Więcej

    Prof. Krzysztof J. Filipiak: Umiera się na niewydolność serca, a nie na „podwyższony cukier”

    Śmiertelne powikłania cukrzycy to zawał, udar i niewydolność serca. Leczenie cukrzycy musi zatem być nakierowane na prewencję tych powikłań – mówi prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

    Panie Profesorze, czy diabetolog powinien zawsze myśleć o powikłaniach kardiologicznych cukrzycy? Czy pacjent chory na cukrzycę typu 2 powinien zawsze być także pod opieką kardiologa?

    Tak, diabetolog powinien zawsze myśleć o powikłaniach kardiologicznych, ponieważ osoba z cukrzycą najczęściej umiera z przyczyn sercowo-naczyniowych: zawału serca, udaru mózgu lub niewydolności serca. Nie umiera się dzisiaj „na nerki”, „na oczy”, z powodu stopy cukrzycowej czy polineuropatii. Trzeba raz jeszcze podkreślić, że śmiertelne powikłania cukrzycy to zawał, udar i niewydolność serca. Leczenie cukrzycy musi zatem być nakierowane na prewencję tych powikłań. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z cukrzycą typu 2 powinien być pod opieką kardiologa. Wystarczy dobra opieka lekarza rodzinnego albo internisty; a internistą jest zazwyczaj zarówno kardiolog, jak i diabetolog. Kardiolog powinien się włączać w tę opiekę jedynie na etapie diagnostyki zespołu wieńcowego, podejmowania decyzji o rewaskularyzacji, leczenia pacjentów z cukrzycą i zaawansowaną niewydolnością serca, wymagającą kwalifikacji do wszczepienia urządzeń elektroterapii.

    Cukrzyca typu 2 często współistnieje z nadciśnieniem i hipercholesterolemią. Jak często u chorych na cukrzycę rozwijają się powikłania sercowo-naczyniowe?

    Mogę odpowiedzieć na to pytanie, cytując wielkie kohortowe badanie szwedzkie opublikowane rok temu. W porównaniu z osobami zdrowymi, w przypadku chorych na cukrzycę ryzyko zawału serca rośnie o 65 proc., rozpoznania niewydolności serca o 69 proc., stenozy aortalnej o 34 proc., a udaru mózgu o 68 proc. W populacji polskiej nadciśnienie tętnicze ma blisko 10 milionów osób, zaś hipercholesterolemię 18 milionów, czyli te schorzenia występują odpowiednio u 26 proc. i 47 proc. populacji ogólnej. Można szacować, że w grupie osób z cukrzycą częstość tych zaburzeń jest półtora-dwukrotnie wyższa. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego zapobiega udarowi mózgu, a w dalszej kolejności także zawałowi serca i niewydolności serca. Skuteczne leczenie hipercholesterolemii zapobiega przede wszystkim miażdżycy (zawałowi serca), prawdopodobnie również stenozie aortalnej.

    Czy stosowane leki przeciwcukrzycowe mają wpływ na pojawienie się powikłań sercowo-naczyniowych?

    Przez wiele lat sądzono, że leczenie przeciwcukrzycowe zapewniające dobrą kontrolę glikemii jest kluczowym elementem zmniejszającym ryzyko powikłań sercowo -naczyniowych. Do tego elementu „wyrównanej cukrzycy” nadal część diabetologów przywiązuje zbyt dużą wagę. Ich starania o zapewnienie normoglikemii (prawidłowej kontroli cukru, opisywanej np. procentowanym odsetkiem hemoglobiny glikowanej) czasem są oceniane przez nas, kardiologów, jako zbytnie koncentrowanie się na tym jednym elemencie, a więc „glukocentryzm”. Jeżeli popatrzymy na wyniki dużych badań prospektywnych, kohort epidemiologicznych, widzimy, że oprócz normoglikemii kluczowym elementem wyrównania cukrzycy jest normolipemia (prawidłowe docelowe wartości LDL-cholesterolu i non-HDL-cholesterolu), normotonia (prawidłowe ciśnienie tętnicze), normokardia (prawidłowa spoczynkowa częstość akcji serca), normotromboza (likwidacja stanów prokrzepliwych i ograniczenie skłonności do patologicznej agregacji płytek), a także niepalenie papierosów. Niektórzy postulują także normoinflamię (prawidłowe stężenie parametrów zapalnych, eliminacja ognisk zapalnych). Jak wspomniałem, w praktyce klinicznej wiemy, że osiąganie normotonii jest ważniejsze w prewencji udaru mózgu u pacjentów z cukrzycą, a normolipemii w prewencji zawału serca.

    W prewencji niewydolności serca mamy obecnie dowody na korzyści z przyjmowania flozyn – doustnych inhibitorów SGLT2. I dlatego w nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego to właśnie flozyny są lekami pierwszego rzutu u pacjentów z cukrzycą i podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, a nie drugiego czy trzeciego, jak chcą tego zupełnie niezrozumiałe dla mnie polskie reguły refundacyjne inhibitorów.

    Jak wielu pacjentów z niewydolnością serca ma też cukrzycę?

    Zależy o jaką niewydolność serca Pani pyta – rozkurczową, skurczową, z uszkodzeniem lewej komory, bez upośledzonej frakcji wyrzucania lewej komory. Ogólnie w polskiej populacji chorych z niewydolnością serca, cukrzycę ma 25-30 proc. osób. Jednak w badaniu DAPA-HF z zastosowaniem dapagliflozyny w niewydolności serca, aż 40 proc. pacjentów miało cukrzycę definiowaną jako chorobę już rozpoznaną wcześniej lub wynik hemoglobiny glikowanej ≥ 6,5 proc. przy włączeniu do badania, chociaż trudno odpowiedzieć, na ile pozostałe kryteria włączenia wyselekcjonowały tę grupę.

    Czy można cukrzycę leczyć tak, by zapobiec pojawieniu się niewydolności serca? I jak leczyć chorych na cukrzycę, którzy już mają niewydolność serca, by zapobiec zaostrzeniu NS?

    Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne już w 2016 roku – na długo przed zaleceniami diabetologicznymi – wprowadziło do wytycznych leczenia stosowanie empagliflozyny w celu przedłużenia życia i redukcji powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. Zalecenie to znalazło się zarówno w wytycznych prewencji sercowo-naczyniowej, jak i w wytycznych leczenia niewydolności serca. Wytyczne te 4 lata temu stwierdziły: „empagliflozynę należy rozważyć u pacjenta z cukrzycą typu 2. w celu prewencji lub opóźnienia  rozwoju  niewydolności serca i przedłużenia życia”. Taki zapis naszych wytycznych kardiologicznych  był  przełomowy.  Zauważmy, że nie odnosiliśmy się w ogóle do tego, jak leczona jest cukrzyca, jaka jest kontrola pod względem  hemoglobiny  glikowanej. To wszystko ma małe znaczenie w kontekście podawania leku jako przedłużającego życie i zmniejszającego ryzyko rozwoju niewydolności serca. A jeszcze raz przypomnę – umiera się na niewydolność serca, a nie na „podwyższony cukier”.

    O badaniu EMPA-REG OUTCOME diabetolodzy mówią, że było przełomem: chorzy na cukrzycę, którzy otrzymywali empagliflozynę, umierali o 38 proc. rzadziej z przyczyn sercowo-naczyniowych, mniejsze było też ryzyko hospitalizacji. Czy kardiolodzy potwierdzają tę opinię o przełomie?

    Tak, dlatego od 4 lat mamy zapisane stosowanie empagliflozyny w wytycznych postępowania prewencyjnego i w niewydolności serca. Przypomnijmy jednocześnie, że kardiolodzy w Europie nie tworzą narodowych wytycznych – polskich, czeskich czy czarnogórskich. Wszyscy tłumaczymy z języka angielskiego na języki narodowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i jesteśmy zobowiązani ich przestrzegać. Jestem Europejczykiem i europejskim kardiologiem.

    Czy flozyny chronią przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi także tych chorych na niewydolność serca, którzy nie chorują na cukrzycę?

    Wyniki badań ze wszystkimi dostępnymi w Polsce flozynami – empagliflozyną, dapagliflozyną, kanagliflozyną – są zgodne i potwierdzają korzyści sercowo-naczyniowe  osiągane  przy  stosowaniu  tych  leków  w  cukrzycy. O badaniu EMPA-REG OUTCOME mówimy bardzo dużo,  bo  było  pierwsze  i  wykazało  też redukcję śmiertelności całkowitej, a więc wydłużenie życia w populacji osób z cukrzycą typu 2. Na dobrą sprawę podobnego badania – prospektywnego, kontrolowanego  grupą  placebo,  prowadzonego  metodą podwójnie zaślepionej próby, które by wykazało, że jakiś lek doustny przedłuża życie w cukrzycy typu 2 – nie miał dotąd żaden środek farmakologiczny, nawet lubiana przez nas, bo również korzystnie działająca sercowo-naczyniowo metformina. Badanie DAPA-HF z dapagliflozyną udowodniło, że korzyści sercowo-naczyniowe odnoszą z flozyn wszyscy pacjenci z niewydolnością serca – bez względu na to, czy mają cukrzycę, czy nie.

    Podobnie, korzyści sercowo-naczyniowe odnotowano z podawania empagliflozyny w grupie pacjentów z niewydolnością serca w badaniu EMPEROR-Reduced, którego wyniki ogłoszono pod koniec sierpnia 2020 roku  na  wirtualnym  kongresie  Europejskiego  Towarzystwa Kardiologicznego. Empagliflozyna w badaniu EMPEROR-Reduced zmniejszała ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca o 30%, a o 25% zmniejszał się punkt złożony – zmniejszenia hospitalizacji lub zgony sercowo-naczyniowe. Lek niezwykle korzystnie działał też na nerki, a to nefroprotekcyjne działanie flozyn potwierdziło też kolejne ogłoszone na tym samym kongresie dane z badanie z dapagliflozyną (DAPA-CKD).

    Flozyny prędzej czy później staną się więc istotnym lekiem kardiologicznym dla pacjentów z niewydolnością serca. Będą też ważnym lekiem nefrologicznym, jak kiedyś inhibitory konwertazy angiotensyny. Kolejne badania są w toku – polecałbym ich śledzenie, w tym również oryginalnego polskiego badania EMPATHY, w którym empagliflozynę i dapagliflozynę będzie się oceniać przy zaostrzeniu niewydolności serca. Badaniem, które uzyskało finansowanie w ramach konkursu Agencji Badań Medycznych, kierują prof. Marek Postuła z Warszawy i prof. Jolanta Siller-Matula z Wiednia. Jest mi niezwykle miło pracować z nimi w Steering Committe tego projektu. Wiele pozytywnych zaskoczeń czeka nas jeszcze w zakresie flozyn w przyszłości. Jestem przekonany, że tak jak nie jestem w stanie wyobrazić sobie współczesnej kardiologii bez statyn, tak nie będę mógł za kilka lat wyobrazić sobie leczenia cukrzycy i niewydolności serca bez flozyn.

    Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

     
    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Dziewiąta symfonia Krzysztofa Pendereckiego

    „Mieszkać mogę wszędzie. Żyć – tylko w Lusławicach. Postanowiłem zawrzeć z naturą pakt szczęśliwości” – tak powtarzał Krzysztof Penderecki. Do wizyty w...

    Hiperbaria – kiedy tkanki i narządy wołają o tlen

    W wielu schorzeniach dochodzi do takiego uszkodzenia tkanek i narządów, że aby się zregenerować, wymagają one zwiększonej ilości tlenu. Jedną z metod...

    Prof. Janusz Skalski: Sukcesy i wyzwania dla polskiej kardiochirurgii

    Brakuje kardiochirurgów, którzy chcą się specjalizować w tym zawodzie, bo jest źle płatny. Większość ośrodków kardiochirurgii w Polsce, a zwłaszcza dziecięcej, nie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D