Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dlaczego rak jelita grubego (CRC) atakuje osoby po 50. r.ż.? Jaka jest jego epidemiologia i patogeneza?

Większość nowotworów pojawia się właśnie w tym okresie życia. Wynika to z długiej ekspozycji na karcynogeny i kokarcynogeny ? kofaktory procesów nowotworowych. Ta choroba w 60-85 proc. nie wynika z uwarunkowań genetycznych, ale z naszych zachowań. Pod wpływem m.in. substancji toksycznych, które spożywamy, dochodzi do uszkodzenia DNA.

W 2014 r. odnotowaliśmy > 17 tys. nowych zachorowań, w 2016 r. już prawie 19 tys. przypadków, a w 2030 r. przewiduje się, że chorych będzie blisko 27 tys. Jest to drugi co do częstości zachorowań i śmiertelności nowotwór w Polsce i dotyczy obu płci.

Czy jedyną metodą zdiagnozowania choroby jest badanie kolonoskopowe?

Można także zbadać kał na krew utajoną metodą gwajakolową lub testem immunologicznym ? zdecydowanie lepszym, zrobić raz na 5 lat sigmoidoskopię, czyli sięgnąć przez odbytnicę do esicy, ponieważ w odbytnicy i esicy lokalizuje się ok. 70 proc. zmian nowotworowych. Można też połknąć kapsułkę endoskopową i zobaczyć wirtualnie cały przewód pokarmowy. Jednak kapsułka nie zajrzy w każdy zakątek jelit, nie pobierze materiału diagnostycznego. Kolonoskopia pozwala zdiagnozować, ale też usunąć polipy. Nie ma badania, które dawałoby tak wiarygodny i zarazem ostateczny wynik.

Ten rak jest idealnym celem dla badań profilaktycznych. Proces jego rozwoju jest bardzo długi, trwa 7-12 lat. Mamy więc dużo czasu, by interweniować. Dlatego osoby po 50. r.ż. powinny mieć kolonoskopię wykonywaną co 10 lat lub przynajmniej raz w życiu.

Polacy boją się bólu związanego z badaniem.

Jest on przesadzony. Z kolegami i członkami rodziny poddaliśmy się kolonoskopii. Część z nas miała znieczulenie, ja go nie chciałem i bólu nie odczułem. U osób z niskim progiem bólu możliwe jest wykonanie kolonoskopii w znieczuleniu. Trzeba szukać ośrodka, gdzie wykonają ją w krótkotrwałej sedacji.

Narzędziem w walce z CRC, w przypadku pacjentów z zaawansowaną postacią choroby, są nowoczesne technologie lekowe. Jaka jest ich dostępność w Polsce?

Do niedawna mieliśmy bardzo ograniczone możliwości postępowania terapeutycznego z tymi chorymi w zakresie leczenia systemowego. Jakiś czas temu wprowadzono do terapii przeciwciała monoklonalne, jedno do zastosowania w II linii ? bewacyzumab ? przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, hamujące angiogenezę naczyń krwionośnych w nowotworze. W III linii leczenia u niewielkiego odsetka chorych mieliśmy do dyspozycji przeciwciało ludzkie przeciwko czynnikowi wzrostu naskórka EGFR ? panitumumab i chimeryczne przeciwciało monoklonalne ? cetuksymab. I to były wszystkie nasze możliwości.

Od lipca spektrum farmakoterapii dla tej grupy chorych poszerzyło się. W I linii możemy już korzystać z cetuksymabu. W II linii poza bewacyzumabem możemy podawać aflibercept ? jest to bardzo ciekawa konstrukcja ? białko fuzyjne, które składa się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF. Są one połączone z fragmentem C ? ludzkiej immunoglobuliny. Służy to wychwytywaniu czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i hamuje angiogenezę. Można także stosować bewacyzumab w I linii chemioterapii.

Te zmiany zbliżają nas do Europy, ale tam możliwości są daleko większe. W I linii leczenia stosowane są dwa preparaty antyEGFR, można je również stosować w II linii, a u nas nie. Jest także możliwość zastosowania w III i IV linii leczenia preparatu triflurydyna/tipiracyl oraz regorfenibu. W krajach zachodnich onkolodzy mają większe możliwości, ale u nas też ostatnio wiele się zmieniło, kiedy do leczenia w I linii pojawiły się zarówno cetuksymab, jak i bewacizumab, który przedtem był dostępny jedynie w II linii leczenia.

W III i kolejnych liniach nie mieliśmy dotąd wiele do zaoferowania pacjentom.

Zaczęliśmy leczenie preparatami antyEGFR od III linii i przez dłuższy czas ratowaliśmy nimi grupę chorych, która potrzebowała leczenia na tym etapie. Ale widzimy możliwość wykorzystania ich w I linii, co dla pacjentów stanowi lepsze rozwiązanie, bo osiągają medianę całkowitego przeżycia 30 miesięcy! Mamy też inne bardzo ciekawe leki. Pojawił się wspomniany preparat triflurydyna/tipiracyl, bezpośrednio atakujący DNA komórek nowotworowych. Hamuje on wzrost guza i opóźnia progresję choroby.

Dzięki lekom takim jak ten ? choć nie jest jeszcze refundowany ? powstaje szansa na dalsze leczenie chorych z rozsianym nowotworem. Szczególnie osób, u których wykorzystano już wszystkie dostępne leki, ta nowa substancja wydłuża medianę całkowitego przeżycia o 2 miesiące. I co istotne, lek ten wydłuża o 2 miesiące okres przeżycia bez pogorszenia stanu ogólnego, a 27 proc. chorych przeżywa ponad 12 miesięcy.

Odzwierciedlenie tego znajdziemy w wytycznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiej Unii Onkologii, które są zgodne, że ten lek powinno się podawać. Podobne wytyczne przedstawiły też amerykańskie towarzystwo NCCN, brytyjskie NICE, szkockie NCPE oraz francuskie HAS. Lek jest refundowany w 16 krajach UE, m.in. na Węgrzech, w Słowenii i Słowacji.

Ta mediana przeżycia nie brzmi optymistycznie.

Oczywiście, jeśli porównujemy to z innymi schorzeniami. W przypadku chorób onkologicznych mówi się czasami o wydłużeniu życia o 0,3 miesiąca. Rak jelita grubego, szczególnie w postaci rozsianej, jest niezwykle ciężką chorobą i nie można oczekiwać, że wydłużymy życie o 10 lat, bo tak spektakularnych sytuacji jeszcze w onkologii nie odnotowujemy. Te 2 miesiące to przeżycie w komforcie. Chorzy w tym czasie mogą pozałatwiać wiele spraw. Proszę mi wierzyć, oni i ich rodziny na ten dodatkowo dany im czas czekają. I do tej pory go nie mieli. Teraz ok. 30 proc. tych chorych żyje jeszcze po roku terapii lekiem triflurydyna/tipiracyl, a u 44 proc. uzyskano kontrolę objawów (bólu, biegunki, krwawień). Mam nadzieję, że AOTMiT, MZ i NFZ spojrzą łaskawszym okiem na ten preparat, bo przydałby się naszym chorym. Dla budżetu nie powinno stanowić to problemu, leczenie dotyczyłoby bowiem 1,4-1,5 tys. pacjentów na rok.

CRC jest chorobą po części uwarunkowaną genetycznie. Czy osoby zdrowe powinny zwracać uwagę na profilaktykę?

Część przypadków CRC jest związana z występowaniem zespołów genetycznych: FAP, HNPCC, Peutza-Jeghersa, Lyncha, ale 65-85 proc. raków jelita grubego to nowotwory sporadyczne, bez mutacji dziedziczonych. Dlatego najważniejszym przesłaniem jest profilaktyka. Mamy zidentyfikowane czynniki ryzyka. Można je ująć w grupy: epidemiologiczne, np. wiek (szczyt zapadalności przypada: na 75. r.ż.), mała aktywność fizyczna, zwiększona masa ciała, czynniki geograficzne (rasa biała), jelitowe (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), dietetyczne (duża zawartość tłuszczu w pokarmach i mięsa czerwonego, które powinno się ograniczać do 0,5 kg na tydzień, szczególnie przetworzone w postaci kiełbas, konserw) i mieszane. Ta choroba dotyczy najczęściej krajów dobrobytu, gdzie spożywa się zbyt dużo produktów przetworzonych, co odnosi się też do dzieci. Należy zmieniać ich nawyki żywieniowe, by jadły kontrolowane substancje i unikały produktów szkodliwych, a także pamiętać o ruchu, by zapobiegać otyłości.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak jelita grubego – idealny cel dla badań profilaktycznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

 Z dr n. med. Moniką Pokrzepą, dyrektorem medycznym i dr Marcinem Hańczarukiem, dyrektorem generalnym Amgen Biotechnologia
rozmawiamy o magii leków biologicznych.

W jakich chorobach leki uzyskane dzięki biotechnologii są przełomem w stosunku do tradycyjnych terapii?

Marcin Hańczaruk: Amgen jest największą na świecie firmą biotechnologiczną w branży farmaceutycznej. Biotechnologia przekłada się na znaczny postęp w medycynie w wielu obszarach terapeutycznych i schorzeniach, w których do tej pory mieliśmy ograniczone możliwości leczenia lub w ogóle nie było w nich leczenia.

Monika Pokrzepa: Biotechnologia to zmienianie żywego organizmu. W medycynie biotechnologia to nowość. Najbardziej jest obecna w reumatologii i onkologii, ponieważ biologię tych chorób udało się najlepiej poznać. Leki biotechnologiczne to nie są nowe, wynalezione cząsteczki. Staramy się znaleźć w organizmie przyczynę choroby, stworzyć substancję, która będzie współgrała z danym receptorem. Najważniejsze i najtrudniejsze jest to, że musimy tę substancję stworzyć tak, by można było ją stosować jako lek. Kiedyś, gdy potrzebowaliśmy insuliny, to pobieraliśmy ją od zwierząt, co oczywiście miało działania niepożądane w postaci immunizacji układu odpornościowego. W tej chwili dzięki inżynierii genetycznej potrafimy sami stworzyć gen, który będzie odpowiadał za produkcję danej substancji.
W naszych laboratoriach są banki tkanek, hodowle komórek, które będą w stanie wytwarzać substancję, która jest w pełni ludzka. Potrafimy w taki sposób zmienić genom komórek bakterii lub komórek pobranych od innych ssaków ? najpopularniejsze są komórki jajnika chomika chińskiego ? że wprowadzamy do niego fragment DNA, który jest odpowiedzialny za to, żeby produkować substancję, potrzebną do leczenia.

Czy to znaczy, że potencjalnie w ten sposób będziemy mogli kiedyś wyleczyć wszystkie choroby?

Monika Pokrzepa: Nie jest to takie proste, ponieważ wydaje się, że np. nowotwory cały czas są o krok przed nami. Widzą, co robimy, mutują, ale my cały czas je ?gonimy?. Przykładem jest nasz lek stosowany w raku jelita grubego: panitumumab. Prowadząc badanie kliniczne zauważyliśmy, że część pacjentów odpowiada na lek, a część ? nie. Zaczęliśmy szukać przyczyny. Udało nam się znaleźć mutację w genie; wiemy, że jeśli pacjenci ją mają, to na pewno nie zareagują na leczenie panitumumabem.

Podążając za nowotworem, uczyliśmy się dalej. Okazało się bowiem, że są pacjenci, którzy nie mają tej mutacji, ale też nie odpowiadają na leczenie. Weszliśmy więc jeszcze jeden krok w głąb komórki. Zobaczyliśmy, że może być jeszcze zmutowany kolejny etap w procesie przekazywania sygnałów wewnątrz komórki. W tej chwili dobieramy już pacjentów do leczenia, oznaczając mutację w dwóch genach.
Tak więc terapia jest jeszcze bardziej dopasowana do chorego, żeby dostawali ją rzeczywiście ci pacjenci, którzy mogą na niej skorzystać i żebyśmy nie marnowali pieniędzy płatnika na stosowanie leków, które nie mają szansy zadziałać.

Marcin Hańczaruk: Proszę zwrócić uwagę, że możliwości chemii w terapiach powoli się wyczerpują. Leczenie biologiczne i biotechnologia mogą być kolejnym skokiem do przodu, jeśli chodzi o leczenie ciężkich schorzeń. De facto zaczynamy mówić o spersonalizowanej medycynie, która daje największe szanse wyleczenia.

Czy spersonalizowana medycyna nie będzie jednak bardzo droga, jeśli dla każdego trzeba będzie dopasować lek?

Marcin Hańczaruk: Tak, jest droga, ale z drugiej strony będzie generować oszczędności dla systemu, bo w tej chwili często leczymy drogimi lekami pacjentów, którzy nie mają szans odpowiedzieć na terapię.

Jakie są największe sukcesy, jeśli chodzi o leki firmy Amgen?

Monika Pokrzepa: Pierwszą cząsteczką, która została odkryta w laboratoriach Amgen i, można powiedzieć, zrewolucjonizowała medycynę, była erytropoetyna. Przed 1983 r., kiedy nasi naukowcy odkryli gen dla erytropoetyny i zaczęli ją produkować, pacjenci z niewydolnością nerek mieli tak ciężkie niedokrwistości, że nie byli w stanie normalnie funkcjonować, chodzić do pracy. Nefrolodzy przyznawali, że wprowadzenie erytropoetyny to był dla nich przełom, jakby pacjenci dostali nowe życie.
Kolejny wspaniały lek, z którego jesteśmy dumni: Neulasta. Umożliwia on przeprowadzenie skutecznych chemioterapii u pacjentów onkologicznych. Pacjenci mieli tak dużo działań niepożądanych, że przerywano im terapie, odstawiano, zmniejszano dawki. Dzięki temu, że opanowaliśmy neutropenię jako działanie niepożądane chemioterapii, pacjenci mogli mieć stosowaną chemioterapię.

Kolejną ?magię? mamy w leczeniu przerzutowego czerniaka. Tu posunęliśmy się jeszcze krok dalej: w ostatniej fazie badań klinicznych jest lek, do którego stworzenia wykorzystaliśmy wirus opryszczki. Zmodyfikowaliśmy jego genom w taki sposób, że ?szczepionka? ? jak ją nazywamy ? podana do zmiany nowotworowej powoduje namnażanie się wirusa tylko w komórkach nowotworowych, powodując ich obumieranie. Dodatkowo do genomu wirusa wprowadziliśmy substancję GM-CSF, która zwiększa odpowiedź immunologiczną: gdy komórki nowotworowe rozpadają się, to w całym organizmie następuje mobilizacja układu immunologicznego, by zwalczać wszystkie inne ogniska nowotworu. Wstępne wyniki badań dla tego leku są bardzo obiecujące. Jeśli będą takie dane, jakich oczekujemy, to około 2015 roku lek powinien być zarejestrowany.

Marcin Hańczaruk: Tu dodatkowo jest wykorzystana nowa koncepcja leczenia w chorobie nowotworowej: nie tylko bezpośrednie działanie na komórki nowotworowe, ale też mobilizacja samego organizmu do walki z chorobą. Mamy też leki w terapii przerzutów do kości w wyniku choroby nowotworowej. W najbliższym czasie ma być zarejestrowany nowy lek na raka żołądka, przełyku, jajnika. Na horyzoncie jest nowy lek na szpiczaka, czerniaka, hipercholesterolemię oporną na leczenie statynami. Wchodzimy z leczeniem biologicznym na obszar terapeutyczny, na którym do tej pory nie było leków biologicznych.

Monika Pokrzepa: Kolejna cząsteczka znajdująca się w badaniach klinicznych to tzw. przeciwciało BiTE stosowane w leczeniu białaczki. To najbardziej zaawansowana technologia w obrębie inżynierii genetycznej, jeśli chodzi o przeciwciała monoklonalne. Stworzyliśmy przeciwciało, które jest tak zmodyfikowane, że jednym końcem wiąże się z receptorem na powierzchni komórki nowotworowej, a na drugim końcu ma receptor dla limfocytów T, czyli dla komórek, które są ? najprościej mówiąc ? odpowiedzialne za zwalczanie nowotworów. Przeciwciało łączy się z nowotworem, a jednocześnie przyciąga limfocyty do miejsca, gdzie znajduje się nowotwór. Wydaje nam się, że ten lek będzie dużym sukcesem, jeśli pacjenci będą mogli z niego skorzystać. Obecnie lek jest jeszcze w badaniach klinicznych.

Poza onkologią, w jakich obszarach jest miejsce dla biotechnologii?

Monika Pokrzepa: W bardzo wielu obszarach w medycynie ? w reumatologii, chorobach wewnętrznych czy chorobach kości. Firma Amgen produkuje lek biologiczny stosowany w leczeniu osteoporozy: chorobie, która wcześniej nie kojarzyła się z leczeniem biologicznym. Szukaliśmy odpowiedzi na pytanie: jakie procesy odpowiadają za prawidłowy metabolizm kostny, dlaczego w pewnym okresie życia kość przestaje być zbudowana tak, jak powinna. Znaleźliśmy przeciwciało kluczowe w tym procesie: tak pojawił się denozumab. Okazało się, że podobne mechanizmy występują przy powstawaniu przerzutów nowotworowych do kości. Denozumab świetnie działa również w tym przypadku.
Niestety, ten lek nie jest dostępny dla polskich pacjentów onkologicznych, nie jest refundowany, pacjenci często do nas dzwonią, wiedząc, że we wszystkich ościennych krajach jest on dostępny.

Marcin Hańczaruk: Pacjenci opowiadają swoje historie, bardzo chcielibyśmy im pomóc; to jest też misja naszej firmy. Cały czas konsultujemy się z Ministerstwem Zdrowia, tak więc mamy nadzieję, że uda nam się wspólnie wypracować takie rozwiązanie, które zapewni dostęp do leczenia pacjentom, którzy tego wymagają.
Jest też ważny lek biologiczny w leczeniu hipercholesterolemii?

Monika Pokrzepa: W tym przypadku też udało nam się zejść do poziomu komórki. Zastanawialiśmy się, dlaczego niektórzy pacjenci mają niski poziom cholesterolu, szczególnie LDL i związane z tym niskie ryzyko choroby sercowo-naczyniowej. Zaczęliśmy szukać mutacji genetycznej, która jest odpowiedzialna za to, że bez względu na tryb życia pacjenci mają niski poziom LDL. Znaleźliśmy tę mutację. Poszukaliśmy więc przeciwciała, które zablokuje określony receptor i spowoduje, że proces absorpcji cholesterolu z krwi będzie bardziej skuteczny. Lek, który udało nam się stworzyć, jest bardziej skuteczny od statyn! Statyny to bardzo dobre leki, jednak część pacjentów nie reaguje na nie.

Marcin Harańczuk: Jak widać, jako firma próbujemy szukać opcji leczenia we wszystkich obszarach, gdzie jest niezaspokojona potrzeba terapii.

Wiele innowacyjnych leków znajduje się w badaniach klinicznych. Czy polscy pacjenci mają szansę brać w nich udział?

Monika Pokrzepa: Tak, Polska jest drugim krajem na świecie pod względem udziału pacjentów w badaniach klinicznych Amgen. Firma widzi potencjał w naszym kraju, chce inwestować. Robimy dużo badań, wielu pacjentów korzysta z nowoczesnych terapii dzięki temu, że prowadzimy badania kliniczne we wszystkich dziedzinach: onkologia, reumatologia, choroby zapalne, hipercholesterolemia czy choroby kości.

Marcin Hańczaruk: Dzięki temu pacjenci mają wcześniej możliwość skorzystania z tych innowacyjnych terapii. Nie ukrywam, że praca w firmie, która ma leki, które ratują życie pacjentom albo wydłużają je w znaczący sposób, sprawia dużą satysfakcję. Pod względem innowacji Amgen jest unikatową firmą na rynku.

Nowe leki są drogie, jakie mają szanse na wejście do refundacji w Polsce?

Marcin Hańczaruk: Chcemy ulepszać możliwości produkcyjne i skracać czas programów klinicznych, by szybciej wprowadzać leki dla pacjentów. Liczymy też na zainteresowanie Ministerstwa Zdrowia molekułami, które są innowacyjne i czynią różnicę w stosunku do obecnie stosowanych terapii. Widzimy pozytywne zmiany, choć ilość refundowanych innowacji ciągle jest niewielka w stosunku do tego, co jest dostępne. Rolą naszego zespołu jest wspólne szukanie rozwiązań, które będą służyły pacjentom, mając na uwadze także sytuacje ekonomiczną Polski. Z naszej strony jest gotowość i chęć znalezienia rozwiązań; z takim podejściem spotykamy się też ze strony Ministerstwa Zdrowia. Każdy z nas może być przecież pacjentem, dlatego niezależnie, po której stronie stołu siedzimy, jesteśmy zaangażowani w poprawę ochronę zdrowia. Każdy ze swojej strony musi wykonać wysiłek, by pacjenci mieli możliwość jak najlepszego leczenia.

Czy jest szansa, że w przyszłości w Polsce będzie się nie tylko kupować, ale też produkować leki Amgen albo wymyślać nowe?

Monika Pokrzepa: Amgen przeznacza dużo pieniędzy na rozwijanie nowych leków, ale też na tzw. inwestycje w społeczeństwo. W Polsce funkcjonuje Amgen Scholars Program, adresowany do studentów ostatnich lat oraz studentów studiów doktoranckich, którzy dzięki niemu mogą aplikować o stypendia do trzech uniwersytetów w Europie: w Sztokholmie, Monachium i Cambridge. Mamy też tzw. program Amgen Teacher, skierowany do nauczycieli nauk przyrodniczych: szkół ponadpodstawowych. Przez ośrodki kształcenia nauczycieli są organizowane kursy, jak uczyć przedmiotów przyrodniczych. Wychodzimy z założenia, że bardzo ważna jest ta edukacja na wstępnych etapach. Zainteresowanie naszymi programami jest bardzo duże.

Marcin Hańczaruk: Staramy się, by w Polsce było jak najwięcej badań klinicznych, żeby pacjenci mieli lepszy dostęp do leczenia. Byłbym bardzo szczęśliwy, gdyby Amgen nawiązał bliską współpracę z którąś z polskich firm, z instytutem badawczym, albo gdyby udało się w Polsce produkować nowe leki czy myśleć o nowych technologiach. Mam nadzieję, że będziemy coraz większym wsparciem obejmowali studentów i młode talenty. Chcemy kontynuować wspieranie nauczycieli. Być może w przyszłości będzie też możliwe partnerstwo z którymś z ośrodków badawczych, wypracowywanie nowych koncepcji leczenia, transfer technologii czy produkcja leków, dzięki czemu nasz kraj będzie mógł lepiej się rozwijać.

Artykuł Magia leków biologicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.