Więcej

    Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk: Za rzadko sięgamy po flozyny

    Mechanizm działania flozyn to swego rodzaju paradoks. Przez wiele lat sądzono, że cukromocz jest objawem, który musimy leczyć. Okazało się, że wywołując go przez podanie flozyn, można doprowadzić do poprawy stanu zdrowia osób z cukrzycą – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

    Powiedziała Pani niedawno, że cukrzyca stanowi ekwiwalent choroby niedokrwiennej serca. Dlaczego?

    Powikłania ze strony serca to ogromny problem u pacjentów z cukrzycą typu 2 (DMT2). Znaczna większość, bo 75-80 proc. chorych na cukrzycę, umiera z powodu chorób układu krążenia. Osoby ze stwierdzoną cukrzycą typu 2 (DMT2) są 2-4-krotnie bardziej obciążone ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca niż pozostali pacjenci. Po 10 latach od zachorowania na cukrzycę ok. 20 proc. pacjentów przechodzi zawał serca.

    W grupie chorych na cukrzycę typu 2 obserwuje się takie samo ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego, jak w grupie chorych bez cukrzycy, którzy wcześniej przebyli zawał. Stało się to właśnie podstawą stwierdzenia, że DM stanowi ekwiwalent choroby niedokrwiennej serca.

    Wśród chorych, którzy trafiają do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego, dwie trzecie ma zaburzenia tolerancji glukozy albo cukrzycę lub stan przedcukrzycowy. Ale problem jest szerszy. Już w XX wieku zaczęliśmy rozumieć, że cukrzyca jest chorobą układu sercowo-naczyniowego (s-n). Definicję tę podało Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne w 1999 r. i jest ona aktualnie uznawana przez wytyczne zarówno towarzystw diabetologicznych, jak i kardiologicznych.

    W leczeniu cukrzycy lekarze dysponują inhibitorami SGLT2 (flozyny). W konsensusie American College of Cardiology (ACC), dotyczącym wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych, preferowanym lekiem wśród inhibitorów SGLT2 jest empagliflozyna. Czy jest to efekt leku, czy klasy?

    Na rynku dostępne są empagliflozyna, dapagliflozyna i kanagliflozyna. Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA), Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes, EASD) oraz Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology) są zgodne co do tego, że inhibitory SGLT2 (flozyny) oraz leki inkretynowe – agoniści receptora GLP-1 stały się obecnie zdecydowanie wiodącymi lekami w leczeniu DMT2. W konsensusie ACC, dotyczącym wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych, empagliflozyna jest preferowanym lekiem spośród inhibitorów SGLT2.

    U pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną DMT2 powinno się rozważyć dołączenie do metforminy leczenie inhibitorami SGLT2 lub agonistami receptora GLP-1 z powodu udowodnionych korzyści dla serca i naczyń. Spośród agonistów receptora GLP-1 preferowany jest liraglutyd.

    Często toczą się dyskusje na temat efektu klasy danej grupy leków. W przypadku wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych można mówić o efekcie konkretnych leków, takich jak empagliflozyna czy liraglutyd. Natomiast z pewnością występuje korzystny efekt całej klasy u pacjentów z niewydolnością serca leczonych flozynami, u których leki te hamują rozwój niewydolności serca oraz progresję przewlekłej choroby nerek.

    Najważniejsze badanie EMPA-REG OUTCOME dowiodło, że stosowanie flozyn o 38 proc. zmniejsza ryzyko zgonu. A jakiej wiedzy dostarczyło najnowsze badanie?

    To bardzo świeża wiedza. Wyniki zostały przedstawione podczas konferencji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego na początku września br., a także opublikowane jednocześnie w czasopiśmie „The New England Journal of Medicine”. Wyniki badania EMPEROR‑Reduced z udziałem osób z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, ze współistniejącą cukrzycą i bez niej wykazały, że stosowanie empagliflozyny pozwala istotnie, o 25 proc., zredukować ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn s-n lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. W badaniu oceniano wpływ dodania empagliflozyny (10 mg) do standardowego leczenia niewydolności serca w porównaniu z placebo.

    Niezwykłym odkryciem było, że wyniki okazały się spójne w podgrupach pacjentów ze współistniejącą cukrzycą i bez niej. Inne analizy wykazały, że stosowanie empagliflozyny zredukowało ryzyko wystąpienia pierwszej lub kolejnej hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 30 proc. Ponadto tempo spadku współczynnika eGFR, który jest miarą pogorszenia czynności nerek, było znacznie wolniejsze w grupie stosującej empagliflozynę niż w grupie placebo. Wyniki te są istotne statystycznie i ważne klinicznie. To znaczny postęp w leczeniu niewydolności serca oraz prawdziwy dar dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

    Lekarzom badanie to uzmysłowiło, że zastosowanie flozyny nie wymaga odstawienia innych leków, nie ma konieczności zwiększania dawki, niezaburzona jest równowaga elektrolitowa, nie występuje objawowa hipotonia, poza tym lek można stosować raz dziennie. Badanie EMPEROR-Reduced było analogiczne do badania DAPA-HF, które pokazało rok wcześniej podobne wyniki dla dapagliflozyny.

    Na flozyny, przeznaczone dla osób z cukrzycą typu 2, z zazdrością patrzyli kardiolodzy. Teraz, pomimo refundacji, są one stosunkowo rzadko włączane do terapii u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.

    To złożone zagadnienie. Pod koniec 2019 roku flozyny uzyskały w Polsce refundację, ale niestety refundacja ta wymaga spełnienia szeregu warunków. Mianowicie pacjent z DMT2 powinien być przed włączeniem insuliny leczony co najmniej dwoma doustnymi lekami obniżającymi stężenie cukru od co najmniej 6 miesięcy, z wynikiem HbA1c 8 proc. i więcej oraz bardzo wysokim ryzykiem ze strony serca rozumianym jako: potwierdzona choroba serca lub uszkodzenie innych narządów (białkomocz, przerost mięśnia sercowego lub retinopatia) albo obecność trzech lub więcej czynników ryzyka zachorowania na serce, takich jak wiek min. 55 lat dla mężczyzn i min. 60 lat dla kobiet, podwyższony cholesterol, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu lub otyłość.

    Leczenie flozynami bez refundacji kosztuje ok. 120 zł miesięcznie. Choć zalecamy je pacjentom coraz częściej, wiele osób nadal nie stać na taki wydatek, zwłaszcza że to nie jest jedyny lek, który muszą wykupić.

    Lekarze i pacjenci od lat apelują o szerszy dostęp do nowoczesnych leków. Trudne do spełnienia warunki refundacji nowoczesnych terapii przekładają się na wyższe koszty z powodu ostrych i przewlekłych powikłań. Główne nakłady finansowe w systemie ochrony zdrowia są pochłaniane na leczenie powikłań, zwłaszcza kardiologicznych, a mogłyby być przeznaczone na wdrożenie nowych leków i nowych sposobów terapii.

    Jednak nawet wobec tych trudności leki te są stosowane zdecydowanie za rzadko. Powiem żartobliwie: my, kardiolodzy, fascynujemy się spektakularnymi wynikami badań, ale za rzadko sięgamy po recepty i przepisujemy flozyny naszym chorym. Chyba trochę oglądamy się na kolegów diabetologów, aby to oni zainicjowali leczenie. Mam nadzieję, że ta sytuacja wkrótce się zmieni, ale prawda jest taka, że każdego leku trzeba się nauczyć, tzn. zdobyć z nim własne doświadczenie.

    Może wynika to z obaw, że flozyny, wywołując cukromocz, doprowadzają do zbytniego obniżenia glikemii u pacjenta? Czy to uzasadniona sugestia?

    Mechanizm działania flozyn to swego rodzaju paradoks. Przez wiele lat sądzono, że cukromocz jest objawem, który musimy leczyć. Okazało się, że wywołując go przez podanie flozyn, można doprowadzić do poprawy stanu zdrowia osób z cukrzycą.

    Mechanizm działania flozyn opiera się przede wszystkim na hamowaniu transportu zwrotnego glukozy w nerkach, zmniejszając tym samym próg nerkowy dla glukozy, nasilając glukozurię, czyli wydalanie nadmiaru cukru z moczem.

    Leki te działają zatem hipoglikemizująco, niezależnie od działania insuliny. Dodatkowo, w związku z glukozurią, prowadzą również do pozbywania się kalorii. Wpływają zatem na zmniejszenie masy ciała i w konsekwencji zmniejszają insulinooporność. Oczywiście obniżają także stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Dzięki właściwościom diuretycznymn i natriuretycznym flozyny wpływają na obniżenie ciśnienia tętniczego.

    Przy tym są bezpieczne i nie powodują hipoglikemii ani innych groźnych powikłań, które skłaniałyby do odstawienia tych leków. Mogą wystąpić zakażenia dróg moczowo-płciowych, ale obserwuje się je rzadko. Obawy o wystąpienie hipoglikemii nie są więc uzasadnione, zwłaszcza w grupie chorych z upośledzoną funkcją nerek.

    Skuteczne leczenie kardioprotekcyjne nigdy nie było tak proste. U jakiej jeszcze grupy chorych flozyny mogłyby odnieść pozytywny skutek?

    Myślę, że flozyny mają ugruntowaną pozycję, ale też znakomitą przyszłość. Toczące się obecnie badanie EMPEROR‑Preserved ma na celu ocenę wpływu stosowania empagliflozyny na ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca u osób dorosłych z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową. Jest to bardzo zróżnicowana grupa pacjentów, dla których obecnie nie istnieją udowodnione opcje leczenia. Wyniki tego badania zostaną opublikowane w 2021 roku.

    Dodatkowo prowadzone obecnie badanie EMPA-KIDNEY ocenia wpływ stosowania empagliflozyny na progresję choroby nerek i występowanie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób z zaawansowaną, przewlekłą chorobą nerek, zarówno ze współistniejącą cukrzycą, jak i bez niej. Wyniki tego badania zostaną opublikowane w 2022 roku.

    Toczy się też badanie EMPACT-MI, które oceni wpływ stosowania empagliflozyny na ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny i hospitalizacji z powodu niewydolności serca u osób ze współistniejącą cukrzycą i bez niej, u których wystąpił zawał serca.

    Rozpoczyna się również badanie EMPULSE, które ma na celu ocenę stosowania empagliflozyny u osób ze współistniejącą cukrzycą i bez niej, które zostały przyjęte do szpitala z powodu ostrej niewydolności serca i których stan został ustabilizowany.

    Dzieje się ogromnie dużo, jeśli idzie o nowe wskazania dla flozyn. Kilka ciekawych badań prowadzonych jest także z dapagliflozyną (DELIVER z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, DAPA ACT HF-TIMI 68 z pacjentami po epizodzie ostrej niewydolności serca oraz DAPAMI u pacjentów po zawale serca).

    Po wynikach badania DAPA-HF dapagliflozyna uzyskała rejestrację w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową u chorych z cukrzycą i bez cukrzycy; spodziewamy się podobnego zapisu dla empagliflozyny w 2021 roku. Solidne dowody na korzystne działanie tych leków dają szansę na zmianę sposobu leczenia i poprawę zdrowia milionów chorych. To niezwykły postęp, nie do przecenienia.

    Rozmawiał Ryszard Sterczyński

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    Najnowsze artykuły

    Eksperci: choroby rzadkie priorytetem – spotkanie Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich

    Mamy plan operacyjny dla chorób rzadkich na lata 2021-23. Może on realnie poprawić sytuację nawet 3 mln osób w Polsce zmagających się z chorobami...

    Posłanka Barbara Dziuk: Czas na zmiany dla osób z chorobami rzadkimi

    Dzięki leczeniu i dobrej, kompleksowej opiece możemy zapewnić wielu dzieciom z chorobami rzadkimi normalne życie, nie skazywać ich na niepełnosprawność, kalectwo, poruszanie się na...

    Brak empatii czy niewiedza, czyli dlaczego lekarz nie zlecił morfologii

    Młoda, 33-letnia kobieta, matka dwojga małych dzieci, od kilku tygodni źle się czuła (było to jeszcze przed pandemią) – miała podwyższoną temperaturę, bolały ją...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D