Efekty leczenia insulinami ludzkimi i analogami są bardzo zbliżone. Podobne jest ryzyko hipoglikemii czy hospitalizacji z tego powodu. Insulina analogowa to też insulina ludzka, tylko o zmodyfikowanej cząsteczce, została w niej zmieniona kolejność aminokwasów ? mówi prof. dr n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Dziś mamy coraz nowocześniejsze insuliny. Od momentu, kiedy insulina została odkryta i zastosowana, minęło sto lat.
W tym czasie w insulinoterapii dokonało się wiele przełomów. Najpierw mieliśmy insuliny zwierzęce ? wołowe, wieprzowe, które jednak, jako obce immunologicznie, powodowały sporo powikłań. Potem nastąpiła era insulin ludzkich, teraz mamy analogowe. Choć te ludzkie nadal są stosowane, czy to jest sygnał, że będą odchodzić w zapomnienie?
Absolutnie nie. Zacznę od tego, co w insulinoterapii, zresztą podobnie jak w przypadku innych terapii, jest najistotniejsze: to indywidualizacja leczenia. I właśnie w tym kierunku zmierza coraz więcej opcji terapeutycznych, w różnych schorzeniach. To, że pojawia się nowy lek, nie oznacza, że rezygnujemy z poprzednich, jeśli są dobre. Pojawienie się nowych rodzajów insulin umożliwiło nam dopasowywanie leczenia do pacjenta, a przecież każdy jest inny. Każdy ma inny styl życia, inaczej się odżywia, wykazuje inną aktywność fizyczną, inną zdolność i chęć do wstrzyknięć, do samokontroli. I, co nie mniej ważne, każdy ma swoje preferencje. Mając mniejszy wybór terapii, stosowaliśmy u pacjenta tę, która była dostępna. Teraz jest odwrotnie ? i tak właśnie być powinno ? to nie pacjenta przystosowujemy do terapii, ale terapię do niego.
Ale są terapie lepsze i gorsze. Te nowsze, bardziej nowoczesne, kuszą. Wydaje się więc, że insuliny analogowe powinny być lepsze i skuteczniejsze. Przede wszystkim właśnie z racji tego, że są nowocześniejsze?
Jeszcze raz podkreślę: powinniśmy mieć na uwadze potrzeby pacjenta, a więc indywidualizować leczenie. To podstawa jego skuteczności.
Tak więc dla jednego pacjenta bardziej wskazane będą insuliny ludzkie, dla innego ? analogi?
Mniej więcej tak to wygląda. A dlaczego mniej więcej? Bo czasami jest tak, i tak się dzieje wcale nierzadko, że w trakcie leczenia trzeba przejść z jednej insuliny na inną. Ale to też pokazuje, jak ważna jest indywidualizacja terapii.
Wróćmy do insulin ludzkich. Są skuteczne? Czy to, że nadal są stosowane, a w naszym kraju nadal dość powszechnie, nie wynika z uwarunkowań cenowych?
Po pierwsze, gdyby nie były, na pewno byśmy ich nie stosowali. Po drugie, względy finansowe też odgrywają rolę, tego nie da się ukryć, ale na pewno nie jest to główny argument. Insulina ludzka jest tańsza od analogów, ale tak dzieje się nie tylko w Polsce. Nawet w Stanach Zjednoczonych nie każdy pacjent, który otrzymuje receptę na analog, tę receptę wykupuje. Wielu z nich, szczególnie mieszkańców południowych stanów, w ramach turystyki farmaceutycznej udaje się po analogi do Meksyku, gdzie są dużo tańsze. A insulina ludzka jest dostępna w zasadzie dla wszystkich.
Jeśli chodzi o skuteczność, to były badania, przeprowadzone m.in. na Uniwersytecie Yale, potwierdzające, że efekty leczenia insulinami ludzkimi i analogami są bardzo zbliżone. Również podobne jest ryzyko hipoglikemii czy hospitalizacji z tego powodu. Insulina analogowa to też insulina ludzka, tylko o zmodyfikowanej cząsteczce, została w niej zmieniona kolejność aminokwasów. Chodziło o to, żeby osiągnąć dwa podstawowe efekty: aby insulina mogła zadziałać szybko i krótko, naśladując fizjologiczne działanie insuliny w odpowiedzi na spożyty posiłek i, jako drugi efekt (co dotyczyło insulin długo działających), aby móc ją podawać w jednym wstrzyknięciu na dobę, i to wystarczyłoby do utrzymania pożądanego poziomu glikemii przez całą dobę.
Tak więc różnica między insulinami ludzkimi czy analogowymi nie dotyczy ich skuteczności, bo, jak powiedziałem, ta jest porównywalna, ale polega na komforcie pacjenta. A ten jest większy przy stosowaniu insulin analogowych, bo daje choremu więcej możliwości, może je bardziej dopasować do swojego stylu życia, można je podawać tuż przed posiłkiem, w trakcie bądź tuż po posiłku. W leczeniu cukrzycy typu 2 wciąż znajdują swoje miejsce mieszanki insulin ludzkich, najczęściej jako opcja uproszczenia schematu insulinoterapii.
Czy podobną skuteczność osiąga się, stosując insuliny ludzkie u pacjentów z cukrzycą typu 1 i z cukrzycą typu 2? Czy może są tu jakieś preferencje, w zależności od rodzaju insuliny?
Insuliny ludzkie mogą być stosowane niezależnie od rodzaju cukrzycy, najważniejsze jest dobro pacjenta. Jeśli osoba z cukrzycą typu 2 dobrze reaguje na insulinę ludzką, nie ma niedocukrzeń, to nie ma potrzeby przechodzenia na analogi. Zresztą pacjenci, jak wynika z moich obserwacji, wcale tak bardzo nie garną się do zmian, jeśli przyzwyczaili się do insuliny ludzkiej i dobrze na nią reagują. Natomiast jeśli mimo dotychczasowej terapii kontrola cukrzycy nie przebiega pomyślnie, nie jest prawidłowo wyrównana, dochodzi do nadmiernych przyrostów masy ciała, wówczas należy wkroczyć z analogami. Jeśli leczenie przebiega bez zakłóceń, nie ma potrzeby zmiany insuliny, tym bardziej że to może być stresujące dla pacjenta. A każdy stres zwiększa ryzyko powikłań.
Młodym osobom z cukrzycą typu 1 zalecamy insulinoterapię analogami insuliny lub ciągłym wlewem insuliny, czyli pompy insulinowe.
Czy można jednocześnie stosować u jednego pacjenta i insulinę ludzką, i któryś z analogów, chociażby dla wzmocnienia efektu terapeutycznego?
To jak najbardziej jest możliwe i taką opcję stosujemy. Na przykład jako bazę podajemy analog długo działający, a do posiłków insulinę ludzką. Albo do posiłków analog krótko działający, a jako bazę insulinę ludzką. Insuliny ludzkie w zestawieniu z analogiem długo działającym ? doposiłkowo insuliny ludzkie, a jako baza analog długo działający ? dobrze się sprawdzają w przypadku, gdy dochodzi do nocnych hipoglikemii, a hiperglikemii w ciągu dnia. Jeśli niedocukrzenia mają miejsce w ciągu dnia między posiłkami, zalecamy analog szybko działający do posiłków, a jako bazę ? jedno lub dwa wstrzyknięcia insuliny ludzkiej, o pośrednim czasie działania.
Leczenie cukrzycy typu 2 zaczyna się od leków doustnych, a kiedy należałoby wkroczyć z insuliną? Kiedy z ludzką, a kiedy z analogiem? I czy zawsze jest to konieczne?
Jeśli cukrzyca jest pod kontrolą na lekach doustnych, to nie ma potrzeby zmian. Przynajmniej przez pewien czas. Bo cukrzyca jest chorobą przewlekłą, postępującą i wcześniej czy później najprawdopodobniej trzeba będzie zastosować insulinę. Oczywiście im później, tym lepiej. Jeśli to nie wystarcza na wcześniejszym etapie, sięga się po insulinę wcześniej. A jaki to będzie rodzaj insuliny, zależy od czynników, które wymieniałem.
Pacjentom, którzy jeszcze nie musieli stosować insuliny, gdy się dowiedzą, że już trzeba, wydaje się, że świat im się zawalił. Trzeba im wytłumaczyć, że z tą chorobą, nawet na insulinoterapii, można dziś normalnie funkcjonować. To już nie dawne czasy. Mamy inne insuliny i inny sprzęt do ich wstrzykiwania. A cel jeden ? leczenie ma być skuteczne, bezpieczne i dawać pacjentowi jak największy komfort.
Rozmawiała Bożena Stasiak