Rozmowa z prof. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Oglądając oko, można stwierdzić, na co pacjent choruje? Stwierdzić, że ma np. nadciśnienie, chorobę serca, cukrzycę?
Tak, rzeczywiście, oglądając dno oka, często możemy bardzo dużo powiedzieć na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta.
Nadciśnienie tętnicze i choroby serca mają wpływ na wzrok?
Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego odpowiadają za wiele chorób oka, mogą prowadzić do zatorów, zakrzepów w obrębie unaczynienia siatkówki czy nerwu wzrokowego. Mogą przyspieszać rozwój jaskry i być przyczyną neuropatii nerwu wzrokowego.
Z drugiej strony dno oka jest jedynym miejscem w organizmie, gdzie możemy w sposób nieinwazyjny oceniać stan naczyń mikrokrążenia.
Przez szereg lat okuliści rutynowo oceniali stan naczyń na dnie oka u pacjentów leczących się z powodu nadciśnienia tętniczego. Potem część kardiologów z tego zrezygnowała ze względu na to, że w dużej mierze była to ocena subiektywna i poza ciężkimi przypadkami trudno było monitorować zmiany na dnie oka spowodowane nadciśnieniem tętniczym. Od pewnego czasu istnieją jednak nowe zaawansowane urządzenia pozwalające na oglądanie wielu szczegółów naczyń krwionoś-
nych siatkówki.
Bardzo interesujące badania w tym zakresie prowadzimy wspólnie z ośrodkami prof. Andrzeja Januszewicza i prof. Pawła Piątkiewicza. Od tego roku nasz szpital dysponuje nowoczesną kamerą do obrazowania i badania naczyń siatkówki. To system oparty na tzw. optyce adaptywnej. Można ją określić jako trochę kosmiczną, gdyż wcześniej technologia optyki adaptywnej była wykorzystywana właśnie do obserwacji odległych obiektów w kosmosie. Teraz ta technika trafiła do badań okulistycznych. Dzięki niej możemy z bardzo dużą rozdzielczością oglądać, oceniać, badać naczynia na dnie oka pacjenta, a także struktury fotoreceptorów, takich jak czopki. To nowy system, z którego zastosowaniem wiążemy duże nadzieje ? we współpracy z kardiologią i diabetologią.
Na kanwie badawczej mamy nadzieję wypracować w przyszłości pewne nowe standardy oceny naczyń na dnie oka. Chcielibyśmy, aby ich zastosowanie wspierało kiedyś lekarzy podejmujących decyzje terapeutyczne dotyczące systemowego leczenia pacjentów z nadciśnieniem i cukrzycą. Współpracujemy też z nefrologami, gdyż niektóre postaci nadciśnienia tętniczego są warunkowane chorobami nerek.
Bywa tak, że pacjent dopiero w gabinecie okulistycznym dowiaduje się, że cierpi na nadciśnienie lub cukrzycę?
W przypadku nadciśnienia tak dzieje się stosunkowo rzadko, dlatego że inne objawy często wyprzedzają zmiany oczne. Niemniej czasami oglądając dno oka, możemy zobaczyć charakterystyczne zmiany i skierować pacjenta na diagnostykę kardiologiczną.
Natomiast w przypadku cukrzycy faktycznie bywa tak czasami, że jednym z pierwszych objawów są zaburzenia widzenia. W związku z wahaniami poziomu cukru we krwi dochodzi do pojawienia się wady refrakcji. Gdy pacjent dowiaduje się, że powodem jego problemów z widzeniem może być cukrzyca, często zdaje sobie sprawę, że ta choroba może poważnie pogarszać jego stan zdrowia. Wielu osobom ryzyko utraty wzroku przemawia mocniej do wyobraźni niż wiadomość o tym, że może dojść do choroby nerki czy zaburzeń czucia. Często dopiero gdy chory na cukrzycę uświadamia sobie, że może mieć problemy ze wzrokiem, zaczyna dbać o siebie, swoje zdrowie, dietę.
Badając dno oka, możemy stwierdzić, jak bardzo choroba postępuje. Postęp powikłań narządowych, m.in. ocznych, jest spowodowany wieloma czynnikami. Jednym z nich jest kontrola glikemii, ale są też inne, np. czynniki genetyczne, rodzaj cukrzycy, profil lipidowy. Generalnie jednak, oglądając dno oka jesteśmy często w stanie stwierdzić, czy cukrzyca była kontrolowana wystarczająco dobrze, czy też nie.
Powikłania oczne cukrzycy są jednymi z cięższych, bardzo pogarszają jakość życia i doskwierają pacjentowi. Dlatego chorzy na cukrzycę powinni być regularnie poddawani kontrolom okulistycznym. Cukrzyca jest główną przyczyną utraty wzroku w krajach rozwiniętych, jeśli weźmiemy pod uwagę osoby w wieku produkcyjnym.
Jak cukrzyca niszczy wzrok?
Zwykle pierwszym ocznym objawem są przejściowe wahania refrakcji, spowodowane hiperglikemią. Hiperglikemia zmienia refrakcję w kierunku krótkowzroczności; hipoglikemia ? w stronę nadwzroczności. Mogą też występować wahania akomodacji, zaburzenia widzenia barw, szczególnie w osi żółto-niebieskiej. Po wyrównaniu się stężenia cukru często prawidłowe widzenie wraca.
Inne powikłania to np. zmniejszona produkcja łez, nawracające gradówki i erozje rogówki, osłabienie śródbłonka rogówki, zaburzenia czucia rogówki prowadzące do owrzodzeń. Ze względu na wysokie stężenie cukru większe jest ryzyko zakażenia, także szczególnie narażone są brzegi powiek. Znajdują się tu gruczoły produkujące lipidy, na które bardzo źle wpływa wysokie stężenie cukru. Gruczoły Mieboma i Zeissa czopują się, tworzą się gradówki, jęczmienie.
Poważnym powikłaniem ocznym cukrzycy jest neuropatia czuciowa rogówki. Pojawia się większa skłonność do nawracających erozji, czyli ubytków nabłonka, oraz owrzodzeń troficznych.
W wyniku zaburzeń nerwów czaszkowych gałkoruchowych mogą pojawić się: zez, opadnięcie powieki, podwójne widzenie. W tęczówce mogą tworzyć się patologiczne naczynia krwionośne, co prowadzi często do jaskry neowaskularnej ? bardzo dramatycznie przebiegającej postaci jaskry, która bywa jedną z przyczyn utraty widzenia. Może też szybciej dojść do rozwoju zaćmy.
Głównym problemem i przyczyną utraty wzroku jest jednak retinopatia cukrzycowa. Zdarza się, że dochodzi do krwotoku z patologicznych naczyń krwionośnych w siatkówce, wylewu krwi do ciała szklistego, cukrzycowego obrzęku plamki, pojawia się jaskra neowaskularna, trakcyjne odwarstwienie siatkówki.
Problemem jest także to, że pacjenci chorujący na cukrzycę są bardziej narażeni na wystąpienie powikłań po operacjach ocznych ? dochodzi do nich u tych chorych statystycznie częściej.
Skoro na wzrok mają wpływ takie choroby jak cukrzyca czy nadciśnienie, to znaczy, że nie możemy patrzeć na oko tylko jako na osobny narząd?
Oko jest częścią organizmu. Pomimo że często koncentrujemy się na konkretnych chorobach oka, nie możemy postrzegać go tylko przez ich pryzmat, jako osobnego narządu. Im lepszy ogólny stan zdrowia, tym zwykle lepszy stan narządu wzroku. Dlatego konieczna jest ścisła współpraca pomiędzy okulistami, kardiologami, diabetologami i lekarzami innych specjalności.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
