Partner
Partner
Więcej
    Partner
    Partner

    Prof. Edward Franek: Insuliny ludzkie mają wciąż mocną pozycję w leczeniu cukrzycy typu 2

    Nie sądzę, że w najbliższym czasie insuliny ludzkie odejdą do lamusa medycyny. Są nadal stosowane i zapewne długo będą, podobnie jak metformina. Warto podkreślić, że w dzisiejszych czasach w terapii cukrzycy zwraca się coraz większą uwagę na indywidualizację, personalizację leczenia. Do tego potrzebny jest szeroki wachlarz leków, w którym jest miejsce i dla starszych, i dla nowych terapii – mówi prof. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWIA w Warszawie.

    Odkąd pod koniec lat 70. ubiegłego wieku otrzymano w laboratorium pierwszą biosyntetyczną insulinę ludzką, a był to pierwszy w historii światowej medycyny lek stworzony metodami inżynierii genetycznej, wiele się w insulinach zmieniło.

    Od czasu gdy została odkryta insulina, czyli od stu lat, w insulinoterapii dokonało się bardzo dużo przełomów. Najpierw używano insulin zwierzęcych – wołowych, wieprzowych, potem nastąpiła era insulin ludzkich, obecnie zaś na rynku pojawiło się wiele różnych analogów insulin, preparatów zmodyfikowanych poprzez różne zmiany cząsteczek insuliny, np. dzięki podstawieniu niektórych aminokwasów przez inne, dodaniu łańcuchów tłuszczowych lub innym zmianom. Są to cząsteczki, do których utworzenia i wytwarzania używa się metod inżynierii genetycznej. Generalnie kierunek jest taki, że długodziałające preparaty działają coraz dłużej, a krótkodziałajace coraz szybciej i krócej.

    Zazwyczaj nowe wypiera stare, bo jest lepsze, a przynajmniej wydaje się, że być powinno. Ale przykład metforminy pokazuje, że niekoniecznie. Jak to jest z insulinami ludzkimi?

    Nie sądzę, że w najbliższym czasie insuliny ludzkie odejdą do lamusa medycyny. Są nadal stosowane i zapewne długo będą, podobnie jak metformina. Warto podkreślić, że w dzisiejszych czasach w terapii cukrzycy, ale także w przypadku wielu innych chorób, zwraca się coraz większą uwagę na indywidualizację, personalizację leczenia. Do tego potrzebny jest szeroki wachlarz leków, w którym jest miejsce i dla starszych, i dla nowych terapii.

    W konkretnych przypadkach te starsze mogą okazać się dla danego pacjenta lepsze. Każdy pacjent jest inny – jest w różnym wieku, prowadzi różny styl życia, inaczej się odżywia, ma inną masę ciała. To wszystko może mieć duże znaczenie w przypadku pacjenta z cukrzycą. Mając do wyboru wiele leków, wiele różnych insulin, inną terapię możemy zaproponować np. choremu, który jest aktywny od rana do wieczora i nigdy nie wie, kiedy zje posiłek – u takiego pacjenta zapewne lepszy będzie szybkodziałający analog insuliny (którego działanie skończy się przed kolejnym posiłkiem) niż insulina ludzka. Działanie dawek tej ostatniej, podawanej przed szybko po sobie następującymi posiłkami, może się bowiem na siebie nakładać i efekty będą nieprzewidywalne.

    Jednak u osób z uregulowanym trybem życia i stałymi, długimi odstępami pomiędzy posiłkami insulina ludzka może w zupełności wystarczyć. Trzeba też brać pod uwagę preferencje pacjenta.

    Stąd wniosek, że trudno byłoby określić, które insuliny są lepsze, a które gorsze? Analogi czy insuliny ludzkie?

    W wielu sytuacjach lepiej sprawdzają się analogi insuliny, ale w pewnych insulina ludzka nie jest od nich gorsza. Należy podkreślić, że skuteczność insuliny ludzkiej i analogów jest zbliżona. Różnice dotyczą głównie profilu działania i częstości hipoglikemii, co szczególnie wyraźnie zaznacza się w zakresie hipoglikemii nocnych po analogach długodziałających.

    Krótkodziałające insuliny ludzkie zaczynają działać mniej więcej po 30 minutach od wstrzyknięcia, dlatego podaje się je na ok. pół godziny przed posiłkami. Z uwagi na to, że ich czas działania jest dłuższy niż czas wchłaniania posiłku, mogą wymagać dodatkowych posiłków – np. po pierwszym śniadaniu konieczne może być zjedzenie drugiego.

    Z kolei analogi szybkodziałające podaje się na kilka minut przed posiłkiem, działają one krócej i nie wymagają przekąsek. Analogi długodziałające podaje się, podobnie jak insulinę NPH, raz na dobę. Są to jednak insuliny bezszczytowe, ich krzywa farmakokinetyczna jest płaska. Po jednym wstrzyknięciu ich działanie utrzymuje się przez ponad dobę. Insulina NPH działa natomiast krócej, ok. 16 godzin, i ma szczyt działania po kilku godzinach. Z tego właśnie powodu – podawana przed kolacją – daje więcej hipoglikemii nocnych.

    Jednak praca doktor Lipskiej opublikowana w 2018 r. w „JAMA” pokazuje, że w tzw. prawdziwym życiu częstość   tych   najgorszych   hipoglikemii,   prowadzących do hospitalizacji w tzw. emergency department, czyli na szpitalnych oddziałach ratunkowych, jest podobna u chorych leczonych insuliną NPH i tych leczonych długodziałającymi analogami.

    Podsumowując, można powiedzieć, że analogi i insuliny ludzkie są porównywalne, jeśli chodzi o skuteczność i bezpieczeństwo terapii.

    Zobaczymy, co będzie dalej. W badaniach klinicznych są już długodziałające analogi insulin, podawane raz na tydzień Zapewne zmienią one paradygmat insulinoterapii.

    Wspomniał Pan o sytuacjach, gdy lepiej sprawdzają się insuliny ludzkie. Dla jakich pacjentów jest przeznaczone to leczenie?

    U osób spożywających posiłki bogatowęglowodanowe, u których poposiłkowa krzywa glikemii narasta szybko i osiąga wysoki szczyt, lepsze będą szybkodziałające analogi insuliny. Jednak u chorych spożywających posiłki białkowo-tłuszczowe, z mniejszą ilością węglowodanów, a także u chorych spożywających pokarmy o niskim indeksie glikemicznym może być lepsza insulina ludzka.

    Insulina ludzka jest także zalecana u chorych leczonych glikokortykosteroidami, których działanie zwiększające glikemię trwa ok. 8 godzin, co odpowiada czasowi działania insuliny ludzkiej (szybkodziałające analogi insuliny działają kilka godzin krócej).

    Są też pacjenci, którzy zaczynają leczenie insuliną ludzką i od samego początku dobrze na nią odpowiadają, czują się dobrze, mają ustabilizowaną glikemię bez hipoglikemii. U takich osób zmiana na analogi wydaje się niepotrzebna.

    Insulinę ludzką można stosować równolegle z analogami, np. można podawać insulinę NPH jako bazalną, a do posiłków analog krótkodziałający – albo na odwrót. Oczywiście insulina NPH jest także w składzie mieszanek, zarówno konwencjonalnych (z krótkodziałającą insuliną ludzką), jak i analogowych (z szybkodziałającym analogiem). Zaletą mieszanek insulinowych, czy to analogowych, czy ludzkich jest to, że w jednym zastrzyku można mieć dwa efekty terapeutyczne. Mieszanki insulin ludzkich powstają w wyniku połączenia insuliny krótkodziałającej z insuliną o pośrednim czasie działania, taka postać jest dedykowana zwłaszcza osobom starszym, które wymagają dość stałych pór spożywania posiłków. Mieszanki insulin ludzkich mają oznakowania (np. MIX- 30, MIX – 50 lub po prostu MIX-3, MIX-5), które oznaczają procentowy skład zawartych w nim insulin. I tak MIX-30 oznacza, że w mieszance znajduje się 30 proc. insuliny krótkodziałającej, o szybkim, okołoposiłkowym  profilu działania i 70 proc. insuliny izofanowej. O tym, jaki numer będzie najlepszy dla pacjenta, decyduje lekarz, biorąc pod uwagę stan pacjenta i jego styl życia.

    Trzeba też patrzeć na glikemię – np. w przypadkach, kiedy do niedocukrzeń dochodzi przed następnym posiłkiem, można zastanowić się nad zmianą insuliny ludzkiej na analog. Kiedy dochodzi do nich w ciągu 2 godzin po posiłku, może warto zmienić analog na wolniej działającą insulinę ludzką. Można oczywiście także zmniejszać lub zwiększać dawki.

    Tak jak mówiłem wcześniej, leczenie musi być indywidualnie dobierane u każdego chorego i wśród potrzebnych do tego różnych preparatów insuliny swoje miejsce wciąż mają krótkodziałająca insulina ludzka i insulina NPH.

    Zapewne nie bez znaczenia jest również cena. Insuliny ludzkie są tańsze?

    Istotnie, choć w bogatszych krajach z powodu refundacji pacjent może nie płacić za analogi więcej niż za insulinę ludzką. Tam, gdzie nie ma refundacji, niższa cena jest dla wielu, nawet stosunkowo zamożnych osób, argumentem za stosowaniem insuliny ludzkiej.

    Rozmawiała: Bożena Stasiak

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prof. Wierzba, dyrektor szpitala MSWiA: To nie miał być i nie będzie szpital dla VIP-ow

    To nigdy nie będzie szpital dla VIP-ów, przekształcenie CSK MSWiA w Państwowy Instytut Medyczny to szansa dla pacjentów i personelu.

    Gdy rock sięga granic muzyki, a onkologia granic medycyny, czyli XVI konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca

    To największa naukowa konferencja onkologiczna w Polsce: onkolodzy kliniczni, pulmonolodzy, patomorfolodzy, radioterapeuci, diagności molekularni i laboratoryjni, radiolodzy podczas XVI Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca...

    XII Kongres Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego: zaproszenie do udziału

    Polskie Towarzystwo Lipidologiczne zaprasza do udziału wtegorocznej, XII edycji Kongresu PTL, który odbędzie się w formie hybrydowej. Kongres to dziesiątki merytorycznych wykładów, panele dyskusyjne,...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D