Chirurgia witreoretinalna jest stosunkowo młodą gałęzią mikrochirurgii oka. Zaistniała około pięćdziesiąt lat temu, ale jej prawdziwy rozkwit to okres ostatnich dwóch dekad.
Chirurgia witreoretinalna (corpus vitreum ? ciało szkliste, retina ? siatkówka) to mikrochirurgia opracowująca ciało szkliste i siatkówkę. Wykorzystuje ona procedurę witrektomii tylnej przez część płaską ciała rzęskowego (pars plana vitrectomy, ppVe).
Pierwsza witrektomia
W 1968 roku Kasner po raz pierwszy wykonał witrektomię techniką otwartej gałki ocznej. Za pomocą nożyczek i spongostanu wyciął ciało szkliste przez otwór źreniczny po uprzednim przyrąbkowym odcięciu rogówki. Witrektomia w systemie zamkniętym ? bezpośrednio przez część płaską ciała rzęskowego wiąże się z nazwiskami: R. Machemera, Klotiego i O?Malleya. R. Machemer jest uznawany za ojca chirurgii witreoretinalnej. Jego zasługą było powstanie Vitreous Infusion Suction Cutter (VISC) ? witrektomu sprzężonego z systemem aspiracji i infuzji. Następnie wraz z Dousvasem opracował RotoExtractor ułatwiający aspirację ciała szklistego.
Narzędzia i metody
Obecnie funkcjonują dwa systemy witrektomijne ? pompa venturi i pompa perystaltyczna. Niegdyś niskoobrotowy nóż witrektomijny, obecnie został zastąpiony wysokoobrotowym (do 8 tys. cięć/min), który umożliwia chirurgowi bezpieczne wycięcie ciała szklistego i opracowywanie powierzchni siatkówki. Początkowo technika ppVe polegała na wycięciu ciała szklistego i podaży płynu infuzyjnego do gałki ocznej przez jedną sklerotomię, a do oświetlenia wnętrza oka wykorzystywano światło biomikroskopu. W 1972 roku Parel i Machemer opisali zastosowanie światłowodu jako źródła oświetlenia śródoperacyjnego, wprowadzając do techniki operacyjnej system wewnętrznego oświetlenia struktur wnętrza gałki ocznej. Początkowo światłowód był zintegrowany z końcówką witrektomu, a następnie stanowił oddzielne narzędzie.
Efektem wciąż trwających prac nad systemem oświetleniowym było powstanie w osiemdziesiątych latach XX wieku systemu MIS (multiport iluminating system). Tworzyło go kilkanaście światłowodów umieszczonych w prowadnicy i dających światło o szerokim kącie oświetlenia. W 2002 roku Horiguchi stworzył układ optyczny z przystawką OFFISS (Optical Fiber-free Intravitreal Surgery System). Zapewniał on dwa rodzaje oświetlenia: współosiowe i poziome szczelinowe oraz umożliwiał wgląd w dno oka aż do 70 stopni. Obecnie preferowana jest metoda oświetlenia wnętrza gałki ocznej za pomocą zintegrowanego systemu infuzji z włóknem światłowodu xenonowego. Poszukiwania wciąż nowych systemów oświetlenia wnętrza gałki ocznej podczas zabiegu witrektomii miały na celu znalezienie źródła światła najbezpieczniejszego dla tkanek oka, komfortowego dla chirurga oraz umożliwiającego zastosowanie oburęcznej techniki (witrektomia bimanualna).
Pierwsze narzędzia stosowane podczas witrektomii były rozmiaru 17-gauge (1,150 mm).
W 1975 roku O?Malley opisał witrektomię 20-gauge (ppVe20G) (0,89 mm) z wykonaniem trzech portów i użyciem pneumatycznego witrektomu. Technika ta stała się standardem na kolejne trzy dekady. Przełomem w ppVe był rok 2002, w którym nastała era mikrowitrektomii (ryc. 1.). Od tego czasu witrektomię 20-gauge coraz powszechniej zastępuje bezszwowa przezspojówkowa witrektomia 25-gauge (0,5 mm), wprowadzona przez G.Y. Fujii (ryc. 2.) W 2005 roku. C. Eckardt wprowadził witrektomię 23-gauge (0,6 mm). W 2009 roku Y. Oshima opisał witrektomię 27-gauge (0,4 mm). Dzięki bezszwowej technice (ryc. 3.) zmniejszyło się ryzyko pooperacyjnych odwarstwień siatkówki, odczynów zapalnych. Skróceniu uległ czas zabiegu oraz pooperacyjny okres rehabilitacji pacjenta. Czas gojenia się sklerotomii po technice 20-gauge wynosi 6-8 tygodni, gdy sklerotomii, po bezszwowej 25 G ppVe 2 tygodnie. Wraz ze zmniejszaniem średnicy używanych podczas operacji narzędzi rozszerzał się ich asortyment, jak również sama procedura operacyjna.
W 1979 roku S. Charles wprowadził śródoperacyjną endofotokoagulację laserem xenonowym. Następnie wraz z M. Landersem i J. Fleischmanem zastosował laser argonowy podczas zabiegu witrektomii. Kolejna innowacja w laseroterapii śródoperacyjnej jest zasługą Y. Tano, który wprowadził laser diodowy. Obecnie firmy Alcon i Iridex zastosowały dla pulsacyjnych koagulacji laserowych światło o długości fali 532 nm.
W latach 80. XX wieku S. Charles stosował podczas witrektomii tamponadę ? wypełnianie gałki ocznej powietrzem, gazem rozprężającym (heksofluorek siarki, tetrafluorek węgla) lub olejem silikonowym w wymianie: płyn-powietrze, powietrze-gaz i powietrze-olej silikonowy. Przy jego współudziale powstała igła fletowa oraz injectory do podawania gazu i oleju silikonowego. S. Chang wprowadził do procedury witrektomijnej płyn perfluorokarbonowy ułatwiający chirurgiczne opracowywanie siatkówki. Umożliwiał on jej rozprostowywane, rozłożenie i stabilizację.
W latach 1999-2000 wprowadzono chromowitrektomię, czyli ppVe ze śródoperacyjnym zastosowaniem barwników. Substancje barwiące określone tkanki oka ułatwiają wizualizację struktur wnętrza gałki ocznej, których odpowiednie chirurgiczne opracowanie jest jednym z warunków osiągnięcia zamierzonego efektu terapeutycznego. Bezpieczniejsze i pewniejsze usunięcie ciała szklistego umożliwia śródoperacyjne zastosowanie triamcinolone (ryc. 4.) Błękit trypanu ułatwia lokalizację błon nasiatówkowych, a błękit brylantowy wybarwiając ILM (błonę graniczną wewnętrzną) umożliwia jej precyzyjne usunięcie (ryc. 5.) Wciąż powstają nowe preparaty barwiące struktury wnętrza gałki ocznej, mające na celu wzrost efektywności i bezpieczeństwa procedury operacyjnej oraz skrócenie jej czasu. Ostatnio pojawiły się barwniki, w których składzie znajduje się luteina. Dodawanie jej ma na celu pozyskanie filtra dla blokady szkodliwego światła niebieskiego.
Implanty siatkówkowe
Dzięki mikrowitrektomii można było podjąć prace nad protezami siatkówkowymi. W latach 2005-2009 wprowadzono implanty podsiatkówkowe, tzw. chipy Alpha-IMS (Retina Implant AG). Umieszcza się je między nabłonkiem barwnikowym a wewnętrznymi warstwami siatkówki. Procedurę tę wykorzystuje się celem poprawy widzenia w zaawansowanej choroideremii i retinitis pigmentosa (zwyrodnienie barwnikowe siatkówki). W schyłkowych stadiach retinitis pigmentosa, choroby Lebera alternatywą są implanty nasiatkówkowe (implant Argus II). Od niedawna możliwe jest zastosowanie terapii genowej w leczeniu AMD (zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem) i wyżej wymienionych schorzeniach. Polega ona na wszczepieniu w nabłonek barwnikowy siatkówki wektora adenowirusa (AAV) celem naprawy zmutowanego genu. Chorzy leczeni tą metodą osiągają poprawę czułości siatkówki i niekiedy odczuwalną poprawę ostrości wzroku.
Chirurgia witreoretinalna jest stosunkowo młodą gałęzią mikrochirurgii oka. Zaistniała około pięćdziesiąt lat temu, ale jej prawdziwy rozkwit to okres ostatnich dwóch dekad. Jeszcze kilka lat temu zabiegi witreoretinalne stanowiły nieznaczny odsetek operacji okulistycznych. Postrzegane były, jako procedura ?ostatniej szansy?, zarezerwowana dla tzw. beznadziejnych przypadków. Rokowania co do poprawy widzenia po ppVe były oceniane jako złe lub niepewne. Obecnie do witrektomii kwalifikowani są pacjenci z chorobami tylnego odcinka gałki ocznej, nierzadko z pełną ostrością wzroku. Procedura ta po latach doczekała się uznania, a możliwości jej zastosowania i efekty terapeutyczne cieszą lekarzy i pacjentów.
tekst lek. Małgorzata Wojnarowska-Kucharska, lek. Agnieszka Piwowarczyk
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik
