanaliz obejmującej 30 randomizowanych badań klinicznych oraz ponad 1900 chorych wykazano, że średnie obniżenie ciśnienia przy stosowaniu CPAP wynosiło 2,6 mmHg.

Ważne jest także, aby podczas leczenia NT okresowo u chorych z nierozpoznanym wcześniej OBS oceniać objawy i ryzyko występowania OBS, a także wskazania do diagnostyki w tym kierunku. Z kolei u chorych z OBS należy oceniać stosowanie się do metod behawioralnych leczenia OBS, a także wskazania i ewentualną skuteczność leczenia CPAP.

Podsumowanie

Dane literaturowe wskazują na istnienie zależności pomiędzy OBS a zwiększoną zapadalnością na NT. Dlatego też współczesna diagnostyka NT powinna w pewnych podgrupach chorych (oporność na leczenie czy też obecność objawów klinicznych sugerujących OBS) obejmować badania przesiewowe w kierunku zaburzeń oddychania w czasie snu. Zmniejszenie bezdechów przy pomocy CPAP umożliwia przywrócenie prawidłowej struktury snu oraz ułatwia uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego w trakcie stosowania terapii hipotensyjnej.

Artykuł Nadciśnienie tętnicze u pacjenta z obturacyjnym bezdechem sennym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.