Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Co kilka lat Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ogłasza nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego. Ostatnie były publikowane w 2013 r. Teraz pojawiły się nowe. Różnią się one od tych, które proponują amerykańskie towarzystwa naukowe. Z czego te różnice wynikają?
Teoretycznie autorzy wytycznych opierają się na tych samych danych, w pierwszej kolejności wynikach badań klinicznych. Oczywiście, są pewne zagadnienia, gdzie odpowiednich danych brakuje i konieczne jest oparcie się na opinii ekspertów. Istotnie te najnowsze wytyczne europejskie różnią się od amerykańskich, głównie definicją nadciśnienia oraz określeniem docelowych wartości ciśnienia tętniczego, co z kolei wynika z innego podejścia do badań SPRINT. W Europie podeszliśmy do jego wyników bardziej ostrożnie. Oczywiście podstawowe zasady diagnostyki i terapii nadciś-nienia tętniczego w obu dokumentach są podobne.
U większości chorych, jak to zostało określone w wytycznych, rekomenduje się osiągnięcie celów terapeutycznych w ciągu trzech miesięcy od rozpoczęcia leczenia. To wydaje się bardzo szybko. Czy to jest możliwe?
W zdecydowanej większości przypadków chorych ? tak. Okazuje się, że czas ma znaczenie. Im wcześniej pacjent uzyska redukcję ciśnienia, tym mniejsze będzie u niego ryzyko powikłań, w tym także tych najgroźniejszych, ze zgonem włącznie. Dlatego też chory powinien być tak leczony, żeby w tym czasie dojść do rekomendowanego ciśnienia docelowego.
Zapewne ułatwią to leki złożone, o których jest mowa w nowych wytycznych?
W poprzednich wytycznych kładziono duży nacisk na indywidualizację terapii nadciśnienia tętniczego, czyli wybór leku odpowiedniego do współistniejących schorzeń i sytuacji klinicznych. Na przykład jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z albuminurią, to jest wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków, w takich przypadkach zaleca się leki moczopędne, preparaty z grupy antagonistów wapnia.
Jednak większość pacjentów dla skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego wymaga stosowania dwóch lub nawet więcej leków hipotensyjnych, stąd z założenia powinien otrzymywać kombinację leków. Najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo z antagonistą wapnia.
Nowe wytyczne ? i to jest zmiana? podkreślają, że leczenie nadciśnienia powinno się zaczynać od terapii dwa w jednym, czyli odchodzimy od monoterapii na rzecz leczenia skojarzonego? To znaczy, że pacjent już nie będzie musiał zażywać po jednej tabletce kilka razy dziennie, ale wystarczy mu jedna, bo w tej jednej będzie miał to wszystko, co miał w tych kilku?
Zmiana paradygmatu leczenia jest bardzo dobra dla zwiększenia skuteczności terapii. Z dużych badań klinicznych jasno wynika, że co najmniej 80 proc. chorych na nadciśnienie wymaga stosowania dwóch lub więcej leków. Ale nie musi tak być, że te leki trzeba przyjmować oddzielnie, skoro już wyprodukowano tabletkę, która zawiera je oba. Tzw. leczenie schodkowe, gdzie zaczyna się od jednego leku, następnie zwiększa jego dawkę, a przy braku skuteczności potem stopniowo dołącza inne preparaty, jest u nas nadal praktykowane. Ponadto w Polsce wielu lekarzy wierzy, że niektóre leki są bardziej skuteczne i zmienia stosowane leczenie, a tymczasem rozpoczęcie terapii od preparatu złożonego oferuje większą redukcję ciśnienia tętniczego oraz krótszą drogę do celu, skutecznej kontroli nadciśnienia.
Niestety terapia lekami złożonymi wciąż nie jest u nas na tyle powszechna, na ile być powinna. W Europie w ten sposób leczy się ponad 40 proc. pacjentów, u nas niespełna kilkanaście procent. Mimo że jednoznacznie dowiedziono, że stosowanie leków złożonych, gotowych skojarzeń w jednej tabletce, przynosi większy efekt obniżenia ciśnienia przy mniejszym ryzyku działań niepożądanych.
Z czego wynika ta różnica, pewnie z braku dostępności polskich pacjentów do bardziej nowoczesnych leków złożonych?
Nie. Wszystkie skojarzenia w Polsce są dostępne, także w postaci leków generycznych. Problem wynika ze stosowanego przez niektórych lekarzy innego podejścia do terapii, opartego na fałszywych przesłankach, że jak podamy dwa czy trzy leki w jednej tabletce, to w sytuacji, gdy wystąpią jakieś działania niepożądane, nie będzie wiadomo, który z nich był tego przyczyną. A to nie jest prawdą, bo my te ewentualne działania niepożądane bardzo dobrze już poznaliśmy. I wiemy, że przyjmowanie jednego leku w jednej tabletce rano, a innego w drugiej tabletce wieczorem wcale nie przekłada się na zysk terapeutyczny.
Wytyczne rekomendują od początku terapię opartą na leku hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w połączeniu z antagonistą wapnia (CCB) lub diuretykiem, a w drugim kroku ? inhibitor RAA w połączeniu z CCB i diuretykiem, z preferencją leku złożonego w jednej tabletce. Jak Pan ocenia to uproszczenie schematu?
Ten schemat opiera się na wielu badaniach klinicznych, które wykazały jego skuteczność, wynika z określonej fizjologii regulacji ciśnienia tętniczego. Dlatego jest często stosowany w praktyce lekarskiej. Ja mam bardzo dobre doświadczenia z takimi połączeniami, a ponieważ dostępne tabletki zawierają wszystkie możliwe różne dawki, łatwo dobrać pacjentowi terapię jak najbardziej dla niego optymalną. I obserwuję, że pacjenci bardzo dobrze tolerują taki schemat leczenia.
Jaka wobec tego, w świetle nowych wytycznych, jest rola monoterapii? Czy odejdzie do lamusa?
Nie, bo w pewnych grupach chorych, którzy mają wskazania do konkretnych leków, będzie nadal stosowana. Dotyczy to np. chorych z cukrzycą czy nadciśnieniem pierwszego stopnia. Ale to niewielka grupa, ok. kilkunastu procent.
U chorych na nadciśnienie tętnicze eksperci europejscy rekomendują wzięcie pod uwagę nowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, m.in. częstości akcji serca.
Jak duże ma to znaczenie?
To jak najbardziej słuszna rekomendacja. Pierwsze obserwacje, wskazujące na częstość akcji serca jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego u chorego na nadciś-nienie tętnicze, poczyniono już w latach 40. ubiegłego wieku. Im większa jest spoczynkowa częstość akcji serca, tym większe ryzyko. Ono wzrasta już od wartości osiemdziesięciu kilku uderzeń na minutę.
Około 2/3 chorych na nadciśnienie tętnicze ma choroby współistniejące, np. hipercholesterolemię. Jaka jest procedura postępowania w takich przypadkach?
Przy braku skuteczności diety zalecane są statyny, jako lek pierwszego wyboru. Taką procedurę stosujemy w ramach pierwotnej prewencji nadciśnienia tętniczego. To sprawdzona, udokumentowana metoda.
Wróćmy jeszcze do leków złożonych w jednej tabletce. Jak już Pan Profesor powiedział, stosowanie takich leków, poza określonymi celami terapeutycznymi, jest wygodne dla pacjenta. A pacjent często bywa niesubordynowany? Eksperci wskazują, że brak współpracy z chorym jest jedną z głównych przyczyn braku kontroli ciśnienia tętniczego. Czy terapie lekami złożonymi w jednej tabletce mogą poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?
Na pewno łatwiej pacjentowi byłoby zapamiętać, że ma wziąć jedną tabletkę na dobę niż jedną rano, a drugą wieczorem. Uproszczenie terapii, przy zapewnionej skuteczności, jest dla niego korzystne. Problemowi współpracy lekarza z pacjentem, a raczej jej braku, było poświęconych wiele prac naukowych. Specjalną metodę ankietową stworzył Donald Morisky, ekspert zdrowia publicznego z Uniwersytetu Kalifornijskiego. Ale na pewno jest jeszcze sporo do zrobienia w tej dziedzinie, zwłaszcza na gruncie polskim. Być może wskazany byłby jakiś rodzaj nadzoru farmaceutycznego. Ale tym, co może zrobić lekarz dla pacjenta, jest uproszczenie schematu terapii: zastosowanie mniejszej liczby tabletek, czyli terapii złożonej w jednej tabletce.
Rozmawiała Bożena Stasiak