Rozmowa z prof. dr. hab. Andrzejem Januszewiczem, kierownikiem Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Instytucie Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie.

Czy kardiolog, hipertensjolog powinien współpracować z okulistą? Dlaczego to jest takie ważne? Wydawałoby się, że to odległe specjalności.

Zdecydowanie taka współpraca jest konieczna, z dwóch, a nawet trzech powodów. Przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, jako choroba, powoduje w swoim naturalnym rozwoju zmiany na dnie oka, między innymi w naczyniach siatkówki. W zasadzie jedynym miejscem w drobnych naczyniach, gdzie można zobaczyć charakterystyczne dla nadciśnienia tętniczego, to są właśnie naczynia siatkówki. Badanie oczu za pomocą oftalmoskopu umożliwia u chorego na nadciśnienie tętnicze obejrzenie naczyń siatkówki i ocenę ich stanu, a to pozwala ocenić stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego. Tę relację stwierdzono już dawno, w latach 30. XX wieku. Wtedy był to jeden z podstawowych kryteriów oceny stopnia ciężkości nadciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze powoduje czterostopniowe zmiany w obrębie naczyń siatkówki. Pierwszy stopień to tzw. zmiany łagodne, kiedy dochodzi do zmian w przebiegu naczyń siatkówki. Naczynia tętnicze i żylne stają się bardziej kręte, trochę węższe ? to pierwszy stopień retinopatii. Są to typowe zmiany dla łagodnego nadciśnienia, według klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera. Drugi stopień polega na tym, że dochodzi do dalszych zmian w naczyniach tętniczych. Stają się one bardziej sztywne, uciskają naczynia żylne, dając charakterystyczne poszerzenie w miejscu ucisku naczyń żylnych. Jest ono widoczne w badaniu oftalmoskopem. To tzw. objaw Gunna ? świadczy o bardziej zaawansowanym nadciśnieniu, odpowiada to drugiemu stopniowi nadciśnienia w klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera.

Przy zmianach trzeciego stopnia, typowych dla cięższego, a wręcz ciężkiego nadciśnienia tętniczego, dochodzi do dalszych zmian naczyniowych. Naczynia stają się coraz bardziej twarde. Dochodzi w nich również do zmian w tzw. tarczy nerwu wzrokowego i licznych wybroczyn w polu siatkówki. Pojawiają się też liczne ogniska mikrozatorów naczyniowych. Odpowiada to ciężkiemu nadciśnieniu tętniczemu.

Okres czwarty charakteryzuje się tym, że do zmian o typie stwardnienia tętniczek dochodzi również obrzęk i zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego.

Trójstopniowy podział ciężkości nadciśnienia tętniczego odpowiada czterem stopniom zmian w siatkówce oka?

Na ogół tak. Czterostopniowy podział zmian w naczyniach siatkówki, zarówno w tętniczych, jak i żylnych, odzwierciedla stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego. To pierwszy element, który łączy nadciśnienie tętnicze z okulistyką, czyli łączy kardiologa, hipertensjologa z okulistą.

Drugi powód jest taki, że skuteczne leczenie nadciś-nienia tętniczego będzie powodowało cofanie się zwłaszcza zaawansowanych zmian na dnie oka, głównie zmian stopnia czwartego, który odpowiada ciężkiemu, ale również tzw. złośliwemu nadciśnieniu tętniczemu.

Złośliwe nadciśnienie tętnicze to takie, które trudno wyleczyć?

Tak. Warto jednak podkreślić, że jeżeli będziemy leczyć nadciśnienie (a musimy leczyć, gdyż inaczej pacjent umrze), to skuteczne leczenie cofnie wybroczyny, ogniska waty w siatkówce. Struktura tarczy nerwu wzrokowego wróci do normy.

Mówiąc obrazowo: ?przyglądając się oczom?, a ściślej: ?oceniając dno oka?, możemy prześledzić skuteczność naszej terapii nadciśnienia tętniczego.

Pozytywne jest to, że zmiany na dnie oka mogą cofnąć się dzięki skutecznemu leczeniu nadciśnienia tętniczego?

Tak. Można spowodować cofnięcie się, czyli regresję zmian drugiego, a zwłaszcza trzeciego i czwartego stopnia. Trzeci powód, dlaczego trzeba łączyć nadciśnienie z okulistyką jest taki, że z kolei wiele chorób okulistycznych (mam na myśli zwłaszcza jaskrę) pozostaje w związku ze stopniem kontroli ciśnienia tętniczego. To znaczy: jeżeli będziemy osobie w wieku starszym, która ma jaskrę, zbyt intensywnie leczyli nadciśnienie tętnicze, to będziemy obniżać również ciśnienie wewnątrz gałki oka i obniżać przepływ krwi w obrębie siatkówki. Paradoksalnie, zbyt intensywnie lecząc nadciśnienie tętnicze, możemy spowodować przyspieszenie rozwoju jaskry i innych patologii, które rozwijają się w obrębie oka. Jeśli ciśnienie tętnicze jest zbyt intensywnie obniżane, to obniża się ciśnienie tętnicze w obrębie naczyń siatkówki. Możemy spowodować zaburzenia przepływu w obrębie siatkówki, np. pojawienie się zakrzepu. A z drugiej strony, jeżeli chory ma jaskrę, to możemy nasilić jej objawy.

Mówiąc o współpracy pomiędzy hipertensjologiem i okulistą, trzeba wspomnieć o jeszcze jednym fakcie ? niektóre bardzo rzadkie postacie tzw. wtórnego nadciśnienia tętniczego, takie jak, np. genetycznie uwarunkowana choroba von Hippel Lindau, może mieć postać erystycznych zmian na dnie oczu ? tzw. mikrotętniaków. Pomoc okulisty w ich rozpoznaniu jest wtedy znacząca.

To znaczy, że współpraca pomiędzy specjalistą leczenia nadciśnienia oraz okulistą powinna być nawet bliska i zawsze wzajemna?

Oczywiście, że tak. Okulista, badając chorego, który ma jaskrę, powinien zapytać, czy ma nadciśnienie i jak jest ono leczone. Powinien też zmierzyć choremu ciśnienie tętnicze. A najlepiej, jeśli również skontaktuje się z kardiologiem lub internistą, który prowadzi pacjenta, by przekonać się, czy nadciśnienie tętnicze nie jest zbyt intensywnie leczone.

Metodą, która daje najlepszą odpowiedź na to pytanie, jest całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego. Możemy założyć specjalny aparat i przekonać się, czy zwłaszcza w nocy ? kiedy ciśnienie w ogóle spada, zwłaszcza u chorego, który jest intensywnie leczony ? czy ciśnienie nie obniża się do wartości poniżej 120 mm Hg na 70 mm Hg. Czasem widzimy, że niektórzy chorzy w nocy mają ciśnienie 100 mm Hg na 60 mm Hg. To za mało.

Całodobowy pomiar ciśnienia można wykonać w domu?

Tak, takie aparaty są ogólnie dostępne. Najczęściej są zbyt drogie, żeby pacjent miał je w domu. Zresztą nie ma takiej potrzeby, wystarczy, że pacjent będzie wykonywać samodzielnie w domu tzw. domowe pomiary ciśnienia. Generalnie aparaty (przyrządy) do całodobowego pomiaru są dostępne w ośrodkach zajmujących się leczeniem, diagnostyką nadciśnienia oraz w wielu poradniach kardiologicznych i hipertensjologicznych.

Jak często chory na nadciśnienie powinien chodzić na wizyty do okulisty w związku z zagrożeniami dla oczu?

Nie mamy jednoznacznych wskazówek w naszych rekomendacjach. Ja dążę do tego, żeby każdy chory, który ma ciężkie nadciśnienie tętnicze, był obligatoryjnie zbadany przez okulistę i miał ocenione zmiany w obrębie siatkówki. Moim zdaniem ? jakkolwiek nie jest to rekomendacja współczesnych wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym ? również pacjent, który ma lżejsze postaci nadciśnienia tętniczego, powinien odwiedzić okulistę. Jak najszybciej od momentu wykrycia nadciśnienia.

Badania okulistyczne powinny być wykonywane zwłaszcza u osób w starszym wieku, kiedy wzrasta ryzyko przeoczenia jaskry, zaćmy itd. Wizyty u okulisty powinny odbywać się raz na rok ? dwa lata. Nie chodzi tylko o to, by oceniać zmiany w siatkówce charakterystyczne dla nadciśnienia, ale także żeby np. nie przeoczyć rozwoju wczesnej jaskry czy wczesnej zaćmy.

Ciężkie nadciśnienie to?

Jako ciężkie nadciśnienie kwalifikujemy wartość ciśnienia skurczowego na poziomie 160-180 mm Hg i rozkurczowego 110-120 mm Hg. Na pewno ciężkim nadciśnieniem będzie takie, które wynosi np. 185 mm Hg na 125 mm Hg.

Mówił Pan, że szkodliwe dla wzroku jest nadciśnienie. A czy niedociśnienie również szkodzi oczom?

Niedociśnienie, które jest ?urodą? danej osoby, z reguły nie szkodzi, bo to fizjologia. Możemy takiej osobie powiedzieć, że charakteryzuje się niższymi wartościami ciśnienia tętniczego. To na ogół nie jest szkodliwe, wręcz odwrotnie ? chroni układ naczyniowy. Innym natomiast problemem jest niskie ciśnienie w toku zbyt intensywnego leczenia nadciśnienia tętniczego ? wspomniałem o hipotonii, która wynika ze zbyt intensywnego leczenia nadciśnienia. Czasami niepotrzebnie podajemy 3-5 leków obniżających ciśnienie i pacjent ma nadmierny spadek ciśnienia tętniczego po ich stosowaniu.

Problemem są również skoki ciśnienia?

Oczywiście, choć nagłe wzrosty ? określane potocznie jako skoki ciśnienia ? są problemem raczej nie dla naczyń siatkówki, tylko dla naczyń mózgowych. Nagły epizod wzrostu ciśnienia tętniczego może zakończyć się np. udarem krwotocznym. Dla naczyń siatkówki jednorazowy wzrost ciśnienia nie przekłada się raczej na epizod okulistyczny. Oczywiście, może dojść do powikłań w naczyniach (zatoru), ale wytwarza się on raczej przy nadmiernym, nagłym obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Czy powikłaniem nadciśnienia może być utrata wzroku?

Teoretycznie tak. W bardzo ciężkim, złośliwym nadciśnieniu, kiedy widać wybroczyny, ogniska waty w siatkówce, kiedy mamy zatarte granice nerwu wzrokowego, może bardzo rzadko dojść do istotnych zaburzeń widzenia.

Część pacjentów ma nie tylko nadciśnienie, ale też cukrzycę. Jak obydwie te choroby naraz wpływają na siebie? I dlaczego tak ważna jest też współpraca między 3 specjalistami: kardiologiem, diabetologiem i okulistą?

Jeżeli cukrzyca nakłada się na nadciśnienie tętnicze, to zdecydowanie zwiększa się ryzyko m.in. udaru mózgu, zawału czy powikłań naczyniowych ? również w obrębie siatkówki. Problem jest taki, że w naczyniach siatkówki zmiany wtórne do cukrzycy mogą przypominać te, które obserwujemy zwłaszcza w zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym. Wtedy trudno jest jednoznacznie powiedzieć, czy zmiany na dnie oka wynikają z nadciśnienia, czy z nieskutecznie leczonej cukrzycy.

Czyli pacjent, który ma cukrzycę i nadciśnienie, powinien być pod opieką co najmniej tych trzech specjalistów. Czy powstają takie zespoły terapeutyczne? Pacjenci są pod taką opieką?
Niestety, z reguły bardzo rzadko. Nie ma świadomości, że te specjalności powinny się uzupełniać. Niewiele osób pamięta, że wizyta u okulisty chorego w wieku 65-70 lat cierpiącego na nadciśnienie to nie tylko ocena wtórnych do nadciśnienia zmian na dnie oka, ale również wykluczenie lub monitorowanie jaskry lub zaćmy. Chory na nadciśnienie powinien odwiedzić okulistę raz na rok ? dwa lata, a być może jeszcze częściej, jeśli ma też cukrzycę.

Klinika Pana Profesora bardzo blisko współpracuje z kliniką prowadzoną przez Profesora Jacka Szaflika, prowadząc wspólne badania naukowe. Na czym polega ta współpraca?

Obecnie można przeprowadzić niezwykle rozbudowane badania nad oceną dna oczu i naczyń siatkówki u chorego na nadciśnienie za pomocą specjalnych układów optyczno-elektronicznych. To metody, które jak na razie dla celów naukowych pozwalają bardzo dokładnie zbadać strukturę tętnicy w obrębie ściany siatkówki oraz ocenić przepływ metodą Dopplera przez drobne tętniczki siatkówki. To bardzo ważny element czysto naukowych badań w nadciśnieniu i okulistyce, które przeprowadzamy wspólnie z kliniką prof. Jacka Szaflika. U większości chorych na wtórne nadciśnienie tętnicze oceniamy i badamy przepływ w obrębie naczyń siatkówki.

Celem są na razie badania naukowe, czy też przełoży się to na konkretne zalecenia terapeutyczne?

Głównie są to na razie badania naukowe. To bardzo drogie układy optyczno-elektroniczne, niezwykle skomplikowane, wykonywane na indywidualne zlecenie ośrodków naukowych, np. uniwersytetu w Heidelbergu w Niemczech.

Warto jeszcze dodać, że naczynia siatkówki ocenia się już nie tylko za pomocą oftalmoskopu i nowych systemów pozwalających ocenić przepływ. Bardzo duże znaczenie ma również tomografia komputerowa. Pozwala ona ocenić siatkówkę i jej naczynia. Bardzo ważny postęp, który dokonuje się w okulistyce, pozwala na lepszy wgląd w to, co dzieje się w siatkówce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Oko powie, jak leczone jest nadciśnienie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Oglądając oko, można stwierdzić, na co pacjent choruje? Stwierdzić, że ma np. nadciśnienie, chorobę serca, cukrzycę?

Tak, rzeczywiście, oglądając dno oka, często możemy bardzo dużo powiedzieć na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Nadciśnienie tętnicze i choroby serca mają wpływ na wzrok?

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego odpowiadają za wiele chorób oka, mogą prowadzić do zatorów, zakrzepów w obrębie unaczynienia siatkówki czy nerwu wzrokowego. Mogą przyspieszać rozwój jaskry i być przyczyną neuropatii nerwu wzrokowego.

Z drugiej strony dno oka jest jedynym miejscem w organizmie, gdzie możemy w sposób nieinwazyjny oceniać stan naczyń mikrokrążenia.

Przez szereg lat okuliści rutynowo oceniali stan naczyń na dnie oka u pacjentów leczących się z powodu nadciśnienia tętniczego. Potem część kardiologów z tego zrezygnowała ze względu na to, że w dużej mierze była to ocena subiektywna i poza ciężkimi przypadkami trudno było monitorować zmiany na dnie oka spowodowane nadciśnieniem tętniczym. Od pewnego czasu istnieją jednak nowe zaawansowane urządzenia pozwalające na oglądanie wielu szczegółów naczyń krwionoś-
nych siatkówki.

Bardzo interesujące badania w tym zakresie prowadzimy wspólnie z ośrodkami prof. Andrzeja Januszewicza i prof. Pawła Piątkiewicza. Od tego roku nasz szpital dysponuje nowoczesną kamerą do obrazowania i badania naczyń siatkówki. To system oparty na tzw. optyce adaptywnej. Można ją określić jako trochę kosmiczną, gdyż wcześniej technologia optyki adaptywnej była wykorzystywana właśnie do obserwacji odległych obiektów w kosmosie. Teraz ta technika trafiła do badań okulistycznych. Dzięki niej możemy z bardzo dużą rozdzielczością oglądać, oceniać, badać naczynia na dnie oka pacjenta, a także struktury fotoreceptorów, takich jak czopki. To nowy system, z którego zastosowaniem wiążemy duże nadzieje ? we współpracy z kardiologią i diabetologią.

Na kanwie badawczej mamy nadzieję wypracować w przyszłości pewne nowe standardy oceny naczyń na dnie oka. Chcielibyśmy, aby ich zastosowanie wspierało kiedyś lekarzy podejmujących decyzje terapeutyczne dotyczące systemowego leczenia pacjentów z nadciśnieniem i cukrzycą. Współpracujemy też z nefrologami, gdyż niektóre postaci nadciśnienia tętniczego są warunkowane chorobami nerek.

Bywa tak, że pacjent dopiero w gabinecie okulistycznym dowiaduje się, że cierpi na nadciśnienie lub cukrzycę?

W przypadku nadciśnienia tak dzieje się stosunkowo rzadko, dlatego że inne objawy często wyprzedzają zmiany oczne. Niemniej czasami oglądając dno oka, możemy zobaczyć charakterystyczne zmiany i skierować pacjenta na diagnostykę kardiologiczną.

Natomiast w przypadku cukrzycy faktycznie bywa tak czasami, że jednym z pierwszych objawów są zaburzenia widzenia. W związku z wahaniami poziomu cukru we krwi dochodzi do pojawienia się wady refrakcji. Gdy pacjent dowiaduje się, że powodem jego problemów z widzeniem może być cukrzyca, często zdaje sobie sprawę, że ta choroba może poważnie pogarszać jego stan zdrowia. Wielu osobom ryzyko utraty wzroku przemawia mocniej do wyobraźni niż wiadomość o tym, że może dojść do choroby nerki czy zaburzeń czucia. Często dopiero gdy chory na cukrzycę uświadamia sobie, że może mieć problemy ze wzrokiem, zaczyna dbać o siebie, swoje zdrowie, dietę.

Badając dno oka, możemy stwierdzić, jak bardzo choroba postępuje. Postęp powikłań narządowych, m.in. ocznych, jest spowodowany wieloma czynnikami. Jednym z nich jest kontrola glikemii, ale są też inne, np. czynniki genetyczne, rodzaj cukrzycy, profil lipidowy. Generalnie jednak, oglądając dno oka jesteśmy często w stanie stwierdzić, czy cukrzyca była kontrolowana wystarczająco dobrze, czy też nie.

Powikłania oczne cukrzycy są jednymi z cięższych, bardzo pogarszają jakość życia i doskwierają pacjentowi. Dlatego chorzy na cukrzycę powinni być regularnie poddawani kontrolom okulistycznym. Cukrzyca jest główną przyczyną utraty wzroku w krajach rozwiniętych, jeśli weźmiemy pod uwagę osoby w wieku produkcyjnym.

Jak cukrzyca niszczy wzrok?

Zwykle pierwszym ocznym objawem są przejściowe wahania refrakcji, spowodowane hiperglikemią. Hiperglikemia zmienia refrakcję w kierunku krótkowzroczności; hipoglikemia ? w stronę nadwzroczności. Mogą też występować wahania akomodacji, zaburzenia widzenia barw, szczególnie w osi żółto-niebieskiej. Po wyrównaniu się stężenia cukru często prawidłowe widzenie wraca.

Inne powikłania to np. zmniejszona produkcja łez, nawracające gradówki i erozje rogówki, osłabienie śródbłonka rogówki, zaburzenia czucia rogówki prowadzące do owrzodzeń. Ze względu na wysokie stężenie cukru większe jest ryzyko zakażenia, także szczególnie narażone są brzegi powiek. Znajdują się tu gruczoły produkujące lipidy, na które bardzo źle wpływa wysokie stężenie cukru. Gruczoły Mieboma i Zeissa czopują się, tworzą się gradówki, jęczmienie.

Poważnym powikłaniem ocznym cukrzycy jest neuropatia czuciowa rogówki. Pojawia się większa skłonność do nawracających erozji, czyli ubytków nabłonka, oraz owrzodzeń troficznych.

W wyniku zaburzeń nerwów czaszkowych gałkoruchowych mogą pojawić się: zez, opadnięcie powieki, podwójne widzenie. W tęczówce mogą tworzyć się patologiczne naczynia krwionośne, co prowadzi często do jaskry neowaskularnej ? bardzo dramatycznie przebiegającej postaci jaskry, która bywa jedną z przyczyn utraty widzenia. Może też szybciej dojść do rozwoju zaćmy.

Głównym problemem i przyczyną utraty wzroku jest jednak retinopatia cukrzycowa. Zdarza się, że dochodzi do krwotoku z patologicznych naczyń krwionośnych w siatkówce, wylewu krwi do ciała szklistego, cukrzycowego obrzęku plamki, pojawia się jaskra neowaskularna, trakcyjne odwarstwienie siatkówki.

Problemem jest także to, że pacjenci chorujący na cukrzycę są bardziej narażeni na wystąpienie powikłań po operacjach ocznych ? dochodzi do nich u tych chorych statystycznie częściej.

Skoro na wzrok mają wpływ takie choroby jak cukrzyca czy nadciśnienie, to znaczy, że nie możemy patrzeć na oko tylko jako na osobny narząd?

Oko jest częścią organizmu. Pomimo że często koncentrujemy się na konkretnych chorobach oka, nie możemy postrzegać go tylko przez ich pryzmat, jako osobnego narządu. Im lepszy ogólny stan zdrowia, tym zwykle lepszy stan narządu wzroku. Dlatego konieczna jest ścisła współpraca pomiędzy okulistami, kardiologami, diabetologami i lekarzami innych specjalności.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Oko jest częścią organizmu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Kiedy wzrok zaczyna szwankować, obraz rozmazuje się przed oczami i pacjent ma poczucie, że widzi coraz gorzej. Zdarza się jednak, że nic nie boli ani nie zakłóca pola widzenia, a w oku rozwija się nowotwór.

O nowotworach oka nie mówi się zbyt wiele, dlatego poprosiliśmy prof. dr hab. n. med. Bożenę Romanowską-Dixon, kierownik Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, żeby przybliżyła ten temat.

Najczęściej występującym pierwotnym nowotworem wewnątrzgałkowym oka jest czerniak błony naczyniowej. Zachorowalność w populacji określa się na 6 do 10 przypadków na 1 mln osób w ciągu roku. Ponieważ długo nie daje objawów, często wykrywany jest przypadkowo i zazwyczaj w zaawansowanym, trudnym do leczenia stadium. Wówczas walka idzie nie tyle o oko, ile o życie pacjenta.
? Czerniaki dają objawy niecharakterystyczne, rzadko wiązane przez osobę chorą z rakiem. Rosnąc za tęczówką (w ciele rzęskowym), przemieszczają soczewkę i mogą powodować astygmatyzm. Czasami na powierzchni oka widać poszerzone naczynia krwionośne. Widoczne gołym okiem są zmiany w obrębie tęczówki, bo pojawiają się na niej nieregularne, ciemne bądź jasne obszary. Podobnie jest w przypadku czerniaka rosnącego na powierzchni oka ? w spojówce. Nowotwory umiejscowione w naczyniówce, a więc w tylnej części oka, w zależności od lokalizacji mogą powodować pogorszenie widzenia albo ograniczać pole widzenia chorego, ale nadal nie dają np. objawów bólowych, które mogą skłonić pacjenta do wizyty okulistycznej. Mogą też rosnąć obwodowo, uzyskując nawet bardzo duże rozmiary, ale w żaden sposób nie sygnalizując swojej obecności. Nawet duży guz może pozostać niezauważony, bo powoduje niewielki ubytek w polu widzenia, z którego pacjent może nie zdawać sobie sprawy ? mówi prof. Bożena Romanowska-Dixon.

Nowotwory oka nie bolą

Nowotwór rosnący wewnątrz oka bardzo trudno rozpoznać, bo nie boli i nie zawsze daje objawy. Czasem można o nim nie wiedzieć do końca życia. Guz taki, choć rośnie powoli, niestety może być źródłem odległych przerzutów, a więc stanowi poważne zagrożenie dla życia. Profesor Romanowska-Dixon podkreśla, że nowotwory oka nigdy nie bolą, chyba, że ich konsekwencją jest wzrost ciśnienia w gałce ocznej, co jednak nie zdarza się często.

Od zagrożenia nowotworem nie są wolne także powieki. Guzki, zgrubienia, owrzodzenia na powiekach mogą sugerować, że rozwija się rak podstawnokomórkowy. Takie guzy trzeba koniecznie usuwać, bo choć nie powodują przerzutów, to będą rosły i mogą naciekać wszystkie tkanki, z którymi sąsiadują ? kości, zatoki, nawet oko.

? Raka powieki usuwamy zawsze ze śródoperacyjną oceną histopatologiczną i dopiero, kiedy wiemy, że został w całości wycięty, rekonstruujemy powiekę i kończymy zabieg ? wyjaśnia pani Profesor.

Wszystkie zmiany nowotworowe powiek i spojówek, zarówno rak podstawnokomórkowy, rak płaskonabłonkowy, czy bardzo agresywne czerniaki, trzeba usuwać chirurgicznie. Przy potwierdzeniu histopatologicznym, że chodzi o nowotwór złośliwy, poza usunięciem guza spojówek konieczne jest napromieniowanie tego obszaru albo miejscowa chemioterapia aplikowana w postaci kropli do oka. Jeśli chodzi o czerniaki wewnątrzgałkowe, szczególnie umiejscowione w tylnej części oka, główną metodą ich leczenia jest napromienianie.
Nowoczesne leczenie

Leczenie może odbywać się różnymi metodami. Brachyterapia to znana i powszechnie stosowana w ośrodkach onkologii okulistycznej na świecie metoda, która polega na naszyciu na tylnej powierzchni oka (u podstawy wewnątrzgałkowego guza) płytki (aplikatora), zawierającej izotop radioaktywny. Po kilku dniach, podczas drugiego zabiegu operacyjnego płytkę się usuwa. Czas ekspozycji zależy od aktywności płytki i grubości guza.

Jest jednak pewna grupa guzów, których nie można leczyć brachyterapią. Z płytką nie zawsze i nie wszędzie da się dotrzeć. Płytka ma określoną średnicę, więc nie każdy nowotwór oka nadaje się do napromieniowania w ten sposób. Czasem lokalizacja guza, np. w pobliżu struktur krytycznych, uniemożliwia zastosowanie brachyterapii. Metodą z wyboru jest wówczas radioterapia protonowa, która w wybranych przypadkach pozwala zaoszczędzić struktury otaczające guz.

? Dążymy do personalizacji leczenia. U niektórych osób na pewno udałoby się zaoszczędzić otoczenie napromieniowywanego guza, gdyby użyć wiązki protonowej. Problem polega na tym, że terapia protonowa jest bardzo trudna dla pacjenta ? tłumaczy prof. Romanowska-Dixon. ? Pacjent musi współpracować, a nie zawsze jest w stanie. Musi być odpowiednio przygotowany, unieruchomiony, mieć otwarte usta, założony gryzak, rozwarte na metalowych haczykach powieki. Przygotowanie trwa dłużej, niż sam zabieg. Nie każdy jest w stanie to wytrzymać. Zdarza się, w trakcie przygotowań do terapii protonowej, że pozycjonowanie nie jest możliwe i musimy zmienić metodę leczenia.

Usunięcie gałki ocznej jest ostatecznością. Metodę tak radykalną stosuje się wtedy, gdy nowotwór nie kwalifikuje się do leczenia, bo jest za duży, nacieka okolicę nerwu wzrokowego, tkanki oczodołu, w bardzo zaawansowanym stadium choroby. Taką operację zwykle przeprowadza się z jednoczasowym, śródoperacyjnym wszczepieniem implantu oczodołowego.

? Diagnostyka nowotworów oka jest bardzo prosta ? wystarczą podstawowe badania okulistyczne uzupełnione o badanie ultrasonograficzne (USG). To pozwala rozpoznać nowotwór, określić jego rozmiary, stwierdzić, jaki to typ guza i przeprowadzić diagnostykę różnicową. Jest to na tyle dokładne badanie, że niepotrzebne jest już badanie z użyciem rezonansu magnetycznego ? wyjaśnia prof. Romanowska-Dixon.

Pacjent może zupełnie nie zdawać sobie sprawy z tego, że w jego oku rośnie guz. Zdecyduje się na wizytę u okulisty, gdy pogorszy mu się ostrość wzroku. Umiejscowienie zmian patologicznych w pobliżu centralnej siatkówki zawsze powoduje pogorszenie widzenia, niezależnie od ich charakteru. Czy to będzie zwyrodnienie plamki, związane z wiekiem, czy jakaś wybroczyna, obrzęk centralnej siatkówki w przebiegu retinopatii cukrzycowej, czy jakakolwiek inna patologia, nawet niewielka, ale zlokalizowana w pobliżu centralnej siatkówki ? pacjent zgłasza się do okulisty od razu, bo zaburzone jest widzenie. Z drugiej strony niedostrzegane są ogromne czasem zmiany, odwarstwienia siatkówki, wielkie guzy umiejscowione obwodowo.

Nowotwór wewnątrz oka może być przerzutem z innego guza pierwotnego, rosnącego w innym narządzie. Guzy przerzutowe zlokalizowane są zazwyczaj w tylnym biegunie oka. Przerzuty do oka pochodzą najczęściej z raka piersi u kobiet i raka płuca u mężczyzn. Jeśli okulista rozpozna taki nowotwór, kieruje pacjenta do onkologa w celu poszukiwania nowotworu pierwotnego. Możliwości leczenia miejscowego są takie same, ale zwykle stosuje się bardziej oszczędzające postępowanie, ponieważ czasem pacjenci mają uogólnioną chorobę nowotworową (przerzutowe guzy w wielu narządach).

Czynniki ryzyka

Dla nowotworów oka, jak i wszystkich innych, czynnikami ryzyka mogą być predyspozycje genetyczne, ale też znamiona zarówno na skórze, jak i na tęczówce czy spojówce. O ile jednak skórę ze znamionami barwnikowymi należy chronić przed słońcem, o tyle oko za ciemnymi szkłami bez filtra jest gorzej chronione niż nieosłonięte. Słońce nie jest ?wyzwalaczem? czerniaka wnętrza gałki ocznej.

? Kiedy wychodzimy na słońce, mrużymy oczy. Nadmiar światła zawęża nam źrenicę, która pełni w oku taką samą rolę jak przesłona w aparacie fotograficznym: zwęża się, gdy jest jasno i rozszerza w ciemności, regulując przepływ światła. Dzięki temu wnętrze oka chronione jest przed nadmiernym promieniowaniem UV. Znacznie gorzej jest wtedy, gdy korzystamy z okularów słonecznych, które nie mają dobrych filtrów. Powodują one, że źrenica rozszerza się i eksponuje dno oka na promieniowanie ? tłumaczy prof. Romanowska-Dixon.

Nowotwory oka nie omijają także dzieci

Najczęstszym jest siatkówczak, który występuje u 1 na 15-20 tys. urodzeń. Może mieć charakter dziedziczny ? jest efektem braku genu, który hamuje jego rozwój. Z reguły stwierdza się go u dzieci między pierwszym a trzecim rokiem życia. Charakterystyczny objaw to biała źrenica, widoczna zwłaszcza na zdjęciach.

? Ale biały odblask w oku dziecka nie musi świadczyć o siatkówczaku, wiele innych przyczyn może dawać taki efekt ? mówi pani Profesor. ? Na pewno trzeba to sprawdzić u okulisty, bo siatkówczak stanowi zagrożenia dla życia. Jest szybko rosnącym nowotworem, może występować w jednym oku albo w obydwu. Jeśli więc opiekunowie dostrzegą biały odblask na zdjęciach, powinni zbadać dziecko, by wykluczyć siatkówczaka. Chorują na niego już noworodki.

Siatkówczak jest na szczęście rzadko występującym nowotworem. W Polsce notuje się każdego roku 22-27 przypadków nowych zachorowań. Ale to, że jest chorobą rzadką, usypia czujność lekarzy. Nie podejrzewają tego schorzenia, bo występuje rzadko. Skłonni są szukać innych przyczyn białego odblasku w oku. Tymczasem nowotwory u dzieci rozwijają się bardzo szybko, są bardzo złośliwe, dają przerzuty. Dobrze jednak reagują na chemioterapię. Od momentu wprowadzenia systemowej chemioterapii dzieci przestały umierać z powodu siatkówczaka.

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie jest ośrodkiem referencyjnym dla pacjentów z całej Polski. Stosowane są tutaj najnowsze standardy diagnostyki i leczenia nowotworów narządu wzroku. Nasza klinika uznawana jest za jeden z czterech wiodących ośrodków onkologii okulistycznej w Europie i włączona została w międzynarodowy program UM CURE 2020. Celem programu są wspólne badania nad czerniakiem wewnątrzgałkowym. Poprzez połączenie się osób z różnych ośrodków UM CURE 2020 konsorcjum ma realną szansę na przeprowadzenie szczegółowej analizy tego guza i znalezienia nowych sposobów jego leczenia. UM CURE 2020 konsorcjum ma duże doświadczenie w prowadzeniu takich badań, także na przedklinicznym etapie na przykład: eksperymentów w laboratoriach przy użyciu różnych modeli naśladujących czerniaka błony naczyniowej.

Artykuł Onkologia okulistyczna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pierwsze obrazy tkanek, w tym także siatkówki, z zastosowaniem optycznej koherentnej tomografii (OCT) uzyskano in vitro już ponad 25 lat temu, w 1990 roku. Pierwsze skany przyżyciowe siatkówki uzyskano 3 lata później. W kolejnych latach postęp obrazowania w OCT widoczny był między innymi w możliwości uzyskiwania obrazów o lepszej rozdzielczości, a tym samym OCT stawało się coraz cenniejszym narzędziem pomocnym w rozwiązywaniu większej liczby zagadek diagnostycznych. Badanie OCT początkowo dedykowane było obrazowaniu głównie centralnej części siatkówki, plamki. Obecnie wskazania do wykonania tego badania są zdecydowanie szersze.

Przy pomocy OCT na dnie oka możemy:
?    obrazować i analizować siatkówkę okolicy plamkowej
?     obrazować i analizować tarczę nerwu wzrokowego oraz zmiany w okolicy tarczy nerwu wzrokowego
?     obrazować zmiany siatkówki poza plamką (np. znamiona barwnikowe, zmiany w okolicy naczyń) ? zakres obrazowania jest różny dla poszczególnych aparatów; w przypadku zmiany zlokalizowanej poza polem obrazowania, można skorzystać z fiksatora zewnętrznego w celu odpowiedniego ustawienia oka
?     obrazować zmiany w pęczku plamkowo ? tarczowym
?     diagnozować i monitorować jaskrę (pomiar włókien nerwowych wokół tarczy nerwu wzrokowego, pomiar grubości kompleksu komórek zwojowych w plamce ? opcja dostępna w wybranych aparatach)
?     obrazować oraz analizować naczyniówkę ? możliwość jakościowego obrazowania naczyniówki różni się w poszczególnych aparatach OCT; możliwość automatycznej analizy ilościowej i uzyskania map grubości naczyniówki dostępna jest jedynie w aparacie swept source DRI Triton firmy Topcon
?     obrazować pogranicze szklistkowo-siatkówkowe oraz zmiany w ciele szklistym w przestrzeni zlokalizowanej blisko siatkówki

Rozdzielczość

Poprawa rozdzielczności uzyskiwanych obrazów umożliwiła obrazowanie nawet niewielkich zmian w siatkówce. Poprzez zmianę techniki obrazowania, udoskonalenie możliwości optycznych aparatów, zwiększenie liczby skanów wykonywanych na sekundę oraz udoskonalanie oprogramowania uzyskano coraz lepszą rozdzielczość i jakość obrazów. Ewolucja i rozwój obrazowania OCT dokonują się cały czas, dlatego diagnozując pacjenta warto pamiętać o rozszerzających  się możliwościach tej metody obrazowania.

W aparatach, w których wykonywanych jest większa liczba skanów na sekundę uzyskiwane są obrazy o lepszej rozdzielczości oraz możliwe jest obrazowanie głębszych struktur, czyli naczyniówki. W aparatach z grupy spektralnych OCT liczba skanów na sekundę wynosi od około 20 000 do 70 000, a długość fali światła około 850 nm, natomiast w aparacie wykorzystującym technologię strojonego źródła światła (swept source DRI) wykonywanych jest 100 000 skanów siatkówki na sekundę, a długość fali wynosi 1050 nm. Dzięki zastosowaniu tak dużej liczby wykonywanych skanów oraz innej długości fali świetlnej uzyskano obrazy siatkówki oraz naczyniówki o wysokiej jakości. W wyniku coraz lepszej jakości i rozdzielczości skanów możliwe jest uwidocznienie nawet bardzo subtelnych zmian w siatkówce ((ryc. 2) oraz analiza struktur dotychczas niemożliwych do zwizualizowania np. ciągłości błony Brucha (ryc. 3).

Obszar badania

Możliwosć wykonania badania siatkówki i naczyniówki obszaru dna oka o określonej powierzchni.

We współczesnych aparatach OCT istnieje możliwość wykonania nie tylko pojedynczego skanu przez plamkę, ale także zobrazowanie wybranej struktury np. całego obszaru plamkowego, bądź tarczy nerwu wzrokowego, jak również większego obszaru dna oka. W swept source OCT DRI Triton istnieje możliwość wybrania obrazowania obszaru o wielkości 9 mm x 12 mm. Obszar ten obejmuje zarówno centralną część siatkówki, tarczę nerwu wzrokowego, pęczek plamkowo-tarczowy, ale także siatkówkę aż do łuków naczyniowych skroniowych oraz część siatkówki zlokalizowanej nosowo od tarczy nerwu wzrokowego. (ryc. 4)

Wpływ przezierności ośrodków optycznych

Jeszcze do niedawna obrazowanie przy pomocy OCT było bezwzględnie uzależnione od przezierności ośrodków optycznych oka, a zmniejszona przeziernosć tych ośrodków znacznie wpływała na jakość badania.

Poprzez zastosowanie innej długości fali świetlnej oraz zwiększeniu liczby skanów wykonywanych w ciągu sekundy uzyskano większą niezależność od przezierności ośrodków optycznych oka.

Przykładowe obrazy OCT uzyskane u pacjentów ze zmniejszoną przeziernością ośrodków optycznych. W tych przypadkach ostre zdjęcie z dna oka nie było możliwe do uzyskania, natomiast skany siatkówki są dobrej jakości, która umożliwia ich dalszą analizę (ryc. 5, 6, 7).

Krótkowzroczność

W pierwszych aparatach OCT obrazowanie siatkówki u osób z wysoką krótkowzrocznością stanowiło wyzwanie dla badajacego. Aktualnie dostępne aparaty umożliwiają obrazowanie siatkówki u osób nawet z wysoką krótkowzrocznością, bez utraty jakości uzyskiwanych skanów. Możliwe jest także uzyskiwanie tzw. ?długich? 12 mm skanów u osób nawet z wadami powyżej -20 D. (ryc. 8)

Diagnostyka jaskry

Wykonane badanie może zostać zinterpretowane pod kątem różnych parametrów. Nowoczesne i rozbudowane bazy normatywne coraz większej liczby parametrów, pozwalają podczas analizy na interpretację wyniku już nie tylko pod kątem grubości siatkówki w plamce, ale także wielu innych wartości. Parametrami możliwymi do interpretacji są grubość warstwy włókien nerwowych (RNFL) wokół tarczy nerwu wzrokowego z odniesieniem do bazy normatywnej. Jest to parametr badany i obserwowany w trakcie diagnostyki i monitorowania jaskry. (ryc. 9)

W niektórych współczesnych aparatach możliwa jest także analiza grubości kompleksu komórek zwojowych w plamce. Parametr ten pozwala na wykrywanie jaskry preperymetrycznej (przed pojawieniem się zmian w polu widzenia), gdyż to właśnie w plamce komórki zwojowe ulegają uszkodzeniu w początkowych etapach rozwoju jaskry. W niektórych urządzeniach możliwa jest także analiza kompleksu komórek zwojowych z i bez warstwy włókien nerwowych. Opcja taka istnieje w OCT DRI Triton. (ryc. 10, 11)

Obrazowanie naczyniówki

Kolejnym etapem rozwoju w obrazowaniu OCT stała się możliwość obrazowania naczyniówki. Pierwotnie uważano, że nabłonek barwnikowy siatkówki jest granicą możliwości optycznych tej metody diagnostycznej, teraz wiadomo, że obrazowanie naczyniówki jest możliwe i staje się coraz bardziej dokładne. Dodatkowa możliwość analizy to stworzenie mapy grubości naczyniówki (możliwość dostępna w DRI Triton). (ryc. 12) Obrazowanie naczyń bez dożylnego kontrastu ? OCT Angiografia

OCT Angio, to zupełnie nowe zastosowanie techniki  optycznej koherentnej tomografii. Jest to szybka, nieinwazyjna, trójwymiarowa metoda obrazowania pozwalająca zwizualizować wewnątrznaczyniowy przepływ krwi na poziomie mikrokrążenia. Obrazowanie wykonywane jest bez podawania barwnika dożylnie. Badanie umożliwia obrazowanie naczyń mikrokrążenia siatkówki oraz naczyń naczyniówki. W przypadku patologii naczyniowych, takich jak neowaskularyzacja, uwidacznia nieprawidłowe naczynia. Jest to nowa metoda diagnostyczna, która ma zastosowanie m.in. w obrazowaniu poszerzonej strefy beznaczyniowej (FAZ), umożliwia obrazowanie neowaskularyzacji, a także nieprawidłowości przebiegu naczyń. Wynik można analizować na przekroju, bądź en-face zrówno naczyń powierzchownych, jak i głębokich siatkówki oraz choriokapilarów. OCT Angio umożliwia także obrazowanie naczyń na tarczy nerwu wzrokowego. (ryc. 13)

Współcześnie, diagnostyka OCT w okulistyce, staje się coraz bardziej popularna oraz znajduje coraz więcej zastosowań diagnostycznych. Pomimo tego, że nadal największą grupą pacjentów kierowanych na badanie OCT są pacjenci ze zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem (AMD), to dostępne protokoły obrazowania dają możliwość obrazowania, analizy i interpretacji wyników pod kątem różnych innych patologii siatkówki, jak również naczyniówki, czy tarczy nerwu wzrokowego. Przy użyciu OCT możemy diagnozować i monitorować także jaskrę. Jako metoda nieinwazyjna, powtarzalna i szybka znajduje coraz szersze zastosowanie. Możliwość obrazowania naczyń bez konieczności podawania kontrastu umożliwia często postawienie diagnozy jeszcze przed wykonaniem planowanej angiografii. To zapewne nie koniec rozwoju obrazowania dna oka z zastosowaniem OCT, należy spodziewać się, że kolejne lata przyniosą dalsze rozwiązania z wykorzystaniem tej metody diagnostycznej.

Artykuł Nowe możliwości obrazowania dna oka w optycznej koherentnej tomografii (OCT) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.