Śmiertelne powikłania cukrzycy to zawał, udar i niewydolność serca. Leczenie cukrzycy musi zatem być nakierowane na prewencję tych powikłań ? mówi prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
Panie Profesorze, czy diabetolog powinien zawsze myśleć o powikłaniach kardiologicznych cukrzycy? Czy pacjent chory na cukrzycę typu 2 powinien zawsze być także pod opieką kardiologa?
Tak, diabetolog powinien zawsze myśleć o powikłaniach kardiologicznych, ponieważ osoba z cukrzycą najczęściej umiera z przyczyn sercowo-naczyniowych: zawału serca, udaru mózgu lub niewydolności serca. Nie umiera się dzisiaj ?na nerki?, ?na oczy?, z powodu stopy cukrzycowej czy polineuropatii. Trzeba raz jeszcze podkreślić, że śmiertelne powikłania cukrzycy to zawał, udar i niewydolność serca. Leczenie cukrzycy musi zatem być nakierowane na prewencję tych powikłań. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z cukrzycą typu 2 powinien być pod opieką kardiologa. Wystarczy dobra opieka lekarza rodzinnego albo internisty; a internistą jest zazwyczaj zarówno kardiolog, jak i diabetolog. Kardiolog powinien się włączać w tę opiekę jedynie na etapie diagnostyki zespołu wieńcowego, podejmowania decyzji o rewaskularyzacji, leczenia pacjentów z cukrzycą i zaawansowaną niewydolnością serca, wymagającą kwalifikacji do wszczepienia urządzeń elektroterapii.
Cukrzyca typu 2 często współistnieje z nadciśnieniem i hipercholesterolemią. Jak często u chorych na cukrzycę rozwijają się powikłania sercowo-naczyniowe?
Mogę odpowiedzieć na to pytanie, cytując wielkie kohortowe badanie szwedzkie opublikowane rok temu. W porównaniu z osobami zdrowymi, w przypadku chorych na cukrzycę ryzyko zawału serca rośnie o 65 proc., rozpoznania niewydolności serca o 69 proc., stenozy aortalnej o 34 proc., a udaru mózgu o 68 proc. W populacji polskiej nadciśnienie tętnicze ma blisko 10 milionów osób, zaś hipercholesterolemię 18 milionów, czyli te schorzenia występują odpowiednio u 26 proc. i 47 proc. populacji ogólnej. Można szacować, że w grupie osób z cukrzycą częstość tych zaburzeń jest półtora-dwukrotnie wyższa. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego zapobiega udarowi mózgu, a w dalszej kolejności także zawałowi serca i niewydolności serca. Skuteczne leczenie hipercholesterolemii zapobiega przede wszystkim miażdżycy (zawałowi serca), prawdopodobnie również stenozie aortalnej.
Czy stosowane leki przeciwcukrzycowe mają wpływ na pojawienie się powikłań sercowo-naczyniowych?
Przez wiele lat sądzono, że leczenie przeciwcukrzycowe zapewniające dobrą kontrolę glikemii jest kluczowym elementem zmniejszającym ryzyko powikłań sercowo -naczyniowych. Do tego elementu ?wyrównanej cukrzycy? nadal część diabetologów przywiązuje zbyt dużą wagę. Ich starania o zapewnienie normoglikemii (prawidłowej kontroli cukru, opisywanej np. procentowanym odsetkiem hemoglobiny glikowanej) czasem są oceniane przez nas, kardiologów, jako zbytnie koncentrowanie się na tym jednym elemencie, a więc ?glukocentryzm?. Jeżeli popatrzymy na wyniki dużych badań prospektywnych, kohort epidemiologicznych, widzimy, że oprócz normoglikemii kluczowym elementem wyrównania cukrzycy jest normolipemia (prawidłowe docelowe wartości LDL-cholesterolu i non-HDL-cholesterolu), normotonia (prawidłowe ciśnienie tętnicze), normokardia (prawidłowa spoczynkowa częstość akcji serca), normotromboza (likwidacja stanów prokrzepliwych i ograniczenie skłonności do patologicznej agregacji płytek), a także niepalenie papierosów. Niektórzy postulują także normoinflamię (prawidłowe stężenie parametrów zapalnych, eliminacja ognisk zapalnych). Jak wspomniałem, w praktyce klinicznej wiemy, że osiąganie normotonii jest ważniejsze w prewencji udaru mózgu u pacjentów z cukrzycą, a normolipemii w prewencji zawału serca.
W prewencji niewydolności serca mamy obecnie dowody na korzyści z przyjmowania flozyn ? doustnych inhibitorów SGLT2. I dlatego w nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego to właśnie flozyny są lekami pierwszego rzutu u pacjentów z cukrzycą i podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, a nie drugiego czy trzeciego, jak chcą tego zupełnie niezrozumiałe dla mnie polskie reguły refundacyjne inhibitorów.
Jak wielu pacjentów z niewydolnością serca ma też cukrzycę?
Zależy o jaką niewydolność serca Pani pyta ? rozkurczową, skurczową, z uszkodzeniem lewej komory, bez upośledzonej frakcji wyrzucania lewej komory. Ogólnie w polskiej populacji chorych z niewydolnością serca, cukrzycę ma 25-30 proc. osób. Jednak w badaniu DAPA-HF z zastosowaniem dapagliflozyny w niewydolności serca, aż 40 proc. pacjentów miało cukrzycę definiowaną jako chorobę już rozpoznaną wcześniej lub wynik hemoglobiny glikowanej ? 6,5 proc. przy włączeniu do badania, chociaż trudno odpowiedzieć, na ile pozostałe kryteria włączenia wyselekcjonowały tę grupę.
Czy można cukrzycę leczyć tak, by zapobiec pojawieniu się niewydolności serca? I jak leczyć chorych na cukrzycę, którzy już mają niewydolność serca, by zapobiec zaostrzeniu NS?
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne już w 2016 roku ? na długo przed zaleceniami diabetologicznymi ? wprowadziło do wytycznych leczenia stosowanie empagliflozyny w celu przedłużenia życia i redukcji powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. Zalecenie to znalazło się zarówno w wytycznych prewencji sercowo-naczyniowej, jak i w wytycznych leczenia niewydolności serca. Wytyczne te 4 lata temu stwierdziły: ?empagliflozynę należy rozważyć u pacjenta z cukrzycą typu 2. w celu prewencji lub opóźnienia rozwoju niewydolności serca i przedłużenia życia?. Taki zapis naszych wytycznych kardiologicznych był przełomowy. Zauważmy, że nie odnosiliśmy się w ogóle do tego, jak leczona jest cukrzyca, jaka jest kontrola pod względem hemoglobiny glikowanej. To wszystko ma małe znaczenie w kontekście podawania leku jako przedłużającego życie i zmniejszającego ryzyko rozwoju niewydolności serca. A jeszcze raz przypomnę ? umiera się na niewydolność serca, a nie na ?podwyższony cukier?.
O badaniu EMPA-REG OUTCOME diabetolodzy mówią, że było przełomem: chorzy na cukrzycę, którzy otrzymywali empagliflozynę, umierali o 38 proc. rzadziej z przyczyn sercowo-naczyniowych, mniejsze było też ryzyko hospitalizacji. Czy kardiolodzy potwierdzają tę opinię o przełomie?
Tak, dlatego od 4 lat mamy zapisane stosowanie empagliflozyny w wytycznych postępowania prewencyjnego i w niewydolności serca. Przypomnijmy jednocześnie, że kardiolodzy w Europie nie tworzą narodowych wytycznych ? polskich, czeskich czy czarnogórskich. Wszyscy tłumaczymy z języka angielskiego na języki narodowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i jesteśmy zobowiązani ich przestrzegać. Jestem Europejczykiem i europejskim kardiologiem.
Czy flozyny chronią przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi także tych chorych na niewydolność serca, którzy nie chorują na cukrzycę?
Wyniki badań ze wszystkimi dostępnymi w Polsce flozynami ? empagliflozyną, dapagliflozyną, kanagliflozyną ? są zgodne i potwierdzają korzyści sercowo-naczyniowe osiągane przy stosowaniu tych leków w cukrzycy. O badaniu EMPA-REG OUTCOME mówimy bardzo dużo, bo było pierwsze i wykazało też redukcję śmiertelności całkowitej, a więc wydłużenie życia w populacji osób z cukrzycą typu 2. Na dobrą sprawę podobnego badania ? prospektywnego, kontrolowanego grupą placebo, prowadzonego metodą podwójnie zaślepionej próby, które by wykazało, że jakiś lek doustny przedłuża życie w cukrzycy typu 2 ? nie miał dotąd żaden środek farmakologiczny, nawet lubiana przez nas, bo również korzystnie działająca sercowo-naczyniowo metformina. Badanie DAPA-HF z dapagliflozyną udowodniło, że korzyści sercowo-naczyniowe odnoszą z flozyn wszyscy pacjenci z niewydolnością serca ? bez względu na to, czy mają cukrzycę, czy nie.
Podobnie, korzyści sercowo-naczyniowe odnotowano z podawania empagliflozyny w grupie pacjentów z niewydolnością serca w badaniu EMPEROR-Reduced, którego wyniki ogłoszono pod koniec sierpnia 2020 roku na wirtualnym kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Empagliflozyna w badaniu EMPEROR-Reduced zmniejszała ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca o 30%, a o 25% zmniejszał się punkt złożony ? zmniejszenia hospitalizacji lub zgony sercowo-naczyniowe. Lek niezwykle korzystnie działał też na nerki, a to nefroprotekcyjne działanie flozyn potwierdziło też kolejne ogłoszone na tym samym kongresie dane z badanie z dapagliflozyną (DAPA-CKD).
Flozyny prędzej czy później staną się więc istotnym lekiem kardiologicznym dla pacjentów z niewydolnością serca. Będą też ważnym lekiem nefrologicznym, jak kiedyś inhibitory konwertazy angiotensyny. Kolejne badania są w toku ? polecałbym ich śledzenie, w tym również oryginalnego polskiego badania EMPATHY, w którym empagliflozynę i dapagliflozynę będzie się oceniać przy zaostrzeniu niewydolności serca. Badaniem, które uzyskało finansowanie w ramach konkursu Agencji Badań Medycznych, kierują prof. Marek Postuła z Warszawy i prof. Jolanta Siller-Matula z Wiednia. Jest mi niezwykle miło pracować z nimi w Steering Committe tego projektu. Wiele pozytywnych zaskoczeń czeka nas jeszcze w zakresie flozyn w przyszłości. Jestem przekonany, że tak jak nie jestem w stanie wyobrazić sobie współczesnej kardiologii bez statyn, tak nie będę mógł za kilka lat wyobrazić sobie leczenia cukrzycy i niewydolności serca bez flozyn.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz