Chirurgia zaćmy stale się rozwija i wciąż trwają prace nad stworzeniem bezpieczniejszych metod operacyjnych oraz trwalszych i bardziej precyzyjnych implantów.

Technologia produkcji soczewek jest dużym obszarem badań i stanowi wyzwanie dla wielu producentów zarówno pod względem nowych biomateriałów, jak i ich właściwości fizycznych, mechanicznych i optycznych.

Clareon ? platforma nowej generacji wykonana z akrylu hydrofobowego

[notification type=”information” title=””] Najważniejsze właściwości biooptyczne implantu: ? redukcja potencjalnego efektu glare[3], ? zmniejszenie częstości PCO i YAG kapsulotomii dzięki odpowiedniemu profilowi krawędzi implantu, ? całkowite wykorzystanie 6 mm dwuwypukłej asferycznej strefy optycznej, ? filtry UV i światła niebieskiego, ? indeks refrakcji 1,55. Najważniejsze właściwości biomechaniczne implantu: ? system haptyków Stableforce pozwalający na bardzo dobrą stabilność w torbie, odporność na zwłóknienie torebki, skręcenie, decentrację i związane z tymi zjawiskami aberracje coma i tilt, ? kontrolowane rozwijanie podczas wszczepu zwiększające bezpieczeństwo implantacji bez względu na warunki anatomiczne oka i głębokość komory przedniej. Najważniejsze właściwości biomateriału implantu: ? zaawansowany proces produkcyjny, ? bardzo wysoka przezierność soczewki, ? odporność na powierzchniowe przymglenie ?surface haze?, nanoglistening i glistening w porównaniu z soczewkami innych producentów.[/notification]

Alcon od wielu lat jest znany z wprowadzania na rynek soczewek najwyższych w swojej klasie (patrz Tab. 1). Sprawdzona platforma AcrySof stosowana jest przez chirurgów od 1994 roku. Wszczepiono już ponad 100 milionów soczewek skonstruowanych na platformie AcrySof?, co sprawiło, że jest ona jedną z najczęściej implantowanych soczewek na świecie[1]. Do roku 2014 w bazach medycznych (PubMed, Medline, Scopus) opublikowano ponad 750 prac na ich temat. Sprawdzone w praktyce klinicznej właściwości soczewek AcrySof posłużyły jako punkt wyjścia do zaprojektowania nowej platformy Clareon. Wsłuchując się w opinie chirurgów, którzy w implantach nowej generacji chcieliby uzyskać lepszą biokompatybilność i jeszcze lepszą przezierność stworzono platformę Clareon[2]. Clareon wykorzystuje dobre cechy AcrySof, a dzięki wprowadzeniu nowego materiału i udoskonaleniu procesu produkcji poprawia trwałość, przezierność, właściwości fizyczne i optyczne soczewki.

Biooptyka soczewki Clareon

Kluczem do uzyskania doskonałej jakości obrazu w platformie Clareon i ograniczenia zjawiska olśnienia, które może być obecne w każdym modelu soczewek jest dwuwypukła, w pełni wykorzystana asferyczna część optyczna o współczynniku załamania światła 1.55 oraz oryginalny opatentowany przez Alcon profil krawędzi soczewki[4]. Konstrukcja brzegu części optycznej pozwala ponadto na lepsze przyleganie do torby i dodatkowe zmniejszenie odsetka mętnienia torby tylnej i w konsekwencji zabiegów kapsulotomii YAG. Asferyczność -0.2?m redukuje aberracje sferyczne, niepożądany efekt ?halo? wokół źródeł światła i poprawia kontrast, zwłaszcza w warunkach poszerzenia źrenic np. podczas prowadzenia samochodu nocą. Filtry UV i światła niebieskiego stanowią sprawdzoną w AcrySof profilaktykę AMD. Dr Werner i wsp. przeprowadzili badanie in vitro, w którym porównywano soczewkę Clareon? z czterema dostępnymi na rynku, jednoczęściowymi, hydrofobowymi, jednoogniskowymi soczewkami (Eternity?, Santen; enVista?, Bausch + Lomb; TECNIS?, Johnson and Johnson Vision; oraz Vivinex? iSert?, HOYA Surgical Optics IOLs). Wyniki tych badań potwierdziły, że soczewkę Clareon? cechuje znacznie mniejszy efekt olśnienia niż inne soczewki badane pod różnym kątem padania światła (patrz Ryc.2),

Biomechanika soczewki Clareon

Implanty wykonane na platformie Clareon rozwijają się podczas wszczepiania w sposób kontrolowany z haptenami pozostającymi w płaszczyźnie części optycznej zmniejszając ryzyko uszkodzenia śródbłonka rogówki, torby i zwieracza tęczówki. Ponadto cechują się wyjątkową stabilnością i odpornością na włóknienie torby. Bardzo dobre właściwości biomechaniczne soczewki Clareon wynikają z zastosowania systemu haptenów Stableforce. Optyka implantu ma średnicę 6 mm, a całkowita średnica soczewki z haptenami w zależności od wielkości gałki i ich napięcia dochodzi do 13 mm. Większość projektowanych soczewek wewnątrzgałkowych uwzględnia średnią wielkość torebki 10 mm. Jednakże w wysokich wadach refrakcji rozmiary gałki daleko odbiegają od standardowych (sięgając od 18 mm do 34 mm), co może wpływać na podatność na decentrację i przemieszczenie uniwersalnych implantów podczas działania sił obkurczających torebkę. Soczewki Clareon dostosowując się do wielkości gałki poprzez rozprężenie haptenów i właściwe napięcie torebki pozwalają na stabilność refrakcji i ograniczają niepożądane zjawiska fotooptyczne wynikające ze zmiany pozycji implantu w czasie[5,6,7]. Doktor Stephen Lane i wsp. badali odporność różnych implantów na kompresję (Tecnis, enVista, Vivinex iSert, Clareon, AcrySof) w warunkach in vivo ściskając soczewki do średnicy 9.0 mm, 9.5 mm,10.0 mm, 10.5 mm i 11.0 mm. Ocenie poddano przemieszczenie osiowe, tilt, decentrację. Wyniki badań przedstawione na Rycinie 3. wykazały znacząco lepszą stabilność implantów AcrySof i Clareon w porównaniu z innymi soczewkami dla różnych średnic kompresji, co istotnie poprawia przewidywalność refrakcji i trwałość wyników operacji w perspektywie wielu lat obecności w gałce[8,9].

Biomateriał soczewki Clareon

W produkcji soczewek Clareon wykorzystano nową technologię utwardzania i formowania implantów, zmodyfikowaną w porównaniu do stosowanej w produkcji platformy AcrySof. Celem zmiany technologii jest uzyskanie bardzo gładkiej powierzchni, a także wyeliminowanie lub ograniczenie zjawiska glisteningu polegającego na formowaniu się w strukturze implantów mikroskopijnych wakuoli widocznych w badaniu w lampie szczelinowej. Choć wprowadzone w 2012 roku zmiany w produkcji AcrySof pozwoliły na ograniczenie tego niekorzystnego zjawiska o 87% w stosunku do implantów z 2003 roku, to całkowicie go nie wyeliminowały. Badania nowego hydrofobowego akrylowego materiału Clareon o niewielkim stopniu uwodnienia 1,5%, polegające na laboratoryjnym postarzaniu soczewki w określonych warunkach temperatury i wilgotności wykazały bardzo wysoką odporność implantów na glistening i trwałość struktury powierzchni soczewki[10,11,12,13].

System do implantacji soczewki AutonoMe ? właściwości techniczne:

? jednorazowy,
? jednoręczny,
? automatyczny z wykorzystaniem napędu CO2,
? możliwość kontroli prędkości wszczepu przez chirurga,
? implantacja przez cięcie 2.2 mm,
? długość -16.51cm, średnica w najszerszym miejscu 1,52 cm,
? prędkość max. 3mm/s,

System AutonoMe jest kontynuacją serii innowacyjnych aparatów firmy Alcon: Monarch, AcrySert, Autosert, Ultrasert. AutonoMe wyróżnia się od poprzedników tym, że jest zarówno jednorazowy, automatyczny, jak i przygotowany do wszczepienia bez konieczności załadowania soczewki[14]. System jest jednoręczny i pozwala na płynny, w pełni kontrolowany, wszczep soczewki. Tłok przesuwa się wewnątrz napędzany energią z CO2, a chirurg ma dodatkowo możliwość regulowania prędkości i zatrzymania na chwilę procesu implantacji naciskając kciukiem na niebieski przycisk. Bardzo dobra ergonomia, niewielki ciężar i łatwość użytkowania sprawia, że system może na długi czas zastąpić dotychczas stosowane metody. (Ryc. 4.)

Piśmiennictwo
1. Alcon ?Alcon flagship AcrySof intraocular lens reaches 100 milions implants and counting? Available at httb//bit.ly/2hqAnGT.Accessed October 31,17.
2. Improved Milled Quality of Clareon IOLs. Alcon internal technical report. TDOC-0053598, effective March 13, 2017.
3. Clareon and Marketed IOL Slit Lamp Surface Haze. Alcon intenal technical report TDCO-0053487, effective February 28, 2017.
4. Davison J.A. ?Positive and negative dysphotopsia in patients with acrylic intraocular lenses?. J Cataract Refract Surg.26, 1346-1355 (2000) PMID 11020620.
5. Clareon SY60WF Axial Displacement Study at Varied Compressions, Alcon internal technical report. TDOC-0054028, effective July, 2017.
6. Vasavada A. et al. ?Relationship between lens and capsular bag size?. J Cataract Refract Surg 24, 547-551. 91988) PMID 9584254.
7. Wiritsch M.G. et al. ?Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery?, J Cataract Refract Surg30, 45-51 (2004), PMID 14967267.
8. Lane S.S. et al. ?Comparison of the biomechanical behavior of foldable intraocular lenses?. J Cataract Refract Surg 30,2397-2402 (2004) PMID 15519095.
9. Lane S.S. et al. ?Evaluation of the mechanical behavior of a new single-piece intraocular lens as compared to commercially available IOLs?. Presentation at the ESCRS October 7-11, 2017, Lisbon.
10. Microvacuole Evaluation of Clareon and Other Marketed IOLs. Alcon internal report TDCO-0053516, effective February 28, 2017.
11. Labuz G. et al. ?Straylight from glistenings in intraocular lences: In vivo study?. J.Cataract Refract Surg 43, 102-108 (2017) PMID.
12. Auffarth G. et al. ?Laboratory evaluation of the new CLAREON hydrophobic acrylic IOL material: biomaterial properties and capsular bag behawior?. Presentation at the ESCRS October 7-11, 2017, Lisbon.
13. Miyata A.et al. ?Clinical and experimential observation of glistening in acrylic intraocular lenses?, Jpn, J Ophthalmol, 45, 564-569 (2001), PMID 11754896.
14. Nozzle Preference and Delivery System Performance Study between AutonoMe and UltraSert. V3.5 Alcon internal technical report TDOC-0053876, effective 11 July 2017.

Artykuł Nowości w technologii produkcji implantów wewnątrzgałkowych ? Platforma Clareon pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od 1985 roku do chirurgicznej korekcji wad wzroku najczęściej wykorzystuje się laser ekscymerowy, a w ostatnich latach także laser femtosekundowy.

W przypadku dużych wad, których nie można skorygować procedurami laserowymi stosuje się wszczepienie soczewki fakijnej. W oczach, w których stwierdza się współistnienie zaćmy i wad wzroku, u starszych pacjentów oraz tych z bardzo wysokimi wadami wzroku, może istnieć potrzeba refrakcyjnej wymiany soczewki własnej na implant wewnątrzgałkowy.

Chirurgiczne procedury prowadzące do zlikwidowania lub zmniejszenia wady wzroku nazywamy chirurgią refrakcyjną. Pod tym pojęciem zawarte są wszystkie zabiegi na rogówce, twardówce i te związane z soczewką przeprowadzane celem zapewnienia pacjentowi dobrego widzenia bez konieczności używania okularów ani soczewek kontaktowych. Najczęściej wykonywane są operacje laserowe na rogówce, chociaż coraz bardziej popularne jest wszczepienie soczewki fakijnej (zwijalnej miękkiej soczewki do wnętrza oka). Wybór procedury refrakcyjnej korygującej krótkowzroczność, nadwzroczność i/lub astygmatyzm zależy od kilku czynników m.in.: wielkości wady, stanu soczewki własnej, wieku oraz preferencji pacjenta.

Najlepszymi kandydatami do laserowej chirurgii refrakcyjnej są osoby po 21. roku życia, bez żadnych współistniejących chorób oczu, które nie tolerują korekcji wady wzroku okularami ani soczewkami kontaktowymi lub chcą się od niej uwolnić z powodów estetycznych, swoich aktywności życiowych, uprawianych sportów itp. W niewielkim odsetku są to osoby, które decydują się na zabieg ze względów zawodowych (policjanci, strażacy, żołnierze, maszyniści itp.) lub ze wskazań medycznych (różnowzroczność, wady resztkowe po wcześniejszych zabiegach okulistycznych).

Laserowa korekcja wad wzroku

Zabiegi przeprowadzane są z zastosowaniem lasera ekscymerowego lub lasera femtosekundowego. Ten pierwszy, wprowadzony w 1983 roku przez Trokela i wsp., został wykorzystany po raz pierwszy do operacji oczu ludzkich w 1991 roku przez Margarett McDonald. FDA (US Food and Drug Administration) zaakceptowało laser ekscymerowy do korekcji małej do średniej krótkowzroczności w październiku 1995 roku w technice PRK, a w listopadzie 1998 w metodzie LASIK. Jest to laser gazowy o długości wiązki światła 193 nm (ultrafiolet), która w minimalnym stopniu przenika przez istotę właściwą rogówki, powodując najmniejsze uszkodzenie otaczającej tkanki i tworząc bardziej gładką powierzchnię ablacji w porównaniu z laserami o dłuższej wiązce światła. Podczas zabiegu fotony wysokiej energii rozrywają wiązanie cząsteczkowe w powierzchownych warstwach istoty właściwej rogówki. Proces zwany fotoablacją trwa 5 do 15 mikrosekund po wygenerowaniu pulsu lasera. W toku udoskonalania działania lasera ekscymerowego wprowadzono systemy śledzenia fiksacji gałki ocznej (systemy eye tracking) umożliwiające bezpieczne przeprowadzanie zabiegów podczas ruchów oka. Ulepszone zostały także profile ablacji, takie jak ablacja asferyczna, mająca na celu zmniejszenie pooperacyjnych aberracji rogówkowych, oraz profile oszczędzające tkankę pozwalające na korygowanie większych wad. Wprowadzone zostały systemy ablacji umożliwiające indywidualizację zabiegów w oparciu o topografię rogówki oraz analizę czoła fali, a także wsparte technologiami bezpieczniejszych i dokładniejszych mikrokeratomów.

W 2000 roku FDA dopuściło do użytku klinicznego ultraszybki laser ? laser femtosekundowy, który początkowo zastąpił popularne mechaniczne mikrokeratomy używane w celu wytworzenia płatka rogówki w metodzie LASIK (ang. Laser-Assisted in situ Keratomileusis), a obecnie wykorzystywany jest w coraz bardziej popularnej technice ReLEx Smile. Czas trwania pulsu lasera femtosekundowego to 10-15 sekund. Długość fali światła tego lasera wynosi 1053 nm i w przeciwieństwie do lasera ekscymerowego nie jest pochłaniana przez optycznie przezierne tkanki. Wiązka lasera może być ogniskowana na dowolnej głębokości istoty właściwej, gdzie jej energia osiągnie wartości progowe wystarczające do wygenerowania plazmy. Podczas procesu wywołanego przez impuls wiązki lasera dochodzi do rozerwania tkanki z wytworzeniem pęcherzyków gazu (CO2 i wody). Zmniejszenie czasu trwania pulsu zmniejsza wpływ fali uderzeniowej na otaczającą tkankę i wielkość pęcherzyków gazu. Precyzyjność głębokości działania lasera jest wysoka i powtarzalna. W ten sposób wytwarzany jest płatek rogówki o założonej średnicy i grubości. Można bezpiecznie przeprowadzić cięcie na głębokości nawet 100 ?m i wytworzyć ultracienki płatek (technika SBK), co stwarza możliwości korygowania większych wad. Zaletą jest również to, że podciśnienie wytwarzane podczas stabilizacji urządzenia na oku jest niższe (35 mmHg) od ciśnienia wytwarzanego w czasie stosowania mechanicznego mikrokeratomu. Laser femtoskundowy ma także zastosowanie w wytwarzaniu tuneli do wszczepienia pierścieni śródrogówkowych (np. INTACS czy Keraring) wykorzystywanych do spłaszczenia centralnej części rogówki w przypadku stożka lub innej ekstazji. Użycie tej technologii umożliwia bardzo precyzyjne i szybkie (czas pracy lasera około 10 sekund) wycięcie kanałów wewnątrz istoty właściwej, w które chirurg następnie wszczepia pierścienie. Laser femtosekundowy VisuMax (Carl Zeiss Meditec) może być wykorzystany także w innych procedurach chirurgicznych, takich jak SMILE (Small Incision Lenticule Extraction).

Do zabiegu laserowej korekcji wady wzroku kwalifikują się osoby dorosłe (zazwyczaj po 21. roku życia), ze stabilną wadą wzroku przez co najmniej rok poprzedzający zabieg, posiadający wadę w zakresie możliwym do skorygowania przy użyciu procedury laserowej (patrz Tabela 1), bez przeciwwskazań do zabiegu (patrz Tabela 2).

Tabela 2. Przeciwwskazania do laserowej korekcji wady wzroku? niestabilna wada wzroku,

? blizny, zmętnienia rogówki (w szczególności herpetyczne zapalenie rogówki w wywiadzie),
? dystrofie, ektazje i zwyrodnienia rogówki,
? zaburzenia aparatu ochronnego oka (zaawansowane postaci zespołu suchego oka, niedomykalność powiek, zmiany bliznowate lub zapalne brzegów powiek),
? zaćma,
? jaskra (względne),
? schorzenia siatkówki i nerwu wzrokowego mające wpływ na widzenie,
? współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe: cukrzyca, choroby o podłożu autoimmunologicznym, zaburzenia odporności, skłonność do tworzenia bliznowców, nasilone zaburzenia hormonalne,
? okres ciąży i karmienia.

Kwalifikacja do zabiegu obejmuje określenie najlepszej skorygowanej okularami ostrości wzroku przed porażeniem akomodacji i po niej, pełne badanie okulistyczne przedniego i tylnego odcinka oka z oceną obwodu siatkówki włącznie oraz badania dodatkowe: keratometrię, ocenę śródbłonka rogówki, topografię rogówki, pachymetrię. W niektórych przypadkach należy uzupełnić wizytę kwalifikacyjną o mikroskopię konfokalną, OCT przedniego odcinka, UBM czy USG, pole widzenia.

Laserowe zabiegi chirurgii refrakcyjnej przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Pacjent otrzymuje łagodną sedację polegającą na podaniu doustnego leku o działaniu uspokajającym i kropli znieczulających do worka spojówkowego trzykrotnie w odstępie 5 minut.

Obecnie najczęściej laserową korekcję wady wzroku wykonuje się przy wykorzystaniu jednej z poniżej opisanych technik:

metody powierzchowne

Polegają one na precyzyjnym usuwaniu laserem ekscymerowym powierzchownych warstw rogówki ? warstwy Bowmana i przednich warstw istoty właściwej po uprzednim usunięciu nabłonka. Prowadzi to do zmiany mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki. Sposób usunięcia nabłonka jest odmienny w różnych technikach. Aby zmniejszyć ryzyko powstania powierzchownego przymglenia (haze) po wykonaniu ablacji stosuje się przymoczkę z roztworem mitomycyny C. To przymglenie jest wynikiem pobudzenia keratocytów obecnych w istocie właściwej rogówki. Obserwuje się je częściej przy korygowaniu dużych wad wzroku. Na zakończenie zabiegu zakładana jest soczewka opatrunkowa na okres 5-7 dni, w celu przyspieszenia reepitelializacji rogówki. W okresie pooperacyjnym pacjent zazwyczaj odczuwa dolegliwości: bóle, światłowstręt, łzawienie o różnym nasileniu od umiarkowanego do nasilonego utrzymujące się typowo przez 2 do 4 dni, tzn. do wygojenia się ubytku nabłonka. Po zabiegach metodami powierzchownymi pacjent wraca do normalnego funkcjonowania po mniej więcej tygodniu. Stabilizacja widzenia trwa zazwyczaj od 1 do 3 miesięcy.

Techniki powierzchowne najczęściej stosowane obecnie to:

? PRK ? PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY, w której nabłonek usuwa się mechanicznie przy użyciu różnych narzędzi, np. tępo zakończonego ostrza, specjalnej szpatułki, mechanicznej szczoteczki i in. Technika przeznaczona jest dla małych wad od +3,0D do -6,0D.

? LASEK ? LASER SUBEPITHELIAL KERATOMILEUSIS wskazania podobne do PRK, choć niektórzy stosują ten typ zabiegu także w wyższych wadach. Technika LASEK polega na chemicznym osłabieniu przylegania nabłonka do leżącej poniżej warswty Bowmana za pomocą 20% roztworu alkoholu. Wytworzony w ten sposób płatek z nabłonka rogówki jest odchylany na czas ablacji, a następnie po jej zakończeniu ponownie układany w swoim miejscu na powierzchni rogówki lub całkowicie usuwany.

? Epi-LASIK ? EPITHELIAL LASER IN SITU KERATOMILEUSIS jest nowszą metodą przydatną do korekcji małej i średniej krótkowzroczności. Teoretycznie może być stosowana w przypadkach wyższych wad niż PRK i LASEK. Podczas zabiegu wytwarzany jest płatek z nabłonka rogówki przy użyciu specjalnego separatora ? epi-keratomu. Oddzielenie nabłonka odbywa się mechanicznie (a nie chemicznie, jak LASEK), dzięki czemu jego komórki pozostają bardziej żywotne i pełnią rolę opatrunku biologicznego.

? EBK ? EPITHELIAL BOWMAN’S KERATECTOMY
? najnowsza z technik powierzchownych (wprowadzona od użytku klinicznego w 2013 roku), w której nabłonek usuwany jest dzięki dynamicznemu epikeratomowi EpiClear firmy Orca Surgical. Pozostawiona na obwodzie strefy ablacji gładka warstwa Bowmana umożliwia bardzo szybką regenerację nabłonka, co skraca czas rekonwalescencji i zmniejsza ból pooperacyjny.

metody głębokie

W metodach tych powierzchowne warstwy rogówki pozostają nienaruszone, a laser ekscymerowy dokonuje ablacji głębszych warstw istoty właściwej pod płatkiem (techniki LASIK bądź SBK) lub laser femtoskundowy wycina śródrogówkową mikrosoczewkę, którą usuwa się w całości przez małe cięcie (technika SMILE). Na zakończenie zabiegu nie zakłada się soczewki kontaktowej. Zaletami tych zabiegów są większy komfort pacjenta w okresie pooperacyjnym oraz szybsza stabilizacja widzenia.

? LASIK ? LASER IN SITU KERATOMILEUSIS, możemy korygować wyższe wady powyżej 6,0 D, ale można stosować ją i w wadach mniejszych. Mikrokeratom przecina istotę właściwą rogówki na głębokości od około 130 do 160 mikrometrów. W ten sposób wytwarza się płatek rogówki zawierający powierzchowne jej warstwy, który następnie unosi się i odchyla na bok, a laser usuwa się głębsze warstwy istoty właściwej. Płatek wytwarzany jest za pomocą mikrokeratomu lub lasera femtosekundowego (femtoLASIK, FS-LASIK). W przypadku tej ostatniej procedury niezbędne są dwa lasery. Laser femtosekundowy umożliwia wytworzenie klapki, natomiast laser ekscymerowy dokonuje odpowiedniej precyzyjnej ablacji tkanki rogówkowej. Wytworzenie klapki z zastosowaniem lasera femtosekundowego jest bardziej precyzyjne (w połowie przypadków różnica w grubości płatka uzyskanej w stosunku do planowanej jest mniejsza niż 5 ?m, a w 85 proc. mniej niż 10 ?m), nie obserwuje się powikłań występujących przy użyciu mikrokeratomu, takich jak: nieregularny, niedocięty lub całkowicie odcięty płatek, otwór w płatku (button hole).

? SBK ? SUB-BOWMAN KERATOMILEUSIS, odmiana LASIK, w której wytwarzany jest ultracienki płatek do 100 mikrometrów grubości (najlepiej tuż pod warstwą Bowmana) za pomocą specjalnego keratomu lub lasera femtosekundowego.

? ReLex SMILE ? SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) możliwa jest do przeprowadzenia jedynie z zastosowaniem lasera femtosekundowego VisuMax (Carl Zeiss Meditec) i jako jedyna nie wymaga zastosowania lasera ekscymerowego. Technika ta polega na wytworzeniu odpowiednio zaplanowanej śródrogówkowej soczewki o średnicy od 6,0 mm do 6,8 mm i grubości od 100 ?m do 160 ?m, którą następnie usuwa się przez 2,5-4-milimetrowe cięcie w górnym kwadrancie. Uzyskuje się w ten sposób odpowiednią zmianę krzywizny, a co za tym idzie ? mocy łamiącej przedniej powierzchni rogówki, potrzebnej do skorygowania istniejącej wady wzroku. Technika ta powoduje mniejsze uszkodzenie nerwów rogówkowych (mniejsze objawy suchości oka w okresie pooperacyjnym), generuje mniej aberracji wyższego rzędu, co korzystnie wpływa na efekty zabiegów przeprowadzanych w oczach z szerokimi źrenicami, wykorzystuje mniej tkanki do skorygowania jednej dioptrii w porównaniu z innymi technikami, co umożliwia wyrównywanie większych wad. SMILE umożliwia skorygowanie krótkowzroczności do -10,0 dioptrii, cylindra do -5,0 dioptrii (ekwiwalent sferyczny do -12,5 dioptrii). Obecnie nie ma możliwości korygowania nadwzroczności ani astygmatyzmu nadwzrocznego, ale profile zabiegów umożliwiające korekcję tych wad są w trakcie badań klinicznych. Podkreśla się, że podczas zabiegu pozostawia się nienaruszone: nabłonek, warstwę Bowmana i przednie warstwy istoty właściwej rogówki (tzw. strong cornea), co daje lepszą biomechaniczną stabilność tkanki rogówkowej po zabiegu i mniejsze ryzyko jatrogennej ekstazji rogówki w porównaniu z innymi procedurami głębokimi.

W okresie pooperacyjnym pacjenci stosują miejscowo krople zawierające antybiotyki i steroidy cztery razy dziennie przez 2 do 5 tygodni w zależności od techniki operacyjnej. Krople nawilżające (najlepiej bez konserwantów) stosowane są przez kilka miesięcy po operacji. Po zabiegu zaleca się kontrole: następnego dnia, po tygodniu, po miesiącu, po 3, 6 i 12 miesiącach.

Nowoczesne technologie laserów stosowanych w korekcji wad wzroku, doświadczenie chirurga oraz właściwie przeprowadzona kwalifikacja i operacja przyczyniają się do tego, że powikłania po zabiegach nie są częste. Najczęściej obserwuje się: objawy suchości oka, zaburzenia widzenia nocnego, nadkorekcję, niedokorekcję czy regresję wady. Po zabiegach powierzchownych mogą występować dolegliwości bólowe wynikające z uszkodzenia nabłonka, opóźnione nabłonkowanie, powierzchowne przymglenie (haze), a po zabiegach głębokich ? problemy z płatkiem (sfałdowanie, przemieszczenie, oderwanie), wrastanie nabłonka pod płatek, rozsiane warstwowe zapalenie rogówki (DLK ? Diffuse Lamellar Keratitis). Najpoważniejszym, na szczęście bardzo rzadkim, powikłaniem jest jatrogenna ektazja rogówki.

Dodatkową korzyścią wynikającą z przeprowadzenia laserowej korekcji wady wzroku jest możliwość wykonania zabiegów zindywidualizowanych, opartych o topografię rogówki (topography-guided), które mają na celu uzyskanie gładkiej asferycznej rogówki o pożądanej krzywiźnie, lub w oparciu o analizę aberracji wyższego rzędu ? wielomianów Zernika (wavefront aberrometry-guided), mających na celu spłaszczenie aberracji w układzie optycznym oka. Procedury te łączą korekcję wady sferyczno-cylindycznej z poprawą jakości widzenia u pacjentów po wcześniejszych zabiegach operacyjnych, z nierównościami powierzchni rogówki itp.

Inne metody chirurgicznego korygowania wady wzroku

Obejmują one:
? wszczepienie soczewki fakijnej ? implantacja dodatkowej soczewki do oka z własną soczewką. Zabiegi mają odwracalny efekt (soczewkę można usunąć, uzyskując przedoperacyjną refrakcję), zapewniają wysoką jakość widzenia, u pacjentów z wysoką krótkowzrocznością mogą poprawiać ostrość wzroku, ponieważ obraz, który powstaje na siatkówce, jest większy, zakres korygowanej wady nie jest ograniczany przez grubość i topografię rogówki. W zależności od rodzaju soczewki można ją wszczepiać do komory przedniej i ustabilizować w kącie komory przedniej lub na tęczówce bądź implantować do komory tylnej i ustabilizować w bruździe rzęskowej. Implanty przedniokomorowe są wiązane z częstymi powikłaniami takimi jak: opalizacja źrenicy, przewlekła utrata komórek śródbłonka mogąca doprowadzić do jego dekompensacji. Soczewki fiksowane do tęczówki mogą ulec przemieszczeniu oraz powodować przewlekły subkliniczny stan zapalny, utratę komórek śródbłonka, uszkodzenie zrębu tęczówki, rozproszenie barwnika czy blok źreniczny, natomiast te wszczepiane do komory tylnej mogą wywoływać zmętnienie torby tylnej, blok źreniczny, spłycenie komory przedniej. Jednak ze względu na dobrą jakość widzenia, niezmienność wady wzroku i stabilność implantu oraz bezpieczeństwo w okresie pooperacyjnym obecnie głównie stosowane są soczewki tylnokomorowe. Szczególnie dobre wyniki korygowania wysokich wad refrakcji uzyskuje się, wszczepiając kolamerowe soczewki (firmy STAAR Surgical). Soczewka ICL (implantable collamer lens) jest biokompatybilna, zwijalna, wszczepiana przez cięcie w przezroczystej rogówce o średnicy 3 mm. Umożliwia skorygowanie sferycznej wady wzroku od +18 do -18 dioptrii i astygmatyzmu do 6 dioptrii. Oczywiście w przypadku oczu nadwzrocznych konieczne są odpowiednie warunki anatomiczne pozwalające na doszczepienie dodatkowej soczewki. Pacjenci kwalifikowani do tego typu zabiegu muszą przejść dość restrykcyjne badanie kwalifikacyjne, mieć odpowiednią głębokość komory przedniej (> 3 mm), prawidłowy stan śródbłonka rogówki, przezierną soczewkę własną oraz zobowiązać się do systematycznych badań kontrolnych. Zawsze należy pamiętać o potencjalnym ryzyku powikłań, takich jak: rozwój zaćmy, jaskry wtórnej, zakażenia, uszkodzenia śródbłonka rogówki prowadzącego do zwyrodnienia pęcherzowego czy odwarstwienia siatkówki.

? wymiana przezroczystej soczewki ze wskazań refrakcyjnych ? stosuje się u pacjentów z wysoką nadwzrocznością (> 8 dioptrii) lub bardzo wysoką krótkowzrocznością (> 18 dioptrii), u tych, którzy nie mogą mieć skorygowanej wady innymi technikami (laserowa chirurgia refrakcyjna, wszczepienie soczewki fakijnej), u osób powyżej 40. roku życia. Przygotowanie pacjenta, przebieg zabiegu i powikłania takie jak przy usunięciu zaćmy.

? wszczepienie pierścieni śródrogówkowych (INTACS). Są to półokrągłe pierścienie wykonane ze sztywnego plastiku (PMMA) o małym promieniu krzywizny, które wszczepiane są na głębokości 70 proc. grubości istoty właściwej w jej części paracentralnej. Sztywne wszczepy zmieniają kształt centralnej części rogówki, co wpływa korzystnie na ogniskowanie światła na siatkówce. Pierwotnie technika przeznaczona była do korygowania niskiej krótkowzroczności (do 3-4 dioptrii), jednak obecnie wykorzystywana jest głównie do uzyskania spłaszczenia centralnej części rogówki w oczach ze stożkiem. Kwalifikowani są do niej pacjenci z umiarkowanym i zaawansowanym stopniem stożka, którzy nie tolerują soczewek kontaktowych, bez zmętnień i blizn w tkance rogówkowej. Wszczepienie pierścieni wpływa korzystnie na poprawę widzenia (w różnym stopniu) oraz na tolerancję soczewek kontaktowych.

W chirurgii refrakcyjnej nie istnieje jeden uniwersalny zabieg dla wszystkich oczu. Dobór właściwej techniki zależy od wielkości i rodzaju wady, grubości i topografii rogówki, stanu soczewki własnej, wieku i oczekiwań pacjenta. W celu wyboru odpowiedniej metody korekcji wady wzroku konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego, zrozumienie motywacji oraz oczekiwań pacjenta. Należy przedstawić mu realne możliwości chirurgii refrakcyjnej, wady i zalety proponowanej techniki, jej najlepsze i najgorsze możliwe wyniki. Ze względu na charakter tego typu procedur pacjent sam musi podjąć decyzję o poddaniu się operacji. Odpowiednie przeprowadzenie wszystkich etapów chirurgicznych: badania kwalifikacyjnego, zabiegu oraz opieki pooperacyjnej, zapewnia pacjentowi wysoką jakość widzenia bez potrzeby stosowania okularów ani soczewek kontaktowych, daje 95-proc. zadowolenie operowanych osób, a chirurgowi ? dużą satysfakcję.

Artykuł Współczesne możliwości chirurgicznej korekcji wad wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W połowie kwietnia 2018 r. w Światowym Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu prof. Henryk Skarżyński przeprowadził pokazowe operacje wszczepienia najnowszej generacji implantów słuchowych typu Cochlear OSIA OSI100.

Zabiegi te zostały wykonane po raz pierwszy w naszym kraju i regionie. Dotychczas implanty tego typu wszczepiono tylko w Holandii, Australii, USA i Niemczech. Pionierska operacja wszczepienia implantu Cochlear OSIA OSI100 i rozpoczęty tym samym program leczenia głuchoty tym typem implantów słuchowych jest kolejnym dowodem na to, że pacjenci leczący się w Kajetanach mają dostęp do najnowszych technologii, jako pierwsi lub jedni z pierwszych w świecie. Jest to bardzo wymierny dowód pozycji klinicznej i naukowej centrum.

Uruchamiany program dotyczy wszczepienia implantów słuchowych wykorzystujących przewodnictwo kostne, u których inne, dotychczasowe metody leczenia niedosłuchu były nieskuteczne lub przynosiły zbyt małą korzyść. Nowe implanty Cochlear OSIA OSI100 to urządzenia wszczepialne, które są przeznaczone dla nowych grup pacjentów: z różnymi wrodzonymi i nabytymi uszkodzeniami słuchu, po wcześniejszych operacjach wykonywanych z powodu zmian pozapalnych i pourazowych, po nieudanych lub nieakceptowanych przez pacjentów próbach aparatownia ubytków słuchu klasycznymi aparatami słuchowymi.

? Z badań przeprowadzonych w instytucie wynika, że aż kilkanaście procent naszych pacjentów, głównie młodzieży i dorosłych, będzie mogło skorzystać z tego urządzenia ? mówił prof. Henryk Skarżyński. ? Implant ten daje duże wzmocnienie dźwięku w porównaniu z innymi, podobnymi urządzeniami i może być stosowany u tych pacjentów, którzy mają upośledzenie na różnych częstotliwościach ? dodaje prof. Skarżyński.

Powierzenie specjalistom z Kajetan wykonania kolejnej pionierskiej operacji poprawiającej słuch jest dowodem ogromnego zaufania, jakim darzy nas grono międzynarodowych konstruktorów i inżynierów. Jest to również efekt i rezultat zdobytego doświadczenia, wynikającego z faktu, że w Światowym Centrum Słuchu od ponad 15 lat dziennie wykonywanych jest najwięcej w świecie operacji poprawiających słuch.

(źródło: Światowe Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu)

Artykuł Pierwsze w Polsce wszczepienie implantu słuchowego typu Cochlear OSIA OSI100 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. nadzw. dr hab. med. inż. Krzysztof Kochanek | Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

Przedstawię nasze polskie doświadczenia dotyczące badań przesiewowych słuchu w różnych populacjach: skoncentruję się na populacji dzieci w wieku szkolnym. Badanie przesiewowe inicjuje proces leczenia na etapie wczesnej interwencji medycznej. Jeżeli zrealizujemy doskonale ten proces, to efekty w audiologii są fantastyczne. Np. dzieci, które są implantowane przed ukończeniem pierwszego roku życia, w wieku trzech lat osiągają takie same kompetencje językowe jak ich rówieśnicy dobrze słyszący.

Częstość zaburzenia słuchu skłania do tego, żeby badania przesiewowe przeprowadzać w różnych populacjach wiekowych. Częstość zaburzeń narasta wraz z wiekiem. W przypadku noworodków jest to 1-2?, ale już u dzieci w wieku szkolnym to 15-20 proc., natomiast w wieku podeszłym sięga 70 proc.

Polska wyróżnia się w skali realizowanych badań przesiewowych słuchu i jakości tych programów. W przypadku noworodków celem badania jest wykrywanie zaburzeń wrodzonych. W wieku szkolnym badania mają na celu wykrywanie zaburzeń wrodzonych, które nie zostały rozpoznane wcześniej, oraz zaburzeń nabytych. Natomiast w wieku podeszłym badamy zaburzenia odbiorcze, przewodzeniowe i centralne.

Program badań przesiewowych noworodków objął ponad 5 mln dzieci. Natomiast program badań w kierunku zaburzenia słuchu u dzieci w wieku szkolnym objął 1 mln uczniów. Pierwsze badania dzieci i młodzieży zostały przeprowadzone już w 1998 roku. W ostatnich latach liczba programów znacznie wzrosła i są realizowane we współpracy z różnymi podmiotami, tak jak tegoroczna współpraca z Polskim Radiem w ramach akcji ?Po pierwsze zdrowie?, podczas której badaniami objęto ponad 5 tys. osób w różnym wieku.

Celem naszych dotychczasowych działań jest wczesne wykrycie zaburzenia i skierowanie pacjenta na diagnostykę i terapię, ale przede wszystkim uwrażliwienie społeczeństwa na problemy związane ze słuchem.

Przeprowadziliśmy badanie przesiewowe populacji 500 tys. dzieci w wieku szkolnym z obszarów wiejskich. Program realizowaliśmy od 2008 roku. Średnia częstość zaburzeń słuchu to około 12-13 proc. Co szóste dziecko ma zaburzenia obwodowe typu przewodzeniowego lub odbiorczego. Jeśli do tego dodamy zaburzenia w zakresie procesu przetwarzania centralnego informacji słuchowej to zaburzenia słuchu występują u co piątego dziecka. W przypadku dzieci, u których wykryliśmy jakieś zaburzenia związane ze słuchem i skierowaliśmy na badanie diagnostyczne, prawie 77 proc. rodziców nie miało świadomości istnienia takiego problemu.

Polska medycyna ma niebagatelny wkład w upowszechnianie badań przesiewowych słuchu, nie tylko w kraju, ale i w Europie. Z naszej inicjatywy podpisane zostały m.in. Europejski Konsensus Naukowy na temat badań przesiewowych słuchu, wzroku i mowy u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym oraz Konkluzja Rady Europy, która zaleca państwom członkowskim wprowadzanie tych badań przesiewowych do praktyki codziennej. Polski model badań przesiewowych upowszechniamy na całym świecie. Badania powinny odbywać się co 10 lat do ukończenia 50. r.ż., a następnie co 3 lata.

W badaniach, które robiliśmy podczas akcji ?Po pierwsze zdrowie?, uczestniczyły przede wszystkim osoby w wieku podeszłym, powyżej 60. r.ż. U 70 proc. tych osób stwierdziliśmy zaburzenia słuchu. U 54 proc. zanotowaliśmy wyniki nieprawidłowe, w 78 proc. przypadków były to ubytki obustronne.

Wszystkie programy, które realizujemy, w skuteczny sposób prowadzą do skrócenia czasu i do diagnozy, i do terapii.

? Trzeba leczyć każdą nieprawidłowość

Red. Henryk Szrubarz | Polskie Radio

Badania przesiewowe słuchu przeprowadzane w całej Polsce to ogromna operacja logistyczna ? trzeba dojechać do wielu miejsc ? nieraz do małych miejscowości, wcześniej się umówić, uzyskać zgodę na badania, zapisać ich wyniki i wysłać je do instytutu. A potem opracować ? i w konkretnym przypadku podjąć leczenie.

Z badań wynika, że 13-14 proc. dzieci ma zaburzenia słuchu typu obwodowego, czyli zaburzenia przewodzenia albo odbiorcze. Wcześniej (w 2008 roku) oceniono też centralne zaburzenia słuchu. I gdyby to zsumować ? obwodowe i centralne ? to okaże się, że co piąte dziecko ma jakiś problem, czyli co piąte wymaga pomocy.

Kiedy instytut inicjował badania przesiewowe noworodków ? większość lekarzy nie chciała wierzyć, że w drugiej dobie życia można precyzyjnie zbadać słuch dziecka. Efekty społeczne są przeogromne: jeżeli rocznie wykrywamy 600-700 dzieci, które wymagają wspomagania implantem ślimakowym, a przed upływem 1. r.ż. otrzymują ten implant ? to w 3. r.ż. mówią normalnie.

Można zapytać, czy warto uruchamiać program przesiewowy badający wszystkie noworodki. Amerykanie policzyli, że jeżeli się uwzględni wydatki na szkolnictwo specjalne, przedszkola specjalne, całą opiekę specjalistyczną, to koszty stworzenia odpowiednich miejsc pracy dla tych, którzy nie otrzymają drugiej szansy słuchowej, będą wyższe od kosztów screeningu, diagnostyki i terapii implantami.

Problem badań przesiewowych dotyczy jednego zagadnienia: diagności dają rodzicom informacje, że jest problem i co się powinno zrobić, ale nie można niczego nakazać. I stąd też ogromna rola mediów, żeby uświadamiać, że trzeba leczyć każdą nieprawidłowość. Jeżeli dziecko źle słyszy, to może z tego powodu mieć gorsze oceny. Po prostu gorzej słyszy nauczyciela, nie odbiera ważnych informacji przekazywanych na lekcji. Badania dowodzą, że do źle słyszącego dziecka dociera dwa razy mniej treści. Jeżeli ubytek słuchu jest większy ? dzieci z wadami słuchu osiągają trzykrotnie gorsze wyniki nauczania.

Artykuł Badania przesiewowe słuchu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostatnich latach w ramach poszukiwania bezpieczniejszych rozwiązań doszło do rozwoju nowych technik operacyjnych. Nowe procedury charakteryzują się mniejszą skutecznością niż klasyczne operacje filtracyjne, ale ich lepszy profil bezpieczeństwa pozwala na ich stosowanie we wcześniejszych stadiach choroby.

DR HAB. N. MED. ANNA KAMIŃSKA 1,2 | LEK. MONIKA ŁAZICKA-GAŁECKA 1,2 | PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK 1,2
1 – KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO | 2 – SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY W WARSZAWIE

Jaskra jest drugą najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie. Ocenia się, że choruje na nią 64,3 mln osób na świecie[1], a około 8,4 mln jest z tego powodu niewidomych. Szacuje się, że do 2040 roku liczba osób z jaskrą wzrośnie do 111,8 mln. Mimo tak dużej liczby chorych, nadal brak jest w pełni skutecznej metody leczenia. Od 1856 roku, kiedy von Graefe wprowadził irydektomię, obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest jedynym skutecznym aktualnie znanym sposobem leczenia jaskry. Od tego czasu wszelkie metody terapii, zarówno farmakologiczne, laserowe i chirurgiczne opierają się na mechanizmie obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego[2,3].

Wprowadzona w latach 60. XX wieku przez Cairnsa trabeculektomia pozostaje standardem leczenia chirurgicznego jaskry, jednak mimo niewątpliwej skuteczności, niesie ze sobą duże ryzyko wystąpienia powikłań, w tym tych najpoważniejszych, zagrażających widzeniu, jak przetrwała hipotonia, odłączenie naczyniówki czy powikłania związane z obecnością pęcherzyka filtracyjnego[4]. Ze względu na ryzyko utraty wzroku, leczenie operacyjne było zarezerwowane dla pacjentów, u których inne formy leczenia okazały się być nieskuteczne. W ramach poszukiwania bezpieczniejszych rozwiązań w ostatnich latach doszło do rozwoju nowych technik operacyjnych. Wśród nowych technik można wyróżnić dwa kierunki rozwoju. Pierwszy to tzw. bezpęcherzykowe procedury z dostępu ab externo (ryc. 1.) (BAGS ? blebless ab externo glaucoma surgery), drugi to minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe z dostępu ab interno (ryc. 2.) (MIGS ? minimally invasive glaucoma surgery)[5]. Nowe procedury charakteryzują się mniejszą skutecznością niż klasyczne operacje filtracyjne, ale ich lepszy profil bezpieczeństwa pozwala na ich stosowanie we wcześniejszych stadiach choroby.

Bezpęcherzykowe procedury z dostępu ab externo – BAGS

Wszystkie zabiegi z tej grupy wymagają nacięcia spojówki oraz wytworzenia płatka twardówki. Pod koniec zabiegów płatek twardówki zaszywany jest szczelnie, aby nie doszło do wytworzenia pęcherzyka filtracyjnego. W porównaniu z klasycznymi zabiegami filtracyjnymi, zmniejsza to znacznie ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych, związanych z obecnością pęcherzyka filtracyjnego. Zabiegi z tej grupy koncentrują się na poprawie odpływu cieczy wodnistej z oka do przestrzeni nadnaczyniówkowej (SOLX gold shunt 2, STARflo, Aquashunt), lub usprawniając odpływ przez kanał Schlemma drogą konwencjonalną (kanaloplastyka, kanaloplastyka z ekspanderem Stegmana).

SOLX gold shunt 2

Implant zbudowany z medycznego 24-karatowego złota. Jedna końcówka płytki umieszczana jest w komorze przedniej oka, a druga w przestrzeni nadnaczyniówkowej. Jest to najstarszy z obecnie dostępnych implantów nadnaczyniówkowych. Pozwala on na umiarkowane obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, i liczby stosowanych leków przeciwjaskrowych. Jego skuteczność maleje z czasem.

W badaniach Figusa i wsp. po dwóch latach tylko 5,5% pacjentów osiągnęło zakładaną redukcję ciśnienia bez konieczności stosowania leków. Wykazano, że do nieskuteczności dochodzi w mechanizmie zmykania kanalików implantu błoną włóknistą[6,7]. Obecnie ze względu na niską skuteczność jest rzadko stosowany.

Aquashunt

Implant zbudowany jest z polipropylenu, a jego kształt dostosowany jest do krzywizny gałki. Ze względu na niski koszt, dedykowany był dla krajów rozwijających się. Do zaimplantowania konieczne jest wykonanie płatka twardówki pełnej grubości, pod który wszywany jest implant. Dostępne są jedynie pojedyncze dane o skuteczności. Po roku od operacji u 53% pacjentów obserwowano obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 31%, z czego 4 pacjentów wymagało stosowania leków hipotensyjnych[8].

STARflo

Zbudowany jest z biokompatybilnego mikroporowatego silikonu. Umieszczany częściowo podnaczyniówkowo, a częściowo śródtwardówkowo. Implant ten nadal pozostaje w fazie badań klinicznych. Pierwsze wyniki pokazują, że może on znacznie obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe. Wymaga on dalszych badań oceniających jego skuteczność i bezpieczeństwo stosowania[9].

Kanaloplastyka

Polega na zmniejszeniu oporu w obszarze kąta przesączania poprzez usunięcie beleczkowania okołokanalikowego oraz poszerzeniu kanału Schlemma. Podczas zabiegu, po otwarciu kanału Schlemma, do jego światła wprowadzany jest cewnik (ryc. 3). Po przejściu przez kanał do jego końca dowiązywana jest nić 10.0. Wycofując cewnik do światła kanału podaje się wiskoelastyk, który poszerza kanał oraz kanaliki zbiorcze. Po wyjęciu cewnika, zawiązuje się nić dodatkowo napinając beleczkowanie. Prawidłowo wykonany zabieg przywraca zaburzony w jaskrze fizjologiczny przepływ cieczy wodnistej z komory przedniej do poszerzonego kanału Schlemma i dalej do kanalików zbiorczych. Zabieg dedykowany jest dla pacjentów z jaskrą otwartego kąta. Jest to jeden z najskuteczniejszych nowoczesnych zabiegów przeciwjaskrowych. Oczekiwana redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosi od 27% do 42%[10,11]. Zabieg ten związany jest z niewielkim ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Najczęściej występujące nie zagrażają widzeniu (astygmatyzm, krwistek).

Kanaloplastyka z ekspanderem Stegmana

W tej procedurze zamiast nici napinającej beleczkowanie, do kanału Schlemma wprowadzany jest specjalny stent utrzymujący stałe poszerzenie kanału. Nie jest wymagane przeprowadzenie cewnika przez cały kanał, co ma istotne znaczenie przy obecności zrostów w kanale. W dwuletniej obserwacji 80% pacjentów uzyskało ciśnienie poniżej 16 mmHg bez konieczności stosowania leków przeciwjaskrowych. Powikłania były rzadkie i nie zagrażały widzeniu. Najczęściej obserwowano mikrokrwistek i obwodowe odłączenie błony Descemeta[12].

Minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe z dostępu ab interno – MIGS

Minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe z dostępu ab interno wykonuje się bez nacięcia spojówki, co zmniejsza ryzyko bliznowacenia i wtórnej nieskuteczności zabiegu. Zabiegi koncentrują się na poprawie odpływu cieczy wodnistej z oka w różnych mechanizmach: drogą konwencjonalną przez kanał Schlemma (iStent, Hydrus, Trabectome, kanaloplastyka ab interno, ELT), do przestrzeni nadnaczyniówkowej (CyPass, I-stent supra), do przestrzeni podspojówkowej (XEN). Jedynym zabiegiem o innym mechanizmie działania jest endoskopowa cyklofotokoagulacja (ECP), której celem jest zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej.

iStent

Implant zbudowany z tytanu pokrytego heparyną. Jest umieszczany w kanale Schlemma, pod kontrolą wzroku (przy użyciu gonioskopu). Jego wszczepienie może być wykonywane samodzielnie lub podczas operacji zaćmy. Zabieg dedykowany jest dla pacjentów z jaskrą otwartego kąta, mało lub średnio zaawansowaną. Często do uzyskania oczekiwanych efektów konieczne jest wszczepienie dwóch implantów. Średnio wszczepienie jednego implantu wiąże się z redukcją ciśnienia wewnątrzgałkowego o 8 do 17,3%, a dwóch implantów od 20 do 48%. Nie odnotowano poważnych powikłań związanych z wszczepieniem iStentu[13,14].

Hydrus

Implant ten zbudowany jest z wysokoelastycznego biokompatybilnego materiału nitinolu. Ma 8 mm długości, kształt dopasowany do krzywizny kanału Schlemma. Taka budowa pozwala na kaniulację 3 godzin zegarowych kanału. Zwiększa to szansę na dotarcie do większej ilości kanalików zbiorczych oraz zapobiega zapadaniu się kanału Schlemma. Wstępne badania wykazały, że zmniejszenie oporu dla odpływu cieczy wodnistej przy użyciu Hydrusa było dwukrotnie większe niż przy użyciu dwóch iStentów[15]. W badaniach uzyskano skuteczność obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego z 29.9 mmHg do 15.3 mmHg. Wśród powikłań najczęściej występowały: wylew podspojówkowy, krwistek i rozwój obwodowych zrostów przednich[16].

Trabectome

Trabectome, nazywany również trabeculotomią ab interno, to urządzenie kauteryzujące powodujące ablację beleczkowania i ściany wewnętrznej kanału Schlemma, a następnie usunięcie pasm skauteryzowanej tkanki. Wprowadzany jest przez cięcie w przezroczystej rogówce pod kontrolą gonioskopii. Usuwane jest 90-120° obwodu tkanki w obu kierunkach od miejsca wejścia. Uzyskiwane obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego waha się od 16 do 38%[17]. Zabieg ten cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa. Najczęściej występującymi powikłaniami były krwistek i wczesne skoki ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Kanaloplastyka ab interno

Kanaloplastyka ab interno polega na wprowadzeniu cewnika do kanaloplastyki poprzez beleczkowanie od strony komory przedniej. Podczas zabiegu poszerzenie kanału Schlemma uzyskuje się poprzez wypełnienie go gęstym wiskoelastykiem. W tym zabiegu nie stosuje się szwu napinającego. Wstępne dane sugerują, że obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego może być porównywalne do osiąganego po kanaloplastyce ab externo[18].

Trabeculotomia laserem excimerowym

Urządzenie laserem excimerowym dokonuje fotoablacji, w wyniku której odparowywana jest tkanka trabeculum. Minimalizuje to efekt termiczny i zapobiega bliznowaceniu. Skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego waha się od 23 do 30%[19, 20]. W czasie zabiegu oczekuje się niewielkiego krwawienia, co świadczy o prawidłowym otwarciu kanału Schlemma.

CyPass, iStent-supra

CyPass, iStent-supra są to mikrostenty wszczepiane ab interno do przestrzeni nadnaczyniówkowej zwiększające odpływ drogą naczyniówkowo-twardówkową. CyPass zbudowany jest z poliamidu z wewnętrznym światłem 300 ?m, a iStent-supra wykonany jest biokompatybilnego polimeru otoczonego tytanowym rękawem i światłem wewnętrznym 165 ?m. Wstępne badania pokazują redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego po wszczepieniu CyPassu o około 37%[21], a po wszczepieniu iStentu-supra o około38%[22]. Problemem w obu przypadkach wydaje się być występujące w około 8% wrastanie tkanki tęczówki do światła implantu.

XEN

Zbudowany jest z miękkiej żelatyny, wcześniej poddanej procesowi cross-linkingu. Ma 6 mm długości, i wewnętrzne światło o średnicy 45?m. Wszczepiany jest przez samouszczelniające cięcie w rogówce przy użyciu injectora. Zapewnia odpływ cieczy wodnistej z komory przedniej do przestrzeni podspojówkowej (ryc. 4). Wystandaryzowany przepływ oraz wystarczająca długość pozwalają zapobiegać hipotonii. Po wszczepieniu ulega uwodnieniu i zwiększa swoją objętość, co sprawia, że nie ulega przemieszczeniu w obrębie kanału twardówkowego. Pozwala na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 40-44%[23].

Endoskopowa cyklofotokoagulacja (ECP)

Endoskopowa cyklofotokoagulacja to bardzo precyzyjny zabieg, podczas którego przy użyciu endoskopu operacyjnego wyposażonego w kamerę i diodę laserową, część ciała rzęskowego chorego oka jest poddawana koagulacji (pod kontrolą wzroku) (ryc. 5. i 6.). Dzięki precyzji działania można zastosować ją na każdym etapie neuropatii jaskrowej. Zabieg charakteryzuje się niskim ryzykiem istotnych powikłań. Po zabiegu należy spodziewać się obniżenia wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego o 10-14,5%[24, 25].

Nowoczesne zabiegi przeciwjaskrowe cechują się wysokim profilem bezpieczeństwa. Skutecznie redukują wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz liczbę przyjmowanych leków. Dzięki temu umożliwiają chirurgiczne leczenie pacjentów z jaskrą na wczesnych etapach choroby. Jest to szczególnie ważne ze względu na rosnące zjawisko niestosowania się pacjentów do zaleceń, oraz coraz częstszą nietolerancję leków. Różnorodność zabiegów pozwala dopasować rodzaj zabiegu indywidualnie do pacjenta i jego choroby. Kwalifikując chorego do określonego zabiegu musimy znać jego skuteczność i ograniczenia. Wybierając rodzaj zabiegu należy również rozważyć koszty danej procedury.

Piśmiennictwo:
1. Tham Y.-C., Li X., Wong T. Y., Quigley H. A., Aung T., Cheng C.-Y. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(7):2081?2090. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.05.013.
2. Miglior S., Zeyen T., Pfeiffer N., et al; European Glaucoma Prevention Study Group. Results of the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology. 2005;112(3):366-75.
3. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):429-40.
4. Gedde S. J., Herndon L. W., Brandt J. D., Budenz D. L., Feuer W. J., Schiffman J. C. Postoperative complications in the tube versus trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. American Journal of Ophthalmology. 2012;153(5):804?814. doi: 10.1016/j.ajo.2011.10.024.
5. Vanita Pathak-Ray, Advances in glaucoma surgery: Paradigm shift in management. Oman J Ophthalmol. 2016 Jan-Apr; 9(1): 1?2.
6. Figus M., Lazzeri S., Fogagnolo P., Iester M., Martinelli P., Nardi M. Supraciliary shunt in refractory glaucoma. Br J Ophthalmol. 2011;95:1537?41.
7. Rekas M., Pawlik B., Grala B., Kozlowski W. Clinical and morphological evaluation of gold micro shunt after unsuccessful surgical treatment of patients with primary open-angle glaucoma. Eye (Lond) 2013;27:1214?7.
8. Jeffrey A. Kammer, Kevin M. Mundy; Suprachoroidal Devices in Glaucoma Surgery; Middle East Afr J Ophthalmol. 2015 Jan-Mar; 22(1): 45?52.
9. Pourjavan S., Collignon N., De Groot V. STARflo glaucoma implant: 12 month clinical results. Acta Ophthalmol (Cph) 2013;91(Suppl):252.
10. Brusini P., ?Canaloplasty in open-angle glaucoma surgery: afour-year follow-up,? The Scientific World Journal, vol. 2014, Article ID 469609, 7 pages, 2014.
11. Lewis A., K. von Wolff, M. Tetz et al., ?Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm’s canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults. Interim clinical study analysis,? Journal of Cataract and Refractive Surgery, vol. 33, no. 7, pp. 1217?1226, 2007.
12. Grieshaber M.C., Schoetzau A., Grieshaber H.R., Stegmann R., Canaloplasty with Stegmann Canal Expander for primary open-angle glaucoma: two-year clinical results. Acta Ophthalmol. 2017 Jan 13.
13. Fernández-Barrientos Y., García-Feijoo J., Martínez-de-la-Casa J.M., Pablo L.E., Fernandez-Perez C., Sanchez J.G. Fluorophotometric study of the effect of the glaukos trabecular microbypass stent on aqueous humor dynamics. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2010;51(7):3327?3332.
14. Spiegel D., Wetzel W, Haffner DS, Hill RA. Initial clinical experience with the trabecular micro-bypass stent in patients with glaucoma. Advances in Therapy.
15. Hays C.L., Gulati V., Fan S., Samuelson T.W., Ahmed IIK, Toris C.B. Improvement in outflow facility by two novel microinvasive glaucoma surgery implants. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(3):1893?1900. doi: 10.1167/iovs.13-13353.
16. Pfeiffer N., Garcia-Feijoo J., Martinez-de-la-Casa J.M., et al. A randomized trial of a Schlemm?s canal microstent with phacoemulsification for reducing intraocular pressure in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2015;122(7):1283?1293.
17. Mosaed S., Rhee D.J., Filippopoulos T. Trabectome outcomes in adult open-angle glaucoma patients: one year follow-up. Clinical and Surgical Journal of Ophthalmology.
18. Körber N., Canaloplasty ab interno – a Minimally Invasive Alternative; Klin Monbl Augenheilkd. 2017 Feb 10.
19. Babighian S., Rapizzi E., Galan A. Efficacy and safety of ab interno excimer laser trabeculotomy in primary open-angle glaucoma: two years of follow-up. Ophthalmologica. 2006;220(5):285?290.
20. Babighian S., Caretti L., Tavolato M., Cian R., Galan A. Excimer laser trabeculotomy vs 180° selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. A 2-year randomized, controlled trial. Eye. 2010;24(4):632?638.
21. Höh H., Grisanti S., Grisanti S., Rau M., Ianchulev S. Two-year clinical experience with the CyPass micro-stent: Safety and surgical outcomes of a novel supraciliary micro-stent. Klin Monbl Augenheilkd. 2014;231:377?81.
22.Junemann A. Twelve-month outcomes following ab interno implantation of suprachoroidal stent and postoperative administration of travoprost to treat open angle glaucoma. Amsterdam, Netherlands: 31st Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons; Oct, 2013.
23. Minckler D. S., Francis B. A., Hodapp E. A., et al. Aqueous shunts in glaucoma. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2008;
24. Yu M.B. application of endoscopic cyclophotocoagulation IN treatment of refractory glaucoma. Ophthalmol China 2006;
25. Kraus C.L, Tychsen L., Lueder G.T., et al. Comparison of the effectiveness and safety of transscleral cyclophotocoagulation and endoscopic cyclophotocoagulation in pediatric glaucoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2014; 51:120?127.

Artykuł MIGS i BAGS, czyli co nowego w chirurgii jaskry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

? mikroinwazyjna TRABEKULEKTOMIA ab interno – Xen Gel Stent

Trabekulektomia jest najczęściej wykonywanym zabiegiem przeciwjaskrowym. Operacja jest jednak obarczona istotnym ryzykiem wystąpienia powikłań, dlatego opracowano nową technikę wytwarzania dodatkowej drogi odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej oka do przestrzeni podspojówkowej.

PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK 1,2 | LEK. TOMASZ GAŁECKI 2 | LEK. MONIKA ŁAZICKA-GAŁECKA 1,2
1 – KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO | 2 – SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY W WARSZAWIE

Jaskra jest jedną z chorób potencjalnie prowadzących do ślepoty. Szacuje się, że na świecie choruje ponad 60 milionów osób. W leczeniu jaskry stosuje się środki farmakologiczne, zabiegi laserowe oraz zabiegi chirurgiczne[1]. Wprowadzona przez Cairnsa w latach 60-tych XX w. trabekulektomia jest najczęściej wykonywanym zabiegiem przeciwjaskrowym. Wykonuje się ją z dostępu ab externo. Po nacięciu spojówki, wytwarzany jest płatek twardówki niepełnej grubości, następnie sklerektomia i irydektomia. Płatek twardówki i spojówka zamykane są przy użyciu szwów. Operacje te obarczone są dużym ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym tych zagrażających widzeniu jak: hipotonia, przeciek z pęcherzyka, spłycenie komory przedniej, odłączenie naczyniówki, oraz powikłania związane z pęcherzykiem, jak cystowacenie, włóknienie czy zapalenie[2].

W celu uniknięcia większości z tych powikłań opracowano nową technikę wytwarzania dodatkowej drogi odpływu cieczy wodnistej z oka. Firma AqueSys (obecnie Allergan) opracowała implant XEN, którego technika wszczepiania z dostępu ab interno może wyeliminować większość powikłań, szczególnie wczesnych, charakterystycznych dla trabeculektomii[3].

Implant XEN zbudowany jest z wieprzowej żelatyny, poddanej procesowi cross-linkingu. Jego długość to 6 mm, a światło wewnętrzne to 45 ?m. Zasada działania implantu opiera się na prawie Hagena-Poiseuille?a. Zakładając laminarny przepływ przez implant, wykorzystując to prawo można obliczyć opór jaki powinien dawać stent, a także zaprojektować wielkość przepływu przez światło wewnętrzne implantu[4]. Opierając się na wymiarach implantu obliczono, że pozwala on na filtrację o prędkości 2-2,5 ml/min.

Implant oryginalnie dostarczany jest firmowo załadowany do jednorazowego injectora, zakończonego igłą 27G.

Technika operacyjna

Po dezynfekcji skóry przy użyciu powidonu jodyny, dokładnie okleja się pole operacyjne oraz zakłada rozwórkę. Worek spojówkowy dezynfekuje się roztworem powidonu jodyny. Po wypłukaniu jodyny i wysuszeniu spojówki, w kwadrancie górno-nosowym, przy użyciu cyrkla i barwnika zaznacza się punkt oddalony o 3 mm od rąbka. Dwie godziny skroniowo od punktu podaje się 0,1 ml 0,01% MMC podspojówkowo przy użyciu igły 30G. Następnie tępym narzędziem, jak hak zezowy lub gąbką celulozową przesuwa się płyn w kierunku nosowym, w okolicę miejsca, gdzie będzie wszczepiany implant. Mitomycyna powinna być podana ok. 10 minut przed wszczepieniem implantu.

Wykonuje się otwarcie komory przedniej 1,8 mm naprzeciwko miejsca uprzednio oznaczonego miejsca, oraz drugie nacięcie pomocnicze. Komorę przednią wypełnia się wiskoelastykiem kohezyjnym (np. Healon GV). Igłę injectora wprowadza się przez nacięcie i prowadzi w płaszczyźnie tęczówki w poprzek komory przedniej, w kierunku kąta przesączania (ryc. 1.).

Należy zwrócić szczególną uwagę, aby nie uszkodzić tęczówki i jej nasady. Igłę wprowadza się przez kąt śródtwardówkowo, aż do uwidocznienia jej końcówki pod spojówką. Specjalna konstrukcja igły uniemożliwia jej zbyt głębokie wbicie i perforację spojówki. Igłę następnie odwraca się o 90 stopni w kierunku do centrum. Po ustabilizowaniu injectora wprowadza się implant (ryc. 2., 3.). Jego umiejscowienie w komorze przedniej można zweryfikować stosując soczewkę gonioskopową (ryc. 4.). Po usunięciu wiskoelastyku uszczelnia się nacięcia, co kończy operację. Przy łączonej procedurze z operacją usunięcia zaćmy, można do wszczepienia XENu wykorzystać nacięcia wykorzystywane do fakoemulsyfikacji.

Technika wszczepienia XENu nie jest czasochłonna, co przy wykonywaniu procedur łączonych z operacją usunięcia zaćmy nie wydłuża w istotny sposób zabiegu.

Leczenie pooperacyjne

Po operacji pacjent standardowo powinien otrzymywać krople steroidowe przez okres minimum około trzech miesięcy. W większości przypadków długość leczenia przeciwzapalnego ustala się indywidualnie. W pierwszym okresie powinien być leczony intensywnie (4-6 razy dziennie), a następnie po dwóch tygodniach dawki powinny być stopniowo redukowane. W przypadku wytworzenia się cysty pęcherzyka filtracyjnego lub włóknienia można wykonać needling, oraz zastosować iniekcje z 5-fluorouracylu.

Wszczepianie implantu XEN wydaje się być bezpieczną i skuteczną procedurą przeciwjaskrową. Jej wyniki prezentujemy na konferencji GlauCat oraz zagranicznych zjazdach, trwają także przygotowania do publikacji. Zastosowanie dostępu ab interno pozwala zaoszczędzić spojówkę dla ewentualnych dalszych procedur. Jest to nowa technika i jej pełna ocena wymaga wykonania dalszych badań i dłuższych obserwacji.

Piśmiennictwo:

1. Tham Y.-C., Li X., Wong T. Y., Quigley H. A., Aung T., Cheng C.-Y. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(7):2081?2090. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.05.013. [PubMed] [Cross Ref]
2. Gedde S. J., Herndon L. W., Brandt J. D., Budenz D. L., Feuer W. J., Schiffman J. C. Postoperative complications in the tube versus trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. American Journal of Ophthalmology. 2012;153(5):804?814. doi: 10.1016/j.ajo.2011.10.024. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
3. Lewis R. A. Abinterno approach to the subconjunctival space using a collagen glaucoma stent. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2014;40(8):1301?1306. doi: 10.1016/j.jcrs.2014.01.032. [PubMed] [Cross Ref]
4. Sheybani A., Reitsamer H., Ahmed I. Fluid dynamics of a novel micro-fistula implant for the surgical treatment of glaucoma. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2015;56(8):4789?4795. doi: 10.1167/iovs.15-16625. [PubMed] [Cross Ref]

Artykuł Nowe możliwości w chirurgii filtracyjnej jaskry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon 1, 2 | lek. Barbara Jakubowska 2, dr n. med. Anna Markiewicz 1, 2 | lek. Joanna Kowal 2 | lek. Magdalena Dębicka-Kumela 1, 2, | dr n. med. Anna Bogdali 1, 2

1Katedra i Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie | 2Oddział Kliniczny Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Pacjenci po leczeniu z powodu nowotworów narządu wzroku powinni pozostawać przez całe życie pod opieką okulisty i onkologa, w zależności od rodzaju leczonego nowotworu.
Nowotwory powiek

Najczęstszym nowotworem powiek jest miejscowo złośliwy rak podstawnokomórkowy. Złośliwe nowotwory powiek usuwamy chirurgicznie z marginesem niezmienionych tkanek. Po wycięciu oznakowany szwem materiał przesyłany jest do śródoperacyjnego badania histopatologicznego. W przypadku niecałkowitego wycięcia, usuwane są obszary tkanek, w których stwierdzono obecność nowotworu. Rekonstrukcja powiek jest możliwa dopiero wtedy, kiedy nie stwierdza się obecności komórek nowotworowych w marginesach i dnie ubytku. (Ryc. 1.)

Podczas kontrolnych badań oceniany jest efekt funkcjonalny, estetyczny i ewentualne wystąpienie wznowy procesu nowotworowego. W razie nieprawidłowości kosmetycznych konieczne jest wykonanie naprawczych zabiegów operacyjnych, a w przypadkach wznowy wycięcie nowotworu z histopatologicznym badaniem śródoperacyjnym.

Wznowa brzeżna raka podstawnokomórkowego powiek jest widoczna we wczesnej fazie wzrostu, natomiast wznowa w głębokich tkankach, zwłaszcza w kącie wewnętrznym oka rozrasta się pod blizną i ma tendencję do naciekania oczodołu. W tej sytuacji wskazane jest wykonanie badań obrazowych ułatwiających podjęcie decyzji o sposobie leczenia i zastosowanie radykalnego zabiegu chirurgicznego wycięcia guza lub wypatroszenia oczodołu, a w przypadku nieoperacyjnych nowotworów (ze względu na stan zaawansowania, naciekanie kości i innych struktur) napromienianie.

Nowotwory spojówki

Najczęstszymi złośliwymi nowotworami spojówki są czerniak i rak płaskokomórkowy. Złośliwe nowotwory mięska łzowego i fałdu półksiężycowatego wycinamy i w zależności od wyniku badania histopatologicznego stosujemy miejscową chemioterapię. Nowotwory spojówki gałkowej usuwamy chirurgicznie z następową brachyterapią lub miejscową chemioterapią. W przypadkach pierwotnej nabytej melanozy i zmian podejrzanych o atypię i transformację nowotworową stosujemy ?mapowanie? spojówki (pobieranie wycinków z wielu miejsc zmienionej tkanki). (Ryc. 2., 3.)
Powikłaniami po leczeniu nowotworów spojówki mogą być: zespół suchego oka, niedomykalność szpary powiekowej, przymglenie rogówki, zaburzenia ruchomości gałki ocznej i inne.

Nowotwory wewnątrzgałkowe

Czerniak błony naczyniowej

W obrębie tęczówki i ciała rzęskowego występuje czerniak złośliwy (w tym czerniak okrężny). Leczenie czerniaków tęczówki i ciała rzęskowego najczęściej polega na chirurgicznym usunięciu (jeśli wymiary i stan kliniczny na to pozwalają) i/lub leczeniu uzupełniającym za pomocą brachyterapii. Często stosowane jest wyłącznie napromienianie ? brachyterapia Ru-106 lub l-125 (zależnie od grubości guza). Guzy o podstawie większej niż 15 mm nie są wycinane, lecz leczone brachyterapią. Jeśli niemożliwe jest zastosowanie wyżej wymienionych metod z powodu zbyt dużej wysokości guza lub jego podstawy oraz wystąpienia jaskry wtórnej, wówczas należy rozważyć usunięcie gałki ocznej.

Po wycięciu guza tęczówki i/lub ciała rzęskowego w początkowym okresie pooperacyjnym stosujemy: mydriatyki, antybiotyk ze sterydem, leki ochraniające rogówkę, a w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego leki przeciwjaskrowe, leki przeciwkrwotoczne oraz zalecamy oszczędzający tryb życia. Szwy rogówkowe usuwamy najwcześniej po 3 miesiącach, jeśli nie są przykryte spojówką. Podczas badań kontrolnych po wycięciu czerniaka tęczówki i ciała rzęskowego wskazane jest wykonanie badania gonioskopowego i badania UBM w celu oceny stanu miejscowego i wymiarów guza resztkowego lub obszaru ubytku pooperacyjnego pod kątem oceny ewentualnej wznowy. Ważna jest także, zwłaszcza w przypadku guzów ciała rzęskowego, ocena stanu dna oka po poszerzeniu źrenicy ze względu na możliwość wystąpienia guza naczyniówki. (Ryc. 4., 5.)

W leczeniu czerniaka naczyniówki stosujemy następujące metody: radioterapię przy użyciu aplikatorów (Ru-106 i I-125) naszywanych na twardówkę (brachyterapia) lub teleradioterapię np. wiązką protonów, wycięcie metodą endo- lub egzoresekcji i enukleację. Skuteczność leczenia miejscowego czerniaka naczyniówki jest wysoka (ponad 90%). (Ryc. 6.)

Postępowanie po leczeniu pacjenta, to kontrola stanu miejscowego: badanie dna oka po poszerzeniu źrenicy, badanie ultrasonograficzne (USG ? 10 do 20 MHz dla guzów tylnego odcinka oka lub UBM – 35 do 50 MHz stosowane w guzach ciała rzęskowego i tęczówki) oraz zalecanie kontrolnych badań systemowych (prób wątrobowych, USG lub KT jamy brzusznej co 3 do 6 miesięcy i rentgenowskie badanie płuc (RTG) raz w roku).

Popromienne powikłania mogą być leczone w rejonie zamieszkania: w przypadku retinopatii należy wykonywać laserokoagulację siatkówki, doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF lub steroidów i/lub chirurgicznie: usunięcie zaćmy, operacje przeciw jaskrowe, witrektomię.

Wszyscy pacjenci leczeni z powodu złośliwych nowotworów wewnątrzgałkowych w krakowskiej Klinice Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego są okresowo kontrolowani do końca życia. Pierwsza kontrola odbywa się po 4-6 miesiącach, kolejna po roku, następnie co 2 lata od leczenia. Wskazane jest wykonywanie w rejonie zamieszkania chorego okulistycznych i ultrasonograficznych badań kontrolnych w okresie pomiędzy wizytami w naszej klinice. Konieczne jest także monitorowanie stanu ogólnego poprzez regularne przeprowadzanie badań, tj. USG lub KT jamy brzusznej, prób wątrobowych i RTG płuc według podawanego przy każdej kontroli schematu.

Po napromienianiu czerniaka naczyniówki obserwujemy powolne zmniejszenie masy guza, wyższą reflektywność wewnętrzną w USG, która świadczy o bliznowaceniu i zaniki siatkówkowo-naczyniówkowe wokół podstawy guza. Są to korzystne objawy świadczące o skutecznym leczeniu miejscowym. Obiektywna ocena wielkości guza możliwa jest po wykonaniu pomiarów podczas badania UBM lub/i USG (szerokości podstawy południkowej i równoleżnikowej guza oraz jego grubości bez i ze ścianą gałki ocznej). W ocenie pomiarów należy uwzględniać zarówno różnice wynikające z możliwości rozdzielczych różnych aparatów USG, jak i różnice wynikające z braku możliwości uzyskania precyzyjnej powtarzalności miejsca pomiaru. (Ryc. 7.)

Dlatego należy wykonywać badanie mając do dyspozycji obraz wyjściowych wymiarów i kolejnych badań (wszyscy pacjenci kontrolowani w naszej klinice otrzymują każdorazowo oprócz wyniku badania kontrolnego wynik badania USG). Różnice w pomiarach dotyczące szerokości podstawy po brachyterapii wynikają z zatarcia granic podstawy guza w wyniku regresji. Różnice w pomiarach grubości guza rzędu dziesiątych części milimetra można uznać za nieistotne. Gdy różnica wynosi 1 mm lub więcej, a od brachyterapii minął miesiąc lub dwa, należy sprawdzić prawidłowość wykonania badania (porównać z badaniem poprzednim) ewentualnie powtórzyć pomiar po miesiącu.

Najczęstszymi powikłaniami po radioterapii (Ru-106, I-125 oraz terapii protonowej) czerniaka naczyniówki są: zaćma, popromienna, retinopatia i makulopatia, neuropatia, rubeoza tęczówki (jaskra neowaskularna), zespół suchego oka, odwarstwienie siatkówki, krwawienia na powierzchni guza, krwawienie do komory ciała szklistego. Rzadziej występuje stan zapalny wnętrza gałki ocznej, błony proliferacyjne i zanik gałki ocznej. Po leczeniu dużych i ogromnych czerniaków naczyniówki może wystąpić zespół toksycznego guza. Zapobiegać mu można stosując endoresekcję czerniaka po napromienianiu. Zabieg powinien być wykonany do 2 miesięcy od napromieniania, ponieważ później guz przerasta tkanką łączną i staje się twardy, jego wycięcie podczas pars plana witrektomii jest trudniejsze i obciążone większym ryzykiem krwawienia i innych powikłań.

Znaczniki tantalowe stosowane w protonowej radioterapii czerniaków naczyniówki zwykle nie są usuwane. Mogą być widoczne pod spojówką lub podczas badań obrazowych. (Ryc. 8.)

W twardówce oka po napromienianiu, podczas wieloletniej obserwacji, mogą pojawić się skupiska barwnika różnej wielkości i umiejscowienia, czasem liczne. Nie mają one cech wznowy procesu nowotworowego, ani naciekania zewnątrzgałkowego i nie są niepokojącym objawem. Skupiska barwnika mogą się powiększać i może ich przybywać w okresie obserwacji. Migracja barwnika w twardówce opisywana jest w literaturze i nie stanowi wskazania do leczenia. (Ryc. 9.)

Po napromienianiu guzów ciała rzęskowego obserwujemy ścieńczenie twardówki, które może sugerować rozrost zewnątrzgałkowy. W razie wystąpienia takiego objawu należy wykonać badanie UBM 35 lub 50 MHz celem oceny tego obszaru. (Ryc. 10.,11.)

Oko z czerniakiem zbyt dużym, aby go napromienić czy wyciąć lub umiejscowionym na tarczy nerwu II kwalifikuje się do enukleacji. Podczas tej operacji wszczepiany jest implant oczodołowy, nad którym zszywane są mięśnie gałkoruchowe i tkanki oczodołu (torebka Tenona, spojówka). Odstępujemy od wszczepienia implantu oczodołowego w przypadku obecności nacieków zewnątrzgałkowych. W tych przypadkach stosuje się poszerzoną enukleację, w czasie której gałka oczna usuwana jest z marginesem otaczających tkanek obejmującym widoczny naciek zewnątrzgałkowy. W tej sytuacji konieczne są częstsze badania kontrolne i wykonywanie okresowych badań obrazowych (MRI oczodołów). (Ryc. 12.)

Po wyłuszczeniu gałki ocznej, zwłaszcza bez wszycia implantu oczodołowego może wystąpić poenukleacyjny zespół oczodołu cechujący się asymetrią twarzy, pogłębieniem bruzdy powieki górnej, dysfunkcją powiek (niedomykalność, opadnięcie) i rozciągnięciem dolnej powieki.

Wszczepienie implantu oczodołowego zapobiega powstaniu zmian anatomicznych oczodołu po usunięciu gałki ocznej. Stosujemy implant oczodołowy Guthoffa zbudowany z dwóch części: silikonowej i porowatej, hydroksyapatytowej. Struktura porowata implantu umożliwia wrastanie tkanki włóknistej i naczyń do jego wnętrza, co spaja implant z tkankami oczodołu. Całkowite unaczynienie implantu trwa około 6 miesięcy. Dzięki obecności implantu proteza oka zyskuje oparcie. Mięsień dźwigacz powieki i mięsień prosty górny pozostają w miejscach anatomicznych, co pomaga w prawidłowym ustawieniu protezy oka.

Pacjenci z wszczepionym implantem oczodołowym powinni mieć wykonywane regularne badania MRI oczodołów celem oceny zawartości oczodołu i ewentualnej wznowy procesu nowotworowego. W ocenie radiologicznej oczodołu z implantem należy uwzględnić jego budowę i właściwości wymienione powyżej. (Ryc. 13.)

Oprotezowanie powinno odbywać się zaraz po usunięciu gałki ocznej ze względu na szybkie bliznowacenie tkanek. Pierwsza proteza po enukleacji (konformer) modelująca oczodół jest stosowana zaraz po wykonaniu enukleacji. (Ryc. 14.)

Brak stosowania konformera może skutkować odwinięciem powieki dolnej i zanikiem załamka dolnego, co uniemożliwia dopasowanie i utrzymanie protezy oka w oczodole. (Ryc. 15.)

Prawidłowe umiejscowienie konformera pozwala na przygotowanie do założenia protezy ostatecznej dzięki prawidłowemu modelowaniu oczodołu po enukleacji. (Ryc. 16.)

Protezy oka wykonywane są ze specjalistycznego szkła kriolitowego lub tworzywa sztucznego. Zalety szklanej protezy to: gładka powierzchnia, lepsza tolerancja, dobra zwilżalność powierzchni, łzy tworzą na powierzchni jednolity film. Wady to: kruchość materiału, łatwe ochładzanie (zwłaszcza w zimie), co może powodować wzmożone łzawienie oraz erozje powierzchni w związku z działaniem łez i wydzielin. (Ryc. 17.)

Zaletami protezy z tworzywa sztucznego są: trwałość, stała temperatura (nie ochładza się łatwo), lekkość. Wadami są: mniej gładka powierzchnia, możliwość wystąpienia alergii i gorsze nawilżanie powierzchni. (Ryc. 18.)

U pacjentów z wszczepionym implantem oczodołowym ocenia się stopień ruchomości implantu.

Dobrze dobrana proteza umocowana na implancie Guthoffa umożliwia zachowanie ruchomości towarzyszącej zdrowemu oku, co daje lepszy efekt kosmetyczny ważny dla wielu pacjentów. (Ryc. 19.)

Można stosować różne sposoby wyjmowania protezy:
– ręczne (pacjent kieruje wzrok ku górze, naciska palcem wskazującym dolną powiekę, aby dolny brzeg protezy uwidocznił się, delikatnie wsuwa palec wskazujący pod protezę do momentu całkowitego wysunięcia się jej z oczodołu) (Ryc. 20.),

– z użyciem szklanej szpatułki (czystą szpatułkę należy wsunąć pomiędzy dolną powiekę a dolny brzeg protezy, delikatnie podważyć i wysunąć z oczodołu). (Ryc. 21.)

– z użyciem przyssawki (?przyssać? protezę i wyjąć ją, zaczynając od wysunięcia dolnego brzegu). Należy zabezpieczyć protezę przed upuszczeniem jej przez badającego przez użycie miski nerkowatej. (Ryc. 22.)

Codziennie należy wykonywać toaletę oczodołu z protezą poprzez płukanie oczodołu solą fizjologiczną oraz założenie protezy po uprzednim jej oczyszczeniu i wypłukaniu solą fizjologiczną.
Oglądanie oczodołu jest ważnym elementem badania okulistycznego u chorych po usunięciu gałki ocznej. Należy też badać okoliczne węzły chłonne.

Badanie oczodołu obejmuje ocenę wyglądu spojówki wyścielającej oczodół (obecność wydzieliny, zmiana wyglądu spojówki), badanie palpacyjne oczodołu bez implantu w celu wykrycia ewentualnych twardych mas guza i oporu tkanek patologicznych. (Ryc. 23.)

Stwierdzenie nieprawidłowości w obrębie spojówki oczodołu wymaga pobrania wycinka tkanki i badania histopatologicznego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów po poszerzonej enukleacji, którym nie wszczepiono implantu z powodu stwierdzenia makroskopowych zmian o charakterze nacieku nowotworowego. (Ryc. 24.)

Guzy przerzutowe

Przerzuty naczyniówkowe pochodzą najczęściej z raka sutka lub raka płuc, ale ogniskiem pierwotnym może być każdy nowotwór złośliwy o różnym umiejscowieniu. Przerzuty mogą być pojedyncze lub mnogie w jednym lub w obu oczach. Pojawiają się zwykle w zaawansowanym stanie choroby nowotworowej, mogą im towarzyszyć przerzuty w innych narządach. Decyzję o leczeniu miejscowym podejmujemy po wcześniejszym leczeniu systemowym (chemioterapia, hormonoterapia). Leczenie jest mniej agresywne niż w przypadku czerniaka naczyniówki. Stosujemy przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię guzów wewnątrzgałkowych. Enukleację wykonujemy jedynie w ogromnych guzach z jaskrą wtórną (bolesne i niewidzące oko). W przypadku rozlanych guzów, występujących w obu oczach, należy rozważyć teleradioterapię w ośrodku onkologicznym. Częstość badań kontrolnych zależy od stanu ogólnego pacjenta. Zalecana jest współpraca z lekarzem onkologiem prowadzącym chorego. (Ryc. 25.)

Naczyniak naczyniówki

Postępowanie w przypadku rozpoznania ograniczonego naczyniaka naczyniówki zależy od jego wpływu na ostrość wzroku pacjenta. Jeśli nie powoduje pogorszenia widzenia wystarczy obserwacja. Leczenie należy rozpocząć, gdy naczyniak jest przyczyną pogorszenia ostrości wzroku. Najczęściej ograniczone naczyniaki naczyniówki umiejscowione są w tylnym biegunie, w pobliżu lub pod centralną siatkówką. Jeśli następuje pogorszenie ostrości wzroku lub występuje zagrożenie pogorszenia ostrości wzroku z powodu obecności płynu podsiatkówkowego, można zastosować terapię fotodynamiczną (PDT), a w grubszych guzach przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię. Postępowanie po leczeniu polega na stosowaniu leków poszerzających źrenicę i leków przeciwzapalnych przez tydzień po PDT i TTT, lub przez miesiąc po brachyterapii. Po leczeniu wskazana jest obserwacja kliniczna i ultrasonograficzna oraz zaleca się badanie optycznej tomografii koherentnej (OCT) siatkówki centralnej. Naczyniaki naczyniówki rosną zwykle powoli. Dalsze pogorszenie ostrości wzroku wymaga rozważenia ponownego leczenia. (Ryc. 26.)

Konkluzja

Długoterminowa opieka okulisty nad pacjentami po leczeniu guzów nowotworowych oka i jego przydatków jest konieczna w związku z możliwością nawrotów miejscowych choroby. Opieka onkologiczna, w przypadku nowotworów przerzutujących, jest wskazana w związku z możliwością pojawienia się przerzutów w odległych narządach.

Artykuł Zasady kontroli i postępowania po leczeniu nowotworów narządu wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Lubomirem Lembasem, specjalistą chirurgii plastycznej i ogólnej, członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej oraz Europejskiego i Światowego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej.

Postęp medycyny, a szczególnie chirurgii plastycznej, pozwala dziś już stosunkowo bezpiecznie poprawiać naturę, by uzyskiwać lepszy kształt, symetrię oraz jędrność biustu. Piersi po takiej chirurgicznej korekcie wciąż mogą wyglądać naturalnie. Operacje estetyczne piersi stanowią obecnie główny nurt pracy chirurgów plastycznych, którzy dysponują coraz nowszymi, bardziej bezpiecznymi i efektywnymi metodami.

Od kiedy kobiety mają możliwość chirurgicznej korekty wyglądu i wielkości piersi?

Nowoczesna era chirurgicznego powiększania piersi rozpoczęła się w roku 1962, kiedy to dwaj Amerykanie: Cronin i Gerow po raz pierwszy zastosowali implanty silikonowe. Płynny silikon znajdował się w tym implancie w otoczce zbudowanej z gumy silikonowej ? elastomerze. Miał on chronić ciało kobiety przed bezpośrednim kontaktem z płynnym silikonem. Implanty pierwszej generacji (stosowane w latach 1962-70) posiadały gruby, twardy i gładki elastomer z lepkim silikonem wewnątrz. Rzadko pękały, ale często zdarzał się przeciek żelu silikonowego i prawie zawsze piersi po pewnym czasie robiły się twarde.

Dlaczego piersi twardniały, gdy silikon przeciekał z implantów do organizmu?

Wokół wszczepionego w ciało kobiety implantu powstaje warstwa tkanki łącznej, która nazywa się torebką. Jest to reakcja na implant, który jest rozpoznawany przez organizm jako ciało obce. Torebka utrzymuje implant w pożądanym miejscu i izoluje go od okolicznych tkanek. Stwardnienie piersi jest spowodowane zachodzącym z biegiem czasu obkurczaniem tej torebki łącznotkankowej.

Jeśli silikon przeciekał, to w wyniku drażnienia tkanek torebka łącznotkankowa stawała się coraz grubsza i ?zaciskała się?, czyli właśnie obkurczała się wokół implantu. Zawsze objawia się to stwardnieniem piersi. Nieleczone stwardnienie torebki jest przyczyną zniekształcenia piersi, a nawet może spowodować dolegliwości bólowe. Częste występowanie tego powikłania przypisywano grubemu elastomerowi i gęstemu żelowi silikonowemu wewnątrz implantów.

Co to jest ?krwawienie implantów??

Przeciek silikonu przez otoczkę implantu nazywano wcześniej ?krwawieniem implantów?. Implanty pierwszej i drugiej generacji położone na pewien czas na gładkiej powierzchni, np. biurka, pozostawiały po sobie plamę płynnego silikonu. Przeciek (?krwawienie?) silikonu w ciele pacjentki powodował nasiloną reakcję wokół ciała obcego i opisane już obkurczanie się torebki łącznotkankowej.

W czym lepsze były implanty drugiej generacji?

Wprowadzono je w latach 1970-82. Te nowocześniejsze implanty miały cieńszy elastomer i rzadszy silikon wewnątrz. Jednak też nie rozwiązały dotychczasowych problemów przeciekania silikonu i obkurczania się torebki łącznotkankowej. W dodatku często pękały. Ocenia się, że po około 12 latach od wszczepienia, implanty drugiej generacji pękały u 50-95 proc. pacjentek.

Potem doczekaliśmy się trzeciej generacji implantów. Czy usunięto ich wcześniejsze niedoskonałości?

Trzecia generacja implantów stosowana jest od lat 80. do chwili obecnej. Implanty te są tak zbudowane, żeby zminimalizować powikłania występujące we wcześniejszych generacjach. Wzmocniono elastomer, który teraz stanowi lepszą barierę dla żelu silikonowego. W latach 90. wprowadzono tzw. zagęszczony żel silikonowy (cohesive gel), którym zastąpiono płynny silikon. Zagęszczony silikon ma konsystencję galaretki i nawet po przerwaniu ciągłości elastomeru nie wypłynie z wnętrza implantu. Innowacja ta zwiększyła bezpieczeństwo i rzeczywiście pęknięcie implantów z zagęszczonym silikonem przebiega obecnie bezobjawowo ? pacjentka nie ma żadnych dolegliwości. Pomimo to każde podejrzenie przerwania ciągłości otoczki stanowi wskazanie do wymiany implantów na nowe.

Pod koniec lat 80. wprowadzono teksturowaną powierzchnię elastomeru. Znajdują się na niej drobne pory, które pozwalają na lepsze przyleganie elastomeru do otaczających tkanek. Tkanka wrasta drobnymi wypustkami w pory i zapewnia integrację elastomeru z otaczającymi tkankami, co zmniejsza ryzyko przemieszczenia się implantów. Istnieją również dowody na to, że implanty teksturowane zmniejszają ryzyko obkurczania się torebki łącznotkankowej. Drugą charakterystyczną cechą nowoczesnych implantów anatomicznych jest mocno zagęszczony żel silikonowy, który ma zaprogramowaną pamięć kształtu ? oznacza to, że implant jest stabilny w formie (form stable gel, highly cohesive gel). Nawet po długotrwałym i mocnym ugniataniu czy zniekształcaniu takiego implantu powraca on do pierwotnego anatomicznego kształtu. Ma to duże znaczenie praktyczne, ponieważ w trakcie operacji implant wkładany jest przez małe nacięcie skóry i podlega on wtedy znacznemu zniekształceniu. Po znalezieniu się we właściwym miejscu, a mianowicie w wypreparowanej przez chirurga loży, implant powraca do swojego pierwotnego kształtu i dzięki temu nadaje piersi naturalny wygląd.

Jakie są zalety nowoczesnych implantów anatomicznych?

W 1997 roku wprowadzono cały system różnych implantów anatomicznych wraz z zasadami ich doboru dla konkretnej pacjentki. ?BioDIMENTIONAL Planning System? został stworzony przez Amerykanina, doktora Johna Tebbettsa w celu planowania i uzyskiwania przewidywalnych wyników operacji powiększania biustu. Podstawą tego systemu jest ocena anatomii konkretnej kobiety ? kandydatki do korekty piersi. Następnie należy ustalić oczekiwania i cele pacjentki. Na tej podstawie lekarz planuje, jakie czynności chirurgiczne są konieczne i jakiego implantu należy użyć. Prawie pół wieku doświadczeń z implantami silikonowymi doprowadziło nas do dzisiejszego poziomu wiedzy. Mamy obecnie dostępne implanty okrągłe i anatomiczne, o gładkiej i teksturowanej powierzchni. Otoczka implantów ma odporną strukturę i stanowi barierę chroniącą przed przeciekaniem silikonu. Wewnątrz implantów jest zagęszczony żel, co zwiększa bezpieczeństwo, nawet w razie pęknięcia elastomeru. Wiodące firmy dają dożywotnią gwarancję na swoje produkty. Rozwinęła się również wiedza na temat doboru implantów i techniki operacyjnej.

Jednak mimo to zdarzają się komplikacje.

Pozornie prosty zabieg powiększenia piersi przez założenie implantów jest w rzeczywistości trudną operacją ? pod względem planowania, wykonania i prowadzenia pooperacyjnego. Pacjentka musi przejść operację w znieczuleniu ogólnym. Należy pamiętać, że nadal jest to związane z ryzykiem powikłań. Wczesne powikłania po operacjach implantów piersi, takie jak krwiak, infekcja, błędne założenie wkładek zdarzają się rzadko (w sumie w około 2 proc. zabiegów). Dane te dotyczą jednak tylko operacji przeprowadzanych przez dobrze wykształconych i doświadczonych chirurgów plastyków.

Implanty z założenia mają przebywać w ciele pacjentki przez całe jej życie. Nie ma obecnie zaleceń, żeby wymieniać wkładki po dziesięciu latach od wszczepienia ? pod warunkiem, że nic niepokojącego się nie dzieje. Na podstawie dostępnych statystyk wiemy jednak, że po upływie 10 lat od pierwotnej operacji nawet 30 proc. kobiet musi przejść kolejny zabieg na piersiach. Głównymi wskazaniami do kolejnej operacji według częstotliwości występowania są: utrata pożądanego kształtu piersi, obkurczanie się torebki łącznotkankowej i pęknięcie otoczki implantu. Po każdej kolejnej operacji ryzyko wczesnych i późnych powikłań rośnie.

Podobno implanty zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia chorób autoimmunologicznych u ich posiadaczek. Czy to prawda?

W roku 1992 w USA instytucja dopuszczająca produkty medyczne na rynek amerykański (FDA) wprowadziła moratorium na implanty silikonowe (odroczenie terminu wykonywania świadczeń na określony czas ze względu na nadzwyczajne okoliczności). Zabroniono używania implantów silikonowych w celu estetycznego powiększania piersi. Można je było stosować wyłącznie w celach badawczych, w rekonstrukcji, w przypadku wad rozwojowych i jako zamiennik wcześniej założonych, pękniętych implantów. Bezpośrednią przyczyną wprowadzenia moratorium były nowe doniesienia o przypadkach chorób autoimmunologicznych u pacjentek z implantami. Wcześniej znany był już fakt przeciekania silikonu i częstego pękania implantów poprzednich generacji, ale brak było wiarygodnych danych statystycznych na temat związku z występowaniem chorób autoimmunologicznych. Moratorium zniesiono w 2005 roku i to wyłącznie dla dwóch producentów implantów silikonowych ? dla firmy Inamed (obecnie Allergan) i Mentor. Tylko te dwie firmy przeprowadziły prospektywne i kontrolowane badania kliniczne na temat bezpieczeństwa stosowania ich produktów. Obecnie wiadomo już, że implanty silikonowe nie powodują raka piersi i nie wywołują chorób autoimmunologicznych.

Czy implanty solne to lepsze rozwiązanie?

Implanty solne zostały wprowadzone na rynek w 1968 roku. Nadal są one dostępne w wielu kształtach i różnych teksturach, ale są rzadko stosowane. Mają wspólną cechę: silikonowa otoczka (elastomer) jest wypełniona solą fizjologiczną. Głównym powodem wprowadzenia implantów solnych była chęć zwiększenia bezpieczeństwa stosowania implantów w ogóle ? przez wyeliminowanie płynnego silikonu. Implanty solne zachowują się jednak inaczej niż silikonowe. Zdarzało się, że pacjentka poszła spać wieczorem, mając symetryczne, jędrne i ładne piersi, a rano okazywało się, że jedna pierś znikła. To efekt samoistnego opróżnienia się implantu z soli. Odsetek samoistnych opróżnień dochodzi do 76 proc. w ciągu 10 lat od ich założenia. Sól fizjologiczna nie jest groźna dla ciała człowieka, ale natychmiast się wchłania. Były też doniesienia o ?chlupiących dźwiękach? wydobywających się z piersi powiększonych implantami solnymi. Właściwie jedyną zaletą tych implantów jest fakt, że można je założyć z bardzo małego nacięcia skóry. Dzieje się tak dlatego, że najpierw zakłada się pustą otoczkę implantu, która jest napełniana solą fizjologiczną dopiero na stole operacyjnym. Niektórzy chirurdzy zakładali te implanty z nacięć skóry zlokalizowanych w pępku. Blizny są wtedy są mało widoczne, natomiast uzyskiwany kształt piersi po tych zabiegach pozostawiał wiele do życzenia. Natomiast założenie implantów silikonowych z cięć zlokalizowanych w bruździe podpiersiowej pozwala na powiększenie i równoczesne modelowanie piersi przy maksymalnym ograniczeniu ryzyka powikłań.

Odsetek zadowolonych kobiet po operacji powiększenia piersi sięga prawie 100 procent. Niemal wszystkie panie zapytane tuż po operacji, czy poddałyby się jej jeszcze raz, odpowiadały twierdząco. Rolą dobrze wykształconego chirurga plastyka jest informowanie potencjalnych pacjentek o korzyściach, jakie płyną z operacji, ale również o związanym z nią ryzyku. Należy uświadomić pacjentce, że implant ma przebywać w ciele kobiety przez całe życie, co wiąże się z możliwością wystąpienia późnych powikłań, które często wymagają kolejnych operacji.

Jak postępować, by czuć się bezpiecznie z implantami?

Raz w roku kobieta po takiej operacji powinna wykonać badanie USG piersi i zgłosić się na kontrolę do lekarza, który wykonywał zabieg założenia implantów. Takie postępowanie podwyższa poczucie bezpieczeństwa pacjentki, umożliwia wczesne wychwytywanie powikłań i buduje doświadczenie lekarza, co w ostateczności przekłada się na coraz lepsze wykonywanie zawodu chirurga plastyka i lepsze wyniki operacji.

Czy istnieją inne, nieoperacyjne metody powiększenia piersi?

Alternatywnym sposobem powiększenia i ujędrnienia piersi kobiecych jest obecnie zastosowanie kwasu hialuronowego. W 2007 roku został zarejestrowany w Unii Europejskiej preparat kwasu hialuronowego (Macrolane), który służy do objętościowego modelowania sylwetki, również do korekty piersi kobiecych. Zabieg polega na wstrzyknięciu preparatu Macrolane pomiędzy ścianę klatki piersiowej a gruczoł piersiowy. Nie wykonuje się cięcia chirurgicznego ? wystarczy tylko nakłucie skóry, więc nie pozostaje długa, linijna blizna. Zabieg powiększenia piersi preparatem kwasu hialuronowego może być wykonany w warunkach ambulatoryjnych, z zastosowaniem znieczulenia miejscowego (czasami dodatkowo potrzebne jest krótkotrwałe znieczulenie dożylne). Nie jest wymagana narkoza. Zabieg trwa około 30 minut, jest więc stosunkowo krótki. Po około dwóch godzinach od zabiegu można powrócić do swoich codziennych czynności, ale z wykluczeniem znacznych wysiłków fizycznych. Nieuniknionym następstwem zabiegu jest obrzęk, a czasami też zasinienie w okolicy ukłucia. Objawy te znikają samoistnie w ciągu kilku dni. Nie stwierdzono żadnych poważniejszych powikłań.

Jakie jeszcze zalety i wady ma zastosowanie kwasu hialuronowego?

Istotną cechą preparatu Macrolane jest jego zdolność do samoistnego biologicznego rozpadu i eliminacji z miejsca podania. Dzięki temu zabieg taki jest odwracalny, co oznacza, że po okresie około dwóch lat kwas hialuronowy ulega całkowitemu, samoistnemu wchłonięciu. W celu przedłużenia efektu zaleca się powtórzenie zabiegu po roku i po dwóch latach, z zastosowaniem tylko 50 proc. materiału zużytego w czasie pierwszego zabiegu. Wielką zaletą preparatu Macrolane jest także prostota, z jaką można go usunąć na zasadzie aspiracji kaniulą i strzykawką (w razie wystąpienia powikłań wymagających takiego postępowania).

Natomiast najważniejszą wadą są ograniczenia zastosowania tego preparatu. Kwasem hialuronowym nie można skorygować piersi opadniętych. Nie powinno się przeprowadzać tego zabiegu u pań, które wcześniej miały powikłania po korekcie kwasem hialuronowym zmarszczek twarzy. Dodatnie wywiady rodzinne w kierunku raka piersi stanowią względne przeciwwskazanie do zabiegu z zastosowaniem Macrolane. Część lekarzy uważa jednak, że jeżeli u takiej pacjentki badania obrazowe piersi są ujemne w kierunku zmian chorobowych, to zabieg może być wykonany. Idealnymi kandydatkami są panie z małymi piersiami, bez cech ich opadania (gdy kobieta stoi, widoczna jest bruzda podpiersiowa). Najlepsze efekty uzyskuje się u kobiet bardzo szczupłych.

Kolejna nieoperacyjna metoda to przeszczepianie własnej tkanki tłuszczowej.

Liposukcja służy do usuwania tkanki tłuszczowej z okolic, gdzie jest jej zbyt dużo, natomiast odessana tkanka może posłużyć do zwiększenia objętości w miejscach jej niedoboru. Przeszczepienie tłuszczu może posłużyć np. do powiększenia piersi. Pobierany w trakcie liposukcji tłuszcz to nadal żywe pojedyncze komórki i konglomeraty komórek tłuszczowych. Tkanka ta, podana w formie zastrzyków w piersi, uzyskuje odżywienie i unaczynienie w nowym miejscu i ma szansę na długotrwałe przeżycie i nadanie piersiom nowego kształtu. Z doświadczenia jednak wiemy, że większość z przeszczepionego tłuszczu nie przeżywa zabiegu ? komórki rozpadają się i ich fragmenty wchłaniane są z miejsca podania.

Ta metoda wydaje się najbardziej naturalnym sposobem powiększenia piersi. Czy ma jakieś wady?

Ma jedną wadę: w celu utrzymania długotrwałego wyniku należy zabieg powtarzać w odstępach 6-12 miesięcy w zależności od szybkości wchłaniania się tłuszczu. Po trzech zabiegach można liczyć na kilkuletni efekt korekty piersi. Ostatnio okazało się, że tkanka tłuszczowa jest bardzo bogata w komórki macierzyste. Są to komórki, które mają zdolność do dzielenia się i różnicowania w komórki tkanek, do których zostały podane. Przeniesienie tych komórek z jednego miejsca ciała człowieka w drugie miejsce stanowi jedną z podstaw uzyskania trwałego wyniku zabiegu.

Co doradziłby pan kobietom, które myślą o poprawieniu wyglądu swoich piersi?

Chirurgia estetyczna dysponuje obecnie trzema metodami powiększenia i korekty kształtu piersi kobiecych. Każdy rodzaj zabiegu ma swoją specyfikę i wymaga nieco innego podejścia, a każda z metod ma swoje zalety i wady. Ostateczny wybór metody powinien należeć do pacjentki. Rolą lekarza jest udzielanie rzetelnej informacji na temat zalet i potencjalnych zagrożeń związanych z zabiegiem. Lekarz wykonujący korektę piersi powinien być dobrze wykształcony i mieć własne doświadczenie w tego typu operacjach. Doradzam kobietom powierzanie swoich piersi dobrze wykształconym i doświadczonym chirurgom.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Z badań przeprowadzonych w Unii Europejskiej i USA wynika, że 20-40 procent kobiet w wieku rozrodczym bierze pod uwagę zabieg poprawy wyglądu piersi. Tylko jeden procent z nich decyduje się na operację założenia implantów piersi. Powodem tego, że 99 procent rezygnuje, jest:
1. obawa przed narkozą,
2. niechęć do trwałej linijnej blizny,
3. długi pooperacyjny okres rekonwalescencji i wyłączenia z pracy (minimum 7 dni, a przez okres 3 tygodni należy cały czas nosić specjalny biustonosz i nie wolno podejmować dużych wysiłków fizycznych),
4. obawa przed nieodwracalnym efektem zabiegu,
5. koszt operacji (wymieniany dopiero na piątym miejscu).

Artykuł Wpółczesne metody zabiegowego powiększania piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Szaflikiem, pomysłodawcą i dyrektorem Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego i prof. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ojciec: znany i szanowany profesor okulistyki, wieloletni konsultant krajowy, oraz syn: również znany i szanowany profesor okulistyki, obecnie kierownik katedry i kliniki, którą przez wiele lat kierował ojciec. Jak to się stało, że syn poszedł w ślady ojca?

Prof. Jerzy Szaflik: Jest tradycją, która sięga czasów Babilonu i starożytnej Grecji, zgodnie z którą syn kowala był kowalem, a syn medyka ? medykiem. Oczywiście, w życiu bywa różnie, jednak nie można o tej tradycji zapominać. Moja żona, Hanna jest lekarzem. Kiedy syn był mały, słuchał naszych rozmów, które były poświęcone medycynie. W domu ciągle mówiło się o zabiegach, pacjentach. Wielu rzeczy często w ten sposób miał okazję się nauczyć. Jednak wybór studiów, a potem specjalności, choć wynikał z pewnej tradycji i pewnego zasłuchania w domu, był wyborem syna.

Gdy zdecydował się na okulistykę, wcale nie byłem przekonany, że to jest dobre rozwiązanie. Oczywiście, nie odradzałem mu tego, ale też nie rekomendowałem. Mówi się, że jak człowiek kocha to, co robi, to nie pracuje, bo ma taką satysfakcję, że praca przestaje być uciążliwa. Może jest pewna przesada w tej ocenie, jednak widzę, że Jacka fascynuje ta praca tak samo jak mnie. Obydwaj jesteśmy zadowoleni z tego, co robimy.

Prof. Jacek Szaflik: Rodzice nie wywierali na mnie nacisku, uważali, że każdy zawód, wykonywany dobrze, jest wartościowy, ważne, by mieć do niego jak najwięcej serca i pasji. Na początku zastanawiałem się nawet nad wyborem innego rodzaju studiów, ale ponieważ obydwoje rodzice są lekarzami, to w pewnym momencie zrozumiałem, że trudno mi wyobrazić sobie, że nie będę miał niczego wspólnego z medycyną. Jeśli chodzi o wybór specjalizacji, to jeszcze zanim zacząłem studiować, już uważałem, że okulistyka jest królową medycyny. Podczas studiów żadna specjalność ? może poza neurochirurgią ? nie zafascynowała mnie tak bardzo jak okulistyka. To specjalność łącząca bardzo precyzyjne czynności chirurgiczne, mikrochirurgię, terapię farmakologiczną. Oko jest w pewnym sensie zwierciadłem duszy. Ale też stan dna oka jest w dużej mierze zwierciadłem stanu ogólnego organizmu. Okulistyka jest niezwykle fascynującą specjalnością, a wzrok ? najważniejszym zmysłem. Reszta medycyny wypadała bardzo szaro przy okulistyce. Na pewno na mój wybór miało wpływ to, że pierwszą moją operację okulistyczną widziałem nie na studiach, tylko znacznie wcześniej w domu, na filmie wideo, który przyniósł ojciec.

Profesor nie zostawiał problemów okulistyki w szpitalu, opowiadał o nich w domu?

Prof. Jacek Szaflik: Był i jest tytanem pracy. Ojcu udało się zarazić mnie tą niezwykłą pasją do leczenia wzroku.

Rodzice dużo rozmawiali w domu o medycynie?

Prof. Jacek Szaflik: Mama jest lekarzem chorób zakaźnych, hepatologiem. Przyznam, że nadal w różnych sytuacjach ogólnomedyczych zdarza mi się zasięgać jej opinii. I są to zawsze naprawdę trafne spostrzeżenia, rady, wynikające z wielu lat praktyki, w specjalności znacznie szerszej niż okulistka, zajmującej się całym pacjentem.

Mieć znanego ojca-okulistę tu ułatwienie, utrudnienie, a może wyzwanie?

Prof. Jerzy Szaflik: Z jednej strony ułatwienie, z drugiej ? utrudnienie. Na pewno działa na Jacka pewna określona presja, potrzeba bycia dobrym specjalistą. Początkowo Jacek specjalizował się poza kliniką, jednak w tej chwili przejął dużą katedrę i klinikę, kieruje nią, ma swoje osiągnięcia. Jestem zadowolony i dumny z syna. Myślę, że jemu też dobrze się ze mną współpracuje. Oczywiście, nic nie jest wieczne, wiadomo, że trzeba dostrzec ten moment, kiedy zmienia się zakres odpowiedzialności.

Prof. Jacek Szaflik: Ułatwienie, utrudnienie, wyzwanie ? wszystko to razem po trochu. Dużej części wiedzy, podejścia do pacjenta, etyki lekarskiej nauczyłem się od Ojca. Łatwiej to przyjąć, kiedy wynosi się to z domu. Druga sprawa: nazwisko zobowiązuje. Przez inne osoby szybciej byłem postrzegany jako poważny lekarz. Zawsze zdawałem sobie sprawę z tego, że moje poczynania zawodowe będą baczniej obserwowane przez innych.

Mówi się, że w medycynie ważny jest mistrz. Ojciec jest dla Pana takim mistrzem?

Prof. Jacek Szaflik: Możliwość zapytania się przez cały okres życia zawodowego jest niezwykle ważna. Mogę powiedzieć, że miałem to szczęście, że zawsze mogłem ? i mogę ? poradzić się Ojca, który ma ponad kilkudziesięcioletnie doświadczenie i ogromną wiedzę. Muszę zresztą dodać, że w sensie zainteresowań okulistycznych rodzina nadal się powiększa, ponieważ moja żona Marta też jest okulistą. Choć zajmujemy się diagnostyką i leczeniem nieco innych części oka: moje zainteresowania to głównie leczenie rogówki, soczewki, jaskra oraz mikrochirurgia. Żonę najbardziej fascynują choroby siatkówki i jej części najważniejszej dla dobrego widzenia ? plamki.

Syn stara się kontynuować to, co Pan robił?

Prof. Jerzy Szaflik: Okulistyka bardzo się zmienia, wiele rzeczy jest kontynuowanych, natomiast jest też wiele nowych, których pewnie ja bym już nie wprowadził, a wierzę w to, że Jackowi się uda. Postęp w okulistyce jest olbrzymi. Jacek jest typem naukowca, człowiekiem bardzo zaangażowanym w działalność naukową, w tworzenie nauki, budowanie warsztatu badawczego ? poza tym ma lepsze przygotowanie ? uzyskiwał szlify w tym zakresie w dobrych ośrodkach amerykańskich i europejskich, gdzie odbywał staże. Moje kontakty z okulistyką europejską były bardzo późne. Zaczynałem od kontaktów z ośrodkami radzieckimi, sporo czasu na początku swojej kariery spędziłem u prof. Fiodorowa. Na tamte czasy była to bardzo nowoczesna szkoła.

W jaką stronę obecnie zmierza okulistyka? Gdzie widać największy postęp w ostatnich latach?

Prof. Jacek Szaflik: Ogromny postęp widać w technikach mikrochirurgicznych, coraz lepsze są implanty wewnątrzgałkowe, soczewki korygujące astygmatyzm czy soczewki wieloogniskowe, wszczepiane przy okazji operacji zaćmy. Przykładem coraz bardziej nowoczesnej techniki w trakcie operacji zaćmy jest laser femtosekundowy, dzięki któremu operacje zaćmy są coraz bezpieczniejsze. Pewne czynności wykonywane ręką chirurga mogą być zastąpione przez precyzyjne cięcia zaprogramowanego lasera femtosekundowego. Dzięki temu otwarcie soczewki i tzw. kapsuloreksja jest powtarzalna i zawsze dobrze scentrowana. Z zastosowaniem lasera zmiękczamy jądro soczewki przed jej upłynnieniem i dalszymi etapami fakoemulsyfikacji, dzięki czemu ilość energii dostarczanej do oka podczas operacji zostaje zredukowana o około 50 proc. Przekłada się to na większe bezpieczeństwo dla tkanek oka, śródbłonka rogówki i dla innych tkanek otaczających. Laser femtosekundowy ma szczególne zastosowanie w przypadkach trudnych, niestandardowych, kiedy jest np. osłabiony aparat więzadłowy soczewki, lub pacjent ma słabszy śródbłonek rogówki, tzw. dystrofię Fuchsa. Bardzo dobrze się on też sprawdza, gdy stosujemy soczewki typu premium, korygujące astygmatyzm czy soczewki wieloogniskowe.

Do ogromnej zmiany doszło w terapii zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD). Dysponujemy terapią anty-VEGF, która jest w dużej mierze skuteczna, a w najbliższych latach możemy spodziewać się nowych leków o jeszcze większej skuteczności, które jeszcze uzupełnią działanie tamtych preparatów. Poprawia się też leczenie powikłań cukrzycy, np. retinopatii cukrzycowej. Zarówno w chirurgii, jak w farmakoterapii dokonał się znaczny postęp, a w kolejnych latach będzie on jeszcze większy.

Przed okulistyką nadal jednak wielkie wyzwania, jak np. przywracanie wzroku osobom, które straciły wzrok lub nigdy nie widziały. Czy jest na to perspektywa w najbliższych latach?

Prof. Jacek Szaflik: To jeszcze bardzo odległa perspektywa, ale coraz więcej mówi się o implantach bionicznych oka, protezowaniu narządu wzroku. To wielkie wyzwanie stojące przed okulistyką i w ogóle przed medycyną. Wciąż mamy choroby nieuleczalne, odbierające wzrok, na które nie mamy terapii. Myślę, że już za kilkadziesiąt lat może to się bardzo zmienić. Zastosowanie rozwijających się technologii może bardzo wspomóc, byśmy mogli niewidomym przywracać wzrok.

Wyzwaniem są jednak nie tylko choroby prowadzące do utraty wzroku, ale też do pogorszenia jakości życia, jak choćby fizjologicznie występująca z wiekiem prezbiopia. Mamy coraz lepsze soczewki wieloogniskowe ? okularowe, kontaktowe czy do wszczepiania wewnątrzgałkowego ? ale mimo to wciąż nie ma w pełni satysfakcjonującego rozwiązania dla osób, którym w ten sposób pogarsza się jakość życia. Nie wiem, co przyniosą następne lata, ale na pewno okulistyka jest specjalnością, w której dużo się dzieje. Poza tym jest to specjalność, w której często możemy efektywnie leczyć pacjenta, a to cieszy lekarza, bo widać efekty jego pracy.

Polska okulistyka na tle okulistyki światowej: czy jesteśmy na tym samym poziomie?

Prof. Jerzy Szaflik: Tu jest poważny problem. Jest ogromny postęp w okulistyce, mikrochirurgii, wykonuje się zabiegi z użyciem aparatury pozwalającej na powiększenie obrazu operowanego, co stworzyło zupełnie nową jakość. W latach 1991-2012 polska okulistyka bardzo mocno się rozwijała. Natomiast ostatnie lata ? w mojej opinii ? przyniosły stagnację polskiej okulistyki, wynikającą ze złego jej rozumienia przez decydentów. Polska okulistyka w ostatnim czasie traci. Środki na nią są zaniżane, koszt procedur jest zaniżany, a to uderza przede wszystkim w pacjentów. Jeśli nic się nie zmieni, niedługo przestaniemy być porównywalni z okulistyką europejską, zaczniemy się cofać. Okulistyka, jak cała medycyna, wymaga nakładów. Jeśli będziemy obniżać wyceny procedur w okulistyce, to będzie konieczne oszczędzanie np. na oprzyrządowaniu, sprzęcie, na sztucznych soczewkach, płynach, aparatach ? będą one coraz gorszej jakości, coraz starsze, mniej nowoczesne. Nie będzie nas stać na innowacje. W ostatecznym rozrachunku straci pacjent.

Kilka dni temu wiceminister Krzysztof Łanda powiedział, że obniżenie wycen procedur operacji zaćmy wyszło na dobre, gdyż wykonuje się obecnie więcej niż przedtem operacji zaćmy. Uznał to za sukces.

Prof. Jerzy Szaflik: Skutki obniżania wycen zaczną jednak z czasem coraz mocniej odczuwać pacjenci. Nie można obniżać wycen bez skutków. To nie jest prawda, że procedury okulistyczne są dobrze płatne.

Ministerstwo szykuje zmianę polegającą na tym, że pacjent będzie mógł dopłacać np. do lepszych soczewek po operacji zaćmy. To dobra zmiana?

Prof. Jerzy Szaflik: Nie wiemy jeszcze, jak to będzie wyglądać, ale zapewne jest to ruch w dobrą stronę, który stworzy pewną dostępność do wyższej jakości soczewek. To jednak nie zmienia postaci rzeczy, że nakłady na okulistykę od 2012 r. z roku na rok się zmniejszają. To przyniesie negatywne skutki.

Gdy rozmawialiśmy przed rokiem mówił Pan, że pacjenci długo czekają na leczenie AMD, a zbyt długie oczekiwanie może spowodować nawet utratę wzroku. Czy coś się poprawiło?

Prof. Jerzy Szaflik: Wprowadzono program lekowy leczenia AMD, na który bardzo oczekiwali zarówno lekarze, jak pacjenci. Jak na razie jego efektywność nie została jeszcze oceniona. Już niedługo jednak będziemy mogli ? w oparciu o dane ? wypowiadać się o jego pozytywnych i negatywnych skutkach. Na dziś nie wydaje się, by dostęp do leczenia iniekcjami doszklistkowymi istotnie się poprawił. Niewątpliwie kierunek był bardzo dobry, natomiast o skuteczności programu, w sensie poprawy dostępności do leczenia, trzeba będzie dopiero się przekonać.

Prof. Jacek Szaflik: Niektóre nowoczesne metody lecznicze nie mogą być stosowane ze względu na ograniczenia finansowe. Przykładem są choroby neowaskularne, bo nie tylko AMD leczymy lekami przeciw nowotworzeniu naczyń, czyli inhibitorami czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (anty-VEGF). Na takiej terapii mogłoby też zyskać wielu pacjentów np. z powikłaniami cukrzycy dotykającymi wzroku, którzy w tej chwili nie mogą być leczeni ze względu na niedostatki finansowania.

A jeśli chodzi o oczekiwanie na przeszczepienie rogówki ? czy pod tym względem coś się poprawiło?

Prof. Jacek Szaflik: Kolejka jest coraz większa, coraz dłużej oczekuje się na przeszczepienie.

Prof. Jerzy Szaflik: Z roku na rok tych zabiegów wykonuje się coraz mniej, a potrzeby są coraz większe. Dlatego kolejki zwiększają się, zamiast się skracać.

Prof. Jacek Szaflik: Cały czas problemem jest brak dostatecznej liczby tkanek do przeszczepień. Brakuje systemowego rozwiązania, które wspierałoby pobranie tkanek.
W dniach 2-4 czerwca w Mikołajkach odbywa się niezwykła konferencja: Katamarany 2016. Prof. Jerzy Szaflik jest przewodniczącym komitetu organizacyjnego, a prof. Jacek Szaflik ? komitetu naukowego. Czym ta konferencja będzie się różnić od innych?

Prof. Jacek Szaflik: Chcieliśmy połączyć naukę z praktyką, by znaczącą część konferencji poświęcić prezentacjom przypadków klinicznych z różnych ośrodków Polski. Przypadki kliniczne są cennym uzupełnieniem EBM, którą najczęściej zajmujemy się podczas konferencji. Jednocześnie jedną z głównych sesji poświęcimy zagadnieniom postępów w medycynie, nie tylko w okulistyce. Chcemy oddać czas wybitnym autorytetom innych specjalności.

Taki pomysł przyszedł mi do głowy kilka lat temu, gdy byłem członkiem jury festiwalu Filmów Medycznych na Zamku w Rynie. Miałem możliwość zapoznania się z filmami dotyczącymi różnych dziedzin medycyny. Wyszedłem z festiwalu z poczuciem, że od czasu, gdy skończyłem studia, wiele się zmieniło, jeśli chodzi o inne dziedziny medycyny, a ja o tym nie wiem. Stąd przekonanie, że warto koleżankom i kolegom okulistom przybliżyć zmiany, jakie dokonały się w innych specjalnościach. Na Katamaranach będzie np. wykład prof. Henryka Skarżyńkiego na temat postępów w leczeniu zaburzeń słuchu i implantów ślimakowych, wykład doc. Izabeli Domitrz, neurologa, dr. Lubomira Lembasa chirurga plastycznego, dr. Marcina Ambroziaka, specjalisty medycyny estetycznej. Motywem przewodnim jest to, że medycyna to nie tylko okulistyka, a głowa to nie tylko oko.

Spełnia się marzenie pacjentów: lekarze będą patrzeć na nich całościowo?

Prof. Jacek Szaflik: Chcieliśmy dać lekarzom okulistom szerszą perspektywę. Mieliśmy wiele zgłoszeń do programu naukowego, jak również wiele zgłoszeń uczestników. Zainteresowanie jest duże, a program wydaje się atrakcyjny i inspirujący. Ciekawa też będzie wideokonferencja, podczas której chirurdzy będą pokazywali kilkuminutowe filmy z komentarzami. Prezentacje mają pokazać, jak wygląda współczesna chirurgia okulistyczna.

Prof. Jerzy Szaflik: Cieszę się, że udaje się nam tę konferencję zorganizować. Mam nadzieję, że lekarzom okulistom sprawi ona nie tylko przyjemność, ale też bardzo na tym zyskają.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Oko to zwierciadło duszy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Romualdem Dębskim, ordynatorem Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.

Czym różni się dzisiejsza antykoncepcja od tej sprzed dziesięciu lat?

Tabletka antykoncepcyjna ma już ponad 50 lat. W pierwszych dziesięciu latach antykoncepcji mieliśmy do czynienia z dramatycznie wysokimi dawkami. Szczególnie w USA, gdzie dawka progestagenu w jednej tabletce była równa dzisiejszej miesięcznej. Potem te dawki zmniejszono. W Europie nigdy nie stosowano tak wysokich dawek, w związku z tym występowała tu znacznie mniejsza ilość powikłań niż w populacji amerykańskiej. Przyglądając się jednak temu, co zmieniło się w przeciągu ostatnich dziesięciu latach, to przede wszystkim jest mocny ruch w kierunku tzw. antykoncepcji niecodziennej, metod które wymagają rzadszego aplikowania.

Mamy pierścień antykoncepcyjny, który pojawił się w Polsce kilka lat temu. Jego mechanizm działania jest bardzo podobny do plastra antykoncepcyjnego, trochę mniej do tabletki, bo omija wątrobę (wchłania się przez śluzówkę pochwy). Okazało się, że jest to pierwsza wersja antykoncepcji hormonalnej, która wręcz poprawia libido. Do tej pory mieliśmy do czynienia z jego lekkim obniżeniem. Niektóre dziewczyny stosujące tabletki antykoncepcyjne skarżą się na mniejszą gotowość seksualną. W przypadku pierścienia jest dokładnie odwrotnie.

W ciągu ostatnich dziesięciu latach wzmocniła się także rola plastra antykoncepcyjnego. Jego największa promocja miała miejsce właśnie jakieś dziesięć lat temu, gdy grupa polskich aktorek zaczęła demonstracyjnie nosić plastry. Stał się wtedy niezwykle modny. Natomiast teraz jakby znalazł swoją niszę, swoje należne mu miejsce.

Jednak używanie plastrów jest zależne od pewnych uwarunkowań, np. od wagi.

Akurat dla plastrów przeprowadzono takie badania. Dla mini-pill jest taka sama zależność, choć tych badań jest mniej. Wynikały one z faktu, że na rynku amerykańskim zaobserwowano dość niską skuteczność antykoncepcyjną plastrów. W ciążę zachodziły głównie bardzo otyłe kobiety. Jednak w USA 20-letnia, 150-kilogramowa dziewczyna jest standardem. W Polsce na szczęście jeszcze nie. Na rynek amerykański trafiły zatem plastry z wyraźnie większą dawką hormonów niż na rynek europejski.

Co jeszcze z nowości ? pojawił się nowy progestagen ? drospirenon. W sensie metabolicznym to była największa rewolucja na rynku poza spiralą. Stał się absolutnym numerem jeden na całym świecie. Poza tym drospirenon jest pochodną spironolaktonu. Krótko mówiąc, jest to lek, który ma pewne działanie diuretyczne. To powoduje, że osoba, która zaczyna go przyjmować ma trochę większą diurezę, czyli w pierwszym okresie chudnie i ma niższe ciśnienie. Dla wielu pań, zwłaszcza ten pierwszy argument, jest dość atrakcyjny. To nie jest duża utrata masy, bo wiąże się po prostu z odwodnieniem. Gdy z organizmu schodzi woda ? na wadze jest mniej, to wystarcza, by ta metoda stała się niezwykle modna.

W Polsce nowością jest wreszcie implant antykoncepcyjny. Do tej pory nie mieliśmy implantów, przymierzaliśmy się do nich od ponad dziesięciu lat. Z różnych względów było to wstrzymywane. Sytuacja się zmieniła, bo Polska otworzyła się na Europę. Wiele Polek wyjechało na przykład do Wielkiej Brytanii, gdzie to jest bardzo powszechna metoda.

Na czym polega?

Implant to taka zapałka, którą wprowadza się pod skórę na trzy lata. Jeśli jest dobrze założony, to ryzyko zajścia w ciążę jest bliskie zeru. Podobnie jak Mirena czy Jaydess to najwyższa półka skuteczności. Mimo dostępności w Polsce, jest stosunkowo mało popularny. Nie było go w tradycji. Głównie ten ruch migracyjny przyczynia się do jego rozpowszechnienia. Część dziewcząt, które wyjechały do Wielkiej Brytanii wraca. Nawet sobie żartuję, że więcej implantów wyjąłem niż założyłem; te założone w Wielkiej Brytanii przywędrowały do Polski i trzeba je było powyjmować.

Ta metoda, jak wszystkie oparte na progestagenach, trochę zaburza rytm miesiączek, ale jest bardzo skuteczna i bezpieczna. Wszystkie metody oparte na samych progestagenach są w gruncie rzeczy pozbawione tego jedynego ryzyka, które wynika z antykoncepcji hormonalnej, jakim jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Wszystkie inne hasła, jak raki piersi są podnoszone głównie na ambonach w kościele. To już jest historia medycyny; to tabletki z lat pięćdziesiątych zwiększały ryzyko raka piersi. Od  30 lat nic już nie wykazuje takiej zależności.

Czyli można powiedzieć, że są one już zupełnie bezpieczne?

Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna wiąże się ze wzrostem ryzyka zakrzepicy żylnej. Także dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna może przyspieszyć czas zmian szyjki macicy u dziewczyn, które są zakażone wirusem HPV. Przyjmuje się, że jak jest udokumentowane HPV, to nie powinno się przyjmować antykoncepcji hormonalnej dłużej niż pięć lat. Wtedy wzrasta ryzyko, że z tych zmian przednowotworowych dojdzie do powstania raka szyjki macicy. Natomiast u dziewczyn, które nie mają zakażenia HPV nie ma to żadnego znaczenia. Tak naprawdę w tej chwili jedynym realnym ryzykiem jest to związane z chorobą zakrzepowo-zatorową. Ale tego ryzyka nie zwiększają metody oparte na samych progestagenach. Czyli nawet pacjentka, która ma obciążony wywiad może mieć założony implant, może stosować mini-pill, może mieć założoną wkładkę hormonalną. Wkładki hormonalne są u nas już od dawna. Mirena jest powszechnie znana, choć częstość stosowania jest mniejsza niż np. w krajach skandynawskich. W Danii, Szwecji, Finlandii jest to bardzo popularna metoda.

Z czego to wynika?

Wynika to chyba przede wszystkim z miejsca pierwotnego producenta. No i oczywiście z relacji finansowych. Dla dużej grupy polskich dziewczyn jest to metoda dość kosztowna. Przyjmując, że jest to wydatek 1200 zł, czyli 300 euro, to spore obciążenie. Dla Dunki 300 euro nie ma takiej wartości. Poza tym Mirena była źle pozycjonowana. Większość publikacji dotyczyła jej znaczenia jako leku (bo ma działanie także terapeutyczne). Jest znacznie więcej prac, które dotyczą tego, jak ona działa na endometriozę, jaki jest jej związek z mięśniakami macicy, z przerostem endometrium, jak można zapobiegać rakowi endometrium za pomocą Mireny, niż tych dotyczących jej działania antykoncepcyjnego. Została wrzucona pod hasło lek, zapominając, że jest to bardzo skuteczna antykoncepcja.

Minusem tej metody dla wielu kobiet było zatrzymanie krwawienia miesiączkowego. W związku z tym pojawiła się teraz nowa wkładka, która jest wkładką trzyletnią ? Jaydess. Też ma lewonorgestrel, tylko w mniejszej dawce. Trochę inny jest też profil wchłaniania. Z reguły występują przy niej miesiączki. Skąpsze, ale są. Jest mniejsza, więc mogą ją stosować dziewczyny, które jeszcze nie rodziły. To kolejna nowość o dużej skuteczności.

Zresztą tabletki też są naprawdę bardzo skuteczne. Jednak warunek jest taki, że dziewczyna musi być bardzo systematyczna. Jak zaś wykazały badania, w połowie cyklu popełniany jest chociaż jeden błąd. Najbardziej ryzykowny jest ten z przedłużeniem przerwy między cyklami. Wtedy ryzyko nieplanowanej ciąży jest naprawdę wysokie.

Czy to znaczy, że po odstawieniu tabletek jest natychmiastowe przywrócenie płodności?

Tak, oczywiście. Tabletki były kiedyś przecież stosowane jako sposób leczenia niepłodności. Aby więc uniknąć błędu wydłużenia przerwy pomiędzy opakowaniami, producenci coraz częściej stosują schematy, gdzie stosują tabletki placebo. Po to, aby nie było w ogóle tej przerwy, aby trzeba je było łykać codziennie.

Wspominał pan kilkukrotnie o mini-pill.

To tabletka jednoskładnikowa, zawierająca sam progestagen. Podobny do tego, który znajduje się we wkładce wewnątrzmacicznej czy implancie. Ma ten sam mechanizm działania antykoncepcyjnego. To jest antykoncepcja, która ma zastosowanie głównie w trakcie laktacji, gdyż nie ma żadnego wpływu na wydzielany pokarm. Na pewno jest też znacznie bezpieczniejsza od zwykłej tabletki antykoncepcyjnej u dziewczyn, które np. palą papierosy. Każda paląca dziewczyna, która stosuje tradycyjną tabletkę dwuskładnikową ma większe ryzyko powikłań wieńcowych. Dlatego powinna dostawać minipigułkę.

Jest wiele wskazań, gdzie mini-pill jest wyznaczana jako postępowanie znacznie bezpieczniejsze. Głównie zarezerwowana jest dla antykoncepcji laktacyjnej. Ta metoda także zatrzymuje miesiączkę. Nie ma także wyraźnego efektu poprawy cery. Normalna tabletka antykoncepcyjna poprawia cerę. Obniża libido, ale poprawia cerę. Mini-pill tego efektu nie daje, za to nie obniża libido. Rekomenduję ją głównie u kobiet karmiących piersią, lub jako pewnego rodzaju wywiad przed założeniem długotrwale działających metod (jak implant czy wkładka). Jeśli przez dwa miesiące przyjmowania mini-pill ten status hormonalny będzie pacjentce odpowiadał, to wtedy zakładamy coś na 3 czy 5 lat. Szkoda bowiem pieniędzy na wkładkę pięcioletnią, którą trzeba będzie wyjmować po dwóch miesiącach.

Jak wygląda kwestia dostępu Polek do antykoncepcji?

Antykoncepcja w aptekach jest dostępna. Prawdą jest jednak, że w Polsce, w porównaniu z innymi krajami europejskimi antykoncepcja stosowana jest rzadziej. Jest to kwestia negatywnego PR, działalności Kościoła, różnych działań przeciwnych antykoncepcji.

A nie jest to kwestia ceny?

Jakiś czas temu, dzięki działaniom dziennikarzy, przez półtora roku wszystkie tabletki antykoncepcyjne były refundowane. Nie zaobserwowano żadnej zmiany. Pozwala to ocenić, że kwestia ekonomiczna nie ma większego wpływu. Zresztą tabletka ellaOne (tabletka ?po?) kosztuje prawie dwieście złotych i nikt na to nie narzeka. Inna sprawa, że ona musi być droga, bo inaczej byłaby traktowana jako zamiennik do prawdziwej antykoncepcji. I to na całym świecie jest rygorystycznie kontrolowane.

Czy szykują się jakieś zmiany w antykoncepcji?

Tak. Na razie antykoncepcja jest na poziomie działania bezpośrednio na jajniki. A są leki, które blokują wydzielanie gonadotropin. Jeżeli kobieta dostaje tabletkę antykoncepcyjną, to jej jajniki w ogóle nie pracują. Estrogen, który ma wtedy w swoim organizmie, to w głównej mierze jest ten, który łyka. I teraz działania zmierzają w kierunku takiej antykoncepcji, która będzie powodowała, że przysadka mózgowa będzie produkowała w sposób stabilny nieco niższą ilość gonadotropin. Jajniki będą produkowały swoje własne hormony, ale nie będzie dochodziło do jajeczkowania. Nad tym trwają już mocno zaawansowane prace. Oczywiście cały czas są dyskusje na temat tabletki antykoncepcyjnej dla mężczyzn, ale nie upatruję w niej szansy. Bo gdyby nawet taka pigułka była, która partnerka uwierzy na słowo mężczyźnie, że rzeczywiście ją zażywa? Sam miałbym ograniczone zaufanie?

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Artykuł Nowoczesna antykoncepcja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chirurgia witreoretinalna jest stosunkowo młodą gałęzią mikrochirurgii oka. Zaistniała około pięćdziesiąt lat temu, ale jej prawdziwy rozkwit to okres ostatnich dwóch dekad.

Chirurgia witreoretinalna (corpus vitreum ? ciało szkliste, retina ? siatkówka) to mikrochirurgia opracowująca ciało szkliste i siatkówkę. Wykorzystuje ona procedurę witrektomii tylnej przez część płaską ciała rzęskowego (pars plana vitrectomy, ppVe).

Pierwsza witrektomia

W 1968 roku Kasner po raz pierwszy wykonał witrektomię techniką otwartej gałki ocznej. Za pomocą nożyczek i spongostanu wyciął ciało szkliste przez otwór źreniczny po uprzednim przyrąbkowym odcięciu rogówki. Witrektomia w systemie zamkniętym ? bezpośrednio przez część płaską ciała rzęskowego wiąże się z nazwiskami: R. Machemera, Klotiego i O?Malleya. R. Machemer jest uznawany za ojca chirurgii witreoretinalnej. Jego zasługą było powstanie Vitreous Infusion Suction Cutter (VISC) ? witrektomu sprzężonego z systemem aspiracji  i infuzji. Następnie wraz z Dousvasem opracował RotoExtractor ułatwiający aspirację ciała szklistego.

Narzędzia i metody

Obecnie funkcjonują dwa systemy witrektomijne ? pompa venturi i pompa perystaltyczna. Niegdyś niskoobrotowy nóż witrektomijny, obecnie został zastąpiony wysokoobrotowym (do 8 tys. cięć/min), który umożliwia chirurgowi bezpieczne wycięcie ciała szklistego i opracowywanie powierzchni siatkówki. Początkowo technika ppVe polegała na wycięciu ciała szklistego i podaży płynu infuzyjnego do gałki ocznej przez jedną sklerotomię, a do oświetlenia wnętrza oka wykorzystywano światło biomikroskopu. W 1972 roku Parel i Machemer opisali zastosowanie światłowodu jako źródła oświetlenia śródoperacyjnego, wprowadzając do techniki operacyjnej system wewnętrznego oświetlenia struktur wnętrza gałki ocznej. Początkowo światłowód był zintegrowany z końcówką witrektomu, a następnie stanowił oddzielne narzędzie.

Efektem wciąż trwających prac nad systemem oświetleniowym było powstanie w osiemdziesiątych latach XX wieku systemu MIS (multiport iluminating system). Tworzyło go kilkanaście światłowodów umieszczonych w prowadnicy i dających światło o szerokim kącie oświetlenia. W 2002 roku Horiguchi stworzył układ optyczny z przystawką OFFISS (Optical Fiber-free Intravitreal Surgery System). Zapewniał on dwa rodzaje oświetlenia: współosiowe i poziome szczelinowe oraz umożliwiał wgląd w dno oka aż do 70 stopni. Obecnie preferowana jest metoda oświetlenia wnętrza gałki ocznej za pomocą zintegrowanego systemu infuzji z włóknem światłowodu xenonowego. Poszukiwania wciąż nowych systemów oświetlenia wnętrza gałki ocznej podczas zabiegu witrektomii miały na celu znalezienie źródła światła najbezpieczniejszego dla tkanek oka, komfortowego dla chirurga oraz umożliwiającego zastosowanie oburęcznej techniki (witrektomia bimanualna).

Pierwsze narzędzia stosowane podczas witrektomii były rozmiaru 17-gauge  (1,150 mm).

W 1975 roku O?Malley opisał witrektomię 20-gauge (ppVe20G) (0,89 mm) z wykonaniem trzech portów i użyciem pneumatycznego witrektomu. Technika ta stała się standardem na kolejne trzy dekady. Przełomem w ppVe był rok 2002, w którym nastała era mikrowitrektomii (ryc. 1.). Od tego czasu witrektomię 20-gauge  coraz powszechniej zastępuje bezszwowa przezspojówkowa witrektomia 25-gauge (0,5 mm), wprowadzona przez G.Y. Fujii (ryc. 2.) W 2005 roku. C. Eckardt wprowadził witrektomię 23-gauge (0,6 mm). W 2009 roku Y. Oshima opisał witrektomię 27-gauge (0,4 mm). Dzięki bezszwowej technice (ryc. 3.) zmniejszyło się ryzyko pooperacyjnych odwarstwień siatkówki, odczynów zapalnych. Skróceniu uległ czas zabiegu oraz pooperacyjny okres rehabilitacji pacjenta. Czas gojenia się sklerotomii po technice 20-gauge wynosi 6-8 tygodni, gdy sklerotomii, po bezszwowej 25 G ppVe 2 tygodnie. Wraz ze zmniejszaniem średnicy używanych podczas operacji narzędzi rozszerzał się ich asortyment, jak również sama procedura operacyjna.

W 1979 roku S. Charles wprowadził śródoperacyjną endofotokoagulację laserem xenonowym. Następnie wraz z M. Landersem i J. Fleischmanem zastosował laser argonowy podczas zabiegu witrektomii. Kolejna innowacja w laseroterapii śródoperacyjnej jest zasługą Y. Tano, który wprowadził laser diodowy. Obecnie firmy Alcon i Iridex zastosowały dla pulsacyjnych koagulacji laserowych światło o długości fali 532 nm.

W latach 80. XX wieku S. Charles stosował podczas witrektomii tamponadę ? wypełnianie gałki ocznej powietrzem, gazem rozprężającym (heksofluorek siarki, tetrafluorek węgla) lub olejem silikonowym w wymianie: płyn-powietrze, powietrze-gaz i powietrze-olej silikonowy. Przy jego współudziale powstała igła fletowa oraz injectory do podawania gazu i oleju silikonowego. S. Chang wprowadził do procedury witrektomijnej płyn perfluorokarbonowy ułatwiający chirurgiczne opracowywanie siatkówki. Umożliwiał on jej rozprostowywane, rozłożenie i stabilizację.

W latach 1999-2000 wprowadzono chromowitrektomię, czyli ppVe ze śródoperacyjnym zastosowaniem barwników. Substancje barwiące określone tkanki oka ułatwiają wizualizację struktur wnętrza gałki ocznej, których odpowiednie chirurgiczne opracowanie jest jednym z warunków osiągnięcia zamierzonego efektu terapeutycznego. Bezpieczniejsze i pewniejsze usunięcie ciała szklistego umożliwia śródoperacyjne zastosowanie triamcinolone (ryc. 4.) Błękit trypanu ułatwia lokalizację błon nasiatówkowych, a błękit brylantowy wybarwiając ILM (błonę graniczną wewnętrzną) umożliwia jej precyzyjne usunięcie (ryc. 5.) Wciąż powstają nowe preparaty barwiące struktury wnętrza gałki ocznej, mające na celu wzrost efektywności i bezpieczeństwa procedury operacyjnej oraz skrócenie jej czasu. Ostatnio pojawiły się barwniki, w których składzie znajduje się luteina. Dodawanie jej ma na celu pozyskanie filtra dla blokady szkodliwego światła niebieskiego.

Implanty siatkówkowe

Dzięki mikrowitrektomii można było podjąć prace nad protezami siatkówkowymi. W latach 2005-2009 wprowadzono implanty podsiatkówkowe, tzw. chipy Alpha-IMS (Retina Implant AG). Umieszcza się je między nabłonkiem barwnikowym a wewnętrznymi warstwami siatkówki. Procedurę tę wykorzystuje się celem poprawy widzenia w zaawansowanej choroideremii i retinitis pigmentosa (zwyrodnienie barwnikowe siatkówki). W schyłkowych stadiach retinitis pigmentosa, choroby Lebera alternatywą są implanty nasiatkówkowe (implant Argus II). Od niedawna możliwe jest zastosowanie terapii genowej w leczeniu AMD (zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem) i wyżej wymienionych schorzeniach. Polega ona na wszczepieniu w nabłonek barwnikowy siatkówki wektora adenowirusa (AAV) celem naprawy zmutowanego genu. Chorzy leczeni tą metodą osiągają poprawę czułości siatkówki i niekiedy odczuwalną poprawę ostrości wzroku.

Chirurgia witreoretinalna jest stosunkowo młodą gałęzią mikrochirurgii oka. Zaistniała około pięćdziesiąt lat temu, ale jej prawdziwy rozkwit to okres ostatnich dwóch dekad. Jeszcze kilka lat temu zabiegi witreoretinalne stanowiły nieznaczny odsetek operacji okulistycznych. Postrzegane były, jako procedura ?ostatniej szansy?, zarezerwowana dla tzw. beznadziejnych przypadków. Rokowania co do poprawy widzenia po ppVe były oceniane jako złe lub niepewne. Obecnie do witrektomii kwalifikowani są pacjenci z chorobami tylnego odcinka gałki ocznej, nierzadko z pełną ostrością wzroku. Procedura ta po latach doczekała się uznania, a możliwości jej zastosowania i efekty terapeutyczne cieszą lekarzy i pacjentów.

tekst lek. Małgorzata Wojnarowska-Kucharska, lek. Agnieszka Piwowarczyk
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik

Artykuł Postępy w chirurgii witreoretinalnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Współczesna chirurgia zaćmy to nie tylko wymiana zmętniałej soczewki własnej na sztuczną, ale również precyzyjna procedura refrakcyjna korygująca współistniejące wady wzroku.

Od wszczepienia pierwszej sztucznej soczewki przez Sir Harolda Ridleya w 1949 roku w okulistyce doszło do rewolucyjnych zmian w technice operacyjnej oraz technologii produkcji soczewek wewnątrzgałkowych. Zastosowanie bezpiecznych technik operacyjnych umożliwiających wykonanie przewidywalnej operacji usunięcia zaćmy poprzez 2 mm mikrocięcie pozwala wyeliminować problem astygmatyzmu jatrogennego związany w przeszłości z zastosowaniem szwów, a także przyspiesza gojenie rany i rehabilitację pooperacyjną. Jeszcze nie tak dawno, bo 15 lat temu większość pacjentów w Polsce była operowana techniką pozatorebkowego usunięcia zaćmy z 10 mm raną operacyjną. Pacjenci byli hospitalizowani kilka dni, całkowita rehabilitacja trwała od trzech do sześciu miesięcy, a ostateczny efekt refrakcyjny był znacznie gorszy niż obecnie. Współcześnie w większości przypadków operacja zaćmy jest wykonywana w trybie chirurgii jednego dnia, a pacjenci mogą wrócić do pracy po kilku dniach lub tygodniach. Podczas usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji wszczepiane są akrylowe lub silikonowe soczewki zwijalne wprowadzane do oka przez 2 mm ranę z użyciem injectora.

Implanty

Wraz z rozwojem cywilizacji wzrastają potrzeby pacjentów oraz ich wymagania dotyczące jakości życia i ostrości wzroku po operacji zaćmy, najlepiej bez konieczności używania dodatkowych okularów.

Implanty soczewkowe stosowane w chirurgii zaćmy można podzielić na tzw. ?Standardowe? i soczewki z grupy ?Premium?. Soczewki standardowe są jednoogniskowe i pozwalają na korekcję wady sferycznej, czyli krótkowzroczności lub nadwzroczności. Po zastosowaniu soczewek standardowych pacjenci zmuszeni są do używania okularów korekcyjnych do czytania o mocy około +2,5D.

Implanty z grupy ?Premium? pozwalają dodatkowo na korekcję astygmatyzmu (soczewki toryczne) oraz starczowzroczności (soczewki multifokalne). Ponadto poprzez zastosowanie konstrukcji asferycznej redukują aberacje sferyczne i niepożądane zjawiska fotooptyczne wpływając na poprawę widzenia kontrastowego. Zastosowanie w soczewkach premium filtrów UV i światła niebieskiego stanowi profilaktykę zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem ? AMD. Choć w ciągu ostatnich 15 lat przeprowadzane były różne próby zastosowania nowych implantów torycznych i wieloogniskowych, to dopiero od kilku lat efekty ich zastosowania są bardzo dobre. Poza opisanym postępem w technice operacyjnej zwiększającym bezpieczeństwo i przewidywalność wpływ miało: wprowadzenie precyzyjnych metod kalkulacyjnych mocy implantu oraz nowe rozwiązanie w konstrukcji soczewek.

Soczewki ?Premium?:

Soczewki z filtrem UV i światła niebieskiego

Zastosowanie filtrów UV i światła niebieskiego eliminuje szkodliwą część wiązki światła wpływając ochronnie na nabłonek barwnikowy siatkówki i zmniejsza ryzyko rozwoju zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, czyli najczęstszej przyczyny nieodwracalnej ślepoty u pacjentów po 60. roku życia. Ponadto są również prace badawcze, które dowodzą, że u pacjentów z wszczepionymi implantami z filtrami UV i światła niebieskiego częstość zachorowania na czerniaka błony naczyniowej jest znacznie niższa niż u osób z wszczepionymi soczewkami bez filtrów.

Soczewki asferyczne

Konstrukcja asferyczna implantów pozwala na redukcję aberracji sferycznych. Zjawisko powstawania aberracji sferycznych odczuwanych przez pacjenta jako efekt aureoli wokół źródeł światła bądź zamazanie obrazu wynika z większego załamywania fali świetlnej w peryferyjnej części rogówki w stosunku do centralnej. W warunkach złego oświetlenia, kiedy w naturalny sposób źrenica rozszerza się, to niepożądane zjawisko fotooptyczne jest szczególnie odczuwane. Zastosowanie implantów asferycznych, czyli takich, które w obwodowej części bardziej załamują światło, kompensuje aberracje rogówkowe i poprawia czułość kontrastu, ostrość wzroku i jakość widzenia. Ma to bardzo duże znaczenie dla wszystkich pacjentów, a zwłaszcza dla tych, którzy często prowadzą samochód nocą oraz pracują w złych warunkach oświetleniowych. Soczewki asferyczne posiadają zmodyfikowaną część optyczną tak, aby promienie świelne przechodzące przez obwodową część optyczną ogniskowały się w tym samym miejscu co przechodzące przez część centralną. Poziom aberracji sferycznych w soczewkach jest różny. W soczewce AcrySof IQ jest na poziomie -0,2 mikrona, a więc podobnym jak w naturalnej soczewce ludzkiej. Zapewnia tym samym osiągnięcie warunków fizjologicznych dla oka po implantacji tej soczewki.

Przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych badania na symulatorze jazdy samochodem nocą u pacjentów z soczewkami sferycznymi AcrySof i asferycznymi AcrySof IQ dowiodły, że reakcja pacjentów z soczewkami sferycznymi AcrySof IQ na zagrożenie wymagające zatrzymania samochodu była znacznie szybsza. Dlatego tego typu rozwiązanie stosowane przez wielu producentów zarówno w soczewkach jednoogniskowych, jak i wieloogniskowych jest korzystne i poza poprawą kontrastu i jakości widzenia wpływa na poprawę bezpieczeństwa pacjentów na drodze.

Soczewki toryczne

Soczewki toryczne umożliwiają skorygowanie astygmatyzmu, wady wzroku odczuwanej przez pacjentów jako pogorszenie ostrości wzroku, krzywienie obrazu, pogorszenie czułości kontrastu. Astygmatyzm to zaburzenie symetrii obrotowej gałki ocznej wynikający z nierówności i asferyczności powierzchni oka.

Zastosowanie implantów wewnątrzgałkowych torycznych, czyli cylindrycznych, jest metodą z wyboru do korekcji astygmatyzmu u pacjentów operowanych na zaćmę, lub zakwalifikowanych do wymiany soczewki w celach refrakcyjnych. Jest to procedura precyzyjna, bezpieczna i zdecydowanie bardziej przewidywalna niż stosowane w przeszłości wykonanie cięć relaksacyjnych rogówki czy lokalizacja rany na stromym południku rogówki.

Astygmatyzm o różnych wartościach najczęściej do 0,5 dioptrii występuje od urodzenia u ponad 80 proc. pacjentów. Jeżeli wartości astygmatyzmu są większe niż 0,5 dioptrii cylindrycznej mogą istotnie pogarszać ostrość wzroku. Problem astygmatyzmu powyżej tej wartości wymagający zastosowania soczewek torycznych dotyczy około 35 proc. operowanych pacjentów. Dlatego wszczepiając standardowo soczewki jednoogniskowe sferyczne bez korekcji astygmatyzmu u wszystkich pacjentów narażamy jedną trzecią z nich na dużo gorszą jakość widzenia po operacji zaćmy. Soczewki toryczne są stosowane do korekcji astygmatyzmu regularnego od 0,5 dioptrii do 20,0 dioptrii. Po wszczepieniu tego typu implantów pacjenci nie potrzebują czasu aby przyzwyczaić się do nich, efekt poprawy ostrości wzroku jest natychmiastowy i trwały. Osoby, które w przeszłości nie stosowały korekcji cylindrycznej z powodu trudności w doborze szkieł cylindrycznych lub złej ich tolerancji, również mogą mieć zastosowane soczewki toryczne wewnątrzgałkowe. Wielu z nich pooperacyjnie uzyskuje znakomitą ostrość wzroku, lepszą niż kiedykolwiek w przeszłości przed wystąpieniem zaćmy. Bardzo dobrymi kandydatami do wszczepienia soczewki torycznej są pacjenci z różnowzrocznością, z wysokim astygmatyzmem w jednym oku, i co się z tym wiąże ? trudnością z doborem właściwej korekcji okularowej. Zastosowanie implantów torycznych często umożliwia im dobre widzenie obuoczne i eliminuje dwojenie wynikające z anizoikonii i anizometropii.

Niedowidzenie nie jest przeciwwskazaniem do jednoogniskowych soczewek torycznych, podobnie jak pseudosoczewkowość drugiego oka z uprzednim wszczepieniem soczewki standardowej jednoogniskowej sferycznej. Korekcja toryczności w implantach może być zastosowana zarówno w soczewkach jednoogniskowych, jak i wieloogniskowych.

Soczewki wieloogniskowe

Po operacji zaćmy i wszczepieniu jednoogniskowej soczewki wewnątrzgałkowej oko traci zdolność akomodacji. W zależności od oczekiwanego efektu refrakcyjnego powstaje konieczność stosowania korekcji okularowej do bliży bądź do dali. Pierwsze próby korekcji niedoboru akomodacji, czyli presbiopii polegały na zastosowaniu monowizji. Monowizja poprzez odpowiednią kalkulację mocy implantów i zapewnieniu w jednym oku dobrej ostrości wzroku do dali, a w drugim do bliży odbywa się jednak kosztem widzenia stereoskopowego. Co więcej, około 30 proc. pacjentów nie toleruje monowizji.

Od 30 lat wszyscy producenci soczewek wewnątrzgałkowych starają się stworzyć i wprowadzić do zastosowania klinicznego optymalny model soczewki wieloogniskowej, po wszczepieniu której pacjenci nie będą musieli używać żadnych okularów korekcyjnych do dali i bliży. Przełomowym okresem w rozwoju chirurgii zaćmy i uzyskaniu pseudoakomodacji były lata 80. ubiegłego wieku. Zastosowano wówczas nowe technologie w konstrukcji soczewek, wykorzystujące znane w fizyce optycznej zjawiska refrakcji (załamania) światła do produkcji soczewek refrakcyjnych. W kolejnych latach stworzono modele wykorzystujące zjawisko dyfrakcji (rozproszenia) światła do implantów dyfrakcyjnych oraz soczewki z konstrukcją umożliwiającą zmianę położenia soczewki w gałce naśladujące (nie zawsze skutecznie) naturalną soczewkę ? implanty akomodacyjne.

Podział soczewek wieloogniskowych:

Wieloogniskowe soczewki refrakcyjne

Pierwsza soczewka wieloogniskowa wykonana z PMMA (dwuogniskowa refrakcyjna soczewka Nuvue) została wszczepiona w 1986 roku.

W soczewkach refrakcyjnych wykorzystano zjawisko refrakcji, polegające na załamaniu światła po przejściu przez ośrodek optyczny. Wieloogniskowość uzyskano poprzez zastosowanie koncentrycznych stref refrakcyjnych o naprzemiennej mocy do dali i bliży. Pomimo początkowo dużego entuzjazmu związanego z wprowadzeniem soczewek strefowych, rozpowszechnienie ich napotkało na istotne ograniczenia. Załamanie i odbicie światła na granicy stref optycznych powoduje wzrost aberracji wyższego rzędu i niepożądane zjawiska fotooptyczne typu glare i halo, nasilające się zwłaszcza w warunkach skotopowych. Ostrość widzenia i czułość kontrastu w soczewkach strefowych są zależne od szerokości źrenic, co może powodować m.in. trudności podczas prowadzenia samochodu nocą. Do najbardziej znanych, wciąż stosowanych soczewek refrakcyjnych wieloogniskowych nowej generacji należą Array oraz ReZoom (AMO) (Ryc. 1.).

Wieloogniskowe soczewki dyfrakcyjne

W soczewkach dyfrakcyjnych wykorzystano zjawisko dyfrakcji światła, polegające na ugięciu promieni świetlnych przechodzących przez szczeliny o średnicy porównywalnej z długością fali świetlnej. Po przejściu promieni przez siatkę dyfrakcyjną ulegają one ugięciu, a następnie interferencji, tworząc dodatkowe czoło fali, a tym samym nowy obraz. W ten sposób na siatkówce w tym samym czasie powstają dwa obrazy (do dali i bliży), a system wzrokowy wraz ośrodkowym układem nerwowym dokonuje selekcji wybierając jeden ostry obraz i tłumiąc pozostałe fale. Po wszczepieniu soczewki konieczny jest więc pewien okres czasu na neuroadaptację, najczęściej od kilku dni do 3 miesięcy. Zdolność do jednoczasowego skupiania na siatkówce obrazów z różnych odległości nazywamy widzeniem symultanicznym. Przykładem soczewki dyfrakcyjnej jest Tecnis Multifocal (AMO) (Ryc. 2.). Ograniczeniami soczewek dyfrakcyjnych jest niewielka utrata czułości kontrastu wynikająca z podziału wiązki światła i rozproszenia części energii.

Wieloogniskowe soczewki refrakcyjno-dyfrakcyjne

Aby zmniejszyć ilość działań niepożądanych, zmniejszyć efekt pogorszenia czułości kontrastu i uniezależnić jakość widzenia od szerokości źrenicy opracowano model soczewki pseudoakomodacyjnej łączący zalety soczewek dyfrakcyjnych i refrakcyjnych ? soczewkę AcrySof? ReSTOR? (Alcon).

Soczewki refrakcyjno-dyfrakcyjne AcrySof? ReSTOR? (Ryc. 3.) zbudowane są z centralnej strefy dyfrakcyjnej, umożliwiającej widzenie do dali i bliży, oraz obwodowej refrakcyjnej z mocą łamiącą do dali. Dyfrakcja w centralnej części o średnicy 3 mm polega na ugięciu promieni podczas przejścia przez soczewkę i podziale wiązki światła na część, z której powstanie obraz do dali i część, która umożliwi powstanie obrazu do bliży. Refrakcja  w obwodowej części soczewki polega na załamaniu światła i wykorzystaniu całej energii światła do powstania obrazu dali. Zastosowana w soczewkach firmy Alcon apodyzacja, czyli schodkowa zmiana grubości w centralnej części soczewki polega na stopniowej zmianie właściwości stref dyfrakcji w celu utworzenia łagodnego przejścia strefy dyfrakcyjnej w refrakcyjną. Zastosowanie apodyzacji pozwala na zmniejszenie niepożądanych zjawisk optycznych i poprawienie komfortu widzenia niezależnie od warunków oświetlenia i szerokości źrenicy. Przy wąskiej źrenicy dystrybucja światła jest równomierna do dali i bliży, przy szerokiej zwiększa się ilość światła dla ogniska do dali. Dodatek sfery umożliwiający widzenie do bliży odpowiada addycji +3,0 dioptrie. W najnowszych konstrukcjach soczewek refrakcyjno-dyfrakcyjnych ? AcrySof? ReSTOR i AcrySof Toric ReSTOR? zastosowano opcjonalnie mniejszy dodatek do bliży +2,5 dioptrie poprawiający ostrość wzroku do odległości pośrednich. Wprowadzenie do implantów ReSTOR asferyczności pozwoliło osiągnąć lepszą czułość kontrastu i ograniczyć aberracje sferyczne, a możliwość dodatkowej zmiany toryczności tylnej powierzchni implantu umożliwiło korekcję współistniejącego astygmatyzmu rogówkowego.

Wieloogniskowe soczewki akomodacyjne

Poza soczewkami pseudoakomodacyjnymi w praktyce klinicznej stosowane są również soczewki akomodacyjne, w których obraz powstaje poprzez refrakcję światła na soczewce zmieniającej swe położenie w oku lub kształt podczas pracy mięśnia rzęskowego lub z wykorzystaniem energii elektrycznej.

Przykładem soczewki akomodacyjnej wykorzystującą zmiany napięcia mięśnia rzęskowego jest Tetraflex (Lenstec) (Ryc. 4.). Początkową ideą przyświecającą twórcom Tetraflex było wszczepianie soczewki nieznacznie bardziej do przodu, aby wspomóc ruch soczewki do przodu podczas procesu akomodacji, co dawałoby lepsze widzenie do bliży. Pomimo tego, że faktycznie wszczepiona soczewka Tetraflex wykonuje pewien zakres ruchu, nie pozwala on na zapewnienie pełnej ostrości do bliży.

Na podobnej zasadzie jak soczewka Tetraflex działa Crystalens? (Baush&Lomb) (Ryc. 5.). Zmiana ogniskowej uzyskiwana jest poprzez ruch części optycznej wywoływany zmianami napięcia mięśnia rzęskowego.  Ze względu na niewystarczający zakres ruchu części optycznej, została ona dodatkowo wyposażona w część refrakcyjną. Zapewnia to większą skuteczność w uzyskiwaniu dobrej ostrości do bliży.

Synchrony (Ryc. 6.) jest silikonową soczewką wewnątrzgałkową, której dwie części optyczne połączone są mechanizmem sprężynowym. Kiedy ciało rzęskowe jest rozkurczone, części optyczne pozostają blisko siebie. W tym położeniu soczewka przystosowana jest do widzenia przedmiotów odległych. Mechanizm dostosowywania się soczewki do widzenia bliży opiera się na następującej zasadzie. W czasie skurczu ciała rzęskowego, podczas którego napięcie  więzadełek i torebki soczewki obniża się, przednia część optyczna przesuwa się do przodu, zmieniając ognisko najpierw do odległości pośrednich a następnie do bliży.

Soczewka FluidVision nadal pozostaje w fazie badań klinicznych. Jej zasada działania opiera się na założeniu że zmiana kształtu przedniej powierzchni części optycznej wywoła zasadnicze wzmocnienie układu optycznego oka. W soczewce  FluidVision w obwodowej części haptycznej zgromadzony jest płyn. (Ryc. 7.) W czasie wysiłku akomodacyjnego płyn jest przesuwany do części centralnej zmieniając krzywiznę przedniej części optycznej przystosowując moc optyczną do widzenia przedmiotów znajdujących się blisko.

DynaCurve (Ryc. 8.) (NuLens Ltd., Herzliya Pituah, Israel) jest soczewką wszczepianą pomiędzy tęczówkę a torebkę soczewki. Jej części haptyczne wykonane z PMMA opierają się w bruździe ciała rzęskowego. Przednia część optyczna również wykonana jest z PMMA. Za nią znajduje się mała komora wypełniona sztywnym żelem silikonowym, a najbardziej do tyłu znajduje się mały tłok z otworem w środku. Komora zawierająca żel silikonowy  jest w stałej pozycji w oku. Siła ciała rzęskowego przesuwa tłok znajdujący się z tyłu soczewki, który przesuwa żel przez środkowy otwór zmieniając właściwości optyczne soczewki.

Najnowszą konstrukcją w obrębie wewnątrzgałkowych soczewek akomodacyjnych jest Sapphire AutoFocal IOL (Elenza). Soczewka w części optycznej zawiera elektro-aktywny element, który zapewnia automatyczną zmianę mocy ogniskowej. Zmiana mocy ogniskowej ma odbywać się w ciągu milisekund, aby zapewnić wrażenie utrzymywania stałej ostrości widzenia bez względu na odległość roboczą czy warunki oświetlenia.  Soczewka zasilana jest przez mikrobaterię o żywotności  ponad 50 lat cyklicznego ładowania.

Pomimo bardzo obiecujących mechanizmów i dużych oczekiwań, soczewki akomodacyjne, jak dotąd nie spełniły pokładanych w nich nadziei.  Istotną wadą soczewek tego typu jest ograniczenie zastosowania u osób starszych bez jakiejkolwiek resztkowej zdolności akomodacyjnej mięśnia rzęskowego. Nawet u pacjentów z teoretycznie sprawnym mechanizmem akomodacji, po implantacji duża część z nich wymaga niewielkiej dodatkowej korekcji do bliży, szczególnie przy wykonywaniu precyzyjnych czynności.

Wszystkie przedstawione powyżej soczewki wieloogniskowe mają zalety i wady. Każde rozwiązanie ma swoje ograniczenia. Pozostawiając jednak pacjentów z soczewkami jednoogniskowymi i okularami do czytania lub z monowizją również skazujemy ich na kompromis, narażamy na pogorszenie komfortu widzenia i utrudnienia w życiu codziennym. Dlatego w najbliższych latach wysiłki producentów soczewek będą skupione na stworzeniu jeszcze lepszych i skuteczniejszych modeli soczewek multifokalnych.  Dla osiągnięcia pełnego sukcesu poza wyborem najlepszego typu implantu ważna jest właściwa kwalifikacja pacjentów, precyzyjna kalkulacja mocy implantów oraz oczywiście bezbłędna i bezpieczna technika operacyjna.

Autorzy po wieloletnich doświadczeniach z soczewkami z każdej z grup (refrakcyjnych, dyfrakcyjnych, refrakcyjno dyfrakcyjnych  i akomodacyjnych) uzyskali najlepsze wyniki z implantami refrakcyjno dyfrakcyjnymi (ReSTOR) i tego typu implanty stosują z wyboru u osób zakwalifikowanych do implantacji soczewek wieloogniskowych. W grupie ponad 600 operowanych pacjentów (w większości w Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie), 87 proc. osób nigdy nie stosuje okularów, 13 proc. czasami do bliży, zwłaszcza w złych warunkach oświetlenia.

Podsumowanie

Zastosowanie soczewek z grupy ?Premium? pozwala pacjentom istotnie poprawić jakość widzenia i komfort życia. Wprowadzenie filtrów UV i światła niebieskiego działa protekcyjnie na plamkę, a konstrukcja asferyczna oraz toryczna implantów poprawiają czułość kontrastu i ostrość wzroku. Wszczepy soczewek wieloogniskowych pozwalają na życie wolne od okularów. Z badań statystycznych wynika jednak, że wiedza pacjentów na temat soczewek ?Premium? jest wciąż  ograniczona. Dlatego bardzo ważne jest, aby w najwcześniejszym etapie leczenia, zaraz po rozpoznaniu zaćmy, dostarczyć im pełnej informacji na temat możliwych do zastosowania soczewek, które pozwolą im na uzyskanie optymalnego rezultatu i doskonałej ostrości wzroku, najlepiej bez konieczności używania okularów.

tekst dr n. med. Wojciech Kołodziejczyk, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik,
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie, Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik

Artykuł Chirurgia zaćmy – zaawansowane technologicznie implanty soczewkowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Celem przeszczepienia rogówki jest uzyskanie jej przezierności i odpowiednich właściwości optycznych. Najczęstszą przyczyną utraty przezierności przeszczepu rogówki jest wystąpienie immunologicznej reakcji odrzucania, co określane jest mianem choroby przeszczepu rogówki.

W tym roku mija 110 lat od pierwszego udanego przeszczepienia rogówki u człowieka. Obecnie w Polsce wykonuje się około 900 takich zabiegów rocznie, dla porównania w Stanach Zjednoczonych około 59000 rocznie. Tak duża liczba wykonywanych zabiegów wiąże się z dobrym rokowaniem i skuteczną rekonwalescencją wzrokową u większości chorych.

Wskazania do przeszczepu

Najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia rogówki jest rozpoznanie dystrofii śródbłonkowej Fuchsa, keratopatii pęcherzowej i stożka rogówki. Po 10 latach od zabiegu w tych grupach chorych przeziernych pozostaje aż 40-92 proc. przeszczepów, dlatego określamy ich mianem biorców niskiego ryzyka. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że u biorców rogówek nie oznacza się antygenów zgodności tkankowej, a w postępowaniu pooperacyjnym miejscowo stosowane krople steroidowe najczęściej skutecznie zapobiegają wystąpieniu reakcji odrzucania (w naszym ośrodku stosuje się je do czasu zdjęcia szwów ? czyli około roku, ponieważ ich usuwanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby przeszczepu rogówki; są jednak ośrodki, gdzie krople stosowane są tylko sześć miesięcy po zabiegu) (Zdjęcie 1).

Jest to możliwe dzięki uprzywilejowaniu immunologicznemu tkanek gałki ocznej. Jest to pojęcie wprowadzone 65 lat temu przez dwóch niezależnych badaczy Sir Petera Briana Medawara (laureata nagrody Nobla w dziedzinie fizjologia/medycyna w 1965 roku) i Ruperta Billinghama, którzy zauważyli, że allogeniczny przeszczep skóry do komory przedniej oka nie jest szybko odrzucany i utrzymuje się zaskakująco długo. Uzasadniano to wówczas brakiem naczyń krwionośnych i limfatycznych w rogówce, dzięki czemu była ona izolowana od układu immunologicznego.

Dopiero w latach 80. XX wieku J. Wayne Streilein i Henry J. Kaplan udowodnili, że przywilej immunologiczny nie jest związany z izolacją tkanek oka od układu immunologicznego, a stanowi złożony proces wytwarzania środowiska immunosupresyjnego, dzięki czemu tak istotne dla przeżycia danego gatunku struktury (gałka oczna, mózg, jajniki, jądra, ciężarna macica) nie ulegają samozniszczeniu w przebiegu niekontrolowanego procesu zapalnego. Eliminacja obcego antygenu czy też komórek nowotworowych wprowadzonych do skóry przebiega szybko i pozostawia po sobie blizny, które nie wpływają na funkcjonowanie organizmu, natomiast w oku niekontrolowany przebieg takiego procesu spowodowałby ciężkie uszkodzenie i prawdopodobnie ślepotę. Ma to też swoje konsekwencje (jest rodzaj niebezpiecznego kompromisu), ponieważ wprowadzone komórki nowotworowe (np. siatkówczaka) nie są tu eliminowane, tak jak ma to miejsce w skórze, co prowadzi do rozwoju guzów nowotworowych.

Mechanizm tworzący przywilej immunologiczny

Obecnie uważa się, że w skład mechanizmów tworzących przywilej immunologiczny wchodzą: bariera anatomiczna (brak naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz szczelne połączenia komórkowe między komórkami nabłonka barwinkowego siatkówki i śródbłonka naczyń), brak ekspresji MHC klasy II i zmniejszona ekspresja MHC klasy I na komórkach rogówki, obecność niedojrzałych form komórek prezentujących antygen, immunosupresyjne środowisko, które tworzą cytokiny rozpuszczone w cieczy wodnistej i związane z błonami komórkowymi (m.in. indukują apoptozę aktywowanych limfocytów T, neutrofili, modulują funkcje komórek prezentujących antygen, komórek NK, hamują funkcje prozapalne makrofagów, limfocytów Th1, limfocytów T regulatorowych) oraz odmienność immunologiczna związana z komorą przednią (anterior chamber-associated immune deviation, ACAID). ACAID jest to szereg procesów (biorą w nich udział śledzona i grasica) wywołanych przez obecność obcego antygenu w komorze przedniej oka, które prowadzą do powstania limfocytów T regulatorowych, odpowiadających za zahamowanie odpowiedzi immunologicznej na obcy antygen (hamują różnicowanie limfocytów Th1 w węzłach chłonnych, hamują funkcje efektorowych limfocytów Th1 i Th2 w tkance docelowej, hamują opóźnioną odpowiedź typu komórkowego).

W przypadku biorców rogówki wysokiego ryzyka ze względu na utratę przywileju immunologicznego rokowanie jest znacznie gorsze niż u biorców niskiego ryzyka. Pierwsze publikacje dotyczące czynników kwalifikujących biorcę do grupy wysokiego ryzyka pojawiły się w latach 70. XX wieku. Zaczęto wówczas zwracać uwagę na wpływ braku zgodności tkankowej na rokowanie w tej grupie chorych. W jednej z pierwszych opublikowanych wówczas prac zauważono, że mimo niezgodności antygenowej u biorców niskiego ryzyka (bez unaczynienia rogówki) po roku od przeszczepienia 85 proc. przeszczepów pozostało przeziernych, podczas gdy w grupie wysokiego ryzyka (z neowaskularyzacją rogówki) ? jedynie 33 proc. (Zdjęcie 2).

Czynniki ryzyka

Neowaskularyzacja rogówki przed przeszczepieniem jest uważna za jeden z najważniejszych czynników ryzyka utraty przywileju immunologicznego i utraty przezierności przeszczepu w wyniku reakcji odrzucania. Im więcej unaczynionych kwadrantów rogówki, tym większe ryzyko wystąpienia choroby przeszczepu. Obecność głębokiego unaczynienia w więcej niż dwóch kwadrantach kwalifikuje biorcę do grupy wysokiego ryzyka.

Drugim równie ważnym czynnikiem ryzyka jest ponowy przeszczep. Im więcej razy przeszczepiana była rogówka w danym oku, tym większe ryzyko wystąpienia choroby przeszczepu i utraty jego przezierności, zwłaszcza, jeśli przyczyną utraty wcześniejszych przeszczepów była reakcja odrzucania.

Trzecim najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby przeszczepu jest obecność stanu zapalnego (aktywnego owrzodzenia mogącego prowadzić do perforacji rogówki czy przewlekłego lub aktywnego nawracającego zapalenia błony naczyniowej), który znosi przywilej immunologiczny.

Ponadto przeszczepienie rogówki u dzieci jest obarczone wyższym ryzykiem wystąpienia choroby przeszczepu rogówki niż tego typu zabieg u dorosłych i dlatego dzieci uważane są za biorców rogówki wysokiego ryzyka. Uważa się, że jest to związane z inwolucją grasicy oraz uszkodzeniem subpopulacji limfocytów u dorosłych.

Prowadzone badania mówią także o niekorzystnym wpływie dużej średnicy przeszczepu (znajduje się on bliżej unaczynionego i bogatego w komórki prezentujące antygen rąbka rogówki), atopii i alergicznego zapalenia spojówek, wcześniejszych zabiegów (lensektomia, witrektomia), obecności implantów drenujących, zrostów tęczówkowo-rogówkowych oraz pooperacyjnie obecność luźnych szwów na rogówce (drażnią jej powierzchnię i są przyczyną wrastania naczyń oraz zwiększonej ekspresji MHC).

Szczególnym rodzajem przeszczepu jest przeszczep rąbkowy, ponieważ w tym przypadku przeszczepiana jest tkanka unaczyniona. Rąbek rogówki znajduje się między rogówką a twardówką, i obecne są tam komórki pluripotencjalne (komórki macierzyste rąbka) niezbędne do zachowania prawidłowej powierzchni rogówki (odnowy komórek nabłonka rogówki). Utrata czy niewydolność komórek macierzystych prowadzi do zaburzeń odnowy nabłonka rogówki, jej unaczynienia, narastania spojówki na rogówkę i nierzadko utarty użytecznej ostrości wzroku. Do uszkodzenia komórek rąbka dochodzi m.in. podczas oparzeń chemicznych i termicznych, w zespole Stevens-Johnsona, pemfigoidzie ocznym. W takich przypadkach wykonywany jest najpierw przeszczep rąbka rogówki, a zwykle w drugim etapie przeszczep drążący rogówki.

Ze względu na gorsze rokowanie (w ciągu pierwszego roku od zabiegu odrzucanych jest 40-70 proc. przeszczepów rogówek), postępowanie u biorców wysokiego ryzyka wymaga stosowania bardziej intensywnego leczenia zabezpieczającego przed wystąpieniem choroby przeszczepu rogówki (Zdjęcie 3).

Leki immunosupresyjne

Już w latach 70. XX wieku zwrócono uwagę na możliwość doboru zgodnych antygenowo dawców i biorców rogówek wysokiego ryzyka. Jednak wyniki opublikowanych do tej pory badań są niejednoznaczne. Choć większość badaczy wskazuje na korzyści wynikające z oznaczania HLA, były one prowadzone na małych grupach chorych, zwykle bez grup kontrolnych i mały charakter retrospektywny. Nie jest to postępowanie standardowe w ośrodkach na świecie ani w Polsce. Ponadto w Polsce dobór pacjentów pod względem zgodności antygenowej wydłużyłby i tak długi czas oczekiwania na zabieg (w naszym ośrodku na zabieg oczekuje obecnie 1600 biorców, a rocznie wykonywanych jest około 200 przeszczepień).

Dlatego też, kiedy w latach 80. XX wieku zaczęto stosować cyklosporynę A (CsA) w transplantologii, wykorzystano ją również w okulistyce.

Celem stosowania profilaktycznej ogólnej immunosupresji jest zapobieganie występowaniu ostrego odrzucania przy jednoczesnym odstawieniu steroidów lub stosowaniu ich w najmniejszej skutecznej dawce.

Ogólnie stosowana CsA okazała się lekiem skutecznie zapobiegającym utracie przezierności przeszczepu rogówki w wyniku ostrego odrzucania. Po roku obserwacji utrata przezierności w grupie biorców wysokiego ryzyka wynosiła 0-8 proc., a po trzech latach u 23-31 proc. pacjentów. Jednak jest to lek powodujący wystąpienie istotnych działań niepożądanych, takich jak nadciśnienie tętnicze, uszkodzenie nerek, wątroby, nowotworzenie. Dlatego też konieczne jest monitorowanie poziomu leku we krwi, aby utrzymać stężenie bezpieczne, a jednocześnie skutecznie zapobiegające wystąpieniu choroby przeszczepu rogówki. Takrolimus, podobnie jak CsA, stosowany jest rzadko ze względu na potencjalne działania niepożądane.

W naszym ośrodku od 2009 roku w profilaktyce odrzucania przeszczepu rogówki u biorców wysokiego ryzyka stosujemy mykofenolan mofetylu (MMF). Jest to jedyny lek immunosupresyjny wykorzystywany w profilaktyce odrzucania przeszczepu rogówki, w stosunku do którego przeprowadzono kontrolowane, randomizowane badania kliniczne[1].

W naszym ośrodku u biorców rogówki wysokiego ryzyka dzień przed zabiegiem włączamy MMF oraz dodatkowo w dniu zabiegu i przez kolejne dwa dni podawany jest dożylnie metylprednizolon, który od czwartego dnia po zabiegu stosujemy doustnie. W dniu wypisu lub po tygodniu od zabiegu oceniamy poziom kwasu mykofenolowego (MPA) i ewentualnie modyfikujemy dawkę leku, aby uzyskać poziom terapeutyczny leku w surowicy krwi (C0 2-5 ng/ml). W przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie po około miesiącu dawka MMF jest zmniejszana i po roku lek ten jest odstawiany. Z kolei dawka metylprednizolonu redukowana jest stopniowo w ciągu pierwszych dwóch miesięcy, a następnie stosowana jest najmniejsza skuteczna dawka leku i około miesiąca przed planowanym zakończeniem leczenia immunosupresyjnego, steryd jest odstawiany.

Ze względu na możliwość reaktywacji zakażeń bakteryjnych i wirusowych stosowana jest także profilaktyka przeciwwirusowa, czyli acyklowir doustnie przez 6 miesięcy oraz profilaktyka przeciwbakteryjna (możliwość indukcji zakażeń atypowych) w postaci kotrimazolu (również przez 6 miesięcy).

Skuteczne leczenie

Wyniki prowadzonych przez nas badań (oczekujących na publikację) dowodzą wysokiej skuteczności stosowanego leczenia. Na ryc. 1 przedstawiono krzywą Kaplana-Maiera porównującą skuteczność opisanego wyżej schematu leczenia w grupie biorców wysokiego ryzyka do ogólnej sterydoterapii. Grupę badaną stanowiło 98 prospektywnie ocenianych pacjentów spełniających kryteria włączenia, u których zastosowano profilaktycznie mykofenolan mofetylu i steroid ogólnie (obok miejscowo stosowanych steroidów). Grupę kontrolną stanowiło 98 retrospektywnie ocenianych chorych spełniających kryteria włączenia, u których zastosowano ogólną i miejscową sterydoterapię po przeszczepieniu rogówki. W ciągu 24 miesięcy obserwacji w grupie badanej u 8 osób (8 proc.) wystąpiło ostre odrzucanie przeszczepu, a u 3 (3 proc.) z nich doszło do trwałej utraty przezierności przeszczepu rogówki. W grupie kontrolnej choroba przeszczepu wystąpiła u 76 (78 proc.) osób, a u 30 (31 proc.) z nich doszło do trwałej utraty przezierności przeszczepu rogówki. Analiza regresji Coxa wykazała, że stosowanie mykofenolanu mofetylu w profilaktyce wystąpienia choroby przeszczepu rogówki 11-krotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia ostrego odrzucania (RR = 11, 95.0% CI 4.8?25, p < 0.0001). W grupie badanej u 13 osób wystąpiły dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, u 3 wystąpiła leukopenia, a u 2 anemia (dolegliwości zmniejszyły się po redukcji dawki myfenolanu mofetylu, a parametry morfologii krwi wróciły do normy). U jednej pacjentki zakończono leczenie po 6 miesiącach ze względu na uporczywą biegunkę. Nie miało to jednak wpływu na skuteczność terapii, ponieważ w ciągu całego okresu obserwacji nie wystąpił u chorej epizod odrzucania, a przeszczep pozostał przezierny.

W przypadku przeszczepu rąbkowego wykorzystywana jest unaczyniona tkanka, dlatego też po zabiegu stosuje się trójlekową immunosupresję, podobnie jak po przeszczepach narządów unaczynionych.

Holland i współpracownicy w 2012 roku opublikowali wyniki swoich 10-letnich badań dotyczących zastosowania ogólnej trójlekowej immunosupresji u biorców rąbka rogówki (zabieg przeprowadzono na 255 oczach u 136 pacjentów). W tym ośrodku wykorzystywano terapię złożoną ze steroidu (który odstawiano po około 3 miesiącach), takrolimusu (stosowanego przez około rok) i mykofenolanu mofetylu (stosowanego 2-3 lata). Po średnio 4,5 roku obserwacji 77 proc. pacjentów miało prawidłową powierzchnię oka. Autorzy podkreślili, że stosowany w ich ośrodku protokół jest skuteczny i bezpieczny, nie odnotowano żadnych przypadków nowotworzenia czy zgonów, a odpowiednio długa obserwacja przez lekarza okulistę i transplantologa powoduje, że ryzyko wystąpienia nieodwracalnych działań niepożądanych spowodowanych ogólną immunosupresją w tej grupie chorych jest minimalne.

W naszym ośrodku również stosujemy trójlekową immunosupresję u pacjentów po przeszczepie rąbkowym rogówki, na którą składa się steroid, cyklosporyna A i mykofenolan mofetylu. Zgodnie z zasadami przyjętymi w transplantologii, leki odstawiane są stopniowo. Po około 2 miesiącach redukujemy dawkę steroidu, następnie po około roku odstawiana jest cyklosporyna, a mykofenolan mofetylu i steryd w małej dawce stosowane są przez 2-3 lata i w przypadku dobrej odpowiedzi biorcy leczenie jest zakończone. Podobnie jak w przypadku przeszczepów drążących przez pierwsze 6 miesięcy podawany jest profilaktycznie antybiotyk i lek przeciwwirusowy (według schematu opisanego powyżej).

Podsumowując, dzięki zastosowaniu ogólnych leków immunosupresyjnych u biorców rogówki wysokiego ryzyka znacznie wydłużył się okres utrzymania przezierności przeszczepu i zmniejszyła się częstość występowania ostrego odrzucania w tej grupie chorych.

tekst prof. Jacek P. Szaflik1,2, prof. Mieczysław Lao2, dr n. med. Joanna Major2, prof. Jerzy Szaflik1,2
1Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, 2Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo
1. Birnbaum F., Mayweg S., Reis A., Böhringer D., Seitz B., Engelmann K., Messmer E.M., Reinhard T.: Mycophenolate mofetil (MMF) following penetrating high-risk keratoplasty: long-term results of a prospective, randomised, multicentre study. Eye (Lond). 2009 Nov; 23 (11): 2063-70).

Artykuł Przeszczep rogówki Profilaktyka odrzucania u biorców wysokiego ryzyka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Marcinem Wojnarem z Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy to prawda, że w ostatnich latach w Polsce wzrosła liczba osób zmagających się z różnymi typami uzależnień?

Tak, to prawda, chociaż bardzo wiele zależy od tego, które zjawiska obejmujemy pojęciem ?uzależnienie?. W lawinowym tempie rośnie w ostatnich latach liczba osób z niektórymi uzależnieniami behawioralnymi, np. od internetu, hazardu. To zjawiska stosunkowo nowe, nie zawsze potrafimy sobie z nimi radzić. Jeśli chodzi o uzależnienie od alkoholu czy nikotyny, to od lat utrzymuje się ono mniej więcej na tym samym poziomie ? choć nie jest on niski. Rośnie natomiast liczba osób uzależnionych od stymulantów, do których możemy zaliczyć także niektóre dopalacze. Niekiedy są one przygotowywane w domowej produkcji, np. efedron jest produkowany z lekarstw zawierających pseudoefedrynę. Tego typu środki stają się coraz bardziej popularne. Nie zawsze jesteśmy przygotowani do rozpoznania tych problemów i ich leczenia.

Czy wszyscy mamy taką samą skłonność do uzależnień?

Nie, choć nie ma prostej odpowiedzi na pytanie, komu grozi uzależnienie. To złożone zjawisko. Są osoby z wrodzoną predyspozycją, obciążone genetycznie. Dużo bardziej podatni na uzależnienie od alkoholu są mężczyźni, u których w rodzinie uzależnienie występuje w linii męskiej: u ojca, dziadka, braci, stryjków. Te osoby zwykle uzależniają się od alkoholu w młodszym wieku, piją znacznie intensywniej. Inną grupą predysponowaną do uzależnień są osoby, u których współwystępują różnego rodzaju zaburzenia psychiczne. Sięganie po alkohol, leki uspokajające czy innego typu środki jest dla nich formą szukania ulgi, łagodzenia objawów zaburzeń, ?samoleczenia?. W tym przypadku możemy mówić o uzależnieniu wtórnym w stosunku do wcześniej istniejącego problemu. Taką skłonność do uzależnienia mają np. kobiety, które cierpią na zaburzenia lękowe lub depresyjne. Niestety, zdarza się, że trafiają do lekarzy innych specjalności niż psychiatrzy, zaburzenia psychiczne nie są właściwie rozpoznane, albo są rozpoznane, ale niewłaściwie leczone. Te osoby otrzymują leki uspokajająco-nasenne, szczególnie benzodiazepiny, które przynoszą ulgę, jednak pomagają tylko pozornie, nie leczą. Przewlekłe przyjmowanie tych leków może prowadzić do wtórnego uzależnienia.

Trzecią grupą bardziej skłonną do uzależnień są osoby, które mają pewnego rodzaju cechy osobowości utrudniające codzienne funkcjonowanie społeczne. Sięganie po alkohol może być dla nich np. próbą poradzenia sobie z problemami emocjonalnymi.

Gdzie przebiega granica pomiędzy tym, że ktoś pije, ale jeszcze nie jest uzależniony, a uzależnieniem?

Ustalona jest lista objawów, które świadczą o uzależnieniu, czyli kryteria diagnostyczne. WHO określiła normę ilości spożycia alkoholu, po przekroczeniu której można powiedzieć, że picie ma charakter ryzykowny. Dla mężczyzny są to cztery porcje standardowe alkoholu (1 porcja = 10 g czystego etanolu), a dla kobiety dwie porcje dziennie wypijane przez pięć dni w tygodniu. Jednocześnie trzeba obalić mit, zgodnie z którym niewielkie dawki alkoholu są całkowicie bezpieczne. Tak nie jest: alkohol wypijany nawet w małych ilościach, ale przez długi okres, u części osób ? choć nie u wszystkich ? może doprowadzić do uszkodzenia wątroby, a nawet marskości. Jest też wiele nowotworów, których wystąpienie ma związek z piciem alkoholu: to głównie nowotwory okolic głowy, nosogardła, krtani, przełyku, a także jelita grubego, u kobiet również piersi.

Jedną z konsekwencji zdrowotnych picia alkoholu jest uzależnienie. Można o nim mówić, kiedy człowiek przestaje kontrolować ilość wypijanego alkoholu, np. nie jest w stanie ograniczyć się do jednego kieliszka, tylko pije dotąd, aż skończy mu się alkohol albo aż się głęboko upije. Czasami pije tak długo, aż wydarzy się coś, co zahamuje picie, bo samodzielnie nie jest w stanie się powstrzymać.

Są też fizjologiczne objawy uzależnienia. Pierwszy z nich to narastanie tolerancji: człowiek potrzebuje pić coraz więcej, mniejsze ilości alkoholu już na niego nie działają. Drugi to zespół abstynencyjny, czyli pojawiające się po przerwaniu lub ograniczeniu picia przykre objawy, np. drżenie rąk, przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia, potliwość, niepokój, bezsenność. Człowiek sięga wtedy po alkohol, by nie odczuwać tych przykrych objawów.

Czy osoba uzależniona może sama zobaczyć tę granicę, zorientuje się, że się uzależnia?

Raczej nie, wyjątkowo. Jednym z psychologicznych mechanizmów uzależnienia jest wyparcie istnienia problemów z piciem alkoholu. Większość osób uzależnionych nie ma świadomości problemu, wręcz przeciwnie: wynajduje mnóstwo argumentów świadczących o tym, że musi pić w danej sytuacji i że pije tyle samo, co inni.

Z reguły muszą wystąpić poważne konsekwencje picia, żeby ktoś sam zauważył, że jest uzależniony. Mówi się, że musi doświadczyć strat. Może to być wyrzucenie z pracy, odejście współmałżonka, problemy zdrowotne. Innym razem jest to spowodowanie wypadku drogowego albo uraz lub poważna choroba somatyczna.

Czyli w większości przypadków osobę uzależnioną trzeba przyprowadzić na leczenie?

Zwykle ktoś musi ją do tego skłonić: ktoś bliski, rodzina, pracodawca. W wielu krajach (np. w USA) zgodnie z obowiązującym prawem, jeśli kierowca zostanie zatrzymany po wypiciu alkoholu, to policja najpierw wysyła go na konsultację i diagnozę, by sprawdzić, czy nie jest uzależniony i czy nie trzeba go najpierw leczyć, a nie karać czy odbierać prawo jazdy. Uznaje się, że skoro uzależnienie od alkoholu jest chorobą, to taka osoba potrzebuje najpierw pomocy medycznej.

Czy metody leczenia uzależnienia od alkoholu zmieniają się?

Tak, pojawiają się nowe koncepcje i pomysły na leczenie. Aktualnie specjalistyczne ośrodki leczenia uzależnień oferują kompleksowe programy nastawione na pracę nad mechanizmami prowadzącymi do uzależnienia i je podtrzymującymi.

W ostatnich latach bardzo zmieniło się podejście do leczenia uzależnienia od alkoholu. Zaczęliśmy uznawać to, że ograniczenie spożycia alkoholu może być jednym z możliwych celów terapii, nie musi to być koniecznie całkowita abstynencja. Nie każdy pacjent był w stanie ją zaakceptować. Na początku terapii powinniśmy omawiać i uzgadniać z pacjentem jej cele: bierze on większą odpowiedzialność za swoje leczenie, jeśli od początku bierze aktywny udział w procesie terapeutycznym. Jest wówczas większa szansa, że będzie stosował się do zaleceń, przyjdzie na kolejną wizytę.

Wiemy obecnie, że najlepsze efekty daje połączenie psychoterapii i farmakoterapii, ale samo stosowanie leków bez oddziaływań psychoterapeutycznych nie jest efektywne.

Jakie leki są stosowane w terapii?

Leki działające awersyjnie, np. disulfiram, w postaci implantów domięśniowych, w dłuższym okresie nie są skuteczne. Znacznie lepsze efekty daje stosowanie leków, które blokują receptory opioidowe i zmniejszają przyjemność związaną z piciem alkoholu. W Polsce są dostępne dwa takie leki: naltrekson i nalmefen. Środki te mają różne zastosowania. Nalmefen może być przyjmowany doraźnie, kiedy pacjent spodziewa się, że danego dnia może wypić więcej. Natomiast naltrekson jest przeznaczony do codziennego przyjmowania: pomaga ograniczyć picie i zapobiega nawrotom. Z kolei akamprozat, lek o jeszcze innym mechanizmie działania, jest przeznaczony dla osób, które nastawiają się na całkowitą abstynencję.

Czy równie trudne jest leczenie uzależnienia od środków uspokajających, nasennych?

Leczenie tego typu uzależnień jest jeszcze trudniejsze, są one bardziej zamaskowane ze względu na to, że pacjent przecież przyjmuje leki przepisane przez lekarza. Otoczenie pacjenta często także nie ma świadomości, że mógł zaistnieć problem. Dlatego poszukiwanie pomocy odbywa się późno. Niezwykle zdradliwe są nowe niebenzodiazepinowe leki nasenne, takie jak zolpidem, zopiclon czy zaleplon, które łatwo uzależniają, a niestety lekarze często je przepisują. Te leki można przyjmować krótko, najwyżej przez 2-3 tygodnie, tymczasem pacjenci, a zwykle także lekarze pierwszego kontaktu, nie mają świadomości takiego ograniczenia. Pacjent przyjmujący leki uspokajające i nasenne czuje się komfortowo, wreszcie zaczyna spać, nie skarży się na dolegliwości, z których wiele mogło wynikać z zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Nie ma świadomości zagrożenia.

Po pewnym czasie pojawia się tolerancja na lek: pacjent musi wziąć większą dawkę, by usnąć. Jeśli próbuje odstawić lek, pojawiają się objawy abstynencyjne, niekiedy bardzo podstępne. W przypadku alkoholu objawy abstynencyjne pojawiają się zwykle już następnego dnia, a po przerwaniu przyjmowania benzodiazepin nawet po 2-3 tygodniach: pacjent często nie łączy tego z odstawieniem leków. Nie może spać, jest roztrzęsiony, niespokojny, ma szereg dolegliwości somatycznych, przyspieszoną czynność serca, wysokie ciśnienie, poci się. Pomaga jedynie przyjęcie leków.

Jak przerwać to błędne koło?

Bardzo trudno to zrobić, niekiedy łatwiej odstawić alkohol niż benzodiazepiny. Staramy się leczyć pacjenta ambulatoryjnie, zamieniamy benzodiazepiny krótkodziałające na takie, które mają długi okres półtrwania: wtedy będzie je łatwiej odstawić. Często dodajemy leki o innym mechanizmie działania, np. przeciwdepresyjne. Następnie próbujemy stopniowo zmniejszać dawkę benzodiazepin. Czasem leczenie ambulatoryjne nie daje efektu i konieczny jest pobyt w szpitalu. Leczenie tego typu uzależnienia jest trudne, żmudne, długotrwałe.

Lekarze pierwszego kontaktu, jeśli przepisują leki, powinni przynajmniej skierować pacjenta na konsultację do psychiatry, albo zapisać raczej lek przeciwdepresyjny, a nie uspokajający, żeby nie ryzykować rozwoju uzależnienia.

Obecnie coraz częściej słychać głosy dotyczące legalizacji marihuany. Czy jest to substancja bezpieczna, nie powodująca uzależnienia, jak to się słyszy w mediach?

Nie jest bezpieczna. Marihuana to nazwa narkotyku, a nie pojedynczej substancji psychoaktywnej, jak amfetamina czy kokaina. To wysuszone części roślin, które zawierają szereg różnych substancji. Najbardziej uzależniający tetrahydrokannabinol jest jednym z 60 różnych kannabinoidów znajdujących się w konopiach indyjskich.

To prawda, że marihuana uzależnia rzadziej niż alkohol, jednak około 10 proc. osób palących często marihuanę uzależnia się od niej. Ale nie tylko uzależnienie niesie ze sobą ryzyko dla zdrowia; niebezpieczne jest także regularne palenie marihuany. Jest ona 5 razy bardziej toksyczna niż papierosy zawierającej tytoń: ocenia się, że paczce papierosów odpowiadają 4 jointy. Marihuana jest bardzo groźna dla dróg oddechowych: znacząco zwiększa ryzyko rozwoju przewlekłych chorób płuc, raka płuc.

Dlaczego tak mało mówi się na ten temat? W powszechnej opinii jest uznawana za najbardziej bezpieczny narkotyk?

Niewiele na ten temat się mówi, bo dużo częściej dopuszczane są do głosu osoby, które chcą zalegalizować marihuanę. Ona była zawsze symbolem liberalizmu, pełni możliwości korzystania ze swobód obywatelskich. Tak było w latach 50-60. XX wieku w USA, gdzie to był narkotyk-symbol tych wszystkich osób, które chciały pokazać, że są wolne od społeczeństwa, państwa. Dziś jest podobna sytuacja: trzeba pokazać, że zachodnie, współczesne, nowoczesne społeczeństwo jest wolne, może w pełni korzystać z ?wolności? i praw obywatelskich ? a palenie marihuany jest jednym z tych praw.

Czy oprócz szkód dla układu oddechowego marihuana w inny sposób też szkodzi?

Tak. Marihuana bardzo niekorzystnie działa na układ krążenia. Już jednorazowe zapalenie prowadzi do znaczącego przyspieszenia czynności serca, wzrostu ciśnienia tętniczego. U osób z innymi czynnikami ryzyka oraz z już rozwijającą się chorobą wieńcową marihuana kilkakrotnie zwiększa ryzyko zespołów wieńcowych, zawału serca. Podnosi też ryzyko jaskry. W przypadku osób z predyspozycją wrodzoną zwiększa kilkanaście razy ryzyko rozwoju schizofrenii ? jest na to wiele dowodów z dużych badań epidemiologicznych. Osoby palące marihuanę częściej miewają myśli samobójcze, zaburzenia lękowe, a także ostre psychozy. O tym się nie mówi, jednak gdyby klasyfikować marihuanę do rodzaju substancji ze względu na sposób działania, to jest ona środkiem halucynogennym, podobnie jak LSD. Jest także bardzo niebezpieczna w ciąży: opóźnia rozwój dziecka.

Jest pan przeciwnikiem legalizacji marihuany?

Tak. Jestem też przeciwnikiem używania w tym celu argumentów medycznych. Nie istnieje pojęcie marihuany medycznej czy leczniczej. Nie marihuana działa leczniczo, tylko niektóre kannabinoidy ? inne niż psychoaktywny tetrahydrokannabinol.

Zwolennicy legalizacji marihuany powołują się na to, że alkohol i nikotyna są legalne…

To prawda, ale po co legalizować jeszcze jedną szkodliwą substancję, która jest bardziej szkodliwa niż papierosy? Niestety, świadomość społeczna tego problemu jest znikoma.

Artykuł Trudno jest zerwać z nałogiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chrapanie jest objawem chorobowym, dźwiękowym odzwierciedleniem nadmiernej wibracji tkanek gardła podczas snu. Zazwyczaj związane jest z występowaniem zaburzeń przepływu powietrza i drożności górnych dróg oddechowych. Nie powinno być traktowane jako oznaka dobrego, fizjologicznego snu.

Chrapanie to często występująca dolegliwość, dotycząca około 1/3 populacji. Może być przyczyną złego samopoczucia i źródłem konfliktów z rodziną, ale przede wszystkim może stanowić zwiastun chorób związanych z zaburzeniami oddychania podczas snu. Według American Sleep Disorders Association (ASDA), w zależności od stopnia nasilenia oporu górnych dróg oddechowych podczas snu wyróżnia się następujące zaburzenia oddychania podczas snu (SDB): asocjalne chrapanie, zespół wzmożonej oporności górnych dróg oddechowych (UARS) oraz obturacyjny zespół bezdechów/ spłyconego oddychania podczas snu (OSAHS).

Objawy

Obturacyjny bezdech podczas snu dotyczy 16,7 proc. mężczyzn i 5,4 proc. kobiet w Polsce. U mężczyzn rozwija się najczęściej w wieku 40-70 lat, u kobiet w okresie przekwitania. Choroba pojawia się przede wszystkim u mężczyzn w średnim wieku z nadwagą, zwiększonym obwodem szyi, nadciśnieniem tętniczym, ale może dotyczyć również z pozoru nieobciążonych i zdrowych ludzi. Z tego względu diagnostyka tych zaburzeń powinna dotyczyć wszystkich pacjentów skarżących się na chrapanie zgłaszane przez ich otoczenie. Chorzy w wywiadzie podają szereg tzw. objawów dziennych, między innymi obniżenie koncentracji uwagi, nadmierną senność dzienną i zasypianie wbrew woli, poranne bóle głowy oraz uczucie zmęczenia i niewyspania po przebudzeniu.

Poza głośnym chrapaniem pozostałymi tzw. objawami nocnymi choroby są: nykturia, niespokojny sen, zgaga, zwiększona aktywność ruchowa i wzmożona potliwość w czasie snu oraz bezdechy. Występowanie tego typu objawów z reguły związane jest z którymś z zespołów zaburzeń oddychania podczas snu (SDB) i wymaga wnikliwej diagnostyki.

Diagnostyka i leczenie zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu powinny mieć charakter wielospecjalistyczny z zaangażowaniem zarówno chirurgów (otolaryngologów, chirurgów szczękowo-twarzowych i chirurgów bariatrycznych), jak i specjalistów chorób wewnętrznych oraz stomatologów.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu polisomnograficznym (PSG) z określeniem wskaźnika AHI (ilość epizodów spłyconego oddechu/ bezdechu na godzinę). W zespole OSAH pojawiające się epizody bezdechów trwają dłużej niż 10 sekund i powtarzają się częściej niż 5 razy na godzinę i skorelowane są spadkiem utlenowania krwi > 4%. Natomiast proces diagnostyczny choroby jest bardziej złożony i obejmuje także skrupulatnie przeprowadzony wywiad wraz zastosowaniem subiektywnych skal oceny senności w ciągu dnia, np. Epworth Spleepness Scale (ESS), badanie ogólne (z pomiarem masy ciała, obwodu szyi, obwodu pasa), laryngologiczne badanie przedmiotowe górnych dróg oddechowych oraz badania pomocnicze (np. endoskopia podczas snu ? DISE, analiza cefalometryczna, 3D CT, obrazowanie CT z promieniem stożkowym, dynamiczna perfuzja CT, MRI w czasie snu). W większości przypadków, z uwagi na specyfikę tego typu pacjentów, wymaga się obserwacji i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego, choroby zakrzepowo-zatorowej, dyslipidemii, cukrzycy typu 2, nadwagi i otyłości. Również wrodzone oraz nabyte wady uzębienia i twarzoczaszki skłaniają do zastosowania specjalistycznego leczenia stomatologicznego i ortodontycznego (tzw. aparaty repozycjonujące język ? TRD lub repozycjonujące żuchwę ? MRA).

Leczenie

Nadal ?złotym standardem? postępowania w OSAHS pozostaje stosowanie w trakcie snu aparatów wytwarzających stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, tzw. CPAP. Wskazania do tego typu leczenia zostały wyraźnie sprecyzowane. Zastosowanie CPAP zapobiega zapadaniu się ścian gardła i bezdechom, co potwierdzono w wielu badaniach klinicznych. Poziom ciśnienia generowanego przez urządzenie dobiera się indywidualnie dla każdego chorego podczas badania polisomnograficznego. Nowsze aparaty mają funkcję dwufazowego generowania ciśnienia dostosowując się do cyklu oddechowego pacjenta (Bi-PAP/Auto-CPAP). Mimo to, szereg pacjentów źle toleruje i odrzuca ten sposób leczenia, głównie z uwagi na uciążliwość stosowania urządzenia. Według American Sleep Apnea Association (ASAA) może to dotyczyć nawet do 50 proc. wszystkich pacjentów leczonych przy pomocy CPAP. Dlatego też ASAA w przypadkach średniozaawansowanej oraz ciężkiej postaci OSAHS zaleca stosowanie zaawansowanych technik chirurgicznych u tych pacjentów, u których z powodów zaburzeń drożności dróg oddechowych tolerancja i akceptacja leczenia CPAP jest niezadowalająca.

Leczenie chirurgiczne

Postępowanie diagnostyczne przeprowadzane przez otolaryngologa wiąże się określeniem miejsca niedrożności w obrębie górnych dróg oddechowych oraz wyborem odpowiedniej metody leczenia chirurgicznego.

Z uwagi na istotną rolę nosa w fizjologicznym oddychaniu podczas snu proponuje się wykonywanie operacji rynchirurgicznych w przypadkach stwierdzenia niedrożności nosa. Do najczęściej wykonywanych należą septoplastyka i redukcja małżowin nosowych dolnych. W wyjątkowych przypadkach wymagana jest ponadto rynoplastyka z plastyką zastawki nosa. Przywrócenie prawidłowej cyrkulacji powietrza w jamach nosa może znacząco ułatwić pacjentowi dalsze stosowanie aparatów typu CPAP.

Z punktu widzenia otolaryngologa u większości chorych, rejonem anatomicznym bezpośrednio związanym z powstawaniem niedrożności górnych dróg oddechowych jest gardło środkowe, w szczególności podniebienie miękkie i nasada języka. W obrębie tych struktur skupia się większość technik operacyjnych stosowanych w leczeniu zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych podczas snu.

Leczenie mało inwazyjne i inwazyjne

Metody leczenia chrapania i obturacyjnych bezdechów podczas snu można podzielić na dwie grupy, w zależności od zaawansowania postaci OSAHS w oparciu o wynik badania PSG:

1. mało inwazyjne, wykonywane często w znieczuleniu miejscowym, stosowane u pacjentów chrapiących oraz z łagodną postacią OSAHS (odpowiednio AHI < 5 i AHI < 15) i prawidłową masą ciała (BMI <28 kg/m2):

• snoreplastyka iniekcyjna ? metoda ambulatoryjna zarezerwowana dla chrapiących pacjentów polegająca na podśluzówkowej iniekcji preparatu siarczanu sodowego tetradecylu (np. Fibro Vein), który pobudza tkankę do wytwarzania ograniczonej blizny i tym samym usztywnia tkanki miękkie podniebienia.
• technika wszczepienia implantów pilarowych (the pillar procedure) ? polega na małoinwazyjnym wprowadzeniu 3-5 niewielkich implantów z tworzywa sztucznego do mięśniówki podniebienia miękkiego. Usztywnienie tkanek ma zredukować tendencję podniebienia do wibrowania podczas snu.
• techniki radiokoagulacyjne (RFTA) ? za pomocą elektrody radiofalowej dokonuje się termicznego usztywnienia tkanek podniebienia miękkiego bez uszkodzenia błony śluzowej, a następnie wykonuje plastykę i redukcję przerośniętych części podniebienia. Podobnie radiotermoablacja ma zastosowanie w redukcji masy języka w przypadkach przerostu nasady języka.
• laserowa plastyka podniebienia miękkiego (LAUP) ? analogicznie do poprzedniej stosowana do wykonywania zabiegów redukcji i plastyki przerostów podniebienia miękkiego przy pomocy lasera CO2 (dwutlenkowęglowego).

2. inwazyjne, wykonywane w ogólnym znieczuleniu, stosowane w przypadkach ze średnią i ciężką postacią OSAHS (odpowiednio AHI > 15 i AHI > 30), u wyselekcjonowanych pacjentów, u których dotychczasowe podstawowe leczenie jest nie w pełni skuteczne, a poszerzenie przestrzeni gardła środkowego i zredukowanie tendencji do zapadania się tkanek miękkich może ułatwić tolerancję aparatu do CPAP:

• uwulopalatofaryngoplastyka (U3P) ? metoda polegająca na jednoczesnym usunięciu przerośniętych migdałków podniebiennych z plastyką podniebienia miękkiego (redukcja języczka i łuków podniebienno-językowych i podniebienno-gardłowych).
• faryngoplastyka boczna ? polega na usunięciu migdałków podniebiennych, częściowej resekcji mięśnia zwieracza gardła górnego z loży migdałków oraz zaszycia łuków podniebienno-gardłowych i podniebienno-językowych, z wytworzeniem szerokiej przestrzeni gardła bocznie i ku górze.
• sfinkteroplastyka ? polega na wykonaniu tonsillektomii, w dalszej kolejności przemieszczeniu ku górze i bocznie warstw powierzchownych m. podniebienno-gardłowego, co pozwala na zwiększenie przestrzeni gardła środkowego.
• redukcja nasady języka ? u pacjentów z przerostem nasady języka dokonuje się różnymi metodami chirurgicznymi (np. koblacja, laser, elektrokoagulacja) zmniejszenia objętości tkanek miękkich (tzw. midline glossectomy) w celu złagodzenia tendencji do zapadania się języka podczas snu.
• podwieszenie nasady języka (tongue base suspension) ? wykonywane z dostępu wewnątrzustnego (the Repose System) lub przeskórnego (the Encore System), polega na podciągnięciu tkanek nasady języka ku przodowi przy pomocy nici podtrzymujących, przebiegających w masie mięśni językowych, mocowanych śrubami do wewnętrznej powierzchni żuchwy. Technika ta, jest jak i poniższe zarezerwowana dla wybranych pacjentów z ciężkim OSAHS, u których dochodzi do zapadania się przestrzeni zajęzykowej lub gardła dolnego.
• osteotomia żuchwowa z przesunięciem bródkowo-językowym (genioglossus advancement) ? procedura wykonywana z dostępu wewnątrzustnego, zakłada przemieszczenie ku przodowi fragmentu kostnego żuchwy w rejonie bródki wraz z przyczepem przednim mięśnia bródkowo-językowego. Zwiększenie stałego napięcia mięśnia ma zapobiegać zapadaniu się języka podczas snu.
• podwieszenie kości gnykowej (hyoid suspension) ? procedura z dostępem przezskórnym, podczas której dokonuje się przesunięcia kości gnykowej ku dołowi w kierunku chrząstki tarczowatej i stałego zespolenia tych dwóch struktur.
• przemieszczenie masywu kostnego żuchwy i szczęki (operacje dwuszczękowe, ortognatyczne, MMA) ? uważane za najbardziej kompleksowe rozwiązanie, zarezerwowane dla pacjentów z nieprawidłowościami budowy twarzoczaszki, wykonywane w polskich warunkach przez specjalistów chirurgów szczękowo-twarzowych.

Alternatywne metody leczenia

Ponadto proponowane są alternatywne metody leczenia chorych z średnim lub ciężkim nasileniem OSAHS z udokumentowanym zapadaniem podniebienia i języka, u których nie uzyskano zadowalającego efektu terapeutycznego metodą CPAP. Jedną z takich metod jest wszczepienie neurostymulatora nerwu podjęzykowego (HGNS). Bodźce neuronalne pobudzają drogą nerwu podjęzykowego mięsień bródkowo-językowy, co powoduje wysunięcie języka i zwiększenie napięcia przedniej ściany gardła, zapobiegając zapadaniu się górnych dróg oddechowych we śnie. Stymulator wszczepiany jest podskórnie, a jego przewody sensoryczne umieszczane są zarówno na szyi jak i pod skórą klatki piersiowej, co umożliwia sterowanie urządzeniem w zależności od fazy oddechowej.

Wyżej wymienione operacje i zabiegi mają różną skuteczność w zależności od zaawansowania choroby jak i miejsca powstawania obturacji górnych dróg oddechowych.

Wraz z postępem technologicznym powiększają się możliwości diagnostyczne i udoskonaleniu podlegają techniki operacyjne stosowane u chorych chrapiących i cierpiących na zaburzenia oddychania podczas snu. Obecnie przyjmuje się, na podstawie doświadczeń wieloośrodkowych, że zastosowanie procedur chirurgicznych w OSAHS ma charakter pomocniczy, a leczenie powinno opierać się przede wszystkim na stosowaniu metod opartych na CPAP, uzupełnionych w każdym przypadku o wnikliwą i wielospecjalistyczną diagnostykę pacjenta.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst lek. Krzysztof Ślączka, dr n. med. Paweł Dobrzyński
Klinika Otolaryngologii CSK MSW w Warszawie, kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł Dobrzyński

Artykuł Chrapanie – nowe metody leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Uzyskiwane coraz lepsze rezultaty leczenia głębokiego niedosłuchu i głuchoty, w szczególności u coraz młodszych dzieci, zachęcały naukowców do stałego rozszerzania wskazań do efektywnego wykorzystania metody leczenia przy pomocy implantów ślimakowych.

Poszukiwania te były prowadzone niezależnie w Europie, w USA i w Australii. Dotyczyły one zwykle stymulacji elektrycznej za pośrednictwem implantu na jedno ucho i aparatu słuchowego na drugie, rzadziej na jednostronną stymulację akustyczną i elektryczną. Podczas V Konferencji ESPCI w Antwerpii nasz zespół przedstawił pierwszą grupę wyników u 67 dzieci z obserwacją do trzech lat z zachowanymi niewielkimi resztkami słuchowymi stymulowanymi przez aparat słuchowy oraz stymulacją elektryczną za pośrednictwem implantu ślimakowego w tym samym uchu. Wykazano, że ten kierunek jest zasadny i wymaga dalszego rozwijania.

W tym samym roku podczas Kongresu EUFOS zaprezentowano zachowane resztki słuchowe u pierwszej grupy pacjentów dorosłych. Obserwacja kilkuletnia zachowania niewielkich resztek słuchowych wykazała, że zasadne jest rozszerzenie wskazań do stosowania implantów ślimakowych, jako elektrycznego dopełnienia dobrego lub normalnego słuchu na niskich częstotliwościach do poziomu 500 Hz. Elektryczne dopełnienie zostało zastosowane po raz pierwszy w świecie u pacjenta dorosłego przez Henryka Skarżyńskiego w 2002 roku, a u pierwszego w świecie dziecka w 2004 r. Procedura operacyjna została zaproponowana przez prof. Skarżyńskiego jako strategia sześciu kroków uwzględniających dojście do schodów bębenka przez okienko okrągłe jako najbardziej fizjologiczną drogę wprowadzenia elektrody do ucha wewnętrznego. Stała obserwacja coraz większej grupy pacjentów, która na początku liczyła sto osób, a następnie zbliżyła się do 2 tys., wskazuje na pełną zasadność rozwijania tego kierunku. Potwierdzeniem były liczne kolejne doniesienia i stała prezentacja materiału na wszystkich kontynentalnych konferencjach i światowych kongresach poświęconych implantom słuchowym, audiologii i otologii w ostatnich latach. Celem było systematyczne pokazywanie nowych grup pacjentów, dłuższego czasu obserwacji, zachowania słuchu przedoperacyjnego po kolejnych latach, zaprezentowania nowych technologii elektrod w implantach ślimakowych oraz polskiej szkoły w tym obszarze nauki i medycyny.

Podczas europejskiej konferencji IX ESPCI w Warszawie w 2009 roku pozwoliło to na pokazanie nowej koncepcji leczenia częściowej głuchoty, uwzględniającej różny przedoperacyjny słuch w zakresie niskich częstotliwości. W roku 2010 została opublikowana najnowsza, kompleksowa koncepcja, która pozwoliła wskazać różnice w podejściu do różnych grup pacjentów z częściową głuchotą (ryc. 1.), a w 2013 roku przez H. Skarżyńskiego i zaproszonych 43 ekspertów ze świata, pierwsza klasyfikacja oceny pooperacyjnej uzyskiwanych wyników (ryc. 1.).

Wszystkie zabiegi operacyjne z użyciem implantu ślimakowego zostały przeprowadzone według procedury sześciu kroków pozwalającej na zachowanie istniejącej, nienaruszonej struktury ucha wewnętrznego. Wraz z rozwojem metody chirurgicznej oraz stałym rozszerzaniem wskazań do stosowania implantów ślimakowych u coraz większej grupy pacjentów kolejne kroki milowe odnosiły się do wpływu tych działań na rozwój nowych technologii i delikatnych, o różnej długości czynnych elektrod w implantach ślimakowych. Jednym z ostatnich elementów rozwoju tej strategii było dostosowanie ograniczonej stymulacji elektrycznej przy pomocy elektrod od 20 do 25 mm. Najnowszym podejściem było zastosowanie głębszej insercji do 28 mm i zachowanie istniejącego słuchu na poziomie 250Hz, co stworzyło realną szansę na jego efektywne wzmacnianie akustyczne aparatem słuchowym i elektryczne implantem ślimakowym. Ostatnim ważnym krokiem w rozwoju najnowszej koncepcji leczenia częściowej głuchoty było opracowanie wspomnianej pierwszej klasyfikacji częściowej głuchoty wg Skarżyńskiego i wsp. Ma to bardzo istotne znaczenie w dalszym opracowywaniu wyników homogennych grup pacjentów z różnym poziomem istniejącego zachowanego przedoperacyjnego słuchu po wszczepieniu implantu ślimakowego. Uzyskiwane wyniki różnych jednoimiennych grup, różnych autorów, różnych technologii powinny stanowić niezwykle ważne obserwacje dla dalszego rozszerzania wskazań i upowszechniania metody leczenia częściowej głuchoty. Jednocześnie miało to znaczący wpływ na rozwój nowych technologii, w zakresie organizacji opieki pooperacyjnej, np. tworzenie sieci telemedycznych i wykorzystania wielu technologii w obszarze e-zdrowia. Niezwykle dobry odbiór rezultatów leczenia częściowej głuchoty przez środowisko pacjentów i ich rodzin miał wpływ na organizację nowego zaplecza, czego przykładem jest Światowe Centrum Słuchu.

Materiał

W ciągu 17 lat metodę leczenia PDT zastosowano w 1965 uszach u dzieci i dorosłych w wieku od 9 miesięcy do 84 lat. W tej grupie dzieci i młodzież do 18 r.ż. stanowili 26,7 proc,. a osoby dorosłe ? 73,3 proc. Przedoperacyjny słuch był ustalany na podstawie badań audiometrycznych u dzieci powyżej 5. r.ż. i dorosłych. U młodszych dzieci podstawą do oceny przedoperacyjnego progu słyszenia było badanie ABR na częstotliwości 0,5 KHz, 1 KHz, 2 KHz i 4 KHz. Należy podkreślić, że najistotniejszą grupą byli pacjenci z normalnym lub w pełni socjalnie wydolnym słuchem do poziomu 1000Hz ? PDT-EC. Jako grupa wymagająca jedynie dopełnienia elektrycznego istniejącego słuchu, stanowili oni największe wyzwanie dla operatora, ale jednocześnie byli grupą, która była predysponowana do uzyskiwania najlepszych i najszybszych efektów w pooperacyjnej rehabilitacji.

Druga grupa ? PDT-EAS, dedykowana do łączonej stymulacji elektro-akustycznej, była do tej pory najliczniejsza. Zapewne wynikało z faktu, że ci pacjenci byli najbardziej zdeterminowani poddać się operacji wszczepienia implantu. Trzecia grupa ? PDT-EMS była najmniej liczna i liczyła 6 dzieci oraz 42 osób dorosłych, co stanowi 2,4 proc. całej zoperowanej populacji 1965 uszu. W grupie 42 osób dorosłych, w której w ciągu 6 miesięcy doszło do istotnej utraty słuchu przedoperacyjnego, u 27 osób (1,4 proc. całej zoperowanej populacji), zaobserwowano pogorszenie słuchu obustronne ? czyli nie tylko w uchu zoperowanym, a u 15 osób dorosłych (0,7 proc.) jednostronne, tylko w uchu operowanym. Należy to wiązać z faktem wykonania zabiegu operacyjnego. Wśród dzieci istotne pogorszenie słuchu odnotowano jedynie w 6 uszach. Stanowi to 0,3 proc. całej zoperowanej populacji i 1,1 proc. populacji dziecięcej. Co jest znamienne, w okresie trzech miesięcy po operacji u tych dzieci doszło do uszkodzenia słuchu jedynie w uchu operowanym i nie obserwowano obustronnego pogorszenia słuchu. Efektem tego było przez około osiem lat utrzymywanie się wyniku zachowania słuchu przedoperacyjnego u 100 proc. zoperowanych dzieci.

Metoda

We wszystkich zoperowanych uszach dojście do schodów bębenka było przez okienko okrągłe. W 1958 uszach (99,6 proc.) było możliwe dojście do niszy okienka poprzez tympanotomię tylną, a jedynie w siedmiu przypadkach (0,4 proc.) z dojścia podwójnego przez tympanotomię tylną i przez przewód słuchowy zewnętrzny. W tej ostatniej grupie przez przewód słuchowy zewnętrzny zapewniano wgląd do niszy okienka okrągłego, a elektrodę wprowadzano od tyłu przez wcześniej wykonaną tympanotomię tylną. Zatem w każdym uchu możliwe było wprowadzenie delikatnie elektrody o wymaganej długości przez naciętą błonę okienka okrągłego. Cała procedura operacyjna była przeprowadzona zgodnie z zaproponowanym przez prof. Skarżyńskiego standardem, który obejmuje sześć zasadniczych kroków. (Tabela)

Pierwszy krok

Pierwszym krokiem było wykonanie konserwatywnej antromastoidektomii, czyli nie szerokiego, ale wystarczającego dla potrzeb przeprowadzenia elektrody otwarcia jamy wyrostka. Pierwszą czynnością poprzedzającą otwarcie wyrostka, szczególnie preferowaną u dzieci, było zdjęcie przy pomocy dłuta fragmentu warstwy korowej w taki sposób, by po wszczepieniu części wewnętrznej implantu przy pomocy tego fragmentu całkowicie odizolować jamę wyrostka od przestrzeni podskórnej, w której była umocowana część wewnętrzna implantu (ryc. 2.).

Drugi krok

Drugi krok polega na wykonaniu tympanotomii tylnej (ryc. 3.). Podstawowym założeniem jest takie otwarcie tej drogi, by pod kontrolą wzroku przeprowadzić elektrodę do niszy okienka okrągłego. Dla potrzeb dobrego uwidocznienia błony okienka w części przypadków znoszono wargę boczną, która w części lub zupełnie zasłaniała niekiedy wgląd do okolicy błony okienka. W nielicznych przypadkach, jak to podano wyżej, przy niedostatecznym uwidocznieniu niszy okienka okrągłego wykonywano dojście podwójne przez przewód słuchowy zewnętrzny (ryc. 3.).

Trzeci krok

Trzeci krok polega na delikatnym nacięciu błony okienka okrągłego w celu przygotowania drogi wejścia elektrody do schodów bębenka (ryc. 4.).

Czwarty krok

Następną, najważniejszą czynnością jest wykonanie kroku czwartego, w ramach którego wprowadzano elektrodę pod kątem zbliżonym do prostego w stosunku do powierzchni błony okienka okrągłego (ryc. 5.). Takie ustawienie elektrody przed wprowadzeniem do schodów bębenka autor procedury uważa za najmniej traumatyczne. Na początku wprowadzania elektrody do schodów bębenka, zalecane jest trzymanie jej w palcach dla lepszego wyczucia oporów. Jedynie końcowe czynności wprowadzania elektrody do schodów bębenka są wykonywane przy pomocy kleszczyków (ryc. 5.).

Piąty krok

Piąty krok polega na uszczelnieniu wejścia elektrody do schodów bębenka oraz jej umocowaniu w obrębie tympanotomii tylnej przy pomocy fragmentu powięzi i kleju tkankowego (ryc. 6.). Pozostała część elektrody była zwijana w jamie wyrostka. Wejście do wyrostka jest zamykane fragmentem spongostanu, na którym przy pomocy kleju tkankowego mocowano pobrany podczas pierwszego kroku fragment warstwy korowej wyrostka.

Szósty krok

Ostatni, szósty krok czynności chirurgicznych polega na przygotowaniu loży dla części wewnętrznej implantu i jej mocowaniu przy pomocy cementu jonometrycznego lub niewchłanianych szwów, co uwidoczniono na rycinie 2 C. Zakończenie zabiegu operacyjnego polega na założeniu u wszystkich pacjentów dorosłych i większości dzieci na dwa dni drenażu ssącego i zeszyciu rany pooperacyjnej za uchem.

Systemy implantów

Do leczenia operacyjnego wykorzystano dwa systemy implantów. System Med-El z elektrodami standardowymi, których tylko część umieszczano w schodach bębenka od 18 do 28 mm, elektrody krótsze typu Medium i Flex EAS o długości 20 mm, elektrody SoftFlex, które umieszczano od 22 do 28 mm w schodach bębenka (w przypadku insercji powyżej 25 mm możemy mówić o głębokiej insercji w PDT). Drugim systemem były elektrody firmy Cochlear typu CI422/SRA, opracowane przez prof. Skarżyńskiego, o długości 20 mm z możliwością głębszej insercji do 25 mm. W przypadku elektrycznego dopełnienia PDT-EC stosowano tylko same procesory mowy. W przypadkach stymulacji łączonej elektryczno-akustycznej początkowo stosowano ? niezależnie od implantu ? aparaty słuchowe, a następnie system połączony Duet lub Hybryd. Cały proces pooperacyjnego fittingu oraz dalszej rehabilitacji jest tematem innych opracowań.

Wyniki

Wprowadzenie nowej metody kompleksowo pokazującej możliwości akustycznej i elektrycznej stymulacji ucha wewnętrznego zdecydowanie rozszerzyło wcześniejsze wskazania do leczenia operacyjnego różnych wad słuchu przy pomocy implantów ślimakowych z elektrodami różnej długości. Najważniejszym i najtrudniejszym zadaniem było wdrożenie po raz pierwszy w 2002 roku programu elektrycznego dopełnienia dobrego słuchu na niskich częstotliwościach (PDT-EC).

Na uwagę zasługuje bardzo dobre odległe zachowanie przedoperacyjnego słuchu zarówno na poziomie bardzo istotnych niskich częstotliwości, jak i resztkowego na wysokich. Największy spadek zanotowano na poziomie 1000Hz w pierwszych sześciu miesiącach. Przejściowo do około dwóch miesięcy średnio słuch był obniżony o około 10-15 dB na wszystkich częstotliwościach w najwcześniejszej ocenie pooperacyjnej. Zmiany od 3 do 6 miesiąca były minimalne. Okres 6 miesięcy w ocenie odległej przyjęto jako stan wyjściowy po przeprowadzonym zabiegu wszczepienia implantu. W okresie od 12 miesięcy do 9-10 lat nie zaobserwowano pogarszania się słuchu na istotnych niskich częstotliwościach w pierwszej grupie operowanych osób, u których zastosowano elektryczne dopełnienie. Należy tu podkreślić, że przez pierwsze dwa lata do leczenia operacyjnego w grupie PDT-EC kwalifikowano osoby dorosłe, u których w ciągu około 10 lat wcześniej nie obserwowano pogarszania się słuchu. Zatem można uznać, że ta pierwsza grupa była poza kryterium stanu słuchu bezpośrednio przed operacją jeszcze weryfikowana zachowaniem się stanu słuchu w dłuższym okresie przedoperacyjnym.

Bardzo dobre wyniki uzyskane u osób dorosłych pozwoliły w 2004 roku na zoperowanie przez prof. Henryka Skarżyńskiego pierwszego w świecie dziecka z dobrym słuchem na niskich częstotliwościach (PDT-EC). Obserwacja coraz liczniejszej grupy małych dzieci (do końca pierwszego r.ż.) oraz nieco starszych pozwoliła na zaproponowanie tego podejścia chirurgicznego jako podstawowego, nie tylko w celu zachowania przedoperacyjnego słuchu, ale również struktury ucha wewnętrznego. Dzięki temu za 5, 10, czy 20 lat będą mogli korzystać z przyszłych nowych technologii przywracania słuchu. 10-letnia i dłuższa obserwacja zarówno dzieci, jak i dorosłych pozwoliła określić, że uzyskane wyniki są trwałe. Pozwala to wysnuć optymistyczny wniosek, że ta metoda leczenia częściowej głuchoty jest optymalnym rozwiązaniem leczenia takich wad w wieku senioralnym, gdzie tego typu niedosłuch spotyka się u ponad 65 proc. populacji powyżej 80 r.ż. Jednocześnie spojrzenie wstecz pokazuje, że u 53,4 proc. osób słuch pogarszał się w niewielkim stopniu w obu uszach w ostatnich 10 latach przed wykonaniem zabiegu operacyjnego. Może to oznaczać, że w tych uszach w niewielkim stopniu zarówno przed, jak i po operacji dochodziło do stopniowego pogarszania się słuchu. Zapewne wyjaśnienie tego zjawiska będzie możliwe po zebraniu i ocenie wyników odległych u kolejnej, bardziej licznej grupy zoperowanych chorych, co będzie tematem odrębnej wieloaspektowej analizy.

Istotnym aspektem związanym z oceną wyników operowanych pacjentów są badania rozumienia mowy. W długim okresie, przy zachowaniu regularnej rehabilitacji, uzyskane wyniki charakteryzują się dużą stabilnością. Poziom rozumienia mowy, zarówno w hałasie, jak i w ciszy, charakteryzuje się wyższymi wartościami w grupie pacjentów z elektrycznym dopełnieniem słuchu (PDT-EC) niż łączoną stymulacją elektryczną i akustyczną.

Podsumowując, należy podkreślić, że przedstawiając kompleksową koncepcję leczenia częściowej głuchoty z różnym przedoperacyjnym słuchem, udało się pokazać w kolejnych doniesieniach rozwój tej metody, a w niniejszym doniesieniu pokazać zachowanie słuchu pomiędzy 1997 a 2014 rokiem u pierwszej tak licznej grupy osób z częściową głuchotą w świecie. Potwierdziło to słuszność przyjętej zarówno klasyfikacji, jak i strategii chirurgicznej. W literaturze można też odnaleźć doniesienia, w których różne ośrodki wykonały operację analogiczną techniką chirurgiczną jak PDT oraz zastosowano analogiczne kryteria doboru pacjentów. Wskazuje to na stałe upowszechnienie polskiej szkoły leczenia częściowej głuchoty u dzieci i dorosłych we współczesnej nauce i medycynie.

Wnioski

Bardzo długi okres obserwacji coraz większej grupy pacjentów w różnym wieku wykazał potrzebę stałego rozszerzania wskazań do zastosowania implantów ślimakowych u osób z coraz większymi resztkami i normalnym słuchem przedoperacyjnym na niskich częstotliwościach.

Obserwowana przez wiele lat trwałość wyników oraz bardzo dobre efekty w zachowaniu słuchu potwierdziły optymalny wybór strategii chirurgicznej z wykorzystaniem dojścia przez okienko okrągłe do ucha wewnętrznego.

Wyniki obserwacji klinicznych przyspieszyły rozwój nowych technologii elektrod implantów ślimakowych w różnych systemach, co ma niezwykle ważne znaczenie nie tylko w zachowaniu przedoperacyjnego słuchu, ale również w zachowaniu przedoperacyjnej struktury ucha wewnętrznego.

Wykazana niezwykle wysoka skuteczność zachowania przedoperacyjnego słuchu miała znaczący wpływ na: a) opracowanie nowych strategii wczesnego wykrywania różnych częściowych uszkodzeń słuchu, w oparciu o badania przesiewowe; b) stworzenie nowych kierunków rozwoju zaplecza i wykorzystania technologii teleinformatycznych e-zdrowia.

Najważniejsze pozycje piśmiennictwa autora artykułu związane z tematyką częściowej głuchoty
1. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A. A new method of partial deafness treatment. Med Sci Monit, 2003; 9(4): CS20?24
2. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A., Anderson I. Partial deafness cochlear implantation in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2007; 71: 1407?13
3. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A., Skarżyński P.H. Hearing preservation in partial deafness treatment. Med Sci Monit.2010; 16(11), 555-62
4. Skarżyński H., van de Heyning P., Agrawal S., Arauz S. L., Atlas M., Baumgartner W., Caversaccio M., de Bodt M., Gavilan J., Godey B., Green K., Gstoettner W., Hagen R., Han DM., Kameswaran M., Karltorp E., Kompis M., Kuzovkov V., Lassaletta L., Levevre F., Li Y., Manikoth M., Martin J., Mlynski R., Mueller J., O?Driscoll M., Parnes L., Prentiss S., Pulibalathingal S., Raine C. H., Rajan G., Rajeswaran R., J. Rivas A., Rivas A., Skarżyński P. H., Sprinzl G., Staecker H., Stephan K., Usami S., Yanov Y., Zernotti M. E., Zimmermann K., Lorens A., Mertens G., Towards a consensus on a hearing preservation classification system, Acta Oto-Laryngologica 2013; 133 (Suppl 564): 3-13
5. Skarżyński H., Lorens A., Matusiak M., Porowski M., Skarzynski P.H., James C.J., Cochlear Implantation with the Nucleus Slim Straight Electrode in Subjects With Residual Low-Frequency Hearing, Ear Hear. 2014 Mar-Apr;35(2):e33-43

Artykuł Leczenie częściowej głuchoty – nowa strategia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Henrykiem Skarżyńskim, konsultantem krajowym w dziedzinie otolaryngologii, dyrektorem Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach.

Panie profesorze, jak słyszą Polacy?

Niestety słyszymy coraz gorzej i to stwierdzenie tylko pozornie wydaje się banalne. Jednym z moich priorytetowych działań wraz z zespołem specjalistów z Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu jest program badań przesiewowych słuchu u dzieci w różnym wieku. Nasz zespół, we współpracy z licznymi ośrodkami krajowymi i zagranicznymi, stworzył podwaliny pod programy badań przesiewowych. Opracowaliśmy metody, procedury i urządzenia służące do ich przeprowadzania.

Wczesne wykrywanie zaburzeń słuchu u dzieci, młodzieży i osób dorosłych, niezależnie od wieku, ma ogromne znaczenie dla wdrożenia programu wczesnej interwencji, którego celem jest usprawnienie procesu komunikacji. Wiemy, co w praktyce oznacza wdrożenie wczesnej interwencji medycznej u dziecka z zaburzeniami przewodzeniowymi czy odbiorczymi ? szybsze usprawnienie drogi słuchowej zapewnia lepszą komunikację z otoczeniem oraz oszczędność finansową dla systemu opieki zdrowotnej. Skala problemu zaburzeń słuchu znacznie wzrasta wraz z wiekiem.

Ilu dzieci dotyczy ten problem?

W okresie noworodkowym problem wrodzonych zaburzeń słuchu dotyczy od 1 do 2 dzieci na 1000 urodzeń, w wieku szkolnym zaburzenia słuchu dotyczą już co 5-6 dziecka, natomiast u osób starszych problem dotyka nawet ponad 50 proc. Zatem w wieku szkolnym różne rodzaje problemów ze słuchem ma nawet 20 proc. dzieci! Najbardziej martwi mnie to, że rodzice dzieci, u których stwierdzono niedosłuch, nie byli świadomi istnienia problemu (ponad 60 proc.). Tylko 19 proc. rodziców dostrzegło problemy ze słuchem u swoich dzieci.

Na problemy ze słuchem skarżą się też starsze osoby…

To prawda. W przypadku ludzi starszych wiemy, że u osób poniżej 55. r.ż. podwyższenie średniego audiometrycznego progu słyszenia wynosi 3 dB HL na dekadę lat życia, natomiast u osób powyżej 55. r.ż. szybkość ta wzrasta do 9 dB na dekadę. Różne badania wskazują, że u osób w wieku powyżej 65. r.ż. widełki odsetkowe robią się coraz większe, mogą wynosić od 25 do 60 proc. Badania prowadzone w Polsce pod koniec ubiegłego wieku wykazały, że różnego rodzaju problemy ze słuchem ma trzy czwarte 70-latków, co ma negatywny wpływ na ich codzienne funkcjonowanie. Potwierdzają to badania przeprowadzone na Podlasiu, Mazowszu i na Śląsku, m.in. we współpracy z prof. M. Rogowskim i grupą specjalistów w tych regionach.

Niestety słyszymy coraz gorzej trochę na własne życzenie. Winowajcy to: hałas uliczny (głośne motocykle, samochody), hałas w szkole, słuchanie zbyt głośnej muzyki przez wiele godzin. Szczególnym zagrożeniem dla słuchu są przenośne odtwarzacze muzyki.

Jaka jest kondycja polskiej otolaryngologii?

Z pozycji konsultanta krajowego uważam, że jest co najmniej dobra. Składa się na to oddanie i często nieprzeciętne zaangażowanie wielu osób w różnych obszarach naszej specjalności. Takim przykładem są np. działania prof. Wojciecha Golusińskiego z Poznania, który zainicjował Ogólnopolski Program Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi. Mając jedynie wsparcie władz samorządowych Wielkopolski pokazał, jak wiele można zrobić w tym obszarze medycyny. W ostatnich latach, dzięki bardzo aktywnej działalności prof. Antoniego Krzeskiego, mogliśmy przyjrzeć się w Polsce nowym trendom w rynochirurgii, prezentowanym przez czołowych klinicystów. Te działania miały wymierny wpływ na upowszechnianie nowoczesnego leczenia schorzeń nosa i zatok obousznych. Ośrodek kierowany przez prof. Henryka Kaźmierczaka w Bydgoszczy od dłuższego czasu zajmuje się problemem zaburzeń równowagi u starszych osób. Na uwagę zasługują także wieloletnie działania prof. Andrzeja Kukwy, mojego nauczyciela, który przez lata pracował i wdrażał nowe rozwiązania w leczeniu dość częstych schorzeń związanych z chrapaniem i bezdechami sennymi. Postęp odnosi się zarówno do ogólnej otolaryngologii, ale również do ściśle związanej z nią audiologii i foniatrii oraz otolaryngologii dziecięcej. W tym zakresie należy wymienić ośrodki z Lublina, Łodzi i Poznania.

A jak ocenia pan polską otolaryngologię na tle świata?

Jeśli patrzymy przez pryzmat osiągnięć ? jest dobrze i bardzo dobrze. Wyrazem tego może być nasza obecność w gremiach specjalistycznych podczas głównych kongresów i konferencji naukowych. Oczywiście, zawsze można powiedzieć, że powinno być nas więcej widać jako Polaków. Efekty jednak są. Wraz z zespołem jestem organizatorem kilku niezwykle prestiżowych spotkań naukowych, których organizacja została nam przyznana po zaciętej rywalizacji z czołówką światową. W Warszawie ? po raz pierwszy w historii medycyny ? będziemy organizowali Światowy Kongres Audiologów, Światową Konferencję Szumów Usznych, Międzynarodową Konferencję Otosklerozy i Chirurgii Strzemiączka oraz Międzynarodową Konferencję Interdyscyplinarną IERASG.

Na takie uznanie pracuje się latami. Przypomnę tylko, że nie tak dawno organizowaliśmy Europejską Konferencję Implantów Słuchowych u Dzieci oraz Europejski Kongres Audiologów.

To w trakcie obrad tego Kongresu doszło ? z naszej inicjatywy ? do przyjęcia Europejskich Konsensusów Naukowych w zakresie wczesnego wykrywania zaburzeń słuchu, wzroku i mowy. Był to jeden z głównych priorytetów polskiej prezydencji. Na uwagę zasługuje praca otolaryngologów, audiologów i foniatrów, otolaryngologów dziecięcych. Nie można nie wspomnieć o równie ważnej grupie ekspertów zebranych przez prof. Jerzego Szaflika w dziedzinie okulistyki czy zespoły terapeutów mowy ? logopedów, we współpracy z prof. Tomaszem Woźniakiem z Lublina. Efekty tego Konsensusu zostały przyjęte przez władze UE. Dziś ? jako ambasadorzy ? rozwijamy programy profilaktyczne w tym zakresie zarówno w Europie, jak i w Azji Środkowej, oraz krajach Afryki Zachodniej. Jesteśmy widziani i nagradzani. Wyrazem tego była prestiżowa nagroda Grand Prix Galien przyznana w Monte Carlo ? wyróżnienie za nową technologię, porównywane do Nagrody Nobla czy Oskara.

Jakie wyzwania stoją przed polską otolaryngologią?

Wyzwaniem dla całego środowiska będzie aktywny rozwój młodego pokolenia polskich otolaryngologów. Jestem przekonany, że nasi następcy będą lepsi. Mam nadzieję, że ogólne warunki w całej służbie zdrowia pozwolą nam nie gonić, ale wyprzedzać świat. Może to wydać się nieskromne, ale powiem, że takiego ośrodka jak Światowe Centrum Słuchu nie ma nigdzie ? i nie chodzi tu o nazwę, ale o zakres, jakość i ilość tego, co robimy. W Polsce jest kilka bardzo dobrze funkcjonujących ośrodków, których działania kliniczne i naukowe są dostrzegane. Chciałbym, żeby było ich więcej. Wtedy młodsi lekarze zostaną w kraju, nie będą szukać pracy za granicą. Może też niektórzy wrócą z nowymi pomysłami i doświadczeniem. Widzę już takie zainteresowanie i bardzo mnie to cieszy.

Jaka jest droga od lekarza do twórcy Światowego Centrum Słuchu?

Moja była bardzo ciekawa, choć często pod prąd… W szkole średniej fascynowała mnie historia, ale w połowie liceum zdecydowałem się na medycynę. Już na studiach uznałem, że wybiorę specjalizację związaną z czynnościami manualnymi i zdecydowałem się na mikrochirurgię.

Zawód lekarza to ogromna odpowiedzialność, którą bardzo odczułem po mojej pierwszej pionierskiej operacji wszczepienia implantu osobie niesłyszącej w 1992 roku. Mimo, że operacja udała się ? pacjent słyszał ? wielu moich kolegów lekarzy nie rozumiało tego, co robiłem. Byłem nawet krytykowany, że zniszczyłem ucho, bo do ślimaka nie można nic wszczepiać… Takie poglądy były dla mnie bardzo krzywdzące. Na szczęście jednak zawsze miałem wsparcie. To ważne mieć przy sobie takich ludzi i jestem im za to ogromnie wdzięczny. Moje działania czasem obciążone są ryzykiem, ale myślę, że ryzyko jest wpisane w postęp. Podejmuję więc ryzyko i skupiam się na celu, do którego dążę.

W tym roku będziemy obchodzić 19. rocznicę utworzenia Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu. Powstał on na bazie utworzonego przez nas trzy lata wcześniej pierwszego w Polsce, a zaledwie drugiego w Europie, Ośrodka Diagnostyczno-Leczniczo-Rehabilitacyjnego dla Osób Niesłyszących i Niedosłyszących ?Cochlear Center?. Zawsze chciałem dawać pacjentom nową nadzieję i nowe szanse na leczenie.

Niedawno do czołowych pism z naszego obszaru medycyny zostały wysłane prace przedstawiające wyniki najnowszego w świecie łączenia słuchu sztucznego i elektrycznego w tym samym uchu. Efektywne leczenie niedosłuchu w wieku senioralnym staje się realne. To, co udało się osiągnąć w nauce i medycynie praktycznej, zadecydowało, że w 2012 roku zostałem pierwszym Polakiem wybranym do drugiego, najstarszego w USA prestiżowego towarzystwa American Otological Society, a obecnie ? do American Neurootological Society. Jeśli spojrzeć na moją pracę z tej perspektywy, to rzeczywiście mam poczucie, że dokonałem słusznych życiowych wyborów.

Mówią o panu ?cudotwórca?, bo przywraca pan słuch. Jak to jest obdarowywać kogoś tak wielkim darem?

Nigdy tak o sobie nie myślałem i raczej nie pomyślę. Rzeczywiście mam to wielkie szczęście, że moja praca jest moją pasją i dlatego oddaję się jej bez reszty. Codziennie spotykam uśmiechniętych i wdzięcznych pacjentów ? sprawia mi to wielką radość. Cieszę się, gdy opowiadają o swoich sukcesach, że dzięki implantowi ich życie zmieniło się na lepsze.

Czy człowiek, który osiągnął tak wiele, zdobył tyle nagród i odznaczeń ma jeszcze jakieś cele do zrealizowania?

Oczywiście ? bardzo wiele, m.in. utrzymanie pozycji naukowej w świecie. Od lat jesteśmy najbardziej aktywnym zespołem podczas naukowych kongresów kontynentalnych. Światowe Centrum Słuchu to ośrodek leczenia zaburzeń słuchu, który nie ma swojego odpowiednika. Ale inicjujemy działania, by powstała sieć takich placówek w świecie.

Kolejnym ciekawym projektem, nad którym pracujemy jest ?Zintegrowany system narzędzi do diagnostyki i telerehabilitacji schorzeń narządów zmysłów: słuchu, wzroku, mowy, równowagi, smaku, powonienia?. Jego celem jest opracowanie i wdrożenie do praktyki medycznej na terenie całego kraju wielofunkcyjnej kapsuły diagnostyczno-rehabilitacyjnej. Obecnie nie ma takiego systemu urządzeń, dzięki któremu można wykonać badanie najważniejszych narządów zmysłów i mowy, w jednym miejscu i krótkim czasie. Aby diagnozować kolejne narządy, pacjenci muszą odwiedzić kilka ośrodków ? oznacza to wiele wizyt i nierzadko długie miesiące oczekiwań na konsultacje. Dla wielu diagnostyka jest na tyle uciążliwa, że rezygnują z badań i leczenia. To tylko nieliczne dowody na to, że chociaż udało się nam zrobić już naprawdę dużo, wciąż mamy przed sobą wiele wyzwań.

Artykuł Implanty słuchu zmieniają życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.