Prof. Dariusz M. Kowalski o wyzwaniach w diagnostyce i leczeniu raka płuca w Polsce

Pomimo ogromnego postępu terapeutycznego wyniki przeżyć w raku płuca w Polsce wciąż należą do jednych z najgorszych w Europie. Co jest tego główną przyczyną?

Przede wszystkim musimy pamiętać, że ocena trendów dotyczących śmiertelności lub przeżyć – jednorocznych, dwu-, trzy- czy pięcioletnich – wymaga odpowiednio długiej obserwacji, rzetelnych rejestrów oraz czasu. Nie możemy więc powiedzieć, że nic się nie zmienia. Wręcz przeciwnie – dzięki wprowadzeniu terapii innowacyjnych mediany przeżycia oraz odsetki przeżyć wieloletnich w raku płuca poprawiły się i jestem przekonany, że ta poprawa będzie postępować. Jednocześnie wciąż pozostaje poważny problem: przez lata nie mieliśmy w Polsce populacyjnego programu badań przesiewowych, który pozwoliłby na wykrycie raka płuca we wczesnym stadium.

Mamy jednak bardzo dobre wiadomości: Ministerstwo Zdrowia proceduje właśnie wprowadzenie niskodawkowej tomografii komputerowej do koszyka świadczeń gwarantowanych. Oznacza to, że stanie się ona pełnoprawnym badaniem przesiewowym, tak jak mammografia czy kolonoskopia. Skuteczność tego badania jest bardzo wysoka – wskaźnik wykrywalności w programach pilotażowych wynosił ok. 2,7–2,9 proc., czyli ponad trzykrotnie więcej niż w przypadku mammografii. To zdecydowanie najlepszy wynik spośród wszystkich badań przesiewowych.

Czy zatem obecna ścieżka diagnostyczna odpowiada realnym potrzebom klinicznym pacjentów?

Na pewno jest coraz lepsza, choć wymaga dopracowania. Mamy dziś znacznie większą dostępność do szybkiej diagnostyki obrazowej – tomografii komputerowej czy badania PET-CT, a także do metod inwazyjnych oraz małoinwazyjnych, które umożliwiają pobranie odpowiedniej ilości materiału tkankowego. To fundament diagnostyki, ponieważ samo obrazowanie, nawet najbardziej zaawansowane, daje tylko podejrzenie – dopiero patomorfolog, mając odpowiednio pobraną tkankę, może postawić jednoznaczne rozpoznanie.

W XXI wieku nie wystarczy już rozróżnienie „rak niedrobnokomórkowy” czy „rak drobnokomórkowy”. Musimy znać dokładny typ i podtyp nowotworu, a przede wszystkim uzyskać materiał, który umożliwia wykonanie pełnego badania molekularnego, ponieważ to ono decyduje, czy pacjent trafi na leczenie celowane, immunoterapię, leczenie skojarzone, czy też potrzebna będzie zupełnie inna strategia. Warunkiem poprawy wyników jest więc szybka, wysokiej jakości diagnostyka, najlepiej zamknięta w ciągu dwóch, maksymalnie czterech tygodni. Jeśli trwa dłużej, tracimy szansę na leczenie radykalne.

A różnice regionalne? Wciąż słychać, że dostęp do optymalnego leczenia zależy w dużej mierze od miejsca zamieszkania.

To niestety prawda, choć sedno problemu nie leży w dostępie do terapii, lecz w dostępie do diagnostyki molekularnej. Np. jeden ośrodek wykonuje wciąż tylko trzy podstawowe mutacje, podczas gdy inny – jak nasz – od lat stosuje sekwencjonowanie nowej generacji, które pozwala analizować kilkanaście czy kilkadziesiąt zmian naraz. A to dziś warunek konieczny, bo „tort molekularny” raka płuca jest coraz bardziej rozdrobniony i tylko pełna diagnostyka umożliwia dobranie właściwego leczenia.

Dlatego tak potrzebne są Ośrodki Doskonałości Diagnostyki i Leczenia Raka Płuca (ang. Lung Cancer Units), które mają nie tylko odpowiednie zaplecze technologiczne, lecz także doświadczone zespoły torakochirurgów, onkologów klinicznych, radioterapeutów, patomorfologów i biologów molekularnych i pulmonologów. Wiele współczesnych terapii jest zbyt skomplikowanych, aby mogły być prowadzone w każdym szpitalu. Leczenie neoadiuwantowe, radiochemioterapia jednoczasowa, kwalifikacja do immunoterapii to procedury, które wymagają zarówno wiedzy, jak i infrastruktury. Bez tego różnice regionalne będą się utrzymywać.

Czy w takim razie model wielospecjalistycznych zespołów funkcjonuje w Polsce realnie, a nie tylko „na papierze”?

Zdecydowanie tak i należy to mocno podkreślić. Leczenie raka płuca od dawna nie jest indywidualną decyzją pojedynczego lekarza. Właściwa ścieżka terapeutyczna powinna być ustalona na konsylium, w którym uczestniczy torakochirurg, onkolog kliniczny, radioterapeuta, patomorfolog, biolog molekularny, radiolog, pulmonolog, a w modelu opieki koordynowanej także koordynator i pielęgniarka. Ten zespół jest coraz większy, ale „skomplikowanie” procesu ma jedno zadanie – zapewnić choremu leczenie jak najlepsze, najbardziej adekwatne i zgodne z aktualną wiedzą.

Co jest zatem najważniejsze, jeśli chcemy realnie poprawić wyniki leczenia raka płuca w Polsce?

Kluczowe są trzy rzeczy. Po pierwsze: mniej zachorowań, czyli skuteczna profilaktyka pierwotna. Walka z paleniem to nadal fundament, bo większość raków płuca wiąże się właśnie z tym czynnikiem ryzyka. Po drugie: masowe wdrożenie badań przesiewowych z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej, która pozwala wykrywać raka płuca na wczesnym, wyleczalnym etapie. Po trzecie: szybka i kompletna diagnostyka obejmująca zarówno badanie PET-CT, jak i pobranie pełnowartościowego materiału do badań molekularnych.

Potrzebujemy też lung cancer unitów, które zagwarantują wysoki standard leczenia oraz minimalizację różnic regionalnych. I wreszcie: stałej aktualizacji programów lekowych. Obecny program leczenia raka płuca i międzybłoniaka opłucnej jest bardzo dobry, jednak dynamika rozwoju nowych technologii jest ogromna. Co kilka miesięcy pojawiają się kolejne terapie i chcielibyśmy móc wdrażać je tak szybko, jak robią to wiodące ośrodki europejskie.

Powiedzmy jeszcze o tym, jaka jest rola lekarzy POZ w profilaktyce i wczesnej diagnostyce raka płuca – w końcu to oni jako pierwsi mają kontakt z pacjentem…

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej znają swoich pacjentów latami, wiedzą, kto pali papierosy, kto należy do grupy ryzyka. Ich zadaniem jest więc nie tylko namawianie do rzucenia palenia, lecz także informowanie o możliwości wykonania badań przesiewowych, gdy program zacznie funkcjonować. Jeśli pacjent spełnia kryteria, lekarz POZ powinien go zakwalifikować i skierować na niskodawkową tomografię komputerową. Lekarze POZ muszą też pamiętać, że objawy raka płuca – przewlekły kaszel, krwioplucie, chrypka, ból w klatce piersiowej, nawracające infekcje – wymagają natychmiastowej reakcji. To właśnie lekarz POZ może zlecić nie tylko RTG, ale również tomografię komputerową klatki piersiowej oraz wystawić kartę DiLO. Te decyzje mają ogromny wpływ na to, czy pacjent trafi na leczenie odpowiednio wcześnie. A w raku płuca czas ma ogromne znaczenie, często bowiem decyduje o tym, czy leczenie będzie radykalne, czy jedynie paliatywne.

Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski – onkolog kliniczny, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie

Artykuł Rak płuca: gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W zaawansowanym stadium raka drobnokomórkowego mamy do dyspozycji świetne połączenia chemio- i immunoterapii. To chemioterapia oparta na pochodnych platyny oraz immunoterapia: obecnie jest to atezo­lizumab, a być może wkrótce będzie również dostępny durwalumab, który może być podawany nie tylko z kar­boplatyną, ale również z cisplatyną. Poszerzy to tym sa­mym możliwości personalizacji leczenia chorych na DRP ? mówi dr n. med. Izabela Chmielewska z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii UM w Lublinie.

Co wyróżnia drobnokomórkowego raka płuca i jakie są największe wyzwania, jeśli chodzi o diagnostykę chorych z tym nowotworem?

Rak drobnokomórkowy jest najcięższą postacią raka płu­ca, ponieważ to choroba bardzo agresywna, często daje przerzuty i szybko doprowadza do pogorszenia stanu sprawności pacjenta. Pacjenci z rakiem drobnokomórko­wym trafiają do nas zazwyczaj w gorszym stanie, często z wyniszczeniem nowotworowym, silnymi dolegliwościa­mi bólowymi i przerzutami odległymi najczęściej w mó­zgu, kościach, wątrobie, nadnerczach. 80 proc. chorych trafia do nas w momencie choroby rozsianej, przerzutowej, kiedy radykalne leczenie w postaci chemioradiote­rapii jest niemożliwe do zastosowania i pozostaje nam leczenie paliatywne. Problemem jest gwałtowny postęp choroby, który często uniemożliwia skuteczne leczenie. Dlatego diagnostyka powinna być szybka. Musimy mieć jednak wykonane badania obrazowe, czyli tomografię komputerową, i badanie histopatologiczne. Pobranie materiału do badania histopatologicznego najczęściej wykonujemy za pomocą bronchoskopii z zastosowaniem wewnątrzoskrzelowego USG.

Jak długo maksymalnie powinna trwać diagnostyka?

Na szczęście od niedawna lekarze rodzinni mają już możliwość zlecania tomografii komputerowej w sytu­acji podejrzenia choroby nowotworowej płuc. To bar­dzo dobra decyzja, która przyspieszy postawienie dia­gnozy. Oczekiwanie na tomografię komputerową często było wydłużone z powodu kolejek do lekarza specjalisty, gdyż tylko on mógł zlecić to badanie. Teraz pacjent po wykonaniu tomografii od razu trafi do lekarza specjalisty i ścieżka zdecydowanie się skraca.

Czas od momentu pobrania wycinków do rozpoczę­cia leczenia nie powinien być dłuższy niż 28 dni. Nieste­ty, zdarza się, że na badanie histopatologiczne czeka­my miesiąc, ponieważ histopatologów i patomorfologów brakuje. Obłożenie pracą wydłuża czas oczekiwania na wyniki.

Co można zrobić, aby zmienić ?ścieżkę? pacjenta, by przełożyło się to na poprawę wyników leczenia?

Gdy do lekarza POZ przychodzi pacjent, który ma w wy­wiadzie palenie papierosów i takie objawy jak uporczy­wy kaszel, krwioplucie, chudnięcie, utrata apetytu, lekarz powinien zlecić tomografię komputerową. Również pa­cjenci nie powinni zwlekać ze zgłoszeniem się do lekarza.

I druga rzecz: pacjent z nieprawidłowym wynikiem TK powinien być od razu kierowany do ośrodka, który może dalej poprowadzić diagnostykę. Pamiętajmy, że w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej pa­cjent nie powinien trafić do onkologa, tylko do pulmo­nologa lub torakochirurga, który pobierze materiał do badania. Onkolog, aby rozpocząć leczenie, musi mieć potwierdzenie choroby nowotworowej w badaniu histopatologicznym.

W większości przypadków diagnoza raka drobnokomórkowego pada już w momencie rozsiewu choroby, kiedy nie jest możliwe leczenie radykalne. W pierwszej linii obecnie jest już dostępna immunoterapia. Jakie jest jej miejsce w leczeniu?

W zaawansowanym stadium raka drobnokomórkowego, w stopniu czwartym bądź w stadium choroby rozległej, kiedy nie możemy zastosować chemioradioterapii, czyli nie możemy naświetlić pacjenta, aby zmniejszyć rozmiar guza, mamy do dyspozycji świetne połączenia chemio-i immunoterapii. To chemioterapia oparta na pochod­nych platyny oraz immunoterapia: obecnie jest to atezo­lizumab, a być może wkrótce będzie również dostępny durwalumab, który może być podawany nie tylko z kar­boplatyną, ale również z cisplatyną. Poszerzy to tym sa­mym możliwości personalizacji leczenia chorych na DRP. Jest to leczenie zarezerwowane dla pacjentów w bardzo dobrym stopniu sprawności (stopnień sprawności 0 lub 1 w klasyfikacji 5-stopniowej) i nie mają przeciwwskazań do immunoterapii. Mamy szansę na zastosowanie lecze­nia, które przynajmniej o dwa miesiące wydłuża życie pa­cjentów z tą ciężką postacią choroby.

Zastosowanie immunochemioterapii jest oparte na wy­nikach dwóch badań: IMpower133 i CASPIAN. W obydwu wykazywano skuteczność immunochemioterapii: w bada­niu IMpower133 z atezolizumabem, a w badaniu CASPIAN z durwalumabem. Pacjenci otrzymują leczenie skojarzo­ne trzema lekami przez cztery cykle, co stanowi około trzy miesiące leczenia skojarzonego. Następnie immunotera­pia jest podawana podtrzymująco do czasu progresji cho­roby: dopóki pacjent odnosi korzyść z leczenia otrzymuje atezolizumab bądź durwalumab (który być może wkrótce będzie również w Polsce refundowany).

Jakich efektów można spodziewać się dzięki leczeniu durwalumabem?

Badania IMpower 133 i CASPIAN były bardzo podobnie skonstruowane; jedyną różnicą był wybór chemiotera­pii. W przypadku połączenia z durwalumabem to lekarz decydował, jaki schemat chemioterapii wybrać: czy po­winna być to cisplatyna czy karboplatyna; większość le­karzy wybierała karboplatynę. W przypadku durwalumabu i badania CASPIAN mamy już obserwacje trzy­letnie. Widzimy w nich, że po trzech latach stosowa­nia immunochemioterapii żyje prawie trzykrotnie więcej pacjentów niż tych, którzy otrzymali wyłącznie chemio­terapię.

Zastosowanie immunoterapii to pierwszy przełom w leczeniu pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca?

Tak, jest to przełom. Wcześniej wszystkie prowadzone badania nie przynosiły żadnego efektu, kończyły się wy­nikami negatywnymi. Jest to pierwsze leczenie, które tak naprawdę stało się już standardem. W amerykańskich europejskich zaleceniach jest ono rekomendowane w pierwszej linii. Również polskie zalecenia jednoznacz­nie mówią, że tak powinniśmy leczyć pacjentów.

Wspominała Pani, że w przypadku zastosowania durwalumabu lekarze mieli możliwość wyboru chemioterapii (cisplatyna lub karboplatyna). Czy ten wybór miał znaczenie dla pacjentów?

Zgodnie ze wskazaniami, durwalumab można podawać zarówno z karboplatyną, jak z cisplatyną, co daje możli­wość personalizacji leczenia. Te dwa chemioterapeutyki mają w zasadzie podobną skuteczność, natomiast mogą mieć różne powikłania. Jeśli chodzi o karboplatynę, to po­woduje ona więcej powikłań w postaci małopłytkowości, natomiast cisplatyna może częściej powodować nudno­ści, wymioty, neuropatię czy toksyczność nefrologiczną. Karboplatyna wymaga także mniejszej ilości podawa­nia płynów, co jest dobrym wyborem w przypadku pa­cjentów obciążonych kardiologicznie, których nie należy przewadniać. Wybór należy dostosować do pacjenta; le­karz będzie miał dowolność ? to duża zaleta.

Czy w przypadku chorych na drobnokomórkowego raka płuca mamy czynniki prognostyczne/ predykcyjne?

Nie wykazano, żeby którykolwiek z czynników predyk­cyjnych, takich jak PD-L1 czy TMB (obciążenie mutacyj­ne), wpływał na skuteczność leczenia. Nie oznaczamy tych czynników w przypadku raka drobnokomórkowego. Na razie nie wiemy nic na temat grup pacjentów, którzy szczególnie skorzystaliby z dodania immunoterapii.

Jak w takim razie kwalifikuje się chorych do immunoterapii?

Jeśli pacjent jest w dobrym stanie sprawności, nie ma przeciwskazań do zastosowania immunoterapii, to jest kandydatem do leczenia skojarzonego z immunotera­pią. Jeżeli występują u niego choroby autoimmunologicz­ne (zwłaszcza dotyczące układu nerwowego), przerzuty do centralnego układu nerwowego, pacjent jest w złym stopniu sprawności, to wówczas nie ma możliwości za­stosowania immunoterapii, ponieważ nie przyniosłaby ona korzyści. Takiego chorego leczymy w sposób zacho­wawczy: karboplatyną i etopozydem w standardowym schemacie.

Jakie są Pani doświadczenia: czy rzeczywiście widać u pacjentów wydłużenie życia?

Mamy pacjentów, u których stosujemy chemioimmuno­terapię już ponad rok; widzimy, że to leczenie jest sku­teczne, choć oczywiście nie u wszystkich, bo jest to no­wotwór bardzo złośliwy: po trzech latach żyje zaledwie 15 proc. chorych, którzy rozpoczęli leczenie. Natomiast cały czas jest to grupa dużo większa niż pacjentów, któ­rzy pozostają w obserwacji po zastosowaniu samej che­mioterapii.

W jaki sposób będzie można różnicować pacjentów do terapii, jeśli chodzi o atezolizumab i durwalumab?

Te dwa leki mają bardzo podobny mechanizm działania. Będziemy mieć podobną sytuację jak w drugiej linii nie­drobnokomórkowego raka płuca, gdzie mamy do dyspozycji atezolizumab i niwolumab. Mamy doświadczenia zarówno w stosowaniu atezolizumabu jak durwalumabu, który już podajemy w leczeniu konsolidującym u pacjen­tów w trzecim stopniu raka niedrobnokomórkowego po chemioradioterapii. Wiemy, jakie mogą być powikłania obu leków, są one dosyć podobne, również ich skutecz­ność jest podobna. Myślę, że poszerzy się wachlarz le­ków, zgodnie ze standardami światowymi. Lekarz będzie dostosowywał leczenie do pacjenta.

Wspomniała Pani, że działania niepożądane są już dobrze znane, a czy znają je również lekarze rodzinni, czy mają wiedzę, że dany objaw może być działaniem niepożądanym immunoterapii?

Immunoterapia jest coraz powszechniej stosowana; my­ślę, że lekarze rodzinni, także specjaliści, z którymi współ­pracujemy: endokrynolodzy, gastrolodzy, nefrolodzy, są coraz bardziej świadomi mechanizmów tej terapii. Myślę, że lekarze rodzinni mogą poradzić sobie z powikłaniami, które nie wymagają odstawienia leku i przerwania terapii; np. w przypadku niedoczynności tarczycy czy niewiel­kich powikłań skórnych. Jednak w przypadku immunote­rapii zdarzają się również powikłania zagrażające życiu, jak np. ciężkie zapalenia płuc, zapalenia wątroby, zapale­nie jelit, które wymagają hospitalizacji, najlepiej w ośrod­ku, który ma do czynienia z immunoterapią i wie, że pierwszymi lekami, które należy zastosować, aby odwró­cić zapalenie wywołane immunoterapią, są sterydy i na­leży też zmniejszyć burzę cytokinową wywołaną przez immunoterapię. Dzięki współpracy z lekarzami rodzinny­mi mamy możliwość szybciej wykryć powikłania. Im szyb­ciej to się stanie, w niższym stopniu zaawansowania, tym większa szansa, by zapobiec przerwaniu terapii. Kiedy powikłania są wykryte w stopniu trzecim lub czwartym, często konieczne jest zakończenie leczenia.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Dr n. med. Izabela Chmielewska: Chemioimmunoterapia wydłuża życie</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wskazania do radioterapii chorych na drobnokomórkowego raka płuca zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. W przypadku chorych w stopniu zaawansowania I-III radioterapia klatki piersiowej powinna być stosowana w skojarzeniu z chemioterapią, najlepiej jednoczasowo ? mówi prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Narodowym Instytucie Onkologii.

Na przestrzeni ostatnich lat widać, jak wiele się zmienia w terapii nowotworów. Pojawiają się nowe leki, nowe technologie, nowe metody. W niektórych rodzajach nowotworów te zmiany określa się wręcz jako rewolucję. A jednak stare metody, takie jak np. radioterapia, nadal są stosowane. Jak to wygląda w przypadku raka płuca?

Radioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia chorych na raka płuca, co dotyczy stosowania napromieniania w ramach postępowania radykalnego oraz paliatywnego. Radioterapia ? obok efektów korzystnych w postaci możliwości zwiększenia odsetka osób wyleczonych lub uzyskania wydłużenia życia i zmniejszenia dolegliwości związanych z nowotworem ? ma również działania niepożądane, które były przyczyną szukania metod ograniczania toksyczności.

Nowe metody radioterapii polegają na wprowadzeniu bardziej doskonałych sposobów planowania napromieniania z wykorzystaniem badania komputerowej tomografii ? współczesną radioterapię stosuje się z wykorzystaniem metody konformalnej (planowanie wielowymiarowe), co pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań popromiennych. Po drugie, radioterapię obecnie stosuje się z wykorzystaniem techniki modulowania intensywności wiązki promieniowania ? to tzw. metoda IMRT, co również można odnosić do chorych na niektóre nowotwory klatki piersiowej, np. między-błoniak opłucnej. W raku płuca jest wykorzystywana radioterapia stereotaktyczna ? metoda wysoce precyzyjna, stosowana w przypadku leczenia chorych z przerzutami do mózgu i do napromieniania zmian pierwotnych w płucach, u których ? z powodu chorób współwystępujących ? nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego.

Jak przedstawia się obecnie radioterapia chorych z drobnokomórkowym i niedrobnokomórkowym rakiem płuca, czy metody podejmowane w takich przypadkach różnią się od siebie?

Wskazania do radioterapii chorych na drobnokomórkowego raka płuca zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. W przypadku chorych w stopniu zaawansowania I-III radioterapia klatki piersiowej powinna być stosowana w skojarzeniu z chemioterapią, najlepiej jednoczasowo. U chorych w stopniu IV radioterapia jest również ważnym elementem leczenia, aczkolwiek zwykle rozważa się ją po zakończeniu chemioterapii. Poza tym chorzy na drobnokomórkowego raka płuca są kandydatami do tzw. elektywnego napromieniania ośrodkowego układu nerwowego.

Natomiast u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wskazania do radioterapii obejmują napromienianie pooperacyjne wybranych chorych poddawanych resekcji miąższu płucnego. Jest ona bezwzględnie uzasadniona ? w skojarzeniu z chemioterapią ? u większości chorych w stadium miejscowego zaawansowania oraz powinna być zawsze uwzględniana w postępowaniu paliatywnym u osób z nowotworem uogólnionym (np. napromienianie przerzutowych zmian kostnych lub umiejscowionych w ośrodkowym układzie nerwowym). Nie można również zapomnieć o możliwości stosowania radioterapii stereotaktycznej, będącej alternatywą leczenia chirurgicznego chorych, którzy nie mogą być poddawani resekcji miąższu płucnego z powodu poważnych chorób współistniejących.

Jednoczesna radio- i chemioterapia to sposób postępowania, który coraz częściej jest podnoszony przez onkologów. Czy, w przypadku raka płuca, jest to opcja dla każdego chorego?

Równoczesna chemioradioterapia u chorych na zaawansowanego miejscowo niedrobnokomórkowego raka płuca powinna być zawsze rozważana w pierwszej kolejności. Nie wszyscy chorzy kwalifikują się do jednoczesnego zastosowania obu metod, ale należy zwiększyć odsetek osób poddawanych równoczesnej radiochemioterapii. W Polsce zaledwie 20 proc. chorych otrzymuje równoczesną radiochemioterapię, podczas gdy w większości krajów odsetek ten jest przynajmniej dwukrotnie większy. Równoczesne stosowanie chemioterapii i radioterapii jest skuteczniejsze, co wykazały wyniki metaanalizy prospektywnych badań. Należy liczyć się z nieco większą toksycznością, ale umiejętne postępowanie wspomagające znacznie poprawia bezpieczeństwo leczenia. Istotne jest również właściwe kwalifikowanie chorych do równoczesnej radiochemioterapii z wykorzystaniem starannej oceny zmiany w klatce piersiowej i wykluczenia obecności odległych przerzutów, na podstawie badania pozytonowej tomografii emisyjnej, a także potwierdzenia odpowiedniej sprawności ogólnej i wydolności oddechowej oraz układu sercowo-naczyniowego.

Niepożądanym skutkiem radioterapii są odczyny popromienne. W jakich przypadkach może do nich dochodzić?

Ostre odczyny popromienne występują najczęściej w przypadku niewłaściwego planowania radioterapii i zaniechania korzystania z nowoczesnych metod napromieniania. Przyczyną może być również niewłaściwe zachowanie chorych podczas leczenia, np. kontynuowanie palenia papierosów. Ryzyko powikłań jest również zależne osobniczo.

Jak należy stosować ? i czy w ogóle ? radioterapię w przypadku, gdy ? z jednej strony ? byłaby ona wskazana, ale z drugiej nie powinno się jej stosować z powodu np. ograniczenia wydolności płuc czy mięśnia sercowego u pacjenta?

Znaczące upośledzenie czynności układów oddechowego i sercowo-naczyniowego może być przyczyną odstąpienia od zastosowania radiochemioterapii lub ? niekiedy ? również radykalnej radioterapii. Możliwe jest wówczas stosowanie napromieniania paliatywnego (bardziej oszczędzający schemat dawkowania radioterapii). U części chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca objawy niewydolności oddechowej mogą być związane z zasięgiem nowotworu i zmniejszenie masy zmian chorobowych pod wpływem chemioterapii może umożliwić napromieniania.

Jaki jest optymalny model współpracy radiodiagnosty z lekarzami innych specjalności?

Najważniejszym założeniem nowoczesnego leczenia przeciwnowotworowego jest kompleksowość postępowania, co oznacza konieczność ścisłej współpracy przedstawicieli wielu specjalności. Należy wymienić zarówno specjalistów z zakresu radiodiagnostyki, jak i lekarzy zajmujących się diagnostyką patomorfologiczną oraz genetyczną. Wymienieni specjaliści muszą uczestniczyć w kwalifikowaniu chorych do leczenia na równi z chirurgami oraz specjalistami w zakresie radioterapii i onkologii klinicznej. Bezwzględnie konieczna jest współpraca ze specjalistami w zakresie chorób płuc i, w zależności od indywidualnych sytuacji, również z innymi specjalistami.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Maciej Krzakowski: Radioterapia w raku płuca to wciąż jedna z podstawowych metod leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. RENATĄ LANGFORT, KIERUJĄCĄ ZAKŁADEM PATOMORFOLOGII W INSTYTUCIE GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE, WICEPREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA PATOMORFOLOGÓW.

Jaką rolę odgrywają badania patomorfologiczne w diagnostyce i leczeniu raka płuca?

Badanie patomorfologiczne jest absolutnie niezbędne przed podjęciem leczenia onkologicznego. Dopóki nie ma wyniku badania patomorfologicznego, można tylko przypuszczać, że zmiana widoczna podczas badania tomograficznego klatki piersiowej jest nowotworem złośliwym. Najważniejsze jest jednak rozpoznanie mikroskopowe. Diagnostyka patomorfologiczna raka płuca w ostatnich 5-7 latach zmieniła się bardzo istotnie, przede wszystkim ze względu na wprowadzenie nowych wymogów związanych z rozpoznaniem mikroskopowym raka płuca, ale również ze względu na pojawienie się nowych metod leczenia.

Poza koniecznością ustalenia, czy rak jest drobnokomórkowy, czy niedrobnokomórkowy, bardzo ważne stało się określenie ? szczególnie gdy choroba jest zaawansowana ? czy jest to rak gruczołowy, czy płaskonabłonkowy. Zdarza się, że rak jest na tyle słabo zróżnicowany, że patomorfolog oceniający materiał nie może od razu odpowiedzieć na to pytanie. Musi wtedy wykonać badania dodatkowe, przede wszystkim immunohistochemiczne, z użyciem odpowiednich przeciwciał, które umożliwiają sprecyzowanie rozpoznania. Od ustalenia podtypu raka niedrobnokomórkowego zależy dalsza ścieżka postępowania, podjęcie decyzji o wykonaniu testów kwalifikujących do odpowiedniego leczenia. W przypadku rozpoznania raka gruczołowego czy niedrobnokomórkowego typu NOS, czyli takiego, w którym nie można dokładnie określić postaci morfologicznej, wykonuje się badania genetyczne w kierunku mutacji w genie EGFR, testy immunohistochemiczne w kierunku ekspresji białka ALK, ocenę rearanżacji białka ROS1, kwalifikujące do terapii celowanej inhibitorami kinaz. Od ubiegłego roku mamy dostęp do kolejnej, nowej metody leczenia, jaką jest immunoterapia. U niektórych chorych kwalifikacja do tego leczenia wymaga oceny immunohistochemicznej ekspresji białka PD-L1 w komórkach raka. Ustalenie typu morfologicznego i określenie czynników predykcyjnych jest obecnie standardem po-stępowania w zaawansowanych postaciach niedrobnokomórkowego raka płuca.

Rola patomorfologa w diagnostyce raka płuca jest bardzo duża, a odpowiedzialność ? ogromna. Warto zwrócić uwagę, że najczęściej rozpoznanie jest ustalane w oparciu o małe wycinki, śr. ok. 3-4 mm, czy materiał cytologiczny, pobrane w trakcie bronchoskopii lub biopsji przez ścianę klatki piersiowej. Na podstawie tak drobnego materiału patomorfolog musi odpowiedzieć na wiele pytań: czy obserwowana zmiana jest nowotworem, a jeśli tak, to jakim ? pierwotnym płuca, czy może przerzutem. Jeśli pierwotnym rakiem płuca ? powinien określić jego typ i podtyp. Musi też pamiętać o tym, że część materiału należy zabezpieczyć do badań molekularnych, genetycznych, do oceny czynników predykcyjnych, gdyż jest to niezbędne do tego, żeby podjąć dalsze leczenie.

Z materiału wielkości 3-4 mm trzeba wykonać te wszystkie badania?

Tak, dlatego tak istotna jest współpraca lekarza patomorfologa z lekarzem klinicystą, a także świadomość patomorfologa, jak powinien postępować z unikatowym materiałem histologicznym i cytologicznym. Patomorfolog musi mieć informacje na temat stopnia zaawansowania nowo-tworu i planowanego leczenia chorego, gdyż od tego zależy postępowanie diagnostyczne. W przypadku, gdy chory jest w stadium, w którym możliwe jest leczenie operacyjne, wystarcza odpowiedź ?rak niedrobnokomórkowy?, bez konieczności sprecyzowania jego podtypu. Natomiast jeśli wiemy, że pacjent nie będzie mógł być operowany ? a w takiej sytuacji jest ? pacjentów, gdyż choroba w momencie postawienia diagnozy jest już zbyt zaawansowana ? wtedy nasz sposób postępowania jest zupełnie inny. Z tych 3-4 mm wycinków czy z materiału cytologicznego należy ustalić typ i podtyp raka, a w zależności od rozpoznania zabezpieczyć materiał do oceny mutacji EGFR, re-aranżacji ROS1 i określić immunohistochemicznie czynniki predykcyjne (ALK, PD-L1), które pozwolą na zastosowanie najbardziej skutecznej metody leczenia. Taki sposób postępowania jest związany z obowiązującymi obecnie na świecie standardami diagnostycznymi u chorych z zaawansowaną postacią raka niedrobnokomórkowego.

Ocena mutacji w genie EGFR czy reranżacja ROS1 metodą FISH są wykonywane w pracowniach lub zakładach genetyki, biologii molekularnej, które albo znajdują się w strukturach zakładów patomorfologii, albo ściśle z nimi współpracują. Z kolei predykcyjne testy immunohistochemiczne oceniające ekspresję białka ALK i PD-L1 są przeprowadzane w zakładach patomorfologii. Współpraca obu zakładów jest niezwykle istotna, gdyż jak widać badania patomorfologiczne i genetyczne są ze sobą powiązane. Ocena mutacji w genie EGFR wymaga od patomorfologa wybrania odpowiedniego fragmentu tkankowego, czy rozmazu cytologicznego, określenia liczby komórek nowotworowych w materiale lub ich zaznaczenia na preparacie mikroskopowym. W przypadku negatywnego wyniku mutacji EGFR konieczne jest badanie ekspresji białka ALK testem immunohistochemicznym, a od tego roku również ocena rearanżacji ROS1 metodą FISH. U chorych w IV stopniu zaawansowania choroby, u których planowana jest immunoterapia w I linii leczenia, konieczne jest ba-danie immunohistochemiczne w celu określenia ekspresji PD-L1 w materiale tkankowym. Jak widać, postępowanie diagnostyczne u chorych z rakiem płuca wymaga nie tylko dobrej komunikacji pomiędzy klinicystą, patomorfologiem i biologiem molekularnym, ale także organizacji, logistycznych rozwiązań, które umożliwiałyby nie tylko ustalenie rozpoznania, ale także sprawne wykonanie oceny czynników predykcyjnych niezbędnych do podjęcia leczenia. Konieczne jest racjonalne postępowanie z materiałem pobranym od chorego i koordynacja wykonywanych badań, gdyż od tego zależy czas ustalenia rozpoznania i rozpoczęcie leczenia.

Diagnostyka jest niezbędna, ale czy rzeczywiście ją się wykonuje? To prawda, że nie wszyscy pacjenci w ogóle mają wykonywane badania i że nie zawsze wyniki są adekwatne?

Idealna byłaby taka sytuacja, jaką mamy w Instytucie Gruź-licy i Chorób Płuc: każdy pacjent jest cały czas pod naszą opieką. W związku z tym rozpoznanie i czynniki predykcyj-ne wymagane do podjęcia leczenia są wykonywane w jednym miejscu. Dzięki temu materiał nie krąży z jednej pra-cowni do drugiej znajdującej się w innym szpitalu, a nawet mieście.

Gorzej wygląda sytuacja, gdy pacjent trafia do ośrodka, w którym nie ma możliwości wykonania badań genetycznych i predykcyjnych testów immunohistochemicznych. Wówczas preparaty mikroskopowe, bloczki parafinowe są przesyłane do innej placówki, a wcale nie tak rzadko do kilku kolejnych, gdyż w jednej przeprowadzane jest badanie mutacji EGFR, w innej ocena ekspresji ALK, a w jeszcze innej ocena ekspresji PD-L1. Taki sposób postępowania powoduje utratę materiału tkankowego czy cytologicznego i znacznie wydłuża czas oczekiwania na wynik. Właściwy sposób postępowania zależy też od pulmonologów, onkologów i torakochirurgów, którzy mając kontakt z chorym na raka płuca, zwłaszcza w stadium nieoperacyjnym, powinni odpowiednio nim pokierować. Zgodnie z obowiązującą obecnie ścieżką diagnostyczną, chorzy z rakiem gruczołowym lub tzw. nieokreślonym (NOS) muszą mieć wykonane badanie mutacji w genie EGFR, jeżeli wynik jest negatywny, również badanie ekspresji białka ALK, rearanżacji ROS1. Gdy wyniki są negatywne, konieczna jest ocena białka PD-L1. Z chorymi z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym jest nieco prościej, bo pacjenci w IV stopniu zaawansowania choroby nie muszą mieć oznaczanych wszystkich biomarkerów, a jedynie badanie immunohistochemiczne oceniające ekspresję PD-L1. Badania predykcyjne są w Polsce wykonywane w wielu ośrodkach, przede wszystkim w pulmonologicznych i onkologicznych, zajmujących się diagnostyką i leczeniem raka płuca.

Jeśli jednak lekarz nie ma możliwości wykonania badania w miejscu, gdzie pracuje, najlepiej jest przesłać materiał ? preparaty mikroskopowe i bloczki parafinowe, na podstawie których ustalono rozpoznanie patomorfologiczne raka ? do ośrodka, gdzie te badania są wykonywane kompleksowo. W Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc wykonujemy badania dla kilku szpitali. Takich miejsc jest z pewnością więcej. Najważniejszy jest wybór odpowiedniego ośrodka, który dysponowałby możliwością oceny wszystkich czynników predykcyjnych, miałby doświadczenie w wykonywanych badaniach i posiadałby certyfikaty jakości. Niestety, często kuleje organizacja przekazywania materiału do badań, niektórzy klinicyści nie orientują się, gdzie mogą ten materiał wysłać, kto zajmuje się diagnosty-ką molekularną, kto przeprowadza predykcyjne testy im-munohistochemiczne.

Najlepsza sytuacja byłaby, gdyby diagnostyką raka płuca zajmowały się rzeczywiście ośrodki do tego wyznaczone.

Tak byłoby najkorzystniej. Takie ośrodki powinny albo mieć możliwość wykonania wszystkich badań na miejscu, albo mieć kontakt z zakładami, które tego typu badania wykonują. W przypadku pacjenta z rakiem płuca liczy się czas. Dla chorego z zaawansowanym rakiem, 2-3 tygodnie oczekiwania na wynik badania to bardzo dużo. Niestety, często się zdarza, że pacjent ma ustalane rozpoznanie w jednym ośrodku, a materiał z biopsji jest przekazywany do innego ośrodka, gdzie wykonuje się tylko część biomarkerów (np. tylko EGFR), a dalej do kolejnego ośrodka, w którym są wykonywane np. badania w kierunku rearanżacji w genie ALK. Wszystko to zajmuje ponad miesiąc. Dla pacjenta z zaawansowanym rakiem niedrobnokomórkowym to stanowczo zbyt długo, gdyż przedłużająca się diagnostyka znacznie pogarsza rokowanie, a nawet może uniemożliwić podjęcie terapii.

Problemem jest nie tylko organizacja, ale także refundacja badań. Program lekowy, który pojawił się od stycznia tego roku, nie gwarantuje refundacji za predykcyjne badania immunohistochemiczne. Refundowane jest badanie EGFR oraz badania genetyczne: NGS i FISH, które są bardzo dobre, ale po pierwsze nie są powszechnie dostępne, a po drugie są drogie. Tymczasem badanie immunohistochemiczne oceniające ekspresję białka ALK w kwalifikacji do leczenia kryzotynibem na całym świecie jest stosowane zamiast badania FISH, bo jest badaniem szybkim i nie wymaga dużej ilości materiału, a przede wszystkim tańszym niż FISH. Problemem jest również refundacja za ba-dania zlecane jednoczasowo. To znaczy: nie można zlecić wykonania w tym samym czasie panelu badań w kierunku EGFR, ALK, ROS czy PD-L1. Programy lekowe określają wyraźnie ich kolejność, a niestety w ten sposób wydłuża się czas uzyskania wyniku.

Można by te badania wykonać w jednym czasie, co skróciłoby czas diagnostyki?

Tak, a przynajmniej można by tak to zorganizować, aby czas oczekiwania nie był tak długi, na przykład w jednym ośrodku, w którym jest możliwość oznaczenia wszystkich czynników predykcyjnych. W ciągu ostatniego roku zyskaliśmy dostęp do wielu nowych leków, ale jest ogromne zamieszanie organizacyjne, logistyczne ? gdzie przesłać materiał do badań, kto ma płacić za niektóre badania. I to aktualnie wydaje mi się największym problemem. Jeżeli nie poprawi się dostępności do diagnostyki, nie zapewni refundacji badań immunohistochemicznych kwalifikujących do leczenia, to zamieszanie będzie narastało. Czas oczekiwania pacjenta na wyniki będzie się jeszcze bardziej wydłużał. A zależy nam na tym, żeby rozpoznanie patomorfologiczne i wymagane czynniki predykcyjne były wykonane jak najszybciej.

Czemu szpitale nie wysyłają materiału do centrów onkologii czy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc?

Trudno powiedzieć. Przede wszystkim konieczna jest świadomość, że istnieje leczenie celowane, terapia inhibitorami punktów kontroli immunologicznej, że są one również możliwe w Polsce, ale wymagają oceny czynników predykcyjnych. Istotna jest wiedza o dostępności do ośrodków wykonujących kompleksową diagnostykę. Podejrzewam, że przyczyną jest także brak dobrej koordynacji procesu diagnostycznego, jak również koszty. Leczenie celowane jest drogie w porównaniu ze standardowym.

Rozumiem, że można znaleźć tańsze laboratorium, które to zrobi za niższą cenę?

Dokładnie tak. Dochodzimy tu do kwestii jakości badań, która również pozostawia wiele do życzenia. Chodzi za-równo o jakość wykonywanych badań genetycznych, jak i patomorfologicznych. Zakłady genetyki, które mogą wykonywać np. badanie mutacji EGFR, funkcjonują albo jako odrębne jednostki niezależne od zakładów patomorfologii, albo w ramach zakładów patomorfologii. Ba-dania immunohistochemiczne oceny ekspresji ALK czy PL-D1 wykonywane są w zakładach patomorfologii. Zgodnie z wprowadzonym 1 stycznia 2019 r. programem lekowym leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca, pracownia badań molekularnych powinna legitymować się certyfikatem jednego z europejskich towarzystw naukowych. Być może wprowadzenie tego zapisu doprowadzi do poprawy sytuacji, gdyż obecnie nie zawsze jakość badań molekularnych, za które płaci NFZ jest taka, jaka po-winna być. Podstawowym kryterium wyboru laboratorium jest cena. W związku z tym szpitale poszukują taniego kontrahenta, nie sprawdzają, czy ma on certyfikat jakości, jakimi metodami jest robione badanie i czy jest wiarygodne. To niestety ogromny problem. Nieco inaczej wygląda sytuacja w zakładach patomorfologii, które w większości posiadają licencję Polskiego Towarzystwa Patologów, ale nie jest ona jednoznaczna z certyfikatem jakości wykonywanych predykcyjnych testów immunohistochemicznych (ALK, PD-L1). W najbliższym czasie planujemy wprowadzenie akredytacji, która pozwoli na kontrolowanie jakości badań. Być może akredytacja będzie możliwa około 2021 roku. Trzeba opracować procedury patomorfologiczne. Na razie została wprowadzona przez Polskie Towarzystwo Patologów zaktualizowana, dobrowolna licencja zakładów, której celem jest przygotowanie istniejących placówek do wypracowania odpowiedniej jakości badań. Opracowanie procedur, a przede wszystkim ich wycena to kolejny etap. Proszę pamiętać, że do tej pory procedury patomorfologiczne są wpisane w już istniejące, np. chirurgiczne. Skutkiem tego badanie patomorfologiczne ?nie jest widoczne?. Poza tym patomorfologów jest zbyt mało. Kilka lat temu mówiło się, że w Polsce jest ich 550, dziś już tylko 450.

Jest zbyt mało patomorfologów i muszą zbyt szybko wykonywać zbyt wiele badań?

Tak. Sytuacja w patomorfologii jest dramatyczna i jeśli nic się nie zmieni, to onkologia będzie się rozwijała, będą wchodziły nowe programy lekowe, natomiast nie będzie lekarzy mogących rozpoznać chorobę nowotworową i do-kładnie określić typ nowotworu. Już w tej chwili na wynik patomorfologiczny czeka się ok. 3 tygodni, a często na-wet dłużej.

Dlaczego to tak długo trwa? Badanie trzeba wykonywać tak długo, czy jest kolejka do wykonania badań?

Wykonanie badania wcale nie wymaga wiele czasu, dlatego że w tej chwili dysponujemy świetną aparaturą. Badanie teoretycznie nie powinno zająć więcej niż kilka dni. Natomiast problemem jest brak lekarzy. Jest tylko 450 le-karzy patomorfologów w całej Polsce, a trzeba pamiętać, że część to osoby w wieku emerytalnym. Młodzi lekarze patomorfolodzy najczęściej szukają pracy poza Polską. Patomorfolodzy mają coraz więcej pracy, coraz większe są wymagania związane z rozpoznaniem. Widać to na przykładzie raka płuca. Kiedyś wystarczyło rozpoznanie: rak drobnokomórkowy lub niedrobnokomórkowy. Obecnie dodatkowo konieczne jest określenie podtypu raka niedrobnokomórowego, co często wymaga wykonania dodatkowych badań. Niezbędna jest ocena czynników predykcyjnych istotnych do podjęcia leczenia. To ciężka specjalizacja, mało efektowna, bo często nie widać, jak odpowiedzialną pracę wykonuje patomorfolog.

Tak więc długi czas oczekiwania na wynik jest spowodowany przede wszystkim brakiem lekarzy. Od lat jako Polskie Towarzystwo Patologów alarmujemy o pogarszającej się sytuacji, o rosnącym obciążeniu diagnostycznym, przy braku realnej rekompensaty finansowej. Wydłużenie czasu pracy, jakie miało miejsce w kwietniu 2014 roku, z 5 godzin dziennie do ponad 7 godzin, nie wiązało się z żadną gratyfikacją finansową, czyli w rzeczywistości obniżono stawkę godzinową dla lekarza patomorfologa. Paradoksalnie, niektórzy pracodawcy wykorzystali ten moment i nawet zlikwidowali część etatów. Procedury patomorfologiczne nie są rozliczane przez NFZ, a więc koszty generowane przez zakłady patomorfologii są obciążeniem dla szpitali. Niektórzy dyrektorzy zdecydowali się na likwidację zakładów patomorfologii od lat istniejących w strukturach szpitali na rzecz korzystania z dużych firm zewnętrznych. To ogromna strata, gdyż uniemożliwia się możliwość tworzenia zespołów wielodyscyplinarnych, których istotnym ogniwem jest lekarz patomorfolog.

Liczymy, że wprowadzenie akredytacji zakładów pato-morfologii obiecywanej przez wiceministra zdrowia, pana Sławomira Gadomskiego, pozwoli na wycenę procedur patomorfologicznych i na odrębne kontraktowanie badań, co być może przełoży się na poprawę obecnej sytuacji.

Czy dobrze rozumiem, że od kilku miesięcy jest w Polsce możliwość dostępu do bardzo nowoczesnych leków, ale nie za bardzo można z nich korzystać, bo np. badanie może być nieadekwatne do sytuacji chorego?

Tak bym tego nie ujęła. Jest możliwość nowej terapii, a także jest możliwość diagnostyki patomorfologicznej oraz genetycznej. Trzeba tylko dokonać wyboru właściwych ośrodków, przede wszystkim mających doświadczenie i oferujących kompleksową ocenę czynników predykcyjnych. Gdyż taka kompleksowość pozwala na racjonalne dysponowanie materiałem patomorfologicznym i na szybsze uzyskanie wyniku, a tym samym na rozpoczęcie leczenia.

Wydaje mi się, że podstawową sprawą jest świadomość dyrekcji szpitali, że istnieje możliwość dobrego leczenia i warto w nie inwestować, gdyż w istotny sposób wydłuża czas życia pacjentów i poprawia jego jakość. Najlepiej, gdyby diagnostyka była wykonana w jednym ośrodku, który tym się zajmuje (najlepiej posiadającym certyfikację), który wykonywałby kompleksowo badania predykcyjne. Bez konieczności przesyłania materiału z jednego miejsca do drugiego. Między innymi dlatego staramy się o wprowadzenie ? analogicznie do Breast Unitów ?­ ośrodków w Polsce przeznaczonych dla chorych na raka płuca, tzw. Lung Unit Cancer. Myślę, że wystarczyłoby kilkanaście takich miejsc, które zapewniłyby szybką i pełną diagnostykę z możliwością zastosowania najbardziej odpowiedniego leczenia.

Trzeba wyraźnie podkreślić, że terapia celowana i immunoterapia stosowane w leczeniu zaawansowanych postaci raka płuca to nie jest leczenie, z którego skorzy-stają wszyscy chorzy z rakiem płuca. Jest to leczenie, które może być zastosowane wyłącznie w wybranej grupie, przede wszystkim u pacjentów z rozpoznaniem raka niedrobnokomórkowego o określonym podtypie morfologicznym, z potwierdzoną mutacją w genie EGFR lub rearanżacją białka ALK bądź ROS1, czy odpowiednią ekspresją białka PD-L1. Stanowią oni ok. 50 proc. chorych z zaawansowanym rakiem płuca. Pozostali ciągle muszą być leczeni standardową chemio- lub radioterapią, bądź leczeniem skojarzonym. Dlatego tak ważna jest dobra diagnostyka, której celem jest wyodrębnienie tej populacji pacjentów, którzy mogliby odnieść największe korzyści z zastosowanego leczenia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Bez diagnostyki nie ma skutecznego leczenia raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.