Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co kilka lat Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ogłasza nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego. Ostatnie były publikowane w 2013 r. Teraz pojawiły się nowe. Różnią się one od tych, które proponują amerykańskie towarzystwa naukowe. Z czego te różnice wynikają?

Teoretycznie autorzy wytycznych opierają się na tych samych danych, w pierwszej kolejności wynikach badań klinicznych. Oczywiście, są pewne zagadnienia, gdzie odpowiednich danych brakuje i konieczne jest oparcie się na opinii ekspertów. Istotnie te najnowsze wytyczne europejskie różnią się od amerykańskich, głównie definicją nadciśnienia oraz określeniem docelowych wartości ciśnienia tętniczego, co z kolei wynika z innego podejścia do badań SPRINT. W Europie podeszliśmy do jego wyników bardziej ostrożnie. Oczywiście podstawowe zasady diagnostyki i terapii nadciś-nienia tętniczego w obu dokumentach są podobne.

U większości chorych, jak to zostało określone w wytycznych, rekomenduje się osiągnięcie celów terapeutycznych w ciągu trzech miesięcy od rozpoczęcia leczenia. To wydaje się bardzo szybko. Czy to jest możliwe?

W zdecydowanej większości przypadków chorych ? tak. Okazuje się, że czas ma znaczenie. Im wcześniej pacjent uzyska redukcję ciśnienia, tym mniejsze będzie u niego ryzyko powikłań, w tym także tych najgroźniejszych, ze zgonem włącznie. Dlatego też chory powinien być tak leczony, żeby w tym czasie dojść do rekomendowanego ciśnienia docelowego.

Zapewne ułatwią to leki złożone, o których jest mowa w nowych wytycznych?

W poprzednich wytycznych kładziono duży nacisk na indywidualizację terapii nadciśnienia tętniczego, czyli wybór leku odpowiedniego do współistniejących schorzeń i sytuacji klinicznych. Na przykład jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z albuminurią, to jest wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków, w takich przypadkach zaleca się leki moczopędne, preparaty z grupy antagonistów wapnia.

Jednak większość pacjentów dla skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego wymaga stosowania dwóch lub nawet więcej leków hipotensyjnych, stąd z założenia powinien otrzymywać kombinację leków. Najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo z antagonistą wapnia.

Nowe wytyczne ? i to jest zmiana? podkreślają, że leczenie nadciśnienia powinno się zaczynać od terapii dwa w jednym, czyli odchodzimy od monoterapii na rzecz leczenia skojarzonego? To znaczy, że pacjent już nie będzie musiał zażywać po jednej tabletce kilka razy dziennie, ale wystarczy mu jedna, bo w tej jednej będzie miał to wszystko, co miał w tych kilku?

Zmiana paradygmatu leczenia jest bardzo dobra dla zwiększenia skuteczności terapii. Z dużych badań klinicznych jasno wynika, że co najmniej 80 proc. chorych na nadciśnienie wymaga stosowania dwóch lub więcej leków. Ale nie musi tak być, że te leki trzeba przyjmować oddzielnie, skoro już wyprodukowano tabletkę, która zawiera je oba. Tzw. leczenie schodkowe, gdzie zaczyna się od jednego leku, następnie zwiększa jego dawkę, a przy braku skuteczności potem stopniowo dołącza inne preparaty, jest u nas nadal praktykowane. Ponadto w Polsce wielu lekarzy wierzy, że niektóre leki są bardziej skuteczne i zmienia stosowane leczenie, a tymczasem rozpoczęcie terapii od preparatu złożonego oferuje większą redukcję ciśnienia tętniczego oraz krótszą drogę do celu, skutecznej kontroli nadciśnienia.

Niestety terapia lekami złożonymi wciąż nie jest u nas na tyle powszechna, na ile być powinna. W Europie w ten sposób leczy się ponad 40 proc. pacjentów, u nas niespełna kilkanaście procent. Mimo że jednoznacznie dowiedziono, że stosowanie leków złożonych, gotowych skojarzeń w jednej tabletce, przynosi większy efekt obniżenia ciśnienia przy mniejszym ryzyku działań niepożądanych.

Z czego wynika ta różnica, pewnie z braku dostępności polskich pacjentów do bardziej nowoczesnych leków złożonych?

Nie. Wszystkie skojarzenia w Polsce są dostępne, także w postaci leków generycznych. Problem wynika ze stosowanego przez niektórych lekarzy innego podejścia do terapii, opartego na fałszywych przesłankach, że jak podamy dwa czy trzy leki w jednej tabletce, to w sytuacji, gdy wystąpią jakieś działania niepożądane, nie będzie wiadomo, który z nich był tego przyczyną. A to nie jest prawdą, bo my te ewentualne działania niepożądane bardzo dobrze już poznaliśmy. I wiemy, że przyjmowanie jednego leku w jednej tabletce rano, a innego w drugiej tabletce wieczorem wcale nie przekłada się na zysk terapeutyczny.

Wytyczne rekomendują od początku terapię opartą na leku hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w połączeniu z antagonistą wapnia (CCB) lub diuretykiem, a w drugim kroku ? inhibitor RAA w połączeniu z CCB i diuretykiem, z preferencją leku złożonego w jednej tabletce. Jak Pan ocenia to uproszczenie schematu?

Ten schemat opiera się na wielu badaniach klinicznych, które wykazały jego skuteczność, wynika z określonej fizjologii regulacji ciśnienia tętniczego. Dlatego jest często stosowany w praktyce lekarskiej. Ja mam bardzo dobre doświadczenia z takimi połączeniami, a ponieważ dostępne tabletki zawierają wszystkie możliwe różne dawki, łatwo dobrać pacjentowi terapię jak najbardziej dla niego optymalną. I obserwuję, że pacjenci bardzo dobrze tolerują taki schemat leczenia.

Jaka wobec tego, w świetle nowych wytycznych, jest rola monoterapii? Czy odejdzie do lamusa?

Nie, bo w pewnych grupach chorych, którzy mają wskazania do konkretnych leków, będzie nadal stosowana. Dotyczy to np. chorych z cukrzycą czy nadciśnieniem pierwszego stopnia. Ale to niewielka grupa, ok. kilkunastu procent.

U chorych na nadciśnienie tętnicze eksperci europejscy rekomendują wzięcie pod uwagę nowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, m.in. częstości akcji serca.

Jak duże ma to znaczenie?

To jak najbardziej słuszna rekomendacja. Pierwsze obserwacje, wskazujące na częstość akcji serca jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego u chorego na nadciś-nienie tętnicze, poczyniono już w latach 40. ubiegłego wieku. Im większa jest spoczynkowa częstość akcji serca, tym większe ryzyko. Ono wzrasta już od wartości osiemdziesięciu kilku uderzeń na minutę.

Około 2/3 chorych na nadciśnienie tętnicze ma choroby współistniejące, np. hipercholesterolemię. Jaka jest procedura postępowania w takich przypadkach?

Przy braku skuteczności diety zalecane są statyny, jako lek pierwszego wyboru. Taką procedurę stosujemy w ramach pierwotnej prewencji nadciśnienia tętniczego. To sprawdzona, udokumentowana metoda.

Wróćmy jeszcze do leków złożonych w jednej tabletce. Jak już Pan Profesor powiedział, stosowanie takich leków, poza określonymi celami terapeutycznymi, jest wygodne dla pacjenta. A pacjent często bywa niesubordynowany? Eksperci wskazują, że brak współpracy z chorym jest jedną z głównych przyczyn braku kontroli ciśnienia tętniczego. Czy terapie lekami złożonymi w jednej tabletce mogą poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?

Na pewno łatwiej pacjentowi byłoby zapamiętać, że ma wziąć jedną tabletkę na dobę niż jedną rano, a drugą wieczorem. Uproszczenie terapii, przy zapewnionej skuteczności, jest dla niego korzystne. Problemowi współpracy lekarza z pacjentem, a raczej jej braku, było poświęconych wiele prac naukowych. Specjalną metodę ankietową stworzył Donald Morisky, ekspert zdrowia publicznego z Uniwersytetu Kalifornijskiego. Ale na pewno jest jeszcze sporo do zrobienia w tej dziedzinie, zwłaszcza na gruncie polskim. Być może wskazany byłby jakiś rodzaj nadzoru farmaceutycznego. Ale tym, co może zrobić lekarz dla pacjenta, jest uproszczenie schematu terapii: zastosowanie mniejszej liczby tabletek, czyli terapii złożonej w jednej tabletce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadciśnienie tętnicze – Dążymy do upraszczania schematu terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, kierownikiem Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Najnowsze wytyczne European Society of Hypertension, ESH, i European Society of Cardiology, ESC, zaprezentowane podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, dotyczące diagnostyki i leczenia tej powszechnej choroby, różnią się od opublikowanych kilka miesięcy temu wytycznych amerykańskich towarzystw naukowych, które w przeciwieństwie do tych europejskich wydają się bardziej restrykcyjne. Czy to znaczy, że Europa jest bardziej zacofana?

Tego bym nie powiedział. Oceniam te wytyczne jako dobre. Owszem, znalazły się w nich elementy inne niż te zaproponowane przez ekspertów amerykańskich, ale właśnie te zmiany oceniam pozytywnie. Amerykańskie wytyczne, opublikowane pod koniec ubiegłego roku, obniżyły próg rozpoznania nadciśnienia tętniczego do wartości 130/80 mm Hg. W związku z tym Amerykanie zalecają, aby u wszystkich osób z takim rozpoznaniem wdrożyć od razu leczenie farmakologiczne. I to w środowisku lekarzy wywołało dużą dyskusję. Gdyby takie wartości przyjąć dla Polski, populacja chorych na nadciśnienie podwoiłaby się ? i z 10 mln mielibyśmy 20 mln. To oczywiście wiązałoby się z określonymi konsekwencjami terapeutycznymi.

Autorzy wytycznych europejskich pozostali przy obowiązującej od lat definicji nadciśnienia tętniczego, opartej na wartościach powyżej 140/90 mm Hg. Utrzymane zostały także kategorie ciśnienia: optymalnego ? poniżej 120/80 mm Hg, prawidłowego 120 ? 129/80 ? 89 mm Hg i wysokiego prawidłowego ? 130 ? 139/85 ? 89 mm Hg. Tak więc tu w Europie wykazujemy się większą wstrzemięźliwością w definiowaniu nadciśnienia tętniczego, ale moim zdaniem jest to słuszne.

Niezależnie od progu rozpoznania nadciśnienia tętniczego, który dla Europy pozostaje wyższy, wytyczne wprowadzają nowe, bardziej rygorystyczne cele terapeutyczne do osiągnięcia. W tym przypadku są one zbliżone do tych amerykańskich, czy tak? I czy dotyczy to wszystkich pacjentów?

Istotnie, cele terapeutyczne zostały obniżone, ale nie są jednakowe dla wszystkich pacjentów. U osób przed 65. rokiem życia obniżamy ciśnienie do wartości poniżej 130/80 mm Hg, natomiast u osób starszych do wartości poniżej 140/90 mm Hg.

Dlaczego zdecydowano się na obniżenie docelowych wartości ciśnienia tętniczego? Czy ma to jakiś związek z opublikowanymi około dwóch lat wcześniej wynikami badania SPRINT?

Faktycznie badanie SPRINT pokazało, że osoby, u których ciśnienie skurczowe obniżono poniżej 120 mm Hg, miały o ok. 30 proc. mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w stosunku do tych, u których ciśnienie skurczowe obniżano jedynie poniżej wartości 140 mm Hg. W tym badaniu ok. 25 proc. stanowiły osoby po 75. roku życia, obarczone zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że to badanie miało istotny mankament, który rzutuje na interpretację jego wyników. Do pomiaru ciśnienia w gabinecie lekarskim używano aparatu, który pozwalał na zdalne uruchomienie pomiaru, bez obecności lekarza w gabinecie.

To eliminowało syndrom białego fartucha i zapewne wynik był niższy, niż gdyby przeprowadzano badanie w gabinecie lekarskim.

Właśnie. Taka technika pomiaru sprawia, że pomiary mogły być zaniżone w stosunku do uzyskiwanych w realnym życiu, a to zmienia interpretację wyników badania SPRINT. Oczywiście te rozbieżności narobiły sporo zamieszania. Eksperci europejscy, uznając wyniki badania SPRINT, stwierdzili, że ze względu na wspomniane wątpliwości, u osób w wieku podeszłym ciśnienie należy obniżać ostrożniej i utrzymali dotychczasowe docelowe ciśnienie skurczowe poniżej 140 mm Hg.

W nowych wytycznych eksperci dają wyraźny prymat terapiom opartym na lekach złożonych, co Pan sądzi na ten temat?

Do tej pory u pacjenta z pierwszym stopniem nadciśnienia zalecano rozpoczęcie leczenia od monoterapii, teraz mamy nowy algorytm ? i to jest bardzo duża korzystna zmiana. Teraz u każdego pacjenta, niezależnie od stopnia nadciśnienia, od samego początku należy brać pod uwagę terapię skojarzoną, z preferencją stosowania leków złożonych, najpierw dwuskładnikowych, a w kolejnym kroku trójskładnikowych. To ogromna zmiana filozofii leczenia.

Jak te wytyczne, w tym konkretnym przypadku, dotyczącym stosowania leków złożonych, mają się do sytuacji polskich pacjentów? Chodzi o ich dostępność, czyli oczywiście refundację. Czy w kontekście europejskich rekomendacji Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) planuje podjęcie rozmów z Ministerstwem Zdrowia, by poszerzyć wskazania refundacyjne dla tej grupy leków?

Rzeczywiście. Większość leków złożonych stosowanych w nadciśnieniu tętniczym ma w charakterystyce produktu leczniczego (ChPl) jako warunek refundacji wskazania substytucyjne lub intensyfikacyjne, które ograniczają ich stosowanie. W świetle nowych wytycznych ESH wszystkie leki złożone dwuskładnikowe powinny mieć wskazanie inicjacyjne, czyli do rozpoczęcia terapii.

Co do działań PTNT, to na razie musimy poczekać na oficjalną publikację nowych wytycznych ESH, co ma nastąpić pod koniec sierpnia. W mojej opinii zwrócenie Ministerstwu Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych uwagi na ten problem jest niezbędne, ale to już zadanie dla nowego Prezesa PTNT, prof. Krzysztofa Filipiaka, który obejmie tę funkcję za dwa miesiące.

Wytyczne ESH i ESC stanowią obszerny dokument. Które zmiany, Pańskim zdaniem, są najważniejsze dla lekarza praktyka?

Na pewno istotne jest utrzymanie dotychczasowej definicji i klasyfikacji nadciśnienia tętniczego, utrzymanie zasad rozpoczęcia farmakoterapii hipotensyjnej, konieczność obniżania ciśnienia do wartości poniżej 130/80 mm Hg u pacjentów młodszych i do wartości 140/90 mm Hg u starszych. W wytycznych po raz pierwszy tak wyraźnie podkreślono, że osiągniecie celów terapeutycznych powinno nastąpić w ciągu trzech miesięcy od momentu rozpoczęcia leczenia. I, na co już zwracałem uwagę, można to osiągnąć poprzez rozpoczynanie terapii od leków złożonych, o czym mówi nowy algorytm terapii nadciśnienia tętniczego wg wytycznych ESH/ESC 2018.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł My jesteśmy bardziej wstrzemięźliwi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.