Mechanizm działania flozyn to swego rodzaju paradoks. Przez wiele lat sądzono, że cukromocz jest objawem, który musimy leczyć. Okazało się, że wywołując go przez podanie flozyn, można doprowadzić do poprawy stanu zdrowia osób z cukrzycą ? mówi prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Powiedziała Pani niedawno, że cukrzyca stanowi ekwiwalent choroby niedokrwiennej serca. Dlaczego?

Powikłania ze strony serca to ogromny problem u pacjentów z cukrzycą typu 2 (DMT2). Znaczna większość, bo 75-80 proc. chorych na cukrzycę, umiera z powodu chorób układu krążenia. Osoby ze stwierdzoną cukrzycą typu 2 (DMT2) są 2-4-krotnie bardziej obciążone ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca niż pozostali pacjenci. Po 10 latach od zachorowania na cukrzycę ok. 20 proc. pacjentów przechodzi zawał serca.

W grupie chorych na cukrzycę typu 2 obserwuje się takie samo ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego, jak w grupie chorych bez cukrzycy, którzy wcześniej przebyli zawał. Stało się to właśnie podstawą stwierdzenia, że DM stanowi ekwiwalent choroby niedokrwiennej serca.

Wśród chorych, którzy trafiają do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego, dwie trzecie ma zaburzenia tolerancji glukozy albo cukrzycę lub stan przedcukrzycowy. Ale problem jest szerszy. Już w XX wieku zaczęliśmy rozumieć, że cukrzyca jest chorobą układu sercowo-naczyniowego (s-n). Definicję tę podało Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne w 1999 r. i jest ona aktualnie uznawana przez wytyczne zarówno towarzystw diabetologicznych, jak i kardiologicznych.

W leczeniu cukrzycy lekarze dysponują inhibitorami SGLT2 (flozyny). W konsensusie American College of Cardiology (ACC), dotyczącym wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych, preferowanym lekiem wśród inhibitorów SGLT2 jest empagliflozyna. Czy jest to efekt leku, czy klasy?

Na rynku dostępne są empagliflozyna, dapagliflozyna i kanagliflozyna. Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA), Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes, EASD) oraz Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology) są zgodne co do tego, że inhibitory SGLT2 (flozyny) oraz leki inkretynowe ? agoniści receptora GLP-1 stały się obecnie zdecydowanie wiodącymi lekami w leczeniu DMT2. W konsensusie ACC, dotyczącym wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych, empagliflozyna jest preferowanym lekiem spośród inhibitorów SGLT2.

U pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną DMT2 powinno się rozważyć dołączenie do metforminy leczenie inhibitorami SGLT2 lub agonistami receptora GLP-1 z powodu udowodnionych korzyści dla serca i naczyń. Spośród agonistów receptora GLP-1 preferowany jest liraglutyd.

Często toczą się dyskusje na temat efektu klasy danej grupy leków. W przypadku wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych można mówić o efekcie konkretnych leków, takich jak empagliflozyna czy liraglutyd. Natomiast z pewnością występuje korzystny efekt całej klasy u pacjentów z niewydolnością serca leczonych flozynami, u których leki te hamują rozwój niewydolności serca oraz progresję przewlekłej choroby nerek.

Najważniejsze badanie EMPA-REG OUTCOME dowiodło, że stosowanie flozyn o 38 proc. zmniejsza ryzyko zgonu. A jakiej wiedzy dostarczyło najnowsze badanie?

To bardzo świeża wiedza. Wyniki zostały przedstawione podczas konferencji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego na początku września br., a także opublikowane jednocześnie w czasopiśmie ?The New England Journal of Medicine?. Wyniki badania EMPEROR?Reduced z udziałem osób z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, ze współistniejącą cukrzycą i bez niej wykazały, że stosowanie empagliflozyny pozwala istotnie, o 25 proc., zredukować ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn s-n lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. W badaniu oceniano wpływ dodania empagliflozyny (10 mg) do standardowego leczenia niewydolności serca w porównaniu z placebo.

Niezwykłym odkryciem było, że wyniki okazały się spójne w podgrupach pacjentów ze współistniejącą cukrzycą i bez niej. Inne analizy wykazały, że stosowanie empagliflozyny zredukowało ryzyko wystąpienia pierwszej lub kolejnej hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 30 proc. Ponadto tempo spadku współczynnika eGFR, który jest miarą pogorszenia czynności nerek, było znacznie wolniejsze w grupie stosującej empagliflozynę niż w grupie placebo. Wyniki te są istotne statystycznie i ważne klinicznie. To znaczny postęp w leczeniu niewydolności serca oraz prawdziwy dar dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

Lekarzom badanie to uzmysłowiło, że zastosowanie flozyny nie wymaga odstawienia innych leków, nie ma konieczności zwiększania dawki, niezaburzona jest równowaga elektrolitowa, nie występuje objawowa hipotonia, poza tym lek można stosować raz dziennie. Badanie EMPEROR-Reduced było analogiczne do badania DAPA-HF, które pokazało rok wcześniej podobne wyniki dla dapagliflozyny.

Na flozyny, przeznaczone dla osób z cukrzycą typu 2, z zazdrością patrzyli kardiolodzy. Teraz, pomimo refundacji, są one stosunkowo rzadko włączane do terapii u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.

To złożone zagadnienie. Pod koniec 2019 roku flozyny uzyskały w Polsce refundację, ale niestety refundacja ta wymaga spełnienia szeregu warunków. Mianowicie pacjent z DMT2 powinien być przed włączeniem insuliny leczony co najmniej dwoma doustnymi lekami obniżającymi stężenie cukru od co najmniej 6 miesięcy, z wynikiem HbA_1c 8 proc. i więcej oraz bardzo wysokim ryzykiem ze strony serca rozumianym jako: potwierdzona choroba serca lub uszkodzenie innych narządów (białkomocz, przerost mięśnia sercowego lub retinopatia) albo obecność trzech lub więcej czynników ryzyka zachorowania na serce, takich jak wiek min. 55 lat dla mężczyzn i min. 60 lat dla kobiet, podwyższony cholesterol, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu lub otyłość.

Leczenie flozynami bez refundacji kosztuje ok. 120 zł miesięcznie. Choć zalecamy je pacjentom coraz częściej, wiele osób nadal nie stać na taki wydatek, zwłaszcza że to nie jest jedyny lek, który muszą wykupić.

Lekarze i pacjenci od lat apelują o szerszy dostęp do nowoczesnych leków. Trudne do spełnienia warunki refundacji nowoczesnych terapii przekładają się na wyższe koszty z powodu ostrych i przewlekłych powikłań. Główne nakłady finansowe w systemie ochrony zdrowia są pochłaniane na leczenie powikłań, zwłaszcza kardiologicznych, a mogłyby być przeznaczone na wdrożenie nowych leków i nowych sposobów terapii.

Jednak nawet wobec tych trudności leki te są stosowane zdecydowanie za rzadko. Powiem żartobliwie: my, kardiolodzy, fascynujemy się spektakularnymi wynikami badań, ale za rzadko sięgamy po recepty i przepisujemy flozyny naszym chorym. Chyba trochę oglądamy się na kolegów diabetologów, aby to oni zainicjowali leczenie. Mam nadzieję, że ta sytuacja wkrótce się zmieni, ale prawda jest taka, że każdego leku trzeba się nauczyć, tzn. zdobyć z nim własne doświadczenie.

Może wynika to z obaw, że flozyny, wywołując cukromocz, doprowadzają do zbytniego obniżenia glikemii u pacjenta? Czy to uzasadniona sugestia?

Mechanizm działania flozyn to swego rodzaju paradoks. Przez wiele lat sądzono, że cukromocz jest objawem, który musimy leczyć. Okazało się, że wywołując go przez podanie flozyn, można doprowadzić do poprawy stanu zdrowia osób z cukrzycą.

Mechanizm działania flozyn opiera się przede wszystkim na hamowaniu transportu zwrotnego glukozy w nerkach, zmniejszając tym samym próg nerkowy dla glukozy, nasilając glukozurię, czyli wydalanie nadmiaru cukru z moczem.

Leki te działają zatem hipoglikemizująco, niezależnie od działania insuliny. Dodatkowo, w związku z glukozurią, prowadzą również do pozbywania się kalorii. Wpływają zatem na zmniejszenie masy ciała i w konsekwencji zmniejszają insulinooporność. Oczywiście obniżają także stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c). Dzięki właściwościom diuretycznymn i natriuretycznym flozyny wpływają na obniżenie ciśnienia tętniczego.

Przy tym są bezpieczne i nie powodują hipoglikemii ani innych groźnych powikłań, które skłaniałyby do odstawienia tych leków. Mogą wystąpić zakażenia dróg moczowo-płciowych, ale obserwuje się je rzadko. Obawy o wystąpienie hipoglikemii nie są więc uzasadnione, zwłaszcza w grupie chorych z upośledzoną funkcją nerek.

Skuteczne leczenie kardioprotekcyjne nigdy nie było tak proste. U jakiej jeszcze grupy chorych flozyny mogłyby odnieść pozytywny skutek?

Myślę, że flozyny mają ugruntowaną pozycję, ale też znakomitą przyszłość. Toczące się obecnie badanie EMPEROR?Preserved ma na celu ocenę wpływu stosowania empagliflozyny na ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca u osób dorosłych z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową. Jest to bardzo zróżnicowana grupa pacjentów, dla których obecnie nie istnieją udowodnione opcje leczenia. Wyniki tego badania zostaną opublikowane w 2021 roku.

Dodatkowo prowadzone obecnie badanie EMPA-KIDNEY ocenia wpływ stosowania empagliflozyny na progresję choroby nerek i występowanie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób z zaawansowaną, przewlekłą chorobą nerek, zarówno ze współistniejącą cukrzycą, jak i bez niej. Wyniki tego badania zostaną opublikowane w 2022 roku.

Toczy się też badanie EMPACT-MI, które oceni wpływ stosowania empagliflozyny na ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny i hospitalizacji z powodu niewydolności serca u osób ze współistniejącą cukrzycą i bez niej, u których wystąpił zawał serca.

Rozpoczyna się również badanie EMPULSE, które ma na celu ocenę stosowania empagliflozyny u osób ze współistniejącą cukrzycą i bez niej, które zostały przyjęte do szpitala z powodu ostrej niewydolności serca i których stan został ustabilizowany.

Dzieje się ogromnie dużo, jeśli idzie o nowe wskazania dla flozyn. Kilka ciekawych badań prowadzonych jest także z dapagliflozyną (DELIVER z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, DAPA ACT HF-TIMI 68 z pacjentami po epizodzie ostrej niewydolności serca oraz DAPAMI u pacjentów po zawale serca).

Po wynikach badania DAPA-HF dapagliflozyna uzyskała rejestrację w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową u chorych z cukrzycą i bez cukrzycy; spodziewamy się podobnego zapisu dla empagliflozyny w 2021 roku. Solidne dowody na korzystne działanie tych leków dają szansę na zmianę sposobu leczenia i poprawę zdrowia milionów chorych. To niezwykły postęp, nie do przecenienia.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk: Za rzadko sięgamy po flozyny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny są pierwszą grupą leków, która ? jak wykazano w badaniach naukowych ? chroni chorych na cukrzycę przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Flozyny zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także progresję cukrzycowej choroby nerek. Jedna z flozyn, empagliflozyna, zmniejszyła także, w dużym badaniu outcomowym, ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i śmiertelność ogólną ? mówi prof. dr hab. n. med. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA w Warszawie.

W listopadzie ub. roku na liście refundacyjnej znalazły się trzy leki z grupy flozyn, co niezmiernie ucieszyło zarówno chorych na cukrzycę typu 2, jak i lekarzy, bo teraz już mogli je u swoich pacjentów stosować. Flozyny, czyli inhibitory kontransportera sodowo-glukozowego2 ? SGLT2, są znane od wielu lat. Jednak dopiero od niedawna robią wręcz oszałamiającą karierę.

Na refundację flozyn czekaliśmy z niecierpliwością. Decyzja, podjęta przez Ministerstwo Zdrowia przy wsparciu NFZ, okazała się jak najbardziej słuszna. O tę refundację organizacje pacjenckie i lekarze walczyli od lat. Polska, jako jeden z nielicznych krajów w Europie, wciąż zwlekała z ich finansowaniem. No i wreszcie udało się, mamy je!

Dlaczego tak ważna dla chorych i środowiska diabetologów była ta decyzja? Co takiego jest we flozynach, co sprawiło, że dały one nową jakość w leczeniu cukrzycy typu 2?

Cukrzyca jest chorobą, która powoduje wiele uszkodzeń wielonarządowych. Podwyższone stężenie cukru we krwi wpływa bowiem niekorzystnie na wiele narządów. Najbardziej typowe jest uszkodzenie takich systemów i narządów, jak naczynia krwionośne, serce, mózg, nerki, oczy. Z czasem może dojść do niewydolności narządowej, np. serca, nerek. To z kolei może prowadzić do inwalidztwa i zagraża życiu.

Poza tym u chorych na cukrzycę bardzo często współwystępują nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, nadwaga, otyłość. W związku z tym mają oni dodatkowo zwiększone ryzyko pojawienia się powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca albo udar mózgu. Pacjent z cukrzycą ma takie samo ryzyko powikłań, jak osoba bez cukrzycy, ale już po zawale serca. Natomiast chory na cukrzycę i po zawale serca ryzyko sercowo-naczyniowe ma dwukrotnie większe.

Flozyny są pierwszą grupą leków, która ? jak wykazano w badaniach naukowych ? chroni chorych na cukrzycę przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Flozyny zmniejszają ryzyko wystąpienia złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego, zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także progresję cukrzycowej choroby nerek. Jedna z flozyn, empagliflozyna, zmniejszyła także, w dużym badaniu outcomowym, ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i śmiertelność ogólną.

Początkowo flozyny były brane pod uwagę jedynie pod kątem obniżania glikemii, nie spodziewano się, że mogą one mieć również wpływ na  zmniejszanie  ryzyka  powikłań  sercowo-naczyniowych. Jednocześnie wiele badań naukowych wskazywało, że w cukrzycy typu 2 sama kontrola glikemii nie wydłuża życia u tych chorych. Tak więc trwały poszukiwania leków, które obniżając stężenie glukozy we krwi, mogłyby jednocześnie to ryzyko zmniejszać. I wtedy pojawiło się badanie EMPA-REG OUTCOME, które okazało się przełomowe.

Wyniki tego badania były dla środowiska lekarzy zajmujących się cukrzycą i pacjentów z tą chorobą pozytywnie zaskakujące. Podczas gdy wcześniejsze badania nie potwierdziły korzystnego, a jedynie neutralny wpływ inhibitorów DPP4 na ryzyko sercowo-naczyniowe, w przypadku empagliflozyny, bo to ten lek badano w badaniu EMPA-REG OUTCOME, zaobserwowano wyraźne działanie kardioprotekcyjne.

Zaskoczenie i zadowolenie było tym większe, że badanie EMPA-REG OUTCOME nie zostało przeprowadzone w celu wykazania jej korzystnego działania, ale po to, aby wykluczyć jej działanie niekorzystne, czyli w celu sprawdzenia,  czy  empagliflozyna  przypadkiem  nie zwiększa ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgodnie bowiem z zaleceniami amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, FDA, wszystkie nowo wprowadzane leki przeciwcukrzycowe   powinny mieć przeprowadzane badania  potwierdzające ich bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe.

Badanie  wykazało,  że nie  dość,  że  empaglifozyna nie zwiększa ryzyka sercowo-naczyniowego, to  jeszcze  je  zmniejsza. Mało tego, zmniejsza również znamiennie i znacznie (o 38 proc.) ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny (32 proc.), zmniejsza też ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Empagliflozyna była pierwszym lekiem z tak dobrymi wynikami badania klinicznego i, jak do tej pory, żadna flozyna aż tak dobrych wyników (redukcja śmiertelności) nie uzyskała.

Na czym polega mechanizm działania inhibitorów SGLT2?

Jak sama nazwa wskazuje, leki te blokują transporter sodowo-glukozowy typu 2, odpowiedzialny za reabsorpcję zwrotną glukozy i sodu w kanalikach nerkowych, co powoduje zwiększenie wydalania cukru z moczem. W stanie fizjologicznej homeostazy glukoza jest filtrowana w kłębuszkach nerkowych. U osób zdrowych dobowa filtracja kłębuszkowa wynosi ok. 180 l, a cała przefiltrowana w kłębuszkach glukoza jest reabsorbowana w cewkach nerkowych. Jednak w cukrzycy ilość glukozy w moczu pierwotnym zwiększa się i może przekroczyć nerkowy próg reabsorpcji. Wtedy glukoza pojawia się w moczu. Jest to naturalny mechanizm obronny organizmu, powodujący wydalanie nadmiaru glukozy. Inhibitory SGLT2, dzięki swoim właściwościom, przesuwają próg reabsorpcji glukozy i uruchamiają proces glukozurii wcześniej, powodując nasilenie tego mechanizmu i zwiększenie ilości wydalanej z moczem glukozy. To z kolei powoduje zmniejszenie stężenia glukozy we krwi. Co ważne, nie występuje przy tym zwiększone ryzyko hipoglikemii.

Ogólnie mechanizm działania flozyn został poznany, na czym jednak polega on w odniesieniu do ich kardioprotekcyjnego działania?

Tego do końca nie wiemy. Działanie to występuje bez zmniejszenia glikemii (choć zmniejszenie to może wywierać dodatkowy efekt ? jest to obecnie kontrowersyjne, ale w mojej opinii może tak być). Na pewno nie bez znaczenia może być zmniejszenie masy ciała, insulinooporności, ciśnienia tętniczego, stresu oksydacyjnego, obniżenie stężenia kwasu moczowego (które jest przecież jednym z czynników zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego). Jeśli dodać do tego spadek aktywności andrenergicznej,  redukcję albuminurii i być może jakiś wpływ na gospodarkę lipidową, to mamy sporo mechanizmów, mogących grać role w kardioprotekcyjnych właściwościach flozyn. Ale to na pewno nie wszystko, bo to nie tłumaczy np. dlaczego empagliflozyna zmniejsza tak znacznie śmiertelność. W końcu inne flozyny mają przecież takie same, wymienione powyżej, działania.

Badanie EMPA-REG OUTCOME pokazało również, że dziś leczenie cukrzycy to nie tylko dążenie do obniżenia poziomu glikemii, ale ograniczenie ryzyka zdarzeń niepożądanych, w tym tych najczęstszych, sercowo-naczyniowych. Korzyści z refundacji flozyn powinny więc być dla pacjentów ogromne.

Na pewno tak jest. Trudno mi wypowiadać się na temat, jak refundacja wpłynęła na liczbę chorych, u których stosowane są flozyny, ale z punktu widzenia lekarza powiem, że doskonale się stało, że pacjenci i my uzyskaliśmy taką możliwość i należy z niej korzystać we wszelkich uzasadnionych przypadkach.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Edward Franek: Flozyny ? nowa jakość w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Śmiertelne powikłania cukrzycy to zawał, udar i niewydolność serca. Leczenie cukrzycy musi zatem być nakierowane na prewencję tych powikłań ? mówi prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Panie Profesorze, czy diabetolog powinien zawsze myśleć o powikłaniach kardiologicznych cukrzycy? Czy pacjent chory na cukrzycę typu 2 powinien zawsze być także pod opieką kardiologa?

Tak, diabetolog powinien zawsze myśleć o powikłaniach kardiologicznych, ponieważ osoba z cukrzycą najczęściej umiera z przyczyn sercowo-naczyniowych: zawału serca, udaru mózgu lub niewydolności serca. Nie umiera się dzisiaj ?na nerki?, ?na oczy?, z powodu stopy cukrzycowej czy polineuropatii. Trzeba raz jeszcze podkreślić, że śmiertelne powikłania cukrzycy to zawał, udar i niewydolność serca. Leczenie cukrzycy musi zatem być nakierowane na prewencję tych powikłań. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z cukrzycą typu 2 powinien być pod opieką kardiologa. Wystarczy dobra opieka lekarza rodzinnego albo internisty; a internistą jest zazwyczaj zarówno kardiolog, jak i diabetolog. Kardiolog powinien się włączać w tę opiekę jedynie na etapie diagnostyki zespołu wieńcowego, podejmowania decyzji o rewaskularyzacji, leczenia pacjentów z cukrzycą i zaawansowaną niewydolnością serca, wymagającą kwalifikacji do wszczepienia urządzeń elektroterapii.

Cukrzyca typu 2 często współistnieje z nadciśnieniem i hipercholesterolemią. Jak często u chorych na cukrzycę rozwijają się powikłania sercowo-naczyniowe?

Mogę odpowiedzieć na to pytanie, cytując wielkie kohortowe badanie szwedzkie opublikowane rok temu. W porównaniu z osobami zdrowymi, w przypadku chorych na cukrzycę ryzyko zawału serca rośnie o 65 proc., rozpoznania niewydolności serca o 69 proc., stenozy aortalnej o 34 proc., a udaru mózgu o 68 proc. W populacji polskiej nadciśnienie tętnicze ma blisko 10 milionów osób, zaś hipercholesterolemię 18 milionów, czyli te schorzenia występują odpowiednio u 26 proc. i 47 proc. populacji ogólnej. Można szacować, że w grupie osób z cukrzycą częstość tych zaburzeń jest półtora-dwukrotnie wyższa. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego zapobiega udarowi mózgu, a w dalszej kolejności także zawałowi serca i niewydolności serca. Skuteczne leczenie hipercholesterolemii zapobiega przede wszystkim miażdżycy (zawałowi serca), prawdopodobnie również stenozie aortalnej.

Czy stosowane leki przeciwcukrzycowe mają wpływ na pojawienie się powikłań sercowo-naczyniowych?

Przez wiele lat sądzono, że leczenie przeciwcukrzycowe zapewniające dobrą kontrolę glikemii jest kluczowym elementem zmniejszającym ryzyko powikłań sercowo -naczyniowych. Do tego elementu ?wyrównanej cukrzycy? nadal część diabetologów przywiązuje zbyt dużą wagę. Ich starania o zapewnienie normoglikemii (prawidłowej kontroli cukru, opisywanej np. procentowanym odsetkiem hemoglobiny glikowanej) czasem są oceniane przez nas, kardiologów, jako zbytnie koncentrowanie się na tym jednym elemencie, a więc ?glukocentryzm?. Jeżeli popatrzymy na wyniki dużych badań prospektywnych, kohort epidemiologicznych, widzimy, że oprócz normoglikemii kluczowym elementem wyrównania cukrzycy jest normolipemia (prawidłowe docelowe wartości LDL-cholesterolu i non-HDL-cholesterolu), normotonia (prawidłowe ciśnienie tętnicze), normokardia (prawidłowa spoczynkowa częstość akcji serca), normotromboza (likwidacja stanów prokrzepliwych i ograniczenie skłonności do patologicznej agregacji płytek), a także niepalenie papierosów. Niektórzy postulują także normoinflamię (prawidłowe stężenie parametrów zapalnych, eliminacja ognisk zapalnych). Jak wspomniałem, w praktyce klinicznej wiemy, że osiąganie normotonii jest ważniejsze w prewencji udaru mózgu u pacjentów z cukrzycą, a normolipemii w prewencji zawału serca.

W prewencji niewydolności serca mamy obecnie dowody na korzyści z przyjmowania flozyn ? doustnych inhibitorów SGLT2. I dlatego w nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego to właśnie flozyny są lekami pierwszego rzutu u pacjentów z cukrzycą i podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, a nie drugiego czy trzeciego, jak chcą tego zupełnie niezrozumiałe dla mnie polskie reguły refundacyjne inhibitorów.

Jak wielu pacjentów z niewydolnością serca ma też cukrzycę?

Zależy o jaką niewydolność serca Pani pyta ? rozkurczową, skurczową, z uszkodzeniem lewej komory, bez upośledzonej frakcji wyrzucania lewej komory. Ogólnie w polskiej populacji chorych z niewydolnością serca, cukrzycę ma 25-30 proc. osób. Jednak w badaniu DAPA-HF z zastosowaniem dapagliflozyny w niewydolności serca, aż 40 proc. pacjentów miało cukrzycę definiowaną jako chorobę już rozpoznaną wcześniej lub wynik hemoglobiny glikowanej ? 6,5 proc. przy włączeniu do badania, chociaż trudno odpowiedzieć, na ile pozostałe kryteria włączenia wyselekcjonowały tę grupę.

Czy można cukrzycę leczyć tak, by zapobiec pojawieniu się niewydolności serca? I jak leczyć chorych na cukrzycę, którzy już mają niewydolność serca, by zapobiec zaostrzeniu NS?

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne już w 2016 roku ? na długo przed zaleceniami diabetologicznymi ? wprowadziło do wytycznych leczenia stosowanie empagliflozyny w celu przedłużenia życia i redukcji powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. Zalecenie to znalazło się zarówno w wytycznych prewencji sercowo-naczyniowej, jak i w wytycznych leczenia niewydolności serca. Wytyczne te 4 lata temu stwierdziły: ?empagliflozynę należy rozważyć u pacjenta z cukrzycą typu 2. w celu prewencji lub opóźnienia  rozwoju  niewydolności serca i przedłużenia życia?. Taki zapis naszych wytycznych kardiologicznych  był  przełomowy.  Zauważmy, że nie odnosiliśmy się w ogóle do tego, jak leczona jest cukrzyca, jaka jest kontrola pod względem  hemoglobiny  glikowanej. To wszystko ma małe znaczenie w kontekście podawania leku jako przedłużającego życie i zmniejszającego ryzyko rozwoju niewydolności serca. A jeszcze raz przypomnę ? umiera się na niewydolność serca, a nie na ?podwyższony cukier?.

O badaniu EMPA-REG OUTCOME diabetolodzy mówią, że było przełomem: chorzy na cukrzycę, którzy otrzymywali empagliflozynę, umierali o 38 proc. rzadziej z przyczyn sercowo-naczyniowych, mniejsze było też ryzyko hospitalizacji. Czy kardiolodzy potwierdzają tę opinię o przełomie?

Tak, dlatego od 4 lat mamy zapisane stosowanie empagliflozyny w wytycznych postępowania prewencyjnego i w niewydolności serca. Przypomnijmy jednocześnie, że kardiolodzy w Europie nie tworzą narodowych wytycznych ? polskich, czeskich czy czarnogórskich. Wszyscy tłumaczymy z języka angielskiego na języki narodowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i jesteśmy zobowiązani ich przestrzegać. Jestem Europejczykiem i europejskim kardiologiem.

Czy flozyny chronią przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi także tych chorych na niewydolność serca, którzy nie chorują na cukrzycę?

Wyniki badań ze wszystkimi dostępnymi w Polsce flozynami ? empagliflozyną, dapagliflozyną, kanagliflozyną ? są zgodne i potwierdzają korzyści sercowo-naczyniowe  osiągane  przy  stosowaniu  tych  leków  w  cukrzycy. O badaniu EMPA-REG OUTCOME mówimy bardzo dużo,  bo  było  pierwsze  i  wykazało  też redukcję śmiertelności całkowitej, a więc wydłużenie życia w populacji osób z cukrzycą typu 2. Na dobrą sprawę podobnego badania ? prospektywnego, kontrolowanego  grupą  placebo,  prowadzonego  metodą podwójnie zaślepionej próby, które by wykazało, że jakiś lek doustny przedłuża życie w cukrzycy typu 2 ? nie miał dotąd żaden środek farmakologiczny, nawet lubiana przez nas, bo również korzystnie działająca sercowo-naczyniowo metformina. Badanie DAPA-HF z dapagliflozyną udowodniło, że korzyści sercowo-naczyniowe odnoszą z flozyn wszyscy pacjenci z niewydolnością serca ? bez względu na to, czy mają cukrzycę, czy nie.

Podobnie, korzyści sercowo-naczyniowe odnotowano z podawania empagliflozyny w grupie pacjentów z niewydolnością serca w badaniu EMPEROR-Reduced, którego wyniki ogłoszono pod koniec sierpnia 2020 roku  na  wirtualnym  kongresie  Europejskiego  Towarzystwa Kardiologicznego. Empagliflozyna w badaniu EMPEROR-Reduced zmniejszała ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca o 30%, a o 25% zmniejszał się punkt złożony ? zmniejszenia hospitalizacji lub zgony sercowo-naczyniowe. Lek niezwykle korzystnie działał też na nerki, a to nefroprotekcyjne działanie flozyn potwierdziło też kolejne ogłoszone na tym samym kongresie dane z badanie z dapagliflozyną (DAPA-CKD).

Flozyny prędzej czy później staną się więc istotnym lekiem kardiologicznym dla pacjentów z niewydolnością serca. Będą też ważnym lekiem nefrologicznym, jak kiedyś inhibitory konwertazy angiotensyny. Kolejne badania są w toku ? polecałbym ich śledzenie, w tym również oryginalnego polskiego badania EMPATHY, w którym empagliflozynę i dapagliflozynę będzie się oceniać przy zaostrzeniu niewydolności serca. Badaniem, które uzyskało finansowanie w ramach konkursu Agencji Badań Medycznych, kierują prof. Marek Postuła z Warszawy i prof. Jolanta Siller-Matula z Wiednia. Jest mi niezwykle miło pracować z nimi w Steering Committe tego projektu. Wiele pozytywnych zaskoczeń czeka nas jeszcze w zakresie flozyn w przyszłości. Jestem przekonany, że tak jak nie jestem w stanie wyobrazić sobie współczesnej kardiologii bez statyn, tak nie będę mógł za kilka lat wyobrazić sobie leczenia cukrzycy i niewydolności serca bez flozyn.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Krzysztof J. Filipiak: Umiera się na niewydolność serca, a nie na ?podwyższony cukier? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W kontekście niewydolności serca dowiedziono, że leki z grupy SGLT2 inhibitorów nie tylko zmniejszają ryzyko rozwoju niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą, ale mogą być stosowane w leczeniu pacjentów, u których już rozwinęła się niewydolność serca ? mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kierownik Centrum Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, b. prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Niewydolność serca coraz częściej nazywana jest epidemią XXI wieku, a niektórzy określają ją nawet jako plagę XXI wieku. Dziś w Europie cierpi na nią ok. 15 mln osób, w Polsce ok. 1,2 mln, a rocznie z tego powodu umiera ok. 60 tys. Jeszcze bardziej przemawia do wyobraźni, że dziennie tych zgonów jest 164. Skąd tak wielka skala tego problemu?

Istotnie jest to ogromny problem, który będzie narastał, co wiąże się ze starzeniem się populacji. I na pewno można powiedzieć, że mamy epidemię niewydolności serca. Obserwuje się ją przede wszystkim u osób po 60.-65. roku życia, choć zdarzają się zachorowania także we wcześniejszym wieku. Narastający problem to nie tylko chorzy w podeszłym wieku, ale także pacjenci z wieloma schorzeniami współistniejącymi, np. cukrzycą, która występuje u 30-40 proc. tych osób. Niewydolność serca stanowi z reguły końcowy etap przewlekłych chorób serca. Choć nie ma do dziś dobrej definicji tego zespołu chorobowego, obrazowo można powiedzieć, że jest to stan, w którym serce nie może dostarczyć organizmowi takiej ilości tlenu, jakiej on potrzebuje. Najczęstszą przyczyną jest choroba wieńcowa (w tym zawał serca), nadciśnienie tętnicze, ale mogą to być również wady zastawek czy zapalenie mięśnia sercowego. Co piąty Polak w trakcie swojego życia najprawdopodobniej będzie miał objawy niewydolności serca. Szacujemy, że dziś zagrożonych niewydolnością serca jest co najmniej 12 mln Polaków.

Jak podają statystyki, rokowania chorych, zwłaszcza z upośledzoną frakcją wyrzutową, są złe.

Przewlekła niewydolność serca wiąże się z bardzo złą jakością życia, ta jakość z reguły w miarę postępu choroby spada wręcz dramatycznie. Chory, który jeszcze nie tak dawno bez zadyszki wchodził na piętro, teraz ma z tym problem. Z czasem już nie tylko nawet niewielka aktywność fizyczna, ale także stan spoczynku wywołuje duszność i osłabienie. Problemem są częste hospitalizacje z powodu zaostrzenia objawów choroby, nierzadko wielokrotne. Pamiętajmy, że każde zaostrzenie choroby, będące przyczyną hospitalizacji, obniża jakość życia chorego i zwiększa ryzyko zgonu. Obecnie ok. 40-50 proc. tych osób nie przeżywa pięciu lat od rozpoznania, czyli rokowanie wciąż jest gorsze niż w wielu chorobach nowotworowych.

Podobno, paradoksalnie, rosnąca liczba osób z niewydolnością serca ma związek z postępem medycyny.

To prawda, a to dlatego, że coraz więcej chorych przeżywa tzw. ostry okres choroby serca. Jako przykład weźmy zawał serca ? przed 3-4 dekadami śmiertelność spowodowana zawałem wynosiła 25-30 proc. Teraz z powodzeniem ratujemy zawałowców, oni z tych zawałów wychodzą, ale niestety potem u sporej części z nich rozwija się niewydolność i ? pomimo sukcesu we wczesnej fazie leczenia ? umierają przedwcześnie z tego powodu.

W 2019 roku miał ruszyć pilotaż programu opieki koordynowanej w niewydolności serca, zainicjowany rok wcześniej, tzw. KONS.

Tak, to unikatowy, nowatorski program opracowany przez zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pod kierunkiem prof. Jadwigi Nessler. Planowaliśmy rozpocząć pilotaż programu KONS w sześciu polskich ośrodkach w 2019 roku. Jego wdrażanie zostało wstrzymane, na co, w późniejszych miesiącach, miała wpływ również pandemia COVID-19. Ale na pewno wszyscy wierzymy, że, zgodnie z zapowiedzią Ministerstwa Zdrowia i NFZ, program będzie kontynuowany.

O polskiej kardiologii mówi się, że jest na bardzo wysokim poziomie i jej standardy nie odbiegają od europejskich, nawet światowych. Jak to wygląda w przypadku niewydolności serca? W diagnostyce, terapii?

Tak faktycznie jest, w ciągu ostatnich 30-40 lat dokonał się w kardiologii ogromny postęp, takiego postępu nie odnotowała chyba żadna inna dyscyplina medyczna. Jest on zauważalny także w obszarze niewydolności serca. Do już znanych leków dołączyły nowe, skuteczniejsze, bezpieczniejsze, pojawiły się nowe sposoby interwencyjnego leczenia. Nie wszystkie niestety są dostępne w Polsce.

Do tych, które okazały się zapewne największą niespodzianką dla naukowców i lekarzy, należy zaliczyć leki, początkowo ukierunkowane na leczenie chorych z cukrzycą ? z grupy flozyn ? inhibitory SGLT2 oraz agoniści receptora GLP-1, czyli reprezentanci leków inkretynowych.

Choć te dwie grupy leków wykazują różny mechanizm działania, obie działają kardioprotekcyjnie. W kontekście niewydolności serca dowiedziono, że leki z grupy inhibitorów SGLT2 nie tylko zmniejszają ryzyko rozwoju niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą, ale mogą być stosowane w leczeniu pacjentów, u których już rozwinęła się niewydolność serca, co w rezultacie wpływa na zmniejszenie liczby hospitalizacji i liczby zgonów.

Pierwszym lekiem stosowanym u chorych z cukrzycą typu 2, którego skuteczność w obniżaniu ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z tej grupy została udowodniona była empagliflozyna.

W badaniu EMPA-REG OUTCOME wykazano, że stosowanie empagliflozyny dodanej do leczenia standardowego u chorych na cukrzycę typu 2, z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, obniża ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o ok. 38 proc. w porównaniu z placebo. Ponadto wykazano również zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca u chorych na cukrzycę typu 2 przyjmujących empagliflozynę o ok. 35 proc.

Wyniki tych badań zostały wykorzystane do kolejnych, dotyczących możliwości stosowania empagliflozyny u chorych z przewlekłą niewydolnością serca, z obniżoną frakcją wyrzutową. Właśnie zakończyło się badanie EMPEROR-Reduced III fazy. Kolejny sukces?

Pierwszym badaniem, które pokazało korzyści ze stosowania inhibitora SGLT2 ? dapagliflozyny, u chorych z niewydolnością serca i upośledzoną frakcją wyrzutową, było badanie DAPA-HF.

29 sierpnia br. ? w trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego przedstawiono pełne wyniki badania EMPEROR-Reduced. W badaniu tym wykazano, że empagliflozyna dodana do standardowego leczenia o 25% zredukowała ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu niewydolności serca u dorosłych pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, z i bez współistniejącej cukrzycy. Ponadto wykazano, że zastosowanie empagliflozyny o 30% zredukowało ryzyko wystąpienia pierwszej lub kolejnej hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz znacznie spowolniło pogorszenie czynności nerek. Te wyniki pokazują, że inhibitory SGLT2 mogą stać się nowym standardem leczenia niewydolności serca i ważnym uzupełnieniem dotychczas stosowanych terapii.

Badanie EMPEROR-Reduced to jedno z dwóch najnowszych badań poświęconych empagliflozynie?

Drugie, EMPEROR-Preserved, dotyczy wpływu empagliflozyny na zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji osób dorosłych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. W tym przypadku wyniki prawdopodobnie zostaną opublikowane w 2021 roku.

Kiedy można się spodziewać rejestracji empagliflozyny we wskazaniach wynikających z badania EMPORER-Reduced?

Złożenie wniosków rejestracyjnych może nastąpić jeszcze w tym roku, ale, jak wiemy, droga od rejestracji do momentu, kiedy lek będzie dostępny dla pacjenta, szczególnie w polskich warunkach, może być długa.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Piotr Ponikowski: Pojawiła się nowa szansa dla chorych z przewlekłą niewydolnością serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr Alicją Milczarczyk, kierownikiem Pododdziału Diabetologii Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii I Diabetologii CSK MSWiA w Warszawie.

Głównym celem leczenia cukrzycy jest obniżenie stężenia glukozy we krwi, ale dziś mówi się też o innych elementach terapii, np. redukcji masy ciała. Na co jeszcze lekarze zwracają uwagę?

To prawda, przez wiele lat nadrzędnym celem w leczeniu cukrzycy było obniżenie stężenia glukozy we krwi. Oczywiście, nadal jest to priorytet, zwracamy jednak uwagę na inne, równie istotne elementy związane z terapią, takie jak właśnie redukcja masy ciała czy kontrola ciśnienia tętniczego, normalizacja zaburzeń lipidowych.

Terapia cukrzycy powinna być wieloczynnikowa, a jednocześnie bezpieczna dla pacjenta, aby nie zwiększała ryzyka hipoglikemii oraz przyrostu masy ciała, poprawiała rokowania sercowo-naczyniowe. A to oznacza odejście od glukocentryzmu.

Co to oznacza dla pacjenta?

Glukocentryzm prowadził do skupiania się głównie na obniżaniu stężenia glukozy, bez uwzględniania pozostałych celów. Do odejścia od glukocentryzmu przyczyniło się badanie Steno-2, w którym wykazano, że długotrwała interwencja wieloczynnikowa, obejmująca nie tylko kontrolę glikemii, ale także normalizację ciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych oraz zmianę trybu życia, zmniejsza ryzyko mikro- i makroangiopatycznych powikłań cukrzycy typu 2.

Wyniki badań ACCORD i VADT wykazały, że osiąganie restrykcyjnych docelowych wartości glikemii nie u każdego pacjenta przynosi korzyści, a w niektórych grupach chorych może nawet zwiększać śmiertelność. Dotyczy to przede wszystkim osób starszych, z wieloletnią cukrzycą typu 2, powikłaną chorobami układu sercowo-naczyniowego, które przebyły zawał serca lub udar mózgu i obarczone są licznymi schorzeniami towarzyszącymi. W tych grupach chorych restrykcyjna kontrola glikemii jest niebezpieczna. Dlatego konieczna jest indywidualizacja leczenia oraz celów terapeutycznych, co wymaga przy wyborze terapii i ustalaniu docelowych wartości glikemii uwzględnienia wieku chorego, jego funkcji poznawczych, czasu trwania cukrzycy, obecności powikłań, chorób towarzyszących oraz ryzyka związanego z wystąpieniem hipoglikemii.

Jakie są zatem zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne jako ogólny cel wyrównania glikemii rekomenduje wartość HbA1c nie większą niż 7 proc., ale u pacjentów w zaawansowanym wieku, po przebytym zawale serca, udarze mózgu, z miażdżycą tętnic obwodowych i z licznymi chorobami towarzyszącymi zalecana wartość HbA1c wynosi mniej niż 8 proc. lub 8 proc. Wyznaczone cele powinny być osiągane stopniowo w ciągu 2-6 miesięcy.

Natomiast w przypadku chorych młodych, krótko chorujących, u których nie rozwinęły się jeszcze powikłania cukrzycy, cele są bardziej restrykcyjne i wartość HbA1c nie powinna przekraczać 6,5 proc.

Odejście od glukocentryzmu wiąże się też ze spojrzeniem długofalowym i dążeniem do poprawy rokowania sercowo-naczyniowego u chorych z cukrzycą typu 2. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach rekomenduje zastosowanie w leczeniu chorych z cukrzycą typu 2 powikłaną chorobami układu sercowo- -naczyniowego w pierwszej kolejności preparatów, które zmniejszają częstość zgonów sercowo-naczyniowych. Wyniki przeprowadzonych w ostatnich latach badań (EMPA-REG OUTCOME, LEADER) dostarczyły dowodów na istnienie takich opcji terapeutycznych.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Ważna nie tylko kontrola glikemii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Maciejem Małeckim, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

W diabetologii dużo powinno się zmienić?

Tak. Sądzę, że czas na zmiany w diabetologii, na stworzenie narodowego programu walki z cukrzycą, na edukację diabetologiczną pacjentów, dostęp do nowych leków i technologii diabetologicznch, walkę z inercją terapeutyczną, stworzenie ogólnokrajowych rejestrów diabetologicznych.

Jak powstaje cukrzyca typu 2?

Generalnie są dwa mechanizmy, które doprowadzają do pojawienia się choroby i powodują podwyższony poziom glukozy. Pierwszy to upośledzone wydzielanie insuliny, drugi ? insulinooporność, czyli nieprawidłowe działanie insuliny w mięśniach, tkance tłuszczowej, wątrobie. Od patogenezy powstawania cukrzycy zależy jej leczenie, które polega na zwiększaniu wydzielania insuliny, albo na poprawie wrażliwości na jej działanie w tkankach obwodowych. Od niedawna jest też trzeci sposób leczenia, całkowicie niezależny od insuliny. Polega na stosowaniu leków, które obniżają wchłanianie glukozy w nerkach, dzięki czemu jest ona wydalana wraz z moczem, więc jej poziom we krwi spada.

Normalizacja poziomu glukozy zmniejsza liczbę przewlekłych powikłań: retinopatii, nefropatii, zawałów mięśnia sercowego, miażdżycy. Jednak zbyt intensywne obniżanie poziomu glukozy może powodować wzrost ryzyka niedocukrzeń, które prowadzą do pogorszenia jakości życia chorego, spadku funkcji poznawczych, wypadków, urazów, a często nawet do zgonów. Chcielibyśmy leczyć pacjentów tak, by obniżając poziom glukozy, nie powodować ryzyka niedocukrzeń.

Coraz więcej mówi się na temat związku cukrzycy z chorobami serca. Kardiolodzy podkreślają, że jeśli chory na cukrzycę ma też chorobę serca, jest znacznie trudniejszym pacjentem. Dlaczego chorzy na cukrzycę typu 2 częściej umierają z powodu powikłań sercowo-naczyniowych?

Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych, których wspólnym mianownikiem jest przewlekłe występowanie podwyższonego poziomu cukru we krwi. Nawet w niewielkim stopniu podwyższony poziom cukru we krwi powoduje powstawanie powikłań cukrzycy, a co za tym idzie upośledza funkcjonowanie wielu układów i narządów, przede wszystkim serca, mózgu, nerek, naczyń krwionośnych, wzroku. Cukrzyca typu 2 wyraźnie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru mózgu oraz innych manifestacji sercowo-naczyniowych, np. zespołu stopy cukrzycowej. Już sam podwyższony poziom glukozy we krwi uszkadza naczynia krwionośne. Warto jednak pamiętać, że osoby, które chorują na cukrzycę typu 2, często mają również podwyższony poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, otyłość. Wszystkie te czynniki powodują znaczne zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego: zawału serca, udaru mózgu. Dlatego trzeba zrobić wszystko, by to ryzyko zmniejszyć.

Leczenie cukrzycy typu 2 powodujące obniżenie poziomu glukozy poprawia rokowania. Jednak od niedawna dysponujemy również lekami, które mają dodatkową cechę ? zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Leki przeciwcukrzycowe starszej generacji również obniżały poziom cukru, a więc zmniejszały ryzyko sercowo-naczyniowe. W czym więc tkwi różnica pomiędzy starszymi a nowymi lekami?

Leki starszej generacji obniżały ryzyko powikłań mikronaczyniowych. Poprzez obniżenie poziomu glukozy obniżały ryzyko choroby nerek, neuropatii, problemów z widzeniem. Nie udało się jednak wykazać, że zmniejszają one ryzyko zawału serca, udaru mózgu. Dopiero od kilku lat zaczynają być publikowane wyniki badań nowych leków, gdzie widać wyraźne zmniejszenie liczby chorób sercowo-naczyniowych.

W leczeniu cukrzycy typu 2 zależy nam nie tylko na obniżeniu poziomu cukru we krwi, ale też na zmniejszeniu ryzyka hipoglikemii. Kolejnym wyzwaniem jest problem z wagą: chorzy z cukrzycą tupu 2 mają zwykle nadwagę lub otyłość. Chcielibyśmy dysponować lekami, które nie tylko obniżą poziom glukozy, ale też będą normalizować masę ciała. Lekami, które powodują obniżenie poziomu glukozy, ale nie stwarzają ryzyka niedocukrzeń i normalizują masę ciała, są leki inkretynowe oraz flozyny. Większość z nich to leki tabletkowe, tylko niektóre z nich są podawane parenteralnie, czyli w zastrzykach. W Polsce nadal wszystkie pozostają poza refundacją, pomimo tego, że znajdują się one ? w mniejszym lub większym zakresie ? na listach refundacyjnych we wszystkich krajach Unii Europejskiej, a także w niektórych państwach Europy nienależących do UE. Cały cywilizowany świat te leki i stosuje i refunduje. W Polsce również wzrasta liczba osób je stosujących, jednak jest to dla nich duży wysiłek finansowy.

Jedną z grup nowych leków przeciwcukrzycowych są inhibitory SGLT-2, czyli flozyny. Czym różnią się one od innych leków stosowanych w cukrzycy typu 2?

Mają zupełnie inny mechanizm działania. Inhibitory transportera sodowo-glukozowego 2 ? SGLT-2 ? blokują transport sodu i glukozy w kanalikach nerkowych, co hamuje ich zwrotne wchłanianie i zwiększa wydalanie wraz z moczem. Leki te powodują obniżenie progu reabsorpcji glukozy, a więc zwiększenia jej wydalania przez nerki. Glukoza ? trochę jak przez sito półprzepuszczalnej błony ? bardziej intensywnie przechodzi do moczu i jest wraz z nim usuwana z organizmu. Dzięki temu obniża się jej poziom we krwi.

Początkowo nie oczekiwano, że poza obniżeniem poziomu glukozy we krwi będzie to miało tak dobroczynne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Jednak ku zaskoczeniu całego środowiska medycznego okazało się, że stosowanie tych leków powoduje nie tylko obniżenie poziomu cukru we krwi, ale także ma dalekosiężne konsekwencje w postaci zmniejszenia ryzyka zawałów serca i udaru mózgu. Dlaczego tak się dzieje? Najprawdopodobniej oprócz tego, że glukoza jest usuwana z organizmu wraz z moczem, dochodzi także do przestrojenia metabolizmu tłuszczów, co ma działanie protekcyjne. Inhibitory SGLT-2 powodują też obniżenie ciśnienia tętniczego. Dzięki temu, że usuwają glukozę, dochodzi również do zmniejszenia masy ciała. Poza tym przy stosowaniu tych leków nie pojawiają się epizody hipoglikemii, które również bardzo niekorzystnie wpływają na serce i układ sercowo-naczyniowy.

Leki te nie tylko obniżają więc poziom cukru we krwi, ale jednocześnie zmniejszają ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu i przedłużają życie chorych z cukrzycą typu 2. To bardzo ważne, gdyż nie leczymy przecież samego wysokiego poziomu glukozy, tylko leczymy go dlatego, że uszkadza narządy, układy. Ważne jest więc to, by obniżając poziom cukru we krwi jednocześnie zapobiegać powikłaniom, wydłużać życie, zapobiegać zawałom serca, udarom mózgu, na które szczególnie są narażeni pacjenci z cukrzycą.

Przełomowe badanie dotyczyło empagliflozyny. Nie było wtedy wiadomo, czy podobny efekt kardioprotekcyjny będą miały inne leki z grupy flozyn?

Tak, pierwsze badanie EMPA-REG OUTCOME dotyczyło empagliflozyny. Potem prowadzono kolejne badanie dotyczące kanagliflozyny. Wyniki tych badań są dosyć spójne. Obecnie jest w toku trzecie badanie dotyczące dapagliflozyny. Wszystko wskazuje na to, że pozytywne efekty, o których mówiliśmy: zmniejszenie ryzyka zawału serca, udaru mózgu, konieczności hospitalizacji z powodu incydentów sercowo-naczyniowych, a co za tym idzie wydłużenie życia ? dotyczą działania całej tej grupy leków.

Badanie EMPA-REG OUTCOME wykazało kardioprotekcyjny efekt empagliflozyny. Okazało się, że dodanie empagliflozyny do dotychczasowego leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych skutkuje istotną, 14% redukcją ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem oraz udar mózgu niezakończony zgonem. Stwierdzono również 38% redukcję liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych bez istotnej różnicy w przypadku ryzyka wystąpienia niezakończonego zgonem zawału serca lub udaru mózgu. Ponadto leczenie z zastosowaniem empagliflozyny skutkowało redukcją ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny (32%) oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca (35%).

Jakie są obecnie zalecenia towarzystw naukowych, jeśli chodzi o stosowanie leków z tej grupy?

Zarówno inhibitory SGLT-2, jak i leki inkretynowe mają mocną pozycję w zaleceniach naukowych. Podkreśla się, że są to leki zmniejszające ryzyko sercowo-naczyniowe, wydłużające życie chorych na cukrzycę. Jeśli chodzi o to, kiedy jest zalecane ich wprowadzanie do leczenia cukrzycy typu 2, to jest to otwarty problem. Być może zalecenia będą zmieniane po opublikowaniu wyników kolejnych badań. Obecnie warto je stosować w drugim kroku leczenia ? po metforminie ? lub w trzecim po metforminie i pochodnych sulfonylomocznika. Mogą być również stosowane łącznie z insuliną, czyli podane u pacjentów z cukrzycą typu 2 jako dodatek do insuliny.

Niestety, ta mocna pozycja w zaleceniach towarzystw naukowych nie przekłada się na możliwości stosowania tych leków w Polsce, ponieważ nie znajdują się na listach refundacyjnych. Chorzy, którzy chcą je stosować, muszą za nie płacić z własnej kieszeni. W moim odczuciu dzięki tym lekom mogliby dłużej pozostać na rynku pracy, cieszyć się lepszym zdrowiem, większą produktywnością. Nie wszystkich chorych jednak na to stać. Musimy zawsze o to pytać, wypisując receptę ? takich rozmów wolelibyśmy unikać jako lekarze.

W Polsce chorzy mają gorszy dostęp do nowoczesnych leków niż w większości krajów Europy. Od ponad 10 lat nie został wprowadzony żaden nowy lek do refundacji w cukrzycy typu 2. Od ponad 10 lat polskim pacjentom jest obiecywany dostęp do nowoczesnych leków, których pojawia się coraz więcej. Niestety jest on wciąż odsuwany w czasie. Mimo tego, że wiele tych leków jest refundowanych nie tylko w krajach Unii Europejskiej, ale też coraz częściej w krajach spoza UE, które nie mają od nas większego dochodu narodowego. Jak długo będzie nas stać na to, by nie stosować nowoczesnych leków w cukrzycy typu 2, skoro udowodnione są ich pozytywne efekty?

Cukrzyca w liczbach

W Polsce na cukrzycę choruje obecnie ok. 2,5-3 mln osób. Zachorowania będą rosnąć ? przewiduje się, że w 2040 r. będzie już ok. 4 mln chorych. Ok. 25-30 proc. osób nie wie, że choruje. Co roku w Polsce umiera 21,5 tys. osób z powodu cukrzycy i jej powikłań.

Koszty leczenia. Bezpośrednie koszty leczenia cukrzycy i jej powikłań (chorób sercowo-naczyniowych, nefropatii i niewydolności nerek, retinopatii i ślepoty, różnych postaci neuropatii czy zespołu stopy cukrzycowej) to ok. 50% całkowitych kosztów cukrzycy. Koszty społeczne stanowią pozostałe 50 proc. całkowitych kosztów cukrzycy. Obecnie większość krajów przeznacza na walkę z cukrzycą od 5 do 20 proc. wydatków na zdrowie. Przy prognozowanej większej liczbie chorych, wzrost tych kosztów jest nieuchronny.

Poprawa jakości leczenia w Polsce. Podstawowymi celami leczenia cukrzycy w Polsce powinno być jej wczesne wykrywanie oraz uzyskiwanie przez jak największą liczbę chorych indywidualnych, możliwych do osiągnięcia celów terapeutycznych. Ważne jest:

? upowszechnienie wiedzy o czynnikach ryzyka cukrzycy oraz samej cukrzycy
? prowadzenie na poziomie POZ oraz w ramach świadczeń medycyny pracy badań przesiewowych w grupach ryzyka w kierunku cukrzycy
? wprowadzenie porady edukacyjnej w opiece diabetologicznej oraz nadanie wysokiego priorytetu edukacji terapeutycznej dostosowanej do różnych grup wiekowych pacjentów z cukrzycą
? zwiększenie dostępności leków diabetologicznych na listach refundacyjnych, w szczególności nowoczesnych leków obniżających ryzyko sercowo-naczyniowe, ryzyko hipoglikemii, a także podnoszących jakość życia pacjentów wymagających insulinoterapii
? zabezpieczenie kontynuacji finansowania ze środków publicznych leczenia osobistą pompą insulinową
? poprawa finansowania procedur leczenia zespołu stopy cukrzycowej i konsekwentne rozwijanie sieci gabinetów zajmujących się pacjentami z ZSC (zespołem stopy cukrzycowej).

(na podstawie raportu Instytutu Ochrony Zdrowia)

Artykuł Nowe leki zmieniają perspektywę leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przez wiele lat nadrzędnym celem w leczeniu cukrzycy było obniżenie stężenia glukozy we krwi. I chociaż nadal pozostaje on priorytetowym, to jednak obecnie zwracamy uwagę na inne, równie ważne cele, takie jak kontrola ciśnienia tętniczego, normalizacja zaburzeń lipidowych, redukcja masy ciała.

Bardzo istotne jest, aby terapia cukrzycy była wieloczynnikowa, a jednocześnie bezpieczna, aby nie zwiększała ryzyka hipoglikemii oraz przyrostu masy ciała, poprawiała rokowania sercowo-naczyniowe. A to oznacza odejście od glukocentryzmu.

Glukocentryzm prowadził do skupiania się głównie na obniżaniu stężenia glukozy, bez uwzględniania pozostałych celów. Do odejścia od glukocentryzmu przyczyniło się badanie Steno-2, w którym wykazano, że długotrwała interwencja wieloczynnikowa, obejmująca nie tylko kontrolę glikemii, ale także normalizację ciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych oraz zmianę trybu życia, zmniejsza ryzyko mikro- i makroangiopatycznych powikłań cukrzycy typu 2.

Z kolei na podstawie wyników badań ACCORD i VADT wiemy, że osiąganie restrykcyjnych docelowych wartości glikemii nie u każdego pacjenta przynosi korzyści, a w niektórych grupach chorych może nawet zwiększać śmiertelność. Dotyczy to przede wszystkim osób starszych, z wieloletnią cukrzycą typu 2, powikłaną chorobami układu sercowo-naczyniowego, które przebyły zawał serca lub udar mózgu i obarczone są licznymi schorzeniami towarzyszącymi. W tych grupach chorych restrykcyjna kontrola glikemii jest niebezpieczna. Dlatego we współczesnej diabetologii konieczna jest indywidualizacja leczenia oraz celów terapeutycznych, co wymaga przy wyborze terapii i ustalaniu docelowych wartości glikemii uwzględnienia wieku chorego, jego funkcji poznawczych, czasu trwania cukrzycy, obecności powikłań, chorób towarzyszących oraz ryzyka związanego z wystąpieniem hipoglikemii.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne jako ogólny cel wyrównania glikemii rekomenduje wartość HbA1c nie większą niż 7 proc., ale u pacjentów w zaawansowanym wieku, po przebytym zawale serca, udarze mózgu, z miażdżycą tętnic obwodowych i z licznymi chorobami towarzyszącymi zalecana wartość HbA1c wynosi mniej niż 8 proc. lub 8 proc. Wyznaczone cele powinny być osiągane stopniowo w ciągu 2-6 miesięcy.

Natomiast w przypadku chorych młodych, krótko chorujących, u których nie rozwinęły się jeszcze powikłania cukrzycy, cele są bardziej restrykcyjne i wartość HbA1c nie powinna przekraczać 6,5 proc.

Odejście od glukocentryzmu wiąże się też ze spojrzeniem długofalowym i dążeniem do poprawy rokowania sercowo-naczyniowego u chorych z cukrzycą typu 2. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach rekomenduje zastosowanie w leczeniu chorych z cukrzycą typu 2 powikłaną chorobami układu sercowo-naczyniowego w pierwszej kolejności preparatów, które zmniejszają częstość zgonów sercowo-naczyniowych. Wyniki przeprowadzonych w ostatnich latach badań (EMPA-REG OUTCOME, LEADER) dostarczyły dowodów na istnienie takich opcji terapeutycznych.

Artykuł Odchodzimy od glukocentryzmu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.