Nie sądzę, że w najbliższym czasie insuliny ludzkie odejdą do lamusa medycyny. Są nadal stosowane i zapewne długo będą, podobnie jak metformina. Warto podkreślić, że w dzisiejszych czasach w terapii cukrzycy zwraca się coraz większą uwagę na indywidualizację, personalizację leczenia. Do tego potrzebny jest szeroki wachlarz leków, w którym jest miejsce i dla starszych, i dla nowych terapii ? mówi prof. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWIA w Warszawie.

Odkąd pod koniec lat 70. ubiegłego wieku otrzymano w laboratorium pierwszą biosyntetyczną insulinę ludzką, a był to pierwszy w historii światowej medycyny lek stworzony metodami inżynierii genetycznej, wiele się w insulinach zmieniło.

Od czasu gdy została odkryta insulina, czyli od stu lat, w insulinoterapii dokonało się bardzo dużo przełomów. Najpierw używano insulin zwierzęcych ? wołowych, wieprzowych, potem nastąpiła era insulin ludzkich, obecnie zaś na rynku pojawiło się wiele różnych analogów insulin, preparatów zmodyfikowanych poprzez różne zmiany cząsteczek insuliny, np. dzięki podstawieniu niektórych aminokwasów przez inne, dodaniu łańcuchów tłuszczowych lub innym zmianom. Są to cząsteczki, do których utworzenia i wytwarzania używa się metod inżynierii genetycznej. Generalnie kierunek jest taki, że długodziałające preparaty działają coraz dłużej, a krótkodziałajace coraz szybciej i krócej.

Zazwyczaj nowe wypiera stare, bo jest lepsze, a przynajmniej wydaje się, że być powinno. Ale przykład metforminy pokazuje, że niekoniecznie. Jak to jest z insulinami ludzkimi?

Nie sądzę, że w najbliższym czasie insuliny ludzkie odejdą do lamusa medycyny. Są nadal stosowane i zapewne długo będą, podobnie jak metformina. Warto podkreślić, że w dzisiejszych czasach w terapii cukrzycy, ale także w przypadku wielu innych chorób, zwraca się coraz większą uwagę na indywidualizację, personalizację leczenia. Do tego potrzebny jest szeroki wachlarz leków, w którym jest miejsce i dla starszych, i dla nowych terapii.

W konkretnych przypadkach te starsze mogą okazać się dla danego pacjenta lepsze. Każdy pacjent jest inny ? jest w różnym wieku, prowadzi różny styl życia, inaczej się odżywia, ma inną masę ciała. To wszystko może mieć duże znaczenie w przypadku pacjenta z cukrzycą. Mając do wyboru wiele leków, wiele różnych insulin, inną terapię możemy zaproponować np. choremu, który jest aktywny od rana do wieczora i nigdy nie wie, kiedy zje posiłek ? u takiego pacjenta zapewne lepszy będzie szybkodziałający analog insuliny (którego działanie skończy się przed kolejnym posiłkiem) niż insulina ludzka. Działanie dawek tej ostatniej, podawanej przed szybko po sobie następującymi posiłkami, może się bowiem na siebie nakładać i efekty będą nieprzewidywalne.

Jednak u osób z uregulowanym trybem życia i stałymi, długimi odstępami pomiędzy posiłkami insulina ludzka może w zupełności wystarczyć. Trzeba też brać pod uwagę preferencje pacjenta.

Stąd wniosek, że trudno byłoby określić, które insuliny są lepsze, a które gorsze? Analogi czy insuliny ludzkie?

W wielu sytuacjach lepiej sprawdzają się analogi insuliny, ale w pewnych insulina ludzka nie jest od nich gorsza. Należy podkreślić, że skuteczność insuliny ludzkiej i analogów jest zbliżona. Różnice dotyczą głównie profilu działania i częstości hipoglikemii, co szczególnie wyraźnie zaznacza się w zakresie hipoglikemii nocnych po analogach długodziałających.

Krótkodziałające insuliny ludzkie zaczynają działać mniej więcej po 30 minutach od wstrzyknięcia, dlatego podaje się je na ok. pół godziny przed posiłkami. Z uwagi na to, że ich czas działania jest dłuższy niż czas wchłaniania posiłku, mogą wymagać dodatkowych posiłków ? np. po pierwszym śniadaniu konieczne może być zjedzenie drugiego.

Z kolei analogi szybkodziałające podaje się na kilka minut przed posiłkiem, działają one krócej i nie wymagają przekąsek. Analogi długodziałające podaje się, podobnie jak insulinę NPH, raz na dobę. Są to jednak insuliny bezszczytowe, ich krzywa farmakokinetyczna jest płaska. Po jednym wstrzyknięciu ich działanie utrzymuje się przez ponad dobę. Insulina NPH działa natomiast krócej, ok. 16 godzin, i ma szczyt działania po kilku godzinach. Z tego właśnie powodu ? podawana przed kolacją ? daje więcej hipoglikemii nocnych.

Jednak praca doktor Lipskiej opublikowana w 2018 r. w ?JAMA? pokazuje, że w tzw. prawdziwym życiu częstość   tych   najgorszych   hipoglikemii,   prowadzących do hospitalizacji w tzw. emergency department, czyli na szpitalnych oddziałach ratunkowych, jest podobna u chorych leczonych insuliną NPH i tych leczonych długodziałającymi analogami.

Podsumowując, można powiedzieć, że analogi i insuliny ludzkie są porównywalne, jeśli chodzi o skuteczność i bezpieczeństwo terapii.

Zobaczymy, co będzie dalej. W badaniach klinicznych są już długodziałające analogi insulin, podawane raz na tydzień Zapewne zmienią one paradygmat insulinoterapii.

Wspomniał Pan o sytuacjach, gdy lepiej sprawdzają się insuliny ludzkie. Dla jakich pacjentów jest przeznaczone to leczenie?

U osób spożywających posiłki bogatowęglowodanowe, u których poposiłkowa krzywa glikemii narasta szybko i osiąga wysoki szczyt, lepsze będą szybkodziałające analogi insuliny. Jednak u chorych spożywających posiłki białkowo-tłuszczowe, z mniejszą ilością węglowodanów, a także u chorych spożywających pokarmy o niskim indeksie glikemicznym może być lepsza insulina ludzka.

Insulina ludzka jest także zalecana u chorych leczonych glikokortykosteroidami, których działanie zwiększające glikemię trwa ok. 8 godzin, co odpowiada czasowi działania insuliny ludzkiej (szybkodziałające analogi insuliny działają kilka godzin krócej).

Są też pacjenci, którzy zaczynają leczenie insuliną ludzką i od samego początku dobrze na nią odpowiadają, czują się dobrze, mają ustabilizowaną glikemię bez hipoglikemii. U takich osób zmiana na analogi wydaje się niepotrzebna.

Insulinę ludzką można stosować równolegle z analogami, np. można podawać insulinę NPH jako bazalną, a do posiłków analog krótkodziałający ? albo na odwrót. Oczywiście insulina NPH jest także w składzie mieszanek, zarówno konwencjonalnych (z krótkodziałającą insuliną ludzką), jak i analogowych (z szybkodziałającym analogiem). Zaletą mieszanek insulinowych, czy to analogowych, czy ludzkich jest to, że w jednym zastrzyku można mieć dwa efekty terapeutyczne. Mieszanki insulin ludzkich powstają w wyniku połączenia insuliny krótkodziałającej z insuliną o pośrednim czasie działania, taka postać jest dedykowana zwłaszcza osobom starszym, które wymagają dość stałych pór spożywania posiłków. Mieszanki insulin ludzkich mają oznakowania (np. MIX- 30, MIX – 50 lub po prostu MIX-3, MIX-5), które oznaczają procentowy skład zawartych w nim insulin. I tak MIX-30 oznacza, że w mieszance znajduje się 30 proc. insuliny krótkodziałającej, o szybkim, okołoposiłkowym  profilu działania i 70 proc. insuliny izofanowej. O tym, jaki numer będzie najlepszy dla pacjenta, decyduje lekarz, biorąc pod uwagę stan pacjenta i jego styl życia.

Trzeba też patrzeć na glikemię ? np. w przypadkach, kiedy do niedocukrzeń dochodzi przed następnym posiłkiem, można zastanowić się nad zmianą insuliny ludzkiej na analog. Kiedy dochodzi do nich w ciągu 2 godzin po posiłku, może warto zmienić analog na wolniej działającą insulinę ludzką. Można oczywiście także zmniejszać lub zwiększać dawki.

Tak jak mówiłem wcześniej, leczenie musi być indywidualnie dobierane u każdego chorego i wśród potrzebnych do tego różnych preparatów insuliny swoje miejsce wciąż mają krótkodziałająca insulina ludzka i insulina NPH.

Zapewne nie bez znaczenia jest również cena. Insuliny ludzkie są tańsze?

Istotnie, choć w bogatszych krajach z powodu refundacji pacjent może nie płacić za analogi więcej niż za insulinę ludzką. Tam, gdzie nie ma refundacji, niższa cena jest dla wielu, nawet stosunkowo zamożnych osób, argumentem za stosowaniem insuliny ludzkiej.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Edward Franek: Insuliny ludzkie mają wciąż mocną pozycję w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Efekty leczenia insulinami ludzkimi i analogami są bardzo zbliżone. Podobne jest ryzyko hipoglikemii czy hospitalizacji z tego powodu. Insulina analogowa to też insulina ludzka, tylko o zmodyfikowanej cząsteczce, została w niej zmieniona kolejność aminokwasów ? mówi prof. dr n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dziś mamy coraz nowocześniejsze insuliny. Od momentu, kiedy insulina została odkryta i zastosowana, minęło sto lat.
W tym czasie w insulinoterapii dokonało się wiele przełomów. Najpierw mieliśmy insuliny zwierzęce ? wołowe, wieprzowe, które jednak, jako obce immunologicznie, powodowały sporo powikłań. Potem nastąpiła era insulin ludzkich, teraz mamy analogowe. Choć te ludzkie nadal są stosowane, czy to jest sygnał, że będą odchodzić w zapomnienie?

Absolutnie nie. Zacznę od tego, co w insulinoterapii, zresztą podobnie jak w przypadku innych terapii, jest najistotniejsze: to indywidualizacja leczenia. I właśnie w tym kierunku zmierza coraz więcej opcji terapeutycznych, w różnych schorzeniach. To, że pojawia się nowy lek, nie oznacza, że rezygnujemy z poprzednich, jeśli są dobre. Pojawienie się nowych rodzajów insulin umożliwiło nam dopasowywanie leczenia do pacjenta, a przecież każdy jest inny. Każdy ma inny styl życia, inaczej się odżywia, wykazuje inną aktywność fizyczną, inną zdolność i chęć do wstrzyknięć, do samokontroli. I, co nie mniej ważne, każdy ma swoje preferencje. Mając mniejszy wybór terapii, stosowaliśmy u pacjenta tę, która była dostępna. Teraz jest odwrotnie ? i tak właśnie być powinno ? to nie pacjenta przystosowujemy do terapii, ale terapię do niego.

Ale są terapie lepsze i gorsze. Te nowsze, bardziej nowoczesne, kuszą. Wydaje się więc, że insuliny analogowe powinny być lepsze i skuteczniejsze. Przede wszystkim właśnie z racji tego, że są nowocześniejsze?

Jeszcze raz podkreślę: powinniśmy mieć na uwadze potrzeby pacjenta, a więc indywidualizować leczenie. To podstawa jego skuteczności.

Tak więc dla jednego pacjenta bardziej wskazane będą insuliny ludzkie, dla innego ? analogi?

Mniej więcej tak to wygląda. A dlaczego mniej więcej? Bo czasami jest tak, i tak się dzieje wcale nierzadko, że w trakcie leczenia trzeba przejść z jednej insuliny na inną. Ale to też pokazuje, jak ważna jest indywidualizacja terapii.

Wróćmy do insulin ludzkich. Są skuteczne? Czy to, że nadal są stosowane, a w naszym kraju nadal dość powszechnie, nie wynika z uwarunkowań cenowych?

Po pierwsze, gdyby nie były, na pewno byśmy ich nie stosowali. Po drugie, względy finansowe też odgrywają rolę, tego nie da się ukryć, ale na pewno nie jest to główny argument. Insulina ludzka jest tańsza od analogów, ale tak dzieje się nie tylko w Polsce. Nawet w Stanach Zjednoczonych nie każdy pacjent, który otrzymuje receptę na analog, tę receptę wykupuje. Wielu z nich, szczególnie mieszkańców południowych stanów, w ramach turystyki farmaceutycznej udaje się po analogi do Meksyku, gdzie są dużo tańsze. A insulina ludzka jest dostępna w zasadzie dla wszystkich.

Jeśli chodzi o skuteczność, to były badania, przeprowadzone m.in. na Uniwersytecie Yale, potwierdzające, że efekty leczenia insulinami ludzkimi i analogami są bardzo zbliżone. Również podobne jest ryzyko hipoglikemii czy hospitalizacji z tego powodu. Insulina analogowa to też insulina ludzka, tylko o zmodyfikowanej cząsteczce, została w niej zmieniona kolejność aminokwasów. Chodziło o to, żeby osiągnąć dwa podstawowe efekty: aby insulina mogła zadziałać szybko i krótko, naśladując fizjologiczne działanie insuliny w odpowiedzi na spożyty posiłek i, jako drugi efekt (co dotyczyło insulin długo działających), aby móc ją podawać w jednym wstrzyknięciu na dobę, i to wystarczyłoby do utrzymania pożądanego poziomu glikemii przez całą dobę.

Tak więc różnica między insulinami ludzkimi czy analogowymi nie dotyczy ich skuteczności, bo, jak powiedziałem, ta jest porównywalna, ale polega na komforcie pacjenta. A ten jest większy przy stosowaniu insulin analogowych, bo daje choremu więcej możliwości, może je bardziej dopasować do swojego stylu życia, można je podawać tuż przed posiłkiem, w trakcie bądź tuż po posiłku. W leczeniu cukrzycy typu 2 wciąż znajdują swoje miejsce mieszanki insulin ludzkich, najczęściej jako opcja uproszczenia schematu insulinoterapii.

Czy podobną skuteczność osiąga się, stosując insuliny ludzkie u pacjentów z cukrzycą typu 1 i z cukrzycą typu 2? Czy może są tu jakieś preferencje, w zależności od rodzaju insuliny?

Insuliny ludzkie mogą być stosowane niezależnie od rodzaju cukrzycy, najważniejsze jest dobro pacjenta. Jeśli osoba z cukrzycą typu 2 dobrze reaguje na insulinę ludzką, nie ma niedocukrzeń, to nie ma potrzeby przechodzenia na analogi. Zresztą pacjenci, jak wynika z moich obserwacji, wcale tak bardzo nie garną się do zmian, jeśli przyzwyczaili się do insuliny ludzkiej i dobrze na nią reagują. Natomiast jeśli mimo dotychczasowej terapii kontrola cukrzycy nie przebiega pomyślnie, nie jest prawidłowo wyrównana, dochodzi do nadmiernych przyrostów masy ciała, wówczas należy wkroczyć z analogami. Jeśli leczenie przebiega bez zakłóceń, nie ma potrzeby zmiany insuliny, tym bardziej że to może być stresujące dla pacjenta. A każdy stres zwiększa ryzyko powikłań.

Młodym osobom z cukrzycą typu 1 zalecamy insulinoterapię analogami insuliny lub ciągłym wlewem insuliny, czyli pompy insulinowe.

Czy można jednocześnie stosować u jednego pacjenta i insulinę ludzką, i któryś z analogów, chociażby dla wzmocnienia efektu terapeutycznego?

To jak najbardziej jest możliwe i taką opcję stosujemy. Na przykład jako bazę podajemy analog długo działający, a do posiłków insulinę ludzką. Albo do posiłków analog krótko działający, a jako bazę insulinę ludzką. Insuliny ludzkie w zestawieniu z analogiem długo działającym ? doposiłkowo insuliny ludzkie, a jako baza analog długo działający ? dobrze się sprawdzają w przypadku, gdy dochodzi do nocnych hipoglikemii, a hiperglikemii w ciągu dnia. Jeśli niedocukrzenia mają miejsce w ciągu dnia między posiłkami, zalecamy analog szybko działający do posiłków, a jako bazę ? jedno lub dwa wstrzyknięcia insuliny ludzkiej, o pośrednim czasie działania.

Leczenie cukrzycy typu 2 zaczyna się od leków doustnych, a kiedy należałoby wkroczyć z insuliną? Kiedy z ludzką, a kiedy z analogiem? I czy zawsze jest to konieczne?

Jeśli cukrzyca jest pod kontrolą na lekach doustnych, to nie ma potrzeby zmian. Przynajmniej przez pewien czas. Bo cukrzyca jest chorobą przewlekłą, postępującą i wcześniej czy później najprawdopodobniej trzeba będzie zastosować insulinę. Oczywiście im później, tym lepiej. Jeśli to nie wystarcza na wcześniejszym etapie, sięga się po insulinę wcześniej. A jaki to będzie rodzaj insuliny, zależy od czynników, które wymieniałem.

Pacjentom, którzy jeszcze nie musieli stosować insuliny, gdy się dowiedzą, że już trzeba, wydaje się, że świat im się zawalił. Trzeba im wytłumaczyć, że z tą chorobą, nawet na insulinoterapii, można dziś normalnie funkcjonować. To już nie dawne czasy. Mamy inne insuliny i inny sprzęt do ich wstrzykiwania. A cel jeden ? leczenie ma być skuteczne, bezpieczne i dawać pacjentowi jak największy komfort.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Grzegorz Dzida: Insuliny ludzkie mają swoje miejsce w cukrzycy typu II pochodzi z serwisu Świat Lekarza.