Nowoczesne leczenie to nie tylko dostęp do skutecznych terapii, lecz także sprawna diagnostyka, profilaktyka, koordynacja opieki i wsparcie pacjentki na każdym etapie choroby. W tym procesie istotną rolę odgrywają zarówno Krajowa Sieć Onkologiczna, jak i Krajowa Rada Onkologiczna

DR HAB. N. MED. BEATA JAGIELSKA
dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, specjalistka chorób wewnętrznych, chemioterapii nowotworów i onkologii klinicznej, przewodnicząca Krajowej Rady Onkologicznej

Krajowa Sieć Onkologiczna (KSO) weszła w etap praktycznego funkcjonowania, a jej wdrażanie należy oceniać przede wszystkim jako proces organizacyjny, którego celem jest porządkowanie ścieżki pacjenta, standaryzacja opieki i ograniczanie różnic w dostępie do leczenia onkologicznego. Od 1 kwietnia 2025 r. opiekę onkologiczną w ramach KSO realizują świadczeniodawcy zakwalifikowani do sieci, a sam model opiera się na współpracy ośrodków o różnym poziomie referencyjności, koordynacji leczenia, monitorowaniu jakości oraz roli koordynatora, który ma wspierać pacjenta od diagnostyki po rehabilitację. To ważna zmiana systemowa, ale jej efekty będą zależały od konsekwentnego wdrażania standardów, jakości danych, sprawności przepływu informacji i realnej dostępności diagnostyki oraz leczenia w poszczególnych regionach.

Równolegle trwają prace nad zmianami w ustawie o Krajowej Sieci Onkologicznej. Mają one przede wszystkim uprościć funkcjonowanie systemu, ograniczyć część obowiązków administracyjnych po stronie placówek oraz wzmocnić cyfrowy obieg informacji o pacjencie. Kluczowym rozwiązaniem jest wprowadzenie elektronicznej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, czyli e-DiLO. Do końca 2026 r. możliwe ma być korzystanie zarówno z papierowej, jak i elektronicznej karty DiLO, natomiast od 2027 r. karta ma być prowadzona wyłącznie elektronicznie.

Warto przy tym jasno podkreślić rolę Krajowej Rady Onkologicznej (KRO), która jest ciałem opiniodawczo-doradczym dla Ministra Zdrowia. Nie jest organem wykonawczym, nie wdraża świadczeń, nie prowadzi samodzielnie programów zdrowotnych i nie zastępuje decyzji podejmowanych przez Ministerstwo Zdrowia, NFZ czy inne instytucje systemu. Jej znaczenie polega na eksperckim wsparciu prac prowadzonych w odpowiedzi na potrzeby zgłaszane przez resort zdrowia i instytucje odpowiedzialne za organizację opieki. Z tej perspektywy najważniejsze jest rzetelne opiniowanie rozwiązań, analiza danych i wskazywanie obszarów, które wymagają szczególnej uwagi.

Wyzwania i nowe możliwości

Nowotwory kobiece pozostają jednym z istotnych wyzwań polskiej onkologii. Według najnowszych dostępnych danych Krajowego Rejestru Nowotworów 2023 r. u kobiet w Polsce odnotowano 21 716 zachorowań na raka piersi, 6 519 zachorowań na raka trzonu macicy, 3 525 zachorowań na raka jajnika oraz 2 366 zachorowań na raka szyjki macicy. Oznacza to, że każdego roku dziesiątki tysięcy pacjentek wymagają sprawnej diagnostyki, właściwej kwalifikacji do leczenia, dostępu do badań molekularnych i kompleksowej opieki, którą zapewniają w Polsce liczne wyspecjalizowane ośrodki działające w ramach KSO.

Istotnym elementem działań na rzecz pacjentek onkologicznych jest również zabezpieczenie płodności. Program wsparcia in vitro na lata 2024–2028 obejmuje także onkopłodność, czyli możliwość zabezpieczenia materiału rozrodczego u osób przed leczeniem onkologicznym lub w jego trakcie, jeśli terapia może upośledzać płodność. Dla młodych pacjentek onkologicznych to bardzo ważny obszar opieki, ponieważ leczenie ratujące życie nie powinno automatycznie zamykać drogi do realizacji planów rodzicielskich w przyszłości.

Warto jednak przypomnieć, że dla nas, onkologów nie bez znaczenia pozostaje także cały proces poprzedzający diagnozę nowotworu, a raczej należy powiedzieć – jego wykluczenie, czyli profilaktyka, bo z niej korzystamy wtedy, kiedy mówiąc potocznie, nic się nie dzieje. W ostatnim czasie wprowadzono kilka rozwiązań szczególnie ważnych dla zdrowia kobiet. Do programu profilaktyki raka szyjki macicy włączono test HPV HR oraz cytologię na podłożu płynnym (LBC), co oznacza przejście w kierunku nowocześniejszego, bardziej precyzyjnego modelu przesiewowego. Test HPV HR jest dostępny dla kobiet w wieku 25–64 lata, a przy wyniku dodatnim cytologia LBC wykonywana jest z tej samej próbki. Równolegle rozwijany jest program szczepień przeciw HPV dla dziewcząt i chłopców.

Patrzeć na pacjentkę całościowo

Mimo postępu nadal najtrudniejsze pozostają kwestie organizacyjne: zgłaszalność na badania profilaktyczne, równość dostępu do diagnostyki, terminowość badań molekularnych i płynne przechodzenie pacjentki przez kolejne etapy leczenia. NFZ publikuje cykliczne dane o realizacji programów profilaktycznych, co pokazuje, że obszar ten wymaga stałego monitorowania.

Ważnym narzędziem może być centralna e-rejestracja, która obejmuje m.in. mammografię i test HPV HR, ale sama dostępność cyfrowego zapisu nie zastąpi edukacji, komunikacji z pacjentkami i budowania zaufania do profilaktyki – a także odpowiedzialnych decyzji samych Polek. Narzędzia są – trzeba zacząć z nich korzystać.

Równie ważnym elementem jest kompleksowa opieka onkologiczna rozumiana nie tylko jako diagnostyka i leczenie przeciwnowotworowe, ale także wsparcie pacjentki w całym procesie choroby i po zakończeniu terapii. Obejmuje ona rehabilitację onkologiczną, opiekę żywieniową, psychoonkologię, a także coraz ważniejsze obszary wyspecjalizowane, takie jak kardioonkologia i onkogeriatria. W Narodowym Instytucie Onkologii te kierunki są konsekwentnie rozwijane jako część nowoczesnego modelu leczenia.

Szczególnego znaczenia nabiera kardioonkologia odpowiadająca na potrzeby pacjentów, u których leczenie przeciwnowotworowe wymaga równoległej oceny i zabezpieczenia układu sercowo-naczyniowego. W NIO-PIB funkcjonuje ona jako wyodrębniony obszar opieki klinicznej. Wraz ze starzeniem się populacji rośnie także znaczenie onkogeriatrii, czyli opieki uwzględniającej specyficzne potrzeby starszych pacjentów onkologicznych – od kwalifikacji do leczenia, przez koordynację procesu diagnostyczno-terapeutycznego, po wsparcie pielęgniarskie, żywieniowe i rehabilitacyjne. Taki model opieki pozwala patrzeć na pacjentkę nie wyłącznie przez pryzmat rozpoznania nowotworu, ale całościowo – z uwzględnieniem jej stanu ogólnego, chorób współistniejących, sprawności, potrzeb psychicznych, jakości życia i powrotu do codziennego funkcjonowania.

W rozmowie o nowotworach kobiecych należy więc mówić jednocześnie o leczeniu i o organizacji całej ścieżki pacjentki. Nowoczesne leki, diagnostyka molekularna, programy przesiewowe, szczepienia HPV, zabezpieczenie płodności, rehabilitacja, wsparcie psychologiczne i koordynacja opieki nie są odrębnymi tematami – składają się na jakość leczenia onkologicznego.

Opr. Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Krajowa Sieć Onkologiczna porządkuje ścieżkę pacjentki. Dr hab. Beata Jagielska o najważniejszych wyzwaniach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Każdego roku 322 tys. osób na świecie słyszy diagnozę nowotwór mózgu, w Polsce choroba dotyka nawet 2375 osób rocznie, z czego najczęściej rozpoznawalnym typem morfologicznym są glejaki (75 proc., co daje 1783 pacjentów rocznie). Wskaźnik 5-letniego przeżycia pacjentów z glejakami w Polsce w latach 2010–2024 wynosił 28,2 proc., co jest jednym z niższych wyników w Europie

• Zachorowalność na nowotwory mózgu rośnie po 30. roku życia, osiągając maksimum w ósmej dekadzie życia.
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.
• Powyższe wnioski płyną z najnowszego raportu pt. „Nowotwory złośliwe mózgu – analiza epidemiologiczna” opublikowanego na początku września przez Krajowy Rejestr Nowotworów działający przy Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym.

Pierwotne guzy mózgu i ośrodkowego układu nerwowego, choć są stosunkowo rzadkie, to charakteryzują się znaczną śmiertelnością. Pomimo intensywnych badań nad ich etiologią dotychczas nie zidentyfikowano żadnego czynnika ryzyka odpowiadającego za znaczącą część przypadków. Guzy te są uważane za szczególnie trudne do analizy ze względu na dużą różnorodność morfologiczną. Zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2021 roku wyróżnia się ponad 100 typów histopatologicznych tych nowotworów, z czego większość (80–90 proc.) złośliwych guzów mózgu wywodzi się z komórek glejowych.

– Glejaki są jednymi z najbardziej wymagających nowotworów zarówno pod względem diagnostyki, jak i leczenia. Dane z Krajowego Rejestru Nowotworów pokazują, że mimo postępów medycyny rokowania pacjentów z glejakiem, szczególnie wielopostaciowym, pozostają bardzo niekorzystne – podkreśla dr hab. Joanna Didkowska (Krajowy Rejestr Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, współautorka raportu).

Glejaki są najczęstszymi pierwotnymi nowotworami mózgu i rdzenia kręgowego, a ich obecna klasyfikacja opiera się zarówno na cechach histopatologicznych, jak i molekularnych. Zgodnie z aktualną klasyfikacją WHO z 2021 roku glejaki dzieli się na ograniczone (stopień G1) oraz rozlane i naciekające (stopnie G2–G4). Najważniejszymi cechami molekularnymi są mutacja IDH oraz kodelecja 1p/19q, które mają kluczowe znaczenie prognostyczne i diagnostyczne. Glejaki z mutacją IDH oraz kodelecją 1p/19q (typowe dla skąpodrzewiaków) cechują się lepszym rokowaniem niż guzy nie posiadające mutacji IDH (tzw. IDH-wildtype).

– Glejaki cechuje duża tendencja do wznowy i wysokiej śmiertelności wśród pacjentów. Rozlane wysokozróżnicowane glejaki typu dorosłego pomimo, że na ogół rosną wolniej niż inne pierwotne guzy mózgu, to wzrost ten jest ciągły, infiltrujący zdrowe, otaczające tkanki bez wyraźnej granicy guza. Uniemożliwia to całkowitą resekcję guza i jest powodem wznów choroby prowadzących do postępujących deficytów neurologicznych i w rezultacie zgonu pacjenta – dodaje dr hab. n. med. Tomasz Dziedzic (Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, współautor raportu).

Glejaki ograniczone (stopień G1) to guzy charakteryzujące się niską agresywnością i powolnym wzrostem. Są to nowotwory, które najczęściej występują u młodszych pacjentów, głównie w wieku dziecięcym i mają korzystne rokowanie, szczególnie w przypadku możliwości pełnej resekcji chirurgicznej. W tej grupie guzów rzadko występują zmiany molekularne takie jak mutacje IDH czy fuzje genowe, które mogą mieć znaczenie prognostyczne w glejakach rozlanych. W przypadku tego typu glejaków leczenie operacyjne, polegające na całkowitej resekcji guza, daje możliwość długotrwałego przeżycia, choć w niektórych przypadkach mogą wystąpić nawroty choroby.

Spośród pierwotnych, złośliwych guzów mózgu u dorosłych glejak wielopostaciowy jest najczęstszym i najbardziej agresywnym nisko zróżnicowanym guzem glejowym. Glejak w 4. stopniu złośliwości może rozwijać się szybko jako nowotwór pierwotny (glejak wielopostaciowy) lub powstawać w wyniku progresji guza o niższym stopniu złośliwości, w przypadku guzów posiadających mutację IDH (IDH-mutant).

– Mutacje IDH są uważane za tak zwane mutacje kierujące (driver mutations), które zachodzą na wczesnym etapie onkogenezy i które mogą sprzyjać nabywaniu dalszych mutacji prowadzących w rezultacie do zezłośliwienia danej komórki. Zahamowanie mutacji IDH na wczesnym etapie onkogenezy może wydłużyć czas do nabywania kolejnych mutacji i w rezultacie zezłośliwienia komórek – uzupełnia dr n. med. Tomasz Dziedzic.

Chociaż w 2021 roku klasyfikacja guzów mózgu została zaktualizowana (WHO 2021), zmiany te nie znalazły jeszcze pełnego odzwierciedlenia w danych z rejestrów nowotworów na świecie, które bazują na kodowaniu zgodnym z klasyfikacją WHO z 2016 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów w Polsce zaczął kodować morfologię guzów mózgu zgodnie z nowymi rekomendacjami od 2022 roku korzystając z rekomendacji European Network of Cancer Registries.

Raport pt. „Nowotwory złośliwe mózgu – analiza epidemiologiczna” został przygotowany przez zespół ekspertów: dr hab. Joannę Didkowską, dr Urszulę Wojciechowską, dr hab. Tomasza Dziedzica i dr Urszulę Sułkowską reprezentujących trzy ośrodki: Krajowy Rejestr Nowotworów oraz Zakład Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, a także Klinikę Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.

Dokument zawiera kompleksową analizę epidemiologiczną dotyczącą nowotworów złośliwych mózgu obejmującą dane z międzynarodowych baz danych Global Cancer Observartory (GCO) International Agency for Research on Cancer) oraz krajowych: dane dotyczące zachorowań na guzy mózgu w Polsce pochodzą z Krajowego Rejestru Nowotworów i obejmują lata 2000–2022; dane dotyczące zgonów pochodzą z Głównego Urzędu Statystycznego.

Pełny raport dostępny jest tutaj.

Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów

Artykuł Glejaki najczęściej występującymi i najbardziej agresywnymi nowotworami mózgu w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W leczeniu czerniaka mamy do czynienia z dwoma przełomami. Pierwszy to immunoterapia, drugi – leczenie ukierunkowane molekularnie: to połączenie leku działającego na białko BRAF oraz leku działającego na białko MEK. Obydwa te białka są ważne w przekazywaniu sygnałów pomiędzy komórkami nowotworowymi. Zablokowanie obydwu białek powoduje większą skuteczność leczenia, a poza tym profil bezpieczeństwa leczenia jest lepszy – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii-PIB w Warszawie.

Od wielu lat angażuje się Pan w szereg kampanii dotyczących wczesnego wykrywania czerniaka. Czy jest zauważalny postęp, jeśli chodzi o wczesne diagnozowanie, a co najważniejsze – czy widać zmniejszenie śmiertelności z powodu czerniaka?

Z analiz Narodowego Instytutu Onkologii, które wykonujemy w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej, widać istotną poprawę przeżyć chorych na czerniaki w Polsce. W ciągu ostatnich 8 lat poprawa 5-letnich przeżyć to ponad 20 proc. Takich wyników nie mamy w innych nowotworach.

Poprawa wyników leczenia jest spowodowana dwoma czynnikami: po pierwsze dobrym programem lekowym i dostępem do nowoczesnych, skutecznych terapii, a po drugie – nasze kampanie i działania sprawiają, że coraz częściej czerniak jest diagnozowany we wczesnych stadiach. Wykrycie czerniaka we wczesnym stadium to niemal 100 proc. szans na wyleczenie. Kiedyś w takich stadiach przychodzili do nas pojedynczy pacjenci, dziś jest ich coraz więcej. Dane NIO z lat 2017-22 pokazują, że ok. 40-45 proc. pacjentów z czerniakiem jest w pierwszym stopniu zaawansowania (kiedyś było to najwyżej 20 proc.); ok. 20 proc. w stopniach 2B-2C, a ok. 15 proc. – w stopniu trzecim, z przerzutami do węzłów chłonnych. Widać ogromną zmianę, choć oczywiście wciąż jeszcze daleko nam do krajów skandynawskich, Niemiec czy USA, gdzie dzięki wczesnemu wykrywaniu wyleczalność czerniaków wynosi ponad 90 proc.

Jak często obecnie jest diagnozowany czerniak?

Liczba zachorowań na czerniaka w Polsce to ok. 4 tysięcy rocznie i, niestety, rośnie. Widać to we wszystkich grupach wiekowych. Rocznie w Polsce ok. 1300-1400 osób umiera z powodu czerniaka. To zdecydowanie za dużo, choć jak wspominałem, widać poprawę, jeśli chodzi o wcześniejsze wykrywanie i wydłużenie życia.

Jak często w przypadku czerniaka występuje mutacja BRAF? Jakie ma ona znaczenie dla rokowania chorych?

Mutacja ta występuje u ok. 50 proc. pacjentów. Dotyczy to osób rasy białej, a więc również populacji polskiej. Mutacja BRAF jest związana z tzw. czerniakami sporadycznymi, niespowodowanymi przewlekłym działaniem promieniowania UV. Większość czerniaków powstaje w wyniku krótkiego, intensywnego działania promieniowania UV, kiedy zbyt intensywnie skóra jest wystawiona na słońce. Te czerniaki częściej charakteryzują się obecnością mutacji BRAF.

Wykrycie u pacjenta mutacji BRAF jest bardzo istotne, zwłaszcza dla postaci zaawansowanych. Wiemy już, że przebieg choroby przerzutowej jest bardziej agresywny w przypadku obecności mutacji BRAF: choroba szybciej się rozwija, częściej dochodzi do przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego tak ważne u tych pacjentów jest szybkie podjęcie właściwego leczenia.

Inhibitory BRAF/MEK to przełom w leczeniu czerniaka z mutacją w genie BRAF?

W leczeniu czerniaka mamy do czynienia z dwoma przełomami. Pierwszy to immunoterapia, drugi – leki ukierunkowane molekularnie. Immunoterapię można stosować niezależnie od statusu mutacji BRAF. Alternatywą jest leczenie ukierunkowane molekularnie: to połączenie leku działającego na białko BRAF oraz leku działającego na białko MEK. Obydwa te białka są ważne w przekazywaniu sygnałów pomiędzy komórkami nowotworowymi. Wiadomo, że zablokowanie obydwu białek powoduje większą skuteczność leczenia, a poza tym profil bezpieczeństwa leczenia jest lepszy. Dzięki zastosowaniu inhibitorów BRAF/MEK rokowanie tych chorych nie jest gorsze niż pacjentów bez obecności mutacji BRAF. To bardzo ważny element.

U jakich pacjentów z mutacją w genie BRAF preferowanym leczeniem jest podawanie terapii ukierunkowanych molekularnie?

Bardzo istotne jest to, że te leki działają szybko: poprawa jest odczuwalna nawet po kilku dniach lub w ciągu tygodnia. Inhibitory BRAF/MEK można również stosować w leczeniu uzupełniającym, by zapobiec rozwojowi przerzutów: obniżają o ok. 20 proc. ryzyko nawrotu choroby. W przypadku choroby zaawansowanej, w pierwszej linii inhibitory BRAF/MEK wykorzystuje się m.in. u pacjentów z mutacją w genie BRAF, u których stwierdza się szybką progresję po zastosowaniu immunoterapii uzupełniającej w leczeniu nieprzerzutowego czerniaka.

Inną sytuacją, w której stosujemy inhibitory BRAF/MEK, jest stwierdzenie u chorego obecności objawowych przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. W takim przypadku użycie inhibitorów BRAF/MEK jest jedyną uzasadnioną ścieżką postępowania. U tych pacjentów przeprowadzono badania z wykorzystaniem enkorafenibu i binimetynibu oraz dabrafenibu z trametynibem. Potwierdzono wysoką skuteczność tych terapii.

W przypadku pacjentów, którzy wymagają drugiej linii terapii, inhibitory BRAF i MEK są standardem.

W programie lekowym są dostępne trzy kombinacje inhibitorów BRAF/MEK. Jakie są miedzy nimi różnice?

W programie lekowym możemy stosować trzy opcje: enkorafenib z binimetynibem, dabrafenib z trametynibem i wemurafenib z kobimetynibem. Trzecia kombinacja (wemurafenib z kobimetynibem) ma najgorszy profil toksyczności i bardzo rzadko jest stosowana w praktyce klinicznej.

W chorobie przerzutowej głównie stosuje się dwa schematy: enkorafenib z binimetynibem i dabrafenib z trametynibem. Mają one odmienny profil toksyczności i inną aktywność – enkorafenib ma tu najlepszy współczynnik wiązania się z białkiem BRAF, co jest bardzo ważne również z punktu widzenia aktywności terapii. Jeśli chodzi o profil toksyczności, to po stosowaniu tego schematu najrzadziej pojawiają się objawy skórne czy gorączki. Mogą za to wystąpić niepożądane objawy ze strony układu pokarmowego. Jednak jakość życia pacjentów wydaje się najlepsza przy stosowaniu enkorafenibu z binimetynibem, dlatego jest to najczęściej wybierana kombinacja leków.

Czym powinien kierować się lekarz, wybierając taki a nie inny schemat leczenia ukierunkowanego molekularnie?

Wyniki odległe, jeśli chodzi o skuteczność, są podobne w przypadku zastosowania tych trzech schematów, jednak po to, żeby pacjent jak najlepiej funkcjonował, miał jak najlepszą jakość życia, z reguły stosujemy kombinację enkorafenibu z binimetynibem. Jest ona najlepiej tolerowana.

Mamy już 7-letnie wyniki obserwacyjne z badania Columbus z zastosowaniem kombinacji enkorafenibu z binimetynibem. Jakie są ich wyniki?

Uzyskano w nim rekordowe wyniki jak na inhibitory BRAF, MEK: u ¼ chorych nie ma progresji choroby, ok. 30 proc. chorych żyje po 7 latach. To bardzo dobry wynik w przypadku zaawansowanego czerniaka: jeszcze kilkanaście lat temu przeżywało poniżej 5 proc. Badanie to pokazało również, że nie pojawiły się długotrwałe toksyczności po stosowaniu tego schematu.

Co więcej, wyniki badania Columbus porównywano z praktyką kliniczną (my również przedstawialiśmy nasze wyniki pokazujące skuteczność tego połączenia). Wyniki były bardzo podobne, a warto zwrócić uwagę, że chorzy w praktyce klinicznej byli w bardziej zaawansowanym stanie niż pacjenci z badań klinicznych, mieli gorsze czynniki rokownicze. Tymczasem nasze wyniki istotnie nie odbiegają od obserwowanych w badaniach klinicznych. Pokazuje to, że efekty uzyskuje nie tylko wyselekcjonowana grupa pacjentów w badaniach klinicznych, ale też leki bardzo dobrze sprawdzają się w praktyce klinicznej.

A jeśli chodzi o tolerancję i bezpieczeństwo leczenia?

Jest bardzo dobra: bardzo rzadko w praktyce klinicznej to leczenie było odstawiane. Cieszymy się jednak, że w ramach programu lekowego mamy możliwość zamiany jednej terapii na inną, jeśli pierwsza byłaby źle tolerowana. Dla enkorafenibu z binimetynibem to jednak naprawdę wyjątkowe sytuacje. Większość chorych stosujących to połączenie normalnie funkcjonuje, może pracować, prowadzić aktywne życie.

Jednak taka możliwość zmiany w ramach programu lekowego jest bardzo ważna. Program jest bardzo elastyczny, z czego bardzo się cieszymy.

Obecnie program lekowy czerniaka jest zgodny z międzynarodowymi zaleceniami?

Jest bardzo dobry, znajduje się w nim wiele nowoczesnych rozwiązań. Chcielibyśmy, żeby mógł znaleźć się w nim jeszcze schemat niwolumab z relatlimabem (jest mniej toksyczny niż połączenie ipilimumabu z niwolumabem). Brakuje nam też możliwości zastosowania w czerniakach w stopniu 2B-2C immunoterapii uzupełniającej, czyli niwolumabu i pembrolizumabu.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Piotr Rutkowski: Inhibitory BRAF i MEK –opcja skuteczna i bezpieczna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostrej białaczce limfoblastycznej nawrót choroby jest szybki, a gdy to się stanie, to szanse na to, że wyleczymy chorego, gwałtownie spadają ? mówi prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel, Kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ang. acute lymphoblastic leukemia, ALL) jest chorobą, która bez włączenia odpowiedniej terapii może nawet w ciągu kilku tygodni doprowadzić do śmierci pacjenta. Jak często ta choroba jest diagnozowana w Polsce? Jakie są jej objawy?

Ostra białaczka limfoblastyczna to najczęstszy nowotwór u dzieci. Natomiast u dorosłych jest rzadki ? rocznie w Polsce rozpoznaje się ją u około 150 osób. Najczęściej są to ludzie młodzi, w wieku 18-35 lat oraz starsi, po 60.-70. roku życia.

Choroba polega na tym, że w szpiku kostnym namnażają się komórki zwane limfoblastami. Nie pełnią one żadnej funkcji w organizmie, ale wypierają prawidłowe komórki szpiku. Na skutek tego szpik, który jest fabryką  naszych  krwinek,  przestaje  działać, zaczyna  brakować  prawidłowych  krwinek białych, krwinek czerwonych i płytek krwi, odpowiedzialnych za hamowanie krwawień. Objawy ALL wynikają przede wszystkim z niedoboru prawidłowych krwinek. Niedobór białych krwinek powoduje zwiększoną podatność na infekcje, których podstawowym objawem jest gorączka. Niedobór krwinek czerwonych prowadzi do niedokrwistości, wyrażającej się osłabieniem, bladością, przyspieszonym tętnem, zwiększoną męczliwością. Z kolei niedobór płytek krwi powoduje skłonność do krwawień ? najczęściej są to wybroczyny na skórze, ale mogą to być również duże krwawienia z różnych części ciała. I to jest stan zagrażający życiu,

Czy znamy przyczyny rozwoju tej białaczki?

U podłoża ALL leżą zmiany genetyczne. W przypadku tej białaczki jest ich bardzo dużo. Niestety, nie zawsze udaje się je zidentyfikować i nie wszystkie zostały rozpoznane. Wiemy jednak, że niektóre z genetycznych podtypów ALL wiążą się z lepszym, a inne z gorszym rokowaniem. Powstawaniu tych mutacji sprzyja promieniowanie jonizujące. U większości chorych nie jesteśmy jednak w stanie określić przyczyny.

Najczęstszym znanym genetycznym podtypem tej białaczki jest podtyp z obecnością chromosomu Filadelfia. Bardzo rzadko występuje on u dzieci, natomiast u osób dorosłych z ALL jego częstość szacowana jest na 20-25 proc., przy czym rośnie znacząco u osób starszych ? nawet do 50 proc. wszystkich przypadków ALL w starszej grupie wiekowej.

Chromosom Filadelfia powstaje na skutek wymiany między dwoma chromosomami fragmentów ich ramion. W efekcie dochodzi do spotkania dwóch genów ? BCR oraz ABL i powstania tzw. genu fuzyjnego BCR-ABL. Białko będące produktem tego genu stymuluje namnażanie się komórek białaczkowych.

Jakim czynnikiem rokowniczym jest obecność chromosomu Filadelfia u pacjentów z ALL?

Ostra białaczka limfoblastyczna jest jednym z najbardziej agresywnych, szybko rozwijających się nowotworów. Bez leczenia do-prowadza do śmierci w ciągu kilku ? kilkunastu tygodni.

Historycznie ALL z obecnością chromosomu Filadelfia była uznawana za najgorzej rokujący podtyp tej białaczki. Jeszcze na początku XXI wieku odsetek chorych z tym podtypem ALL mających szanse na wyleczenie nie przekraczał 15- 20 proc. Jedyną metodą dającą szansę na wyleczenie było allogeniczne przeszczepienie szpiku, ale i tak jego skuteczność była stosunkowo niewielka, a u wielu chorych w ogóle nie udawało się do niego doprowadzić ? ze względu na oporność tej białaczki na chemioterapię stosowaną we wcześniejszych liniach leczenia.

Trzeba zaznaczyć, że ogólnie leczenie ALL polega na stosowaniu intensywnej chemioterapii, czyli podawaniu jednocześnie wielu leków w różnych kombinacjach. Pierwszy etap to tzw. leczenie indukujące. Ma ono na celu zmniejszenie liczby komórek białaczkowych w jak największym stopniu i doprowadzenie do całkowitej remisji, czyli stanu, w którym za pomocą tradycyjnych metod diagnostycznych, takich jak badanie pod mikroskopem, nie jesteśmy w stanie tych komórek wykryć. To się udaje u większości, bo u mniej więcej u 90 proc., chorych na ALL.

Kolejnym etapem jest tzw. leczenie konsolidujące, to znaczy kontynuacja intensywnej chemioterapii w celu pogłębienia remisji, czyli jeszcze silniejszego zredukowania liczby komórek białaczkowych.

Trzeci etap leczenia zależy od tego, jak oceniamy szansę na to, że chemioterapią będziemy w stanie doprowadzić do wyleczenia. Jeżeli jest ona duża, to kontynuujemy chemioterapię w mniejszych dawkach ? to jest tzw. leczenie podtrzymujące.

Niestety, u większości chorych ryzyko nawrotu białaczki jest na tyle duże, że konieczne staje się wykonanie allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych. W przypadku białaczki z chromosomem Filadelfia jeszcze na początku XXI wieku to była definitywnie jedyna metoda dająca szansę na wyleczenie, choć i tak szansa ta była niewielka. Rokowania tych pacjentów poprawiły się wraz z wprowadzeniem leków z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej (IKT).

Co te leki zmieniły?

Pierwszym takim lekiem wprowadzonym na początku XXI w. był imatynib. Blokuje on w sposób wybiórczy białko fuzyjne BCR-ABL. Imatynib znacznie zwiększył skuteczność leczenia pacjentów z ALL z obecnością chromosomu Filadelfia. Dzięki niemu u większego od-setka chorych zaczęliśmy uzyskiwać całkowitą remisję i udawało się ją utrzymać przez dłuższy czas.

Jednak prędzej czy później u większości pacjentów leczonych imatynibem dochodzi do nawrotu. Dlatego chorzy ci wciąż mają wskazania do allogenicznej transplantacji szpiku, natomiast większy odsetek z nich może być poddany tej terapii. Ponadto wzrosła skuteczność transplantacji, dzięki czemu zwiększyła się liczba pacjentów mających szansę na wyleczenie ? z wyjściowych 15-20 proc. do 40-50 proc.

W późniejszych latach pojawiła się druga generacja inhibitorów kinazy tyrozynowej, które blokowały białko BCR-ABL. Są to trzy leki: dazatynib, nilotynib i bozutynib. W przypadku ALL do stosowania w drugiej linii terapii zarejestrowany jest jedynie dazatynib. Leki te są skuteczniejsze niż imatynib, jednak wciąż u pewnego odsetka chorych nie przynoszą oczekiwanych efektów. Gen fuzyjny BCR-ABL ulega bowiem mutacjom i choroba przestaje być wrażliwa również na inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej generacji.

Co medycyna może zaoferować tej grupie chorych z ALL?

Opracowano inhibitory kinazy tyrozynowej trzeciej generacji. Takim lekiem jest ponatynib, który jest w stanie przełamać oporność na wcześniejsze generacje IKT, nawet jeśli obecne są mutacje w genie fuzyjnym BCR-ABL. Obecnie przedmiotem dyskusji jest to, czy leczenie ponatynibem już w pierwszej linii terapii daje na tyle dobre efekty, że nie musielibyśmy stosować transplantacji komórek krwiotwórczych. Tego jeszcze nie wiemy, ale wiemy na pewno, że gdy zawodzą wcześniejsze generacje IKT, ten lek możemy włączyć z dużą nadzieją, że pozwoli opanować chorobę i doprowadzić pacjentów do transplantacji komórek krwiotwórczych.

W tej chwili inicjujemy badanie, w ramach którego pacjenci już w momencie rozpoznania mają mieć oznaczane mutacje w genie fuzyjnym. Będziemy wykorzystywać w tym celu tzw. sekwencjonowanie nowej generacji (NGS). Chcemy przeanalizować, czy obecność mutacji w genie BCR-ABL już w momencie rozpoznania wpływa na ryzyko niepowodzenia leczenia za pomocą IKT pierwszej i drugiej generacji. Gdyby udało się to potwierdzić, u chorych z takimi mutacjami można by rozważać stosowanie ponatynibu już na wcześniejszych etapach leczenia ? nawet na etapie leczenia indukującego.

Czy jest grupa chorych na ALL, u których nie można wykonać przeszczepienia komórek krwiotwórczych i jak obecnie się ich leczy?

W zasadzie nie ma wyznaczonej bezwzględnej granicy wieku, powyżej której nie możemy wykonywać transplantacji komórek krwiotwórczych. Wiadomo jednak, że ryzyko związane z tą procedurą jest znacznie wyższe u osób starszych, szczególnie u tych, u których występują jakieś dodatkowe schorzenia, zwłaszcza choroby serca, płuc czy wątroby. W praktyce bardzo rzadko wykonujemy te zabiegi u pacjentów powyżej 65. roku życia. W przypadku tych chorych szczególnie ważne jest to, byśmy mogli zastosować jak najskuteczniejsze leczenie dobrane do podtypu genetycznego ALL. Pacjenci z chromosomem Filadelfia mogliby odnieść szczególne korzyści z zastosowania już od samego początku inhibitorów kinazy tyrozynowej jak najwyższej generacji. Potencjalnie  daje  to  bowiem  największe szanse na wyleczenie.

Danych  na  ten  temat  jest  jeszcze mało. Najważniejsze pochodzą z ośrodka w Houston (Teksas, USA), gdzie stosowano ponatynib w skojarzeniu z chemioterapią. Uzyskiwane wyniki są znacznie lepsze w porównaniu z wynikami historycznymi, gdy stosowano inhibitory kinazy tyrozynowej pierwszej i drugiej generacji. Jednak czas obserwacji nie jest wystarczająco  długi,  żeby  można  było z całą pewnością powiedzieć, że ci chorzy są wyleczeni. W moim przekonaniu szanse są jednak duże.

Jest Pan autorem europejskiej rekomendacji (rekomendacje Europejskiego Stowarzyszenia Przeszczepiania Szpiku ? European Society for Blood and Marrow Transplantation ? red.) na temat stosowania inhinbitorów kinazy tyrozynowej w leczeniu podtrzymującym u pacjentów z ALL po transplantacji komórek krwiotwórczych. Czy to może poprawić wyniki leczenia?

Tak, stosowanie IKT powinno być rozważone również po transplantacjach w ramach leczenia podtrzymującego, które ma zapobiec nawrotowi ALL po przesz czepieniu komórek krwiotwórczych. Badania potwierdzają słuszność takiego postępowania. Przy doborze leczenia  podtrzymującego  należy  brać  pod  uwagę m.in. to, czy choroba była oporna na stosowane przed transplantacją IKT pierwszej i drugiej generacji, czy występowały mutacje powodujące tę oporność. Konieczne jest też oznaczenie tzw. minimalnej choroby resztkowej. W tym celu stosujemy bardzo precyzyjne techniki, które są w stanie wykryć jedną komórkę białaczkową na 100 tys. komórek szpiku. Gdy chorobę resztkową wykrywamy po transplantacji, to jest dla nas sygnał, że powinniśmy IKT stosować w leczeniu pod trzymującym po przeszczepieniu.

A jakie mamy w Polsce możliwości leczenia chorych na ALL? Czy mają dostęp do wszystkich skutecznych opcji terapeutycznych?

Obecnie w pierwszej linii leczenia możemy stosować imatynib w skojarzeniu z chemioterapią. Trzeba jednak zaznaczyć, że jest to chemioterapia o znacznie mniejszej agresywności w porównaniu z tą, którą stosowaliśmy wcześniej. To znacznie bezpieczniejsze leczenie, bo chemioterapia stosowana w dużych dawkach wiąże się z istotnym ryzykiem powikłań, również tych śmiertelnych. W ramach programu lekowego chorzy mają również dostęp do dazatynibu. Są to pacjenci z ALL z obecnością chromosomu Filadelfia, u których nie ma satysfakcjonującej odpowiedzi na imatynib.

Stosowanie ponatynibu jest rekomendowane m.in. w protokole Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG). Jest to protokół PALG ALL7, który zaleca stosowanie ponatynibu w przypadku niepowodzenia terapii IKT pierwszej i drugiej generacji. Przez dwa lata, do końca października 2018 roku, pacjenci mieli dostęp do leku przekazywanego przez producenta nieodpłatnie w ramach specjalnego programu. Niestety, ten lek nie jest finansowany w ramach programu lekowego, co bardzo ogranicza jego dostępność. Pacjent może uzyskać dostęp do tej terapii w ramach tzw. Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL). Jednak czas oczekiwania na lek w ramach RDTL jest różny. Z mojego doświadczenia wynika, że trwa to średnio około miesiąca. A trzeba zaznaczyć, że w przypadku tak agresywnej choroby jak ALL ten miesiąc może się okazać krytyczny i pacjent może nie zdążyć skorzystać z leczenia. Gdy lek jest dostępny w ramach programu lekowego, to możemy go zastosować od razu.

Musimy pamiętać, że w ostrej białaczce limfoblastycznej nawrót jest szybki, a gdy choroba nawróci, to szanse na to, że wyleczymy chorego, gwałtownie spadają.

Z tak agresywną chorobą jak ALL nie da się żyć, dlatego naszym celem jest jej wyleczenie. Bardzo dużo argumentów przemawia za tym, żeby u chorych z ALL od początku włączać najsilniejsze leki. Zastosowanie IKT trzeciej generacji już w pierwszej linii terapii mogłoby znacznie zwiększyć skuteczność leczenia, w szczególności u osób starszych, u których opcja transplantacji nie wchodzi w grę.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Prof. Giebel: U chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną od początku trzeba włączać najsilniejsze leki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak gruczołu krokowego, jak wynika ze statystyk, wciąż znajduje się w czołówce najczęściej diagnozowanych nowotworów złośliwych u mężczyzn. Zarówno zachorowalność, jak i umieralność rosną, mamy ok. 16 tys. nowych zachorowań w ciągu roku, ponad 5 tys. zgonów. Według Krajowego Rejestru Nowotworów na przestrzeni ostatnich 30 lat liczba zachorowań zwiększyła się aż siedmiokrotnie. Biorąc pod uwagę, że nowotwór ten dotyczy głównie osób starszych, a społeczeństwo się starzeje, te liczby będą się zwiększać.

Rozmowa z prof. dr n. med. Tomaszem Demkow z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Jak obecnie wygląda sytuacja chorych na raka prostaty w Polsce? Diagnostyka, terapia? Pod koniec ubiegłego roku część chorych, z rakiem hormonozależnym opornym na kastrację, uzyskała dostęp do nowoczesnej terapii. Ale jedna jaskółka wiosny nie czyni?

Zgodnie z Krajowym Rejestrem Nowotworów w 2017 r. w Polsce po raz pierwszy liczba nowych rozpoznań raka gruczołu krokowego (RGK) ? 16 253 chorych ? była największa w grupie mężczyzn, którzy zachorowali na nowo-twory złośliwe. Należy przewidywać, iż najwyższy odsetek ? obecnie 19,7 proc. nowych chorych z potwierdzonym histopatologicznie rakiem gruczołu krokowego ? będzie nadal się utrzymywał. W 2017 r. z tego powodu zmarło 5365 chorych.

W Polsce dysponujemy wszystkimi metodami diagnostycznymi, które rutynowo wykorzystuje się w rozpoznawaniu RGK. Niestety problemem jest okres oczekiwania na wykonanie i prawidłowy opis badań, które decydują o sposobie leczenia. Chcę wspomnieć tylko o niektórych ? ocenie mikroskopowej wycinków pobranych z gruczołu krokowego, wykonaniu i opisie badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa, wieloparametryczny rezonans magnetyczny. Jakość wyników zależy oczywiście od doświadczenia specjalistów interpretujących otrzymane dane oraz od czasu, którym dysponujemy, aby wynik był prawidłowo opisany. Na przykład ocena wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego wymaga ok. 60 min. Z kolei badanie mikroskopowe tkanek lub narządów przesłanych do badania jest również czasochłonne, szczególnie gdy chcemy zachować europejskie bądź światowe standardy, narzucone przez towarzystwa naukowe.

Z tego wynikałoby, że jeśli chodzi o diagnostykę, nie jest źle. Ale czy jest na tyle dobrze, że możemy mówić o sukcesach?

Na pewno wiele zostało zrobione, ale też wiele pozostało do zrobienia. Za sukces należy uważać szeroką dostępność do oznaczania PSA (test, który został rozpowszechniony na początku lat 90. zeszłego stulecia), a także wprowadzenie i rozpowszechnienie nowych metod obrazowania narządu, jego anatomii i metabolizmu komórek, transrektalnej ultrasonografii (TRUS), wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego, pozytonowej tomografii emisyjnej PET/CT. To także wprowadzenie jednolitego wystandaryzowanego systemu oceny mikroskopowej pobranej tkanki nowotworowej.

Natomiast niewątpliwie diagnostyka nie jest jeszcze doskonała. Np. brakuje wysoce swoistego i specyficznego markera nowotworowego, gdyż niestety PSA nie spełnia tych kryteriów. Nadal nie możemy potwierdzić lub wykluczyć obecności komórek nowotworowych bez biopsji stercza, wciąż nie mamy możliwości rozpoznania i prognozowania leczenia chorych, mając do dyspozycji wyniki ?płynnej biopsji? i nawet znając genom mężczyzny. W związku z tym nadal zbyt dużo mężczyzn jest niepotrzebnie leczonych radykalnie i narażanych przez to na szereg powikłań.

Wniosek? Część chorych leczymy niepotrzebnie, bo nie jesteśmy w stanie wskazać tych mężczyzn, którzy odnieśliby korzyść z leczenia radykalnego, nawet gdy mamy do dyspozycji wyniki ich badań genetycznych.

W ciągu ostatnich lat wiele się zmieniło w terapii chorych na raka gruczołu krokowego. Sukcesy? Porażki? Czy może ani jedno, ani drugie?

Generalnie można powiedzieć tak: w zależności od stopnia zaawansowania raka gruczołu krokowego obecnie dysponujemy szeregiem możliwości postępowania. Czasami jest to tylko aktywna obserwacja. Dotyczy to grupy chorych, u których wykonujemy okresowo badania, decydujące o dalszym postępowaniu. Gdy badania nie wykazują różnic w porównaniu z poprzednio wykonanymi, chory podlega dalszej aktywnej obserwacji.

W terapii możemy zastosować brachyterapię, radykalną radioterapię ewentualnie z hormonoterapią, brachyterapię z radioterapią, radykalną prostatektomię, czyli chirurgiczne usunięcie stercza, pęcherzyków nasiennych i regionalnych węzłów chłonnych.

Gdy komórki raka występują poza gruczołem krokowym, czyli mamy do czynienia z rozsianą postacią nowotworu, możemy zastosować hormonoterapię, chemioterapię, paliatywną radioterapię, paliatywne zabiegi chirurgiczne, podawać radioizotopy. Wszystkie te metody leczenia są w Polsce dostępne, ale niestety nie wszystkie w jednym ośrodku. A dla chorego sytuacja komfortowa jest wówczas, gdy wszystkimi możliwościami leczenia dysponuje jeden ośrodek onkologiczny. Np. onkolog kliniczny nie będzie stosował cytostatyków, gdy chory ma niewydolność nerek. Po odblokowaniu odpływu moczu z nerek przez urologa i normalizacji parametrów nerkowych można rozpocząć leczenie. To jeden z przykładów korzyści leczenia w wyspecjalizowanym ośrodku onkologicznym.

A jak przedstawia się dostęp do terapii chorych na opornego na kastrację, nawrotowego raka prostaty?

W Polsce grupa chorych na RGK, u których stwierdzono chorobę oporną na kastracyjny poziom testosteronu, ma możliwości leczenia praktycznie takie same jak w krajach o wysokich nakładach na ochronę zdrowia. Obecnie jedynie kabazytaksel nie jest dostępny do standardowego stosowania jako lek drugiego rzutu.

W wielu krajach europejskich w terapii nowotworów coraz częściej wykorzystuje się roboty. U nas zabiegi z wykorzystaniem robotów, choć w niektórych ośrodkach możliwe, nie są finansowane przez NFZ.

Niestety wieloletnie prośby środowiska urologów, a także chirurgów innych specjalności, o ogólnokrajowe uregulowanie problemu robotyzacji pozostaje bez echa. Należy podkreślić, że minimalnie inwazyjne metody leczenia chirurgicznego znacznie skracają pobyt chorego w szpitalu oraz pozwalają na jego szybszy powrót do codziennych aktywności.

Jak Pana zdaniem wyglądamy, jeśli chodzi o leczenie raka prostaty, na tle krajów Unii Europejskiej?

Pięcioletnie wskaźniki przeżyć chorych na raka gruczołu krokowego w Polsce wzrastają, ale niestety nadal mamy niższą średnią wykrywalność tego nowotworu i wyższy wskaźnik zgonów w stosunku do 26 krajów UE.

Co wymaga zmian, żeby osiągać lepsze wyniki ? i w diagnostyce, i w leczeniu raka prostaty?

Bez zwiększonych nakładów finansowych na diagnostykę i leczenie niewiele da się zrobić. Dzięki tym nakładom będzie możliwy zakup nowoczesnego sprzętu, umożliwiającego wykonywanie minimalnie inwazyjnych metod leczenia, zwiększenie liczby personelu medycznego. Konieczne jest stworzenie zespołów ekspertów, najlepiej w jednym specjalistycznym ośrodku, gdzie chory będzie leczony od momentu diagnozy poprzez terapię do rehabilitacji. W trakcie spotkań ekspertów wchodzących w skład takich zespołów byłyby podejmowane decyzje o taktyce postępowania u konkretnych chorych ? układany plan leczenia. Po wspólnym ułożeniu planu działania nie traciłoby się więc czasu na zastanawianie się, co dalej. Najgorszy, w mojej opinii, jest brak wzajemnej osobistej znajomości i poznania wiedzy oraz możliwości i doświadczenia innych specjalistów, czego konsekwencje ponoszą głównie pacjenci.

Problemem wymagającym uregulowania jest też zmniejszenie obowiązków biurowych lekarzy, co, przy braku specjalistów, ma ogromne znaczenie. Lekarze powinni zajmować się przede wszystkim leczeniem, a nie tracić czas na wypełnianie arkuszy dokumentów niezbędnych do sprawozdawczości z działalności ośrodka.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rak prostaty ? sukcesy i porażki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Jakubem Żołnierkiem z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Jeszcze nie tak dawno leczenie raka prostaty opierało się głównie na inwazyjnej chirurgii i toksycznej chemioterapii. W ostatnich latach pojawiło się wiele leków, o różnych mechanizmach działania, zwiększających czas przeżycia chorych i poprawiających jakość ich życia. Czy, podobnie jak w kilku innych rodzajach nowotworów, a mam na myśli zwłaszcza nowotwory hematologiczne, także i w tym przypadku możemy mówić o rewolucji?

Tego, co się zmieniło, nie nazwałbym może rewolucją, raczej ewolucją, ale istotnie, pojawiło się sporo nowych możliwości, wynikających z opracowania nowych strategii terapii i wdrożenia do praktyki klinicznej nowych cząsteczek. Dzięki temu możliwe stało się zastosowanie spersonalizowanego postępowania (w tym leczenia systemowego, dostosowanego do sytuacji klinicznej stwierdzanej u konkretnego chorego, niejako skrojonego na miarę jego potrzeb) i podołanie działaniom ubocznym terapii. Dotyczy to raka prostaty na wczesnym etapie choroby, ale, co istotniejsze, także raka gruczołu krokowego opornego na kastrację ? CRPC (ang. castration-resistant prostate cancer), postaci nowotworu rozwijającego się w drodze swoistej ewolucji choroby, do której dochodzi z czasem i pod wpływem stosowanego uprzednio leczenia z wykorzystaniem hormonoterapii.

Do niedawna mieliśmy tu do dyspozycji jedynie chemioterapię, której poważnym ograniczeniem jest jej toksyczność, tak istotna w populacji mężczyzn w wieku co najmniej dojrzałym. Z chwilą pojawienia się leków nowej generacji o zróżnicowanym mechanizmie działania i odmiennym profilu toksyczności, rokowania chorych na CRPC uległy poprawie, podobnie jak jakość życia w trakcie prowadzonego leczenia.

Jednak chirurgia i hormonoterapia nadal pozostają najczęściej stosowanymi metodami?

To prawda. Z prostej przyczyny: są skuteczne, a działania niepożądane związane z ich zastosowaniem akceptowalne. Niemniej dobór metody leczenia ? często wielodyscyplinarnego ? z zaangażowaniem urologa, onkologa klinicznego i radioterapeuty, to zawsze sprawa indywidualna. Leczenie operacyjne, alternatywnie radioterapia konformalna, a czasem obie te metody, stosowane sekwencyjnie, mają zastosowanie w przypadku rozpoznania choroby ograniczonej do stercza ? wtedy o założeniu radykalnym, tzn. prowadzone z intencją uzyskania wyleczenia.

Od pewnego czasu wspomagane są one także hormonoterapią. Jednak należy podkreślić, że miejscem tej ostatniej jest przede wszystkim leczenie paliatywne mężczyzn z nowo rozpoznanymi przypadkami rozsiewu raka gruczołu krokowego. Jej celem jest tzw. kastracja farmakologiczna, czyli zahamowanie produkcji męskich hormonów płciowych w gonadach ? głównie testosteronu i jego pochodnych, które działają jak swoisty czynnik wzrostu dla guza.

W przypadku raka gruczołu krokowego także obowiązuje zasada, że im wcześniej rak zostanie rozpoznany, tym skuteczniej i w sposób mniej obciążający będziemy mogli prowadzić leczenie. Co więcej ? w niektórych przypadkach nie jest ono konieczne. Stosuje się wówczas strategię ?czekaj i obserwuj?. Sytuacja komplikuje się w przypadku ewolucji guza do postaci opornej na kastrację (CRPC) i jego dalszego wzrostu pomimo skutecznej kastracji chirurgicznej (operacyjne usunięcie jąder) czy farmakologicznej. Postęp w dziedzinie biologii molekularnej pozwolił na identyfikację mechanizmów prowadzących do tej przemiany guza, a nowe, wspomniane wcześniej przeze mnie cząsteczki, ze względu na sposób ich działania, są głównie przeznaczone do leczenia chorych z CRPC.

Tylko że polscy pacjenci nie mają do nich łatwego dostępu. Najpierw były starania o abirateron, potem o enzalutamid. Udało się, choć nie do końca, bo w dalszym ciągu są problemy z sekwencyjnym leczeniem.

Rzeczywiście tak jest. W prospektywnych wieloośrodkowych badaniach klinicznych III fazy z losowym doborem próby oba te leki udokumentowały swoją skuteczność w odniesieniu do wszystkich parametrów oceny efektywności przeciwnowotworowej ? przede wszystkim czasu całkowitego przeżycia chorych. Wspomniane leki nowej generacji mają odmienny mechanizm działania. Octan abirateronu jest antagonistą enzymu CYP 17. W efekcie hamuje pozagonadalną syntezę testosteronu, która w przypadku CRPC ma miejsce także we wnętrzu samych komórek nowotworowych.

Enzalutamid jest antagonistą receptora androgenowego, który pobudzony przez męskie hormony płciowe działa jako czynnik transkrypcyjny i kontroluje szereg procesów zachodzących we wnętrzu komórek prostaty i raka prostaty. Lek hamuje zatem aktywność szeregu wewnątrzkomórkowych szlaków przekaźnikowych. Oba leki są przeznaczone do leczenia opornego na kastrację gruczołu krokowego z przerzutami i mogą być zastosowane zarówno przed chemioterapią, jak i po chemioterapii z użyciem docetakselu, choć należy podkreślić, że enzalutamid refundację do zastosowania przed chemią (w ramach programu lekowego) uzyskał dopiero od września ubiegłego roku ? dzięki staraniom organizacji pacjenckich, Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) i Polskiego Towarzystwa Urologicznego (PTU).

Leki te różnią się zatem mechanizmem działania i profilem toksyczności. Na świecie podejmuje się próby ich sekwencyjnego stosowania (podawania zamiennie w przypadku niepowodzenia terapii jednym z nich), choć twardych dowodów naukowych na skuteczność takiego postepowania brakuje.

Zatem Polska jeszcze do niedawna była jedynym krajem w Unii Europejskiej, w którym pacjenci i lekarze mieli do dyspozycji tylko jeden refundowany lek w programie przed chemioterapią.

Zapewne do korzystnych zmian należałoby zaliczyć także zniesienie kryterium tzw. skali Gleasona, klasyfikującej stopień złośliwości histologicznej raka gruczołu krokowego, która znacząco ograniczała (do chorych ze stopniem mniejszym od 8) możliwości stosowania nowoczesnych leków w CRCP jeszcze przed chemioterapią. Przeciwko takiej dyskryminacji protestowali pacjenci, krytykowali ją również eksperci medyczni. I to chyba, przynajmniej na razie, koniec, jeśli chodzi o skuteczne leczenie raka gruczołu krokowego w naszym kraju.

Można powiedzieć, że jest lepiej, ale nadal gonimy Europę. Bo oto pojawiają się kolejne, jeszcze skuteczniejsze leki, które dzięki korzystnemu profilowi bezpieczeństwa ich stosowania mają potencjał kontrolowania choroby, a w efekcie możliwości zachowania normalnej aktywności. Sprowadzają raka prostaty do kategorii chorób przewlekłych. To jest jak najbardziej realne. Pomocny w tym byłby szerszy dostęp do nowoczesnych leków oraz możliwość ich sekwencyjnego stosowania ? podjęcia przez lekarza prowadzącego leczenie decyzji o zastąpieniu jednego leku innym, kiedy ten pierwszy zawiódł.

Wśród nowych cząsteczek, które się ostatnio pojawiły, jest apalutamid, do stosowania ? podobnie jak abirateron i enzalutamid ? w raku prostaty opornym na kastrację. Czym on się od nich różni, na czym polega jego innowacyjność?

Apalutamid może być stosowany u mężczyzn, u których jedynym przejawem oporności na kastrację jest postępujący, pomimo utrzymanego kastracyjnego stężenia testosteronu w surowicy krwi, szybki wzrost stężenia PSA ? tj. u chorych z CRPC, u których przerzuty są zbyt małe, by mogły zostać wykryte współcześnie dostępnymi metodami diagnostycznymi. To ważne, ponieważ możliwość podjęcia leczenia na tym etapie wydłuża czas do ich pojawienia się, może znacząco poprawić rokowanie i zapobiega powikłaniom rozsiewu (dolegliwościom, konieczności interwencji farmakologicznej lub zabiegowej, radioterapii itp.), nie wspominając o kosztach tychże. Grupa chorych, która mogłaby z takiej terapii skorzystać, to ok. 20-30 proc. pacjentów z opornym na kastrację rakiem prostaty.

W tej populacji może być stosowany także enzalutamid, niemniej apalutamid cechuje się silniejszym działaniem hamującym receptor androgenowy oraz zmniejszoną penetracją do ośrodkowego układu nerwowego przez barierę krew-mózg. To potencjalnie może oznaczać wyższą skuteczność przy jednocześnie niższym odsetku powikłań ośrodkowych, przypisywanych enzalutamidowi.

Rak gruczołu krokowego jest drugim najczęstszym, po raku płuca, nowotworem złośliwym u mężczyzn, ale według wielu szacunków już niebawem znajdzie się na pierwszym miejscu. Ok. 15 tys. nowych zachorowań rocznie, ok. 5 tys. zgonów. Na ile dostęp do nowoczesnych terapii mógłby zmienić tę ponurą statystykę?

Liczba zachorowań będzie wzrastać, to wynika z demografii i starzenia się społeczeństwa. Natomiast jeśli polepszy się dostęp do nowoczesnych terapii, zgonów może być mniej. To oczywiste.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł W terapii raka prostaty jest lepiej, ale nadal gonimy Europę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.