Wpływ zanieczyszczenia powietrza na rozwój chorób nowotworowych jest oczywisty. Ale niebezpieczny jest np. kadm, bo gdy dostanie się do organizmu, może przyspieszać powstawanie nowotworów, niszczyć organy wewnętrzne. Za substancję szkodliwą dla zdrowia uznawana jest także rtęć.

Według prognoz w 2030 roku na świecie zanotujemy: 27 milionów nowych nowotworów, 17 milionów osób umrze z powodu nowotworu, 75 milionów osób będzie żyło z chorobą nowotworową zdiagnozowaną w ciągu 5 poprzedzających lat. (Źródło: World Cancer Report 2008, Edited by Peter Boyle and Bernard Levin IARC, Lyon 2008). W Polsce niekorzystnym zjawiskiem, jak wskazuje GUS, jest wzrost liczby zgonów spowodowanych chorobami nowotworowymi. Na początku lat 90. XX w. nowotwory złośliwe były przyczyną niespełna 20 proc. wszystkich zgonów, na początku obecnego stulecia stanowiły ok. 23 proc., a w 2015 r. ? prawie 26 proc.

Mieszkańcy europejskich miast narażeni są na wdychanie zanieczyszczonego powietrza ? takie komunikaty coraz częściej pojawiają się w specjalistycznych opracowaniach i w mediach. Z raportu Europejskiej Agencji Środowiska (EEA) pt. ?Jakość powietrza w Europie ? 2017 r.? wynika, że drobny pył zawieszony właśnie w powietrzu powoduje co roku przedwczesną śmierć ponad 400 000 Europejczyków. Największe źródła zanieczyszczenia powietrza w Europie stanowią: transport drogowy, rolnictwo, elektrownie, przemysł i gospodarstwa domowe.

Konsekwencje zanieczyszczenia powietrza

Według raportu przedstawionego przez EEA w czasie Europejskiego Tygodnia Regionów i Miast w 2017 r. stężenia PM 2,5 były przyczyną około 428 000 przedwczesnych zgonów w 41 państwach europejskich w 2014 r., z czego około 399 000 przypadków miało miejsce w 28 państwach członkowskich UE. Zła jakość powietrza ma także poważne konsekwencje gospodarcze, a są nimi: rosnące koszty leczenia, niższa produktywność pracowników oraz degradacja gleb, upraw, lasów, jezior i rzek.

Polska na smogowej mapie Europy zaznaczona jest na czerwono, co oznacza, że wraz z Bułgarią przodujemy w niechlubnym smogowym rankingu Unii Europejskiej. 51 tysięcy Polaków co roku umiera przedwcześnie z powodu zanieczyszczenia powietrza ? wynika z raportu EEA. Za fatalny stan powietrza w naszym kraju odpowiada w głównej mierze emisja ze spalania węgla w domowych piecach. Palimy w nich również zalegające i niepotrzebne w gospodarstwach wyroby z gumy oraz z tworzyw sztucznych. Dodatkowo największa ilość rakotwórczych wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA), w tym benzo(a)-pirenu, pochodzi także z domowych pieców i kotłów. Jednak dobra wiadomość jest taka, że problem niskiej emisji stał się w Polsce głośny, a kolejne samorządy podejmują realne działania, żeby go rozwiązać. Światowa Organizacja Zdrowia od lat w swoich raportach ostrzega, że ekspozycja na skażone powietrze wiąże się ze skróceniem życia i zwiększeniem ilości zaostrzeń przewlekłych chorób układu oddechowego i układu krążenia.

Alarm smogowy

? Człowiek w każdej minucie wdycha od 8 do 10 litrów powietrza. Jego skład sprawdzany jest przez stacje monitoringu Wojewódzkiej Inspekcji Ochrony Środowiska, a dane z pomiarów przekazywane są do wybranych placówek leczniczych w kraju, m.in. do Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego, gdzie pracuję ? mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, specjalista chorób wewnętrznych i alergolog. ? Kiedy ogłaszany jest alarm smogowy, a taka sytuacja miała miejsce np. w styczniu i lutym 2017 r., mieliśmy w klinice kilkukrotne przekroczenia dopuszczalnych norm zanieczyszczenia powietrza, a na nasz szpitalny oddział ratunkowy (SOR) zgłosiło się dużo więcej pacjentów niż zwykle ? informował dr Piotr Dąbrowiecki na antenie radiowej Jedynki. ? A co wtedy znajdujemy w powietrzu oprócz azotu (78%), tlenu (20,6%), argonu (0,93%) i dwutlenku węgla (0,038%)? Stwierdzamy: tlenki azotu, dwutlenek siarki ? silnie zmienny i zależny od zanieczyszczeń przemysłowych, ozon i najbardziej niebezpieczne dla zdrowia: cząstki stałe, czyli PM 10 i PM 2,5. To są struktury ? wyjaśniał w radiu dr Dąbrowiecki ? odpowiadające rozmiarami od 1/10 do 1/30 ludzkiego włosa, a więc cząstki, których nie można zobaczyć. Te cząstki wnikają swobodnie do dróg oddechowych i odpowiadają za ok. 40 tys. zgonów rocznie. Gdyby rozłożyć na płaskiej powierzchni nasze pęcherzyki płucne, to zajmą one powierzchnię zbliżoną gabarytami do boiska do gry w tenisa (od 80 do 120 m2). Organizm w sposób naturalny broni się przed wniknięciem ciał obcych do pęcherzyków płucnych, m.in. przez ruch rzęsek (w dużej części drzewa oskrzelowego błonę śluzową pokrywają wyspecjalizowane komórki pokryte drobnymi rzęskami), które falując, wynoszą zanieczyszczenia na zewnątrz. W zabezpieczeniu udział biorą też komórki kubkowe układu oddechowego, wytwarzając specjalny gęsty śluz. Im więcej zanieczyszczeń, tym więcej śluzu. Ostateczną formą obrony przed intruzami jest skurcz oskrzeli, który wypycha zanieczyszczenia z drzewa oskrzelowego. Jednak uruchomienie mechanizmów chroniących oskrzela nie pozostaje obojętne dla zdrowia. U osób cierpiących na astmę oskrzelową, wystawionych na wdychanie dużej ilości zanieczyszczeń z powietrza, pojawiający się skurcz oskrzeli może prowadzić do zgonu. W czasie alarmów smogowych i zwiększonego zanieczyszczenia powietrza pacjenci skarżą się głównie na: chrypkę, kaszel, świsty, uczucie duszności, katar, nieżyt górnych dróg oddechowych, co może wpływać na uszkodzenie miąższu płuc, gdzie odbywa się wymiana gazowa. Dodatkowo chorym towarzyszą zaburzenia rytmu serca, są skargi na szybkie meczenie się czy kołatanie serca.

Niepokojące wyniki badań w Krakowie

? Tak więc zanieczyszczone powietrze skutkuje głównie uszkodzeniem układu oddechowego. Ale na tym nie koniec ? dodaje dr Piotr Dąbrowiecki. ? Uszkodzeniu ulega też układ krążenia, bo te małe cząstki stałe, poniżej PM 2,5, swobodnie penetrują do wnętrza, mogąc powodować destabilizację blaszek miażdżycowych, które pęcznieją i pękają. Jest to szczególnie niebezpieczne w mikrokrążeniu mięśnia sercowego, bo prowadzi do zawału serca, a w mózgu skutkuje udarem. Konsekwencją może być śmierć pacjenta ? dodaje dr Dąbrowiecki. Warto przypomnieć opublikowane już w 2013 r. badania zespołu prof. Wiesława Jędrychowskiego z Katedry Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej Collegium Medicum UJ. Nieżyjący już pan profesor ogłosił wtedy wstępne wyniki 12-letnich badań wpływu zanieczyszczenia powietrza na zdrowie dzieci. Panie biorące udział w tym badaniu musiały zgodzić się na długoletnią współpracę (np. wywiady, badania krwi), a w wybranym trymestrze ciąży ? nosić plecak z niewielkim urządzeniem, tzw. samplerem, do pobierania próbek powietrza. Samplery skonstruował specjalnie do krakowskich badań profesor John Spengler z Harvard University. Aparaty te były lekkie i pracowały bardzo cicho. Urządzenia zasysały powietrze z szybkością przepływu powietrza w drogach oddechowych. Zawarty w powietrzu drobny pył był zatrzymywany na filtrze, a zanieczyszczenia gazowe absorbowane w dodatkowej głowicy. Kobieta miała nosić urządzenie, gdy przebywała na zewnątrz, a gdy była w pomieszczeniu, umieszczała plecak obok siebie. W nocy sampler układano przy łóżku kobiety na poziomie jej głowy. Po porodzie dzieci były regularnie monitorowane przez 11 lat. Wykonywano testy oceniające rozwój, występowanie chorób i alergii, badano sprawność płuc.

Rezultaty badań były mocno niepokojące. 505 kobiet z Krakowa, które w czasie ciąży wdychały powietrze zanieczyszczone pyłami PM 2,5, ale i węglowodorami aromatycznymi, czyli karcenogenami wnikającymi do płuc, rodziły mniejsze dzieci i z mniejszą główką. Pojemność płuc mierzona u 5-latków wskazywała, że mają one mniejszy narząd oddechowy, dzieci częściej też chorowały i częściej rozwijała się u nich astma oskrzelowa. Te obserwacje były złym prognostykiem na przyszłość, bo dzieci te będą miały w dorosłym życiu gorszą sprawność i funkcję różnych układów, np. odpornościowego. Tu warto przypomnieć, że w Krakowie powietrze ma przekroczone normy zanieczyszczeń ponad 200 dni w roku. Dodatkowo biorąc pod uwagę średni wiek samochodów w Polsce, ich stan technicznych i popularność karygodnego procederu, jakim jest wycinanie filtrów cząstek stałych z samochodów napędzanych silnikiem Diesla, należy uznać, że działania na rzecz ograniczenia liczby samochodów i ich emisyjności powinny należeć do priorytetów w walce o czyste powietrze [Health and Environment Alliance (HEAL)].

Karcenogen nr 1

Europejska Organizacja Ochrony Środowiska i Europejska Organizacja ds. Raka wskazały na pyły zawieszone w powietrzu jako na karcenogen nr 1. A dr Piotr Dąbrowiecki dodaje, że Polska zajmuje niechlubne pierwsze miejsce na mapie Europy pod względem zanieczyszczenia benzopirenem (dwa organiczne związki chemiczne z grupy wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych o udowodnionym silnym działaniu rakotwórczym). ? Podobne kłopoty mają mieszkańcy Chorwacji, do której przecież jeżdżą turyści na coroczne wakacje po słońce i zdrowie. Jednak do narażenia na nowotwory układu oddechowego dochodzi jeszcze niebezpieczeństwo zachorowań na nowotwory pęcherza moczowego i dróg moczowych. Dlaczego? Zanieczyszczenia z powietrza po przejściu przez organizm muszą być z niego usunięte i niewiele trzeba, aby przez kilka lat oddychania skażonym powietrzem doprowadzić czy to do raka płuca, czy raka pęcherza moczowego ? mówi dr Dąbrowiecki. Wszystko więc zależy od czasu emisji i stopnia stężenia środka karcenogennego, czyli: dosis facit venenum (dawka czyni truciznę).

? Wpływ zanieczyszczenia powietrza na rozwój chorób nowotworowych jest oczywisty ? podkreśla dr n. med. Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii. ? Z danych organizacji HEAL (Health and Environment Alliance), która analizuje wpływ środowiska na zdrowie mieszkańców Unii Europejskiej, wynika to jednoznacznie. Ponad 15 proc. nowotworów płuca jest spowodowane właśnie zanieczyszczeniem powietrza. A rak płuca to dziś nowotwór numer jeden, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet ? dodaje dr Janusz Meder.

Niebezpieczny kadm

?Podwyższone stężenie kadmu w moczu wskazuje na większe ryzyko pojawienia się niewydolności wątroby?, a szczególnie narażeni są mężczyźni ? informuje ?Journal of Gastrointestinal Surgery?. Skąd więc kadm w naszym organizmie? Jednym z głównych źródeł kadmu przedostającego się do organizmu człowieka jest żywność. Szacuje się, że człowiek 75% tego pierwiastka pobiera z żywnością pochodzenia roślinnego, głównie z ziemniakami. Największe jego koncentracje są w ziarnach zbóż, warzywach i roślinach liściastych, zwłaszcza uprawianych w rejonach silnie uprzemysłowionych, czytamy w pracy zbiorowej napisanej w Katedrze i Zakładzie Biologii i Parazytologii Medycznej PUM pt. ?Kadm, ołów, rtęć w nerkach? (www.medycynasrodowiskowa.pl). Kadm, gdy dostanie się do organizmu, może przyspieszać powstawanie nowotworów, niszczyć organy wewnętrzne, m.in. elementy układu pokarmowego i oddechowego. Ma także działanie mutagenne, niestety, często również niszczy komórki nerwowe. Podejrzewany jest też o demineralizację i deformacje kości, co w konsekwencji jest prostą drogą do osteomalacji (rozmiękczania kości) i osteoporozy (postępujący ubytek masy kostnej, osłabienie struktury przestrzennej kości oraz zwiększona podatność na złamania).

Ważną informacją dla smakoszy gorzkiej czekolady jest fakt, że jej najbardziej niebezpiecznym składnikiem jest właśnie kadm, mimo że nie przeczytamy o tym na etykiecie. A źródłem kadmu w czekoladzie są owoce kakaowca, które rosną w Ameryce Południowej, na Karaibach, a także w Afryce Zachodniej. W miejscach tych występują gleby wulkaniczne, które zawierają ogromną ilość kadmu i innych metali ciężkich. Ziarna drzew, które dojrzewają w tego typu glebie, wykazują więc znaczną ilość tego pierwiastka w swoim składzie. Do organizmu ludzkiego najszybciej przedostaje się on wraz z oparami (podczas wdychania spalin produkowanych w trakcie spalania materiałów zawierających dodatek kadmu) lub przez skórę, na skutek stosowania kadmu jeszcze w niektórych technologiach, które albo wymagają podgrzania lub mają bezpośredni kontakt z ludzką skórą (zdarza się, że np. w imitacji szlachetnej biżuterii nawet 45 proc. składu stopu to kadm, który łatwo może przedostać się do organizmu właśnie przez skórę). Z tego względu przemysł wycofuje się z użycia tego pierwiastka na etapie produkcji oraz sprzedaży produktów polimerowych, materiałów do lutowania i spawania czy biżuterii zawierającej kadm. W przypadku plastikowych rur, materiał z dodatkiem kadmu (z recyklingu) będzie mógł być warunkowo użyty jedynie do produkcji środkowej warstwy rur, która nie ma ani kontaktu z cieczą, ani z otoczeniem (według ekspertyz kadm nie przenika w poprzek polimerowego materiału, czyli teoretycznie nie może wydostać się ze środkowej warstwy rury PCV). ? W naszym kraju kluczową rolę w emisji zanieczyszczeń odgrywa sektor komunalno-bytowy ? twierdzi dr hab. n. techn. inż. Artur Badyda z Wydziału Instalacji Budowlanych, Hydrotechniki i Inżynierii Środowiska Politechniki Warszawskiej, współautor publikacji ?Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie?. ? Drugim istotnym sektorem jest transport drogowy, co ma znaczenie zwłaszcza w większych miejscowościach. Spaliny samochodowe są źródłem m.in. pyłu zawieszonego, tlenków azotu, tlenku węgla i lotnych związków organicznych ? dodaje dr hab. Badyda.

Związki o rakotwórczych właściwościach

To jednak niejedyne źródła zagrożenia powodujące występowanie nowotworów u ludzi, zależne od czynników środowiskowych czy sposobu działalności człowieka, głównie w sektorze przemysłowym. Warto przeanalizować też nasz sposób odżywiania się i przygotowywania posiłków. Na powstawanie nowotworów może mieć wpływ przechowywanie i przetwarzanie żywności oraz obecność substancji dostających się do żywności w związku z zanieczyszczeniem środowiska. Mykotoksyny są silnie toksycznymi związkami produkowanymi przez pleśnie. Stanowią one najgroźniejsze zanieczyszczenie pojawiające się przede wszystkim w czasie przechowywania licznych produktów żywnościowych, wśród których najczęściej wymienia się kukurydzę i orzechy ziemne. Spośród wielu klas związków należących do grupy mykotoksyn tylko dla trzech udowodniono, iż mają właściwości rakotwórcze, a są to aflatoksyny i sterigmatocystyna, wpływające na tworzenie się nowotworów wątroby, oraz ochratoksyna A wywołująca nowotwory nerek. Aflatoksyny nie są wrażliwe na obróbkę cieplną, zatem gotowanie ich nie zabija. Uznano je oficjalnie za substancje rakotwórcze i umieszczono na liście w rozporządzeniu Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 121, poz.571) z dnia 11 września 1996 r. Mykotoksyny są charakterystyczne głównie dla produktów powstających w krajach tropikalnych, wskutek nieodpowiednich metod zbioru i przechowywania plonów. Na szczęście wraz z rozwojem technologii żywności ryzyko zatrucia toksynami pleśni maleje. Nitrozoaminy w produktach pojawiają się jako dodatki wykorzystywane w produkcji żywności czy też jako konserwanty dodawane do gotowych produktów. Zbyt wysokie spożycie produktów bogatych w konserwanty i poddanych obróbce termicznej może powodować indukcję nowotworów wątroby, jelita grubego, płuc, trzustki czy też żołądka. Wszystkie nitrozoaminy mają także właściwości mutagenne. Szczególnie duża koncentracja nitrozoamin występuje w wędzonych kiełbasach, salami, bekonie, szynce, wołowinie czy hamburgerach. Moda na biesiadowanie przy grillu niesie ze sobą niebezpieczeństwo obecności wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA) pojawiających się w wyniku obróbki termicznej mięsa. Zostały one wykryte również w liściach herbaty, produktach mlecznych, owocach, warzywach, olejach oraz zbożach. W produktach żywnościowych WWA powstają przede wszystkim podczas smażenia oraz pieczenia, szczególnie nad otwartym ogniem, np. na ruszcie. Tworzą się wskutek nie tyle samego ogrzewania, co przemian tłuszczu. Silnie rakotwórczym przedstawicielem tej grupy jest najszerzej badany kancerogen benzopiren. A jak wykazują badania, wysokie spożycie przetworzonych produktów zawierających tłuszcz zwierzęcy w szczególności stymuluje rozwój raka piersi, jelita grubego i prostaty.

Azbest i rtęć

Dr n. med. Grzegorz Luboiński, chirurg onkolog, zwraca uwagę na mezoteliomę, czyli rzadko występujący nowotwór złośliwy, który najczęściej atakuje otrzewną oraz opłucną, następnie rozprzestrzenia się na inne części ciała. A wywołany jest przez ekspozycję organizmu na częste działanie azbestu, głównie jego pyłu powstającego w czasie cięcia tego materiału. ? Choroba rozwija się długo, okres inkubacji mezoteliomy może trwać od 20 do 40 lat, choć medycyna zna przypadki powstania międzybłoniaka po 15 latach od pierwszego kontaktu z azbestem. Wielorakie zastosowania azbest zawdzięcza zarówno swoim specyficznym cechom, jak i stosunkowo niskiej cenie. Głównymi dostawcami azbestu w minionych dziesięcioleciach były m.in. Kanada, ZSRR (Rosja), Włochy, Chiny, RPA oraz Zimbabwe ? podaje prof. dr hab. inż. Tadeusz Biliński z Uniwersytetu Zielonogórskiego. ? Maksimum produkcji ? prawie 2,5 mln ton rocznie ? osiągnięto w drugiej połowie lat siedemdziesiątych. Włókna azbestu mają średnicę czterokrotnie cieńszą od ludzkiego włosa. Badania zaś dowiodły, że wszystkie włókna, których średnica jest mniejsza niż 3 mikrometrów, a długość większa niż 5 mikrometrów, są respirabilne, co oznacza, że wciągnięte wraz z powietrzem do płuc pozostają tam na stałe. Pył azbestowy nie tylko zanieczyszcza płuca, ale i mechanicznie je uszkadza ? ostre drobinki drażnią śluzówkę, co powoduje zwłóknienie tkanki płucnej i pośrednio proces nowotworowy, a organizm nie jest w stanie rozpuścić włókien azbestu ze względu na ich dużą odporność chemiczną ? dodaje profesor Tadeusz Biliński w swoim artykule pt. ?Czy azbest może być nadal groźny??. ? Dobrą informacją dla nas jest to, że na przełomie XX i XXI wieku wykorzystanie azbestu w Polsce spadło niemal do zera. Jednak przypadki tego nowotworu nadal stwierdzamy, a rokowania dla chorych są niestety złe ? dodaje dr Grzegorz Luboiński.

Unia Europejska uznała też rtęć za substancję szkodliwą dla zdrowia i środowiska. Nowe przepisy będą zabraniać stosowania rtęci m.in. w plombach dla dzieci poniżej 15 lat, u kobiet w ciąży i matek karmiących. Regulacje prawne zaczną obowiązywać od 1 lipca 2018 roku. A do 2030 roku rtęć ma całkowicie zniknąć z gabinetów dentystycznych. Warto dodać, że w Japonii i Szwecji zakaz stosowania amalgamatów wprowadzono już w latach 70. XX wieku.

Podsumowując, warto zacytować wypowiedź dyrektora zarządzającego EEA Hansa Bruyninckxa (opublikowaną 06.10.2017): ?Jako społeczeństwo nie powinniśmy akceptować kosztów zanieczyszczenia powietrza. Dzięki odważnym decyzjom i inteligentnym inwestycjom w czystsze środki transportu, energię i rolnictwo możemy uporać się z zanieczyszczeniem i poprawić jakość naszego życia. Pokrzepiające jest to, że wiele rządów europejskich, a szczególnie władz miast, przyjmuje wiodącą rolę, jeżeli chodzi o ochronę zdrowia poprzez poprawę jakości powietrza. Czyste powietrze należy do wszystkich, w tym także do mieszkańców miast?.

Artykuł ?Dosis Facit Venenum? ? dawka czyni truciznę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie Świata Lekarza na temat idiopatycznego włóknienia płuc wzięli udział:

• Prof. Jan Kuś, pulmonolog, kierownik I Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc
• dr n. med. Katarzyna Lewandowska, pulmonolog, I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
• dr n. med. Piotr Radwan-Rohrenschef, pulmonolog, I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
• Lech Karpowicz, prezes Towarzystwa Wspierania Chorych na Idiopatyczne Włóknienie Płuc IPF
• red. Katarzyna Pinkosz, moderator

Co to właściwie jest IPF? Na czym polega ta choroba, jakie są jej przyczyny i objawy?

? Prof. Jan Kuś: Idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą zapalną, należy do grupy idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń, których jest siedem. Ok. 30 proc. wszystkich zapaleń śródmiąższowych stanowi właśnie zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc. Termin jest może niefortunny, bo ?zwykłe? brzmi trochę jak ?banalne?, a jest to postać najbardziej oporna na leczenie.

Choroba polega na tym, że przy bardzo niedużym odczynie zapalnym, ledwie zauważalnym w mikroskopowym badaniu wycinka miąższu płuc, dochodzi do przewlekłego włóknienia. Prawdopodobnie istnieją jakieś czynniki zewnętrzne, które przy odpowiedniej predyspozycji genetycznej doprowadzają do uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych. Proces zapalny toczy się przewlekle prawdopodobnie nawet wtedy, gdy czynnik uszkadzający przestaje już działać. Są tu pewne analogie do procesów nowotworowych, które nie podlegają kontroli organizmu. Zapalenie zwykle jest procesem naprawczym, które przechodzi w stadium gojenia. Po mechanicznym uszkodzeniu skóry rana ulega zagojeniu, pokrywa się naskórkiem i pozostaje blizna. Natomiast we włókienku płuc ten proces toczy się bez końca: ciągle napływają do płuc komórki, które wytwarzają kolagen ? główny składnik blizny. W wyniku przewlekle toczącego się procesu zapalnego płuca fragment po fragmencie zamieniają się w bliznę. Pojemność płuc systematycznie spada, co prowadzi do niewydolności oddychania.

Średnie przeżycie chorego od diagnozy wynosi 3 lata. Jest gorsze niż w wielu nowotworach złośliwych. Tylko w raku trzustki i raku płuca są gorsze rokowania. Są jednak chorzy, którzy przeżywają zaledwie rok od diagnozy, ale też tacy, którzy przeżywają 10 lat, a nawet dłużej.

Ile osób w Polsce choruje na idiopatyczne włóknienie płuc?

Prof. Jan Kuś: Nie mamy dokładnych statystyk, jednak to choroba zaliczana do rzadkich. Przyjmuje się, że w Europie zapadalność wynosi 5 na 100 tys. osób w ciągu roku. Zachorowalność rośnie wraz z wiekiem i np. u osób po 65. roku życia wynosi nawet kilkaset na 100 tys. osób. Zwykle chorują osoby po 50. roku życia. Jeśli włóknienie występuje wcześniej, to należy podejrzewać, że jego przyczyna jest inna. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety, częściej palacze tytoniu niż niepalący. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest jednak wiek. Społeczeństwo się starzeje, dlatego chorych przybywa.

Czy trudno zdiagnozować chorobę? Pacjent długo wędruje od lekarza do lekarza zanim zostanie zdiagnozowany?

? Dr Katarzyna Lewandowska: Lekarz pierwszego kontaktu ma okazję diagnozować pacjenta z idiopatycznym włóknieniem płuc bardzo rzadko. Poza tym objawy choroby są mało charakterystyczne. Duszność przy wysiłku, kaszel, objawy osłuchowe, jak trzeszczenia u podstawy obu płuc, są bardzo często stwierdzane w innych chorobach, np. w zapaleniu płuc, niewydolności serca. To choroby znacznie częściej występujące niż idiopatyczne włóknienie płuc, więc lekarze rodzinni przede wszystkim myślą o nich. Dlatego pacjenci początkowo często są leczeni antybiotykami, lekami na POCHP lub dostają skierowanie do kardiologa.

Od lekarzy rodzinnych nie oczekuje się stawiania rozpoznania idiopatycznego włóknienia płuc, gdyż jest to trudne, wymaga dialogu między pulmonologiem, radiologiem, a często też patomorfologiem. Bywa nawet konieczna inwazyjna diagnostyka w postaci biopsji płuca. Lekarz rodzinny powinien jednak pamiętać, że jeśli zastosowane przez niego leczenie nie pomaga, to powinien skierować pacjenta do pulmonologa. Pulmonolog powinien wykonać odpowiednie badania ? przede wszystkim TK wysokiej rozdzielczości. Jeżeli ma podejrzenie idiopatycznego włóknienia płuc, to powinien skierować pacjenta do specjalistycznych ośrodków, które zajmują się diagnozowaniem takich pacjentów.

Na całym świecie jest tendencja tworzenia centrów eksperckich, by pacjenci z chorobami rzadkimi mogli trafić do ośrodków, w których lekarze mają duże doświadczenie w rozpoznawaniu takich chorób. Niestety, w Polsce takich centrów nie ma.

? Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Diagnostyka IPF wymaga wykonania kilku specjalistycznych badań, które często nie są dostępne w mniejszych ośrodkach. Mam tu na myśli wykonanie HRCT, badań czynnościowych układu oddechowego oraz badań wykluczających znane przyczyny włóknienia płuc. Bardzo ważna jest też umiejętna interpretacja otrzymanych wyników. Dr Lewandowska wspomniała o konieczności biopsji. Chciałbym nadmienić, że nasz ośrodek jako jeden z nielicznych w kraju dysponuje nową metodą biopsji płuca – kriobiopsją. Jest to metoda pobierania tkanki płucnej za pomocą kriosondy. Skuteczność diagnostyczna jest wysoka ? ok. 80%. Gdy nie możemy rozpoznać IPF na podstawie obrazu radiologicznego w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, wykonanie takiej biopsji pozwala na uniknięcie biopsji otwartej płuca, która jest znacznie bardziej obciążająca dla pacjenta.

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc nie jest takim centrum eksperckim?

Prof. Jan Kuś: Instytut jest jednostką naukową i diagnozuje oraz leczy rzadkie choroby płuc, ale poza tym zajmujemy się tu wszystkimi chorobami płuc, przede wszystkim tymi najczęstszymi. Poza tym często chorzy, którzy mają infekcyjne zapalenie płuc albo zaostrzenia niewydolności oddechowej czy POCHP często wyprzedzają w diagnostyce pacjentów z idiopatycznym włóknieniem. Uważa się, że jest to choroba przewlekła, więc chorzy mogą poczekać. Tymczasem chorzy nie powinni czekać. W przypadku nowotworów są pewne regulacje prawne, które wyznaczają w jakim czasie chory powinien być zdiagnozowany, otrzymać leczenie. Podobnych przepisów nie ma w stosunku do chorób śródmiąższowych. A są to choroby równie niebezpieczne i bardzo trudne do rozpoznania. Dlatego na całym świecie powstają centra eksperckie.

Jak długo przeciętnie trwa zanim chory zostanie zdiagnozowany?

Prof. Jan Kuś: Ok. 2 lat. Podobnie dzieje się w innych krajach europejskich. Choroba ma bardzo niespecyficzne objawy, dlatego często chory wędruje od specjalisty do specjalisty, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza.

Ważne jest też, by chorzy zwracali uwagę na niepokojące objawy. Niestety, często je ignorują, uważając, że mniejsza wydolność to sprawa wieku. Często przez wiele miesięcy nie idą do lekarza. Widzę jednak olbrzymi postęp po tym względem, m.in. dzięki stowarzyszeniu chorych, które powstało. Stowarzyszenia chorych są bardzo ważne, ponieważ głos organizacji chorych musi być słyszalny. Dziś przedstawicieli chorych zaprasza się do gremiów, które decydują o refundacji leków. Ci pacjenci nie mogą być zapomniani. Chorzy na niektóre nowotwory mają do wyboru kilka innowacyjnych leków, natomiast chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc do niedawna nie mieli niczego.

Dr Piotr Radwan-Rohresnchef: Stowarzyszenie jest na FB, wiele młodych osób pisze: ?Mój ojciec, mój dziadek ma takie objawy, gdzie się mogę zwrócić o pomoc??. Osoby starsze nie bardzo potrafią same korzystać z nowych mediów, jednak ich dzieci, wnuki im w tym pomagają, a siła FB jest potężna.

Jakie objawy powinny skłonić lekarza pierwszego kontaktu, by zalecił dalszą diagnostykę?

Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Suchy kaszel, uczucie zmęczenia przy wysiłku, brak powietrza przy wykonywaniu różnych czynności, potem także przy chodzeniu. Jednak objawy nie są charakterystyczne.

Prof. Jan Kuś: Objawy często są podobne do występujących przy niewydolności serca: chory zauważa, że np. gdy wchodzi na piętro, to ma zadyszkę, kaszel.

Dr Katarzyna Lewandowska: Najważniejsze jest to, żeby wtedy, kiedy nie widać efektów leczenia, lekarz pomyślał, że są inne choroby, które mogą wywoływać tego typu objawy. Lekarz rodzinny może zlecić badanie RTG ? u niektórych chorych mogą być widoczne zmiany już na zdjęciu klatki piersiowej. Może też zlecić spirometrię. Jeśli w tym badaniu nie widać cech obturacji, to lekarz rodzinny powinien się zastanowić, że to może nie być POCHP, tylko zupełnie inna choroba.

Przy idiopatycznym włóknieniu płuc spirometria może być prawidłowa?

Prof. Jan Kuś: Do spirometrii trzeba podchodzić ostrożne, trzeba mieć świadomość, że chory mógł mieć kiedyś pojemność życiową płuc ponad 100 proc. wartości należnej. Poza tym często lekarze, gdy słyszą skargi chorego na duszność, podają leki rozszerzające oskrzela. A trzeba pamiętać, że to nie są leki przeciw duszności, tylko właśnie rozszerzające oskrzela.

W idiopatycznym włóknieniu płuc leki na POChP nie pomogą?

Prof. Jan Kuś: Nie, chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc mają bardzo dobrą drożność oskrzeli. Leki rozszerzające oskrzela nie mają w tej chorobie zastosowania. Natomiast nie tak rzadko spotykamy pacjentów, którzy byli leczeni nawet 1-2 lata lekami rozszerzającymi oskrzela.

Pierwsze objawy mogą być nietypowe. A Pan jakie miał objawy choroby? Jak u Pana IPF zostało zdiagnozowane?

? Lech Karpowicz: Miałem powtarzające się zapalenia płuc. Muszę powiedzieć, że mój lekarz rodzinny był fachowcem, skierował mnie na prześwietlenie płuc, a po kolejnych 2-3 tygodniach leczenia – na kolejne prześwietlenie. Wtedy już miał podejrzenia, że mam objawy włóknienia płuc. Zalecił mi tomografię, a kiedy okazało się, że są zmiany w płucach, zostałem skierowany do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.

Miał pan zadyszkę, kaszel?

Lech Karpowicz: Nie, wtedy jeszcze nie miałem takich objawów, można powiedzieć, że zostałem zdiagnozowany na początku choroby. Dziś jest trochę gorzej, bo minęły już 3 lata i choroba jest bardziej zaawansowana. Teraz odczuwam ją bardziej.

Gdy dowiedziałem się, że mam idiopatyczne włóknienie płuc, byłem przerażony. Szukałem informacji w Internecie, przekonałem się, że chorzy nie wiedzą, gdzie się udać po pomoc. Dzięki pomocy lekarzy udało nam się założyć stowarzyszenie.

Jak leczy się idiopatyczne włóknienie płuc? Są już pierwsze leki zarejestrowane w tej chorobie. Jaki jest mechanizm ich działania?

Prof. Jan Kuś: Ponieważ choroba ma w nazwie ?zapalenie?, to przez lata forsowano leczenie przeciwzapalne. Stosowano cały szereg różnych leków przeciwzapalnych, przede wszystkim glikokortykosteroidy. W 2002 roku opracowano pierwsze międzynarodowe wytyczne, które sankcjonowały leczenie immunosupresyjne jako standardowe. Przez wiele lat je stosowano. Jednak po przeprowadzeniu badań okazało się, że leczenie immunosupresyjne nie tylko nie pomaga, ale jest wręcz szkodliwe. Dziś leczenie immunosupresyjne jest uważane za błąd. Znacznie ma leczenie antyfibrotyczne, czyli przeciwwłóknieniowe.

Są zarejestrowane dwa leki o działaniu przeciwwłóknieniowym: pirfenidon i nintedanib. Mechanizm ich działania jest złożony, różny jednego i drugiego leku. Jednak efekt leczniczy w postaci zwolnienia spadku pojemności życiowej płuc jest porównywalny. Zdrowy człowiek w ciągu roku traci 30-40 ml pojemności życiowej płuc. Chory na idiopatyczne włóknienie płuc średnio traci rocznie ok. 200 ml pojemności życiowej. W badaniach przedrejestracyjnych, w których badano te leki, spadek pojemności płuc był o połowę mniejszy. To jest różnica istotna klinicznie, wpływa na stan chorych. Obydwa leki zmniejszają spadek pojemności płuc o ok. 50 proc.

Badania z pirfenidonem były tak zaplanowane, że po rocznym stosowaniu analizowano wpływ na śmiertelność. Wykazano, że lek zmniejsza śmiertelność. Wyniki kolejnych badań potwierdziły korzystne działanie na zmniejszenie rocznego spadku pojemności życiowej płuc i na zmniejszenie śmiertelności.

Jeśli chodzi o nintedanib, to ma on takie samo działanie, jeśli chodzi o hamowanie rocznej utraty pojemności płuc jak pirfenidon. Poza tym nintedanib zmniejsza ryzyko nagłych zaostrzeń choroby. To bardzo ważne: idiopatyczne włóknienie płuc ma charakter przewlekły, jednak zdarzają się w jego przebiegu nagłe zaostrzenia. Niekiedy są one bardzo dramatyczne, dochodzi do nacieku, wypełnienia pęcherzyków płucnych treścią zapalną i do ciężkiej niewydolności oddychania. Ciężkie zaostrzenie bardzo często kończy się śmiercią chorego. Nintedanib zapobiega zaostrzeniom choroby, które mogą być śmiertelne. Poza tym były też obserwowane przypadki, kiedy nintedanib pomagał w opanowaniu nagłego zaostrzenia.

Jaki jest dostęp pacjentów w Polsce do tych leków?

Dr Katarzyna Lewandowska: W 2011 został zarejestrowany pierwszy lek na idiopatyczne włóknienie płuc w UE ? pirfenidon. W Polsce jest on dostępny po 6 latach. Od stycznia jest w programie lekowym, ale jak na razie jeszcze nie możemy leczyć nim w ramach tego programu. Względy formalne decydują, że być może będzie to możliwe dopiero od sierpnia. Drugi lek: nintedanib został zarejestrowany w UE na początku 2015 roku. Nie jest jednak w Polsce dostępny.

Nintedanib powinien być dostępny dla pacjentów? Nie wystarczy jeden lek?

Prof. Jan Kuś: Nie. Nintedanib jest jak najbardziej potrzebny, dwa leki to nie jest za dużo jak na chorobę, która jest śmiertelna. Obydwa leki mają różne mechanizmy działania, różny profil bezpieczeństwa, działań niepożądanych, interakcja z innymi lekami też jest różna. Chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc są osobami starszymi, bardzo często mają też choroby towarzyszące, biorą inne leki. Dlatego lekarz powinien mieć możliwość wyboru terapii. Część chorych nie będzie mogła przyjmować pirfenidonu ? powinni mieć możliwość przyjmowania nintedanibu. Z kolei ci chorzy, którzy nie będą mogli przyjmować nintedanibu, powinni mieć możliwość leczenia pirfenidonem.

Lech Karpowicz: To, że ten pierwszy lek się pojawił, to była niesamowita sprawa i wielki sukces lekarzy, stowarzyszenia. Doprowadziliśmy do tego, że Parlament UE wydał zalecenia, by we wszystkich krajach UE stosować obydwa te leki. Walczyliśmy o ten lek dla chorych. Problem polegał na tym, że idiopatyczne włóknienie płuc to była choroba nieznana. Udało nam się ją nagłośnić i przedstawić problemy Ministerstwu Zdrowia, dotarliśmy też do posłów.

Jak chorzy zareagowali na to, że lek się pojawił?

Lech Karpowicz: Bardzo pozytywnie. Ja jeszcze nie widziałem decyzji ministra zdrowia, a już dostałem od jednego z członków naszego stowarzyszenia informację, że właśnie minister zatwierdził refundację. Wszyscy na to czekali. To ogromna nadzieja dla chorych.

Prof. Jan Kuś: Trzeba jednak zdać sobie sprawę, że po to, by chory dostał się do programu lekowego, musi spełniać ściśle określone kryteria, np. pojemność życiowa płuc musi być powyżej 50 proc. wartości należnej. Chorzy, którzy mają pojemność płuc poniżej 50 proc., usłyszą więc, że dla nich jest już za późno na leczenie. Okazało się jednak w późniejszych badaniach, że lek przynosi korzyści także u chorych, którzy mają bardziej zaawansowaną postać choroby.

Dr Katarzyna Lewandowska: Pacjenci czekają na lek, ale trzeba pamiętać, że choroba nie czeka. Pogarsza się stan zdrowia, pojemność płuc spada. Chorzy, którzy 1 stycznia byliby zakwalifikowani do lecenia, mogą już się do niego nie zakwalifikować 1 sierpnia. Poza tym program lekowy jest tak skonstruowany, że jeśli spadek pojemności życiowej płuc przekroczy pewną ustaloną wartość, to pacjenci muszą wypaść z programu, mimo że również uzyskują korzyści z leku. Niektóre badania pokazują, że nawet jeśli początkowo spadek pojemności płuc jest duży, to potem może się on zacząć zmniejszać.

Co jeszcze pacjent może robić, by wydłużyć życie, oprócz przyjmowania leku?

Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Ważna jest rehabilitacja, ćwiczenia, spacery. Jak najdłużej chory powinien utrzymywać aktywność fizyczną, oczywiście nieforsowną, dostosowaną do swoich możliwości.

Dr Katarzyna Lewandowska: U chorych bardzo szybko dochodzi do spadku utlenowania krwi podczas wysiłku. Chorzy nie powinni uprawiać takich wysiłków, podczas których poziom tlenu we krwi spada. Natomiast doskonałym sposobem jest wykonywanie ćwiczeń podczas tlenoterapii. Dlatego ważne jest posiadanie przenośnych koncentratorów tlenu, by podczas spaceru można było z nich skorzystać, albo posiadanie koncentratorów tlenu w domu i wykonywanie różnych ćwiczeń, pod kontrolą pulsoksymetru. Ważna jest też zbilansowana dieta, zaprzestanie palenia papierosów, jeśli chory jeszcze pali.

Dr Piotr Radwan- Rohrenschef: Ważne jest też unikanie infekcji i im zapobieganie, czyli np. szczepienia ? przeciw grypie, pneumokokom.

Prof. Jan Kuś: Niezbędne jest też leczenie wspomagające ? chorzy mają często refluks żołądkowo-przełykowy ? trzeba wtedy stosować odpowiednie leczenie. Często mają uporczywy, suchy, kaszel ? również konieczne jest jego leczenie, np. sterydami w małych dawkach. W bardzo ciężkich postaciach choroby konieczne mogą być nawet małe dawki morfiny. Skuteczną metodą leczenia byłoby przeszczepienie płuc, jednak jest to metoda trudno dostępna, kosztowna i nie u wszystkich można ją zastosować. Brakuje też dawców. Nigdzie na świecie nie jest powszechnie stosowana.

Lech Karpowicz: Staramy się jako stowarzyszenie informować chorych o wszystkich metodach leczenia, o konieczności rehabilitacji. Organizujemy spotkania z pacjentami, z rodzinami pacjentów, lekarze prowadzą wykłady, jak leczyć się, jak postępować, jak wspierać chorego.

Co należałoby zmienić w Polsce, jeśli chodzi o leczenie IPF?

Prof. Jan Kuś: Niezbędna jest szersza dostępność do farmakoterapii, centra eksperckie ? w Polsce mogłoby być ich kilka ? w Czechach takich centrów jest kilkanaście. Poza tym ważne jest szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu.

Dr Katarzyna Lewandowska: Uważam, że bardzo ważna jest kompleksowa opieka, tworzenie zespołów interdyscyplinarnych, które będą zajmować się pacjentami: w skład zespołu powinien wchodzić lekarz, dietetyk, psycholog. Opieka powinna być kompleksowa, a nie tylko nakierowana na podawanie leku.

Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Ważne jest też szerzenie wiedzy na temat choroby w społeczeństwie i wśród lekarzy. Temu celowi służy m.in. działalność naszego Towarzystwa. Są i nadal będą podejmowane różne akcje szerzące wiedzę o tej chorobie. We wrześniu po raz kolejny będzie organizowany Światowy Dzień Idiopatycznego Włóknienia Płuc. W tym roku jako Towarzystwo chcemy wziąć w nim czynny udział. Planujemy m.in. wykłady edukacyjne.

Lech Karpowicz: Bardzo potrzebny jest też chorym dostęp do koncentratorów tlenu: w ostatnim etapie choroby koncentrator tlenu jest niezbędny. Przenośne koncentratory tlenu pozwalają na w miarę normalne życie. Niestety, w ramach NFZ nie ma do nich dostępu.

Czy jest szansa, że pojawi się lek, który wyleczy chorobę?

Prof. Jan Kuś: Toczy się wiele badań klinicznych leków, które mają za zadanie zatrzymać chorobę. Niestety, jak na razie nie mamy leków, które potrafiłyby spowodować cofnięcie choroby, rozpuszczenie blizny i zregenerowanie się płuca w tym miejscu. To jeszcze daleka przyszłość.

Artykuł Dwa leki w IPF to nie jest za dużo pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Krzysztofem Smolikiem, dyrektorem zarządzającym sprzedaży i marketingu oraz Michałem Tarnowskim, kierownikiem Zespołu Pulmonologicznego ?Lekam Oddychaj? w Przedsiębiorstwie Farmaceutycznym LEK-AM Sp. z o.o.

LEK-AM jest polską firmą znaną z suplementów diety, ale produkuje także wiele leków generycznych. Dlaczego firma zdecydowała się na ich produkcję?

Krzysztof Smolik:  Firma, mimo że jest młoda, bo powstała w 2000 roku, jest mocno osadzona na polskim rynku. Jest firmą generyczną. Firmy generyczne stanowią jeden z istotnych elementów całości przemysłu farmaceutycznego. Jak wiadomo, firmy innowacyjne wynajdują nowe leki, zaś firmy generyczne, po wygaśnięciu okresu patentowego podejmują produkcję równowartościowych leków. Leki opatrzone patentem są z reguły drogie. System jest tak zbudowany, że firmy generyczne po jakimś czasie uzupełniają funkcjonowanie  firm oryginalnych, oferując równowartościowe leki w niższych cenach. Tę rolę spełniamy. Naszym celem zawsze było produkowanie leków wysokiej jakości, trafiających do pacjentów w Polsce w bardzo przystępnych cenach.

W jakich obszarach terapeutycznych działa firma?

Krzysztof Smolik:  Jesteśmy aktywni na różnych polach medycyny m.in. w psychiatrii, urologii, kardiologii, mamy też antybiotyki. Bardzo istotnym elementem naszej działalności produkcyjnej, naukowej i edukacyjnej jest obszar pulmonologii i alergologii, w szczególności astma oskrzelowa i POChP. Firma LEK-AM jest znana z produkcji leków wziewnych, produkujemy kilka preparatów. Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że produkcja leków wziewnych jest trudna. Trzeba zapewnić wszelkie standardy wymagane przez prawo. Te standardy realizujemy. Nie wszyscy są w stanie wyprodukować każdy lek. LEK-AM jest jedyną firmą w Polsce, która jest dostawcą produkowanego w kraju salmeterolu.

Astma oskrzelowa i POChP są to choroby dość znane, często się o nich słyszy, natomiast nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że zapadalność na te choroby jest coraz większa. Jeśli chodzi o astmę oskrzelową, to chorobowość w naszej populacji wynosi ponad 5%. W różnych społeczeństwach to może być od 1 do 18%, zależy to od predyspozycji genetycznych i wpływu środowiska. Sztandarowym przykładem kraju, w którym astma spowodowała największe spustoszenie jeszcze w latach 50.-60. ubiegłego wieku była Anglia. To wynikało z genetycznych uwarunkowań oraz smogu, który wiązał się tam ze starym przemysłem węglowym. U nas obecnie obserwujemy coś, o czym dawnej się nie mówiło, czyli właśnie smog, który na pewno sprzyja zapadaniu na te choroby. Oprócz tego ogromna alergizacja społeczeństwa powoduje, że dość często występuje astma atopowa.

Jakie leki oferuje firma pacjentom z astmą oskrzelową i POChP?

Krzysztof Smolik: Specjalizujemy się w produkowaniu leków, które mają pomóc pacjentom z tymi schorzeniami. Produkujemy leki rozszerzające oskrzela, które są dosyć szeroko stosowane: Foramed (nazwa międzynarodowa formoterol) i wspomniany już Pulmoterol (salmeterol). Mają podobne wskazania, aczkolwiek dostosowuje się je odpowiednio do pacjentów. Każdy z tych leków ma inną szybkość rozpoczęcia działania i różny wpływ na czynność serca. Specjalista może odpowiednio dobrać lek do terapii danego pacjenta. Te leki są produkowane już od lat i są dobrze znane polskim lekarzom.

Astma oskrzelowa jest chorobą, w której czynnik zapalny stanowi ogromny problem, wymaga więc stosowania steroidów. Trzeba tu zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 25-30 lat w terapii astmy oskrzelowej dokonał się wielki postęp. W tym postępie LEK-AM jako firma generyczna bierze udział. Chodzi tu głównie o steroidy podawane wziewnie. Dawniej, gdy były one podawane doustnie lub parenteralnie (dożylnie), powodowały spustoszenie w organizmie pacjentów przyjmujących je przewlekle. Obecnie te leki wziewnie można podawać w miejsce, gdzie toczy się proces zapalny, czyli głęboko do płuc. Jak widać, jest to ogromny postęp, w którym LEK-AM ma swój udział. Firma produkuje leki wysokiej jakości, o bardzo przystępnych cenach, są one refundowane i szeroko dostępne dla polskich pacjentów. Mamy więc leki, które są wymagane w terapii astmy oskrzelowej, zarówno rozszerzające oskrzela, jak zapobiegające stanowi zapalnemu. Dążymy do tego ? i finalizujemy to zadanie ? aby oba te leki podawać równocześnie, czyli w jednym inhalatorze.

Po to, by ułatwić pacjentowi stosowanie się do zaleceń lekarza, firma wprowadza dwa leki w jednym inhalatorze?

Krzysztof Smolik: Pacjenci często mają problem z właściwym podaniem dwóch leków we właściwym czasie. Jednorazowe podanie bardzo to ułatwia. Dlatego LEK-AM poczynił ogromne starania, aby wprowadzić na rynek lek, który zawiera zarówno glikokortykosteroid jak i beta-mimetyk w jednym inhalatorze. Nie jesteśmy tu oczywiście pierwsi, ale trzeba zaznaczyć, że w pewnym obszarze jesteśmy pierwsi i staramy się zawsze działać innowacyjnie. W tym wypadku będziemy mieli połączenie salmeterolu z flutikazonem w inhalatorze ciśnieniowym. Takiego dostępnego połączenia na rynku w Polsce nie ma.

Michał Tarnowski: Jest jeden, ale jest on niedostępny finansowo dla pacjentów…

Krzysztof Smolik: Tak. Cena tego preparatu dla pacjenta jest wysoka, dlatego chcemy zaoferować lek, który będzie dostępny dla każdego. Tego typu inhalacje podane z inhalatora ciśnieniowego przy odpowiednio małej wielkości cząsteczki zapewniają dotarcie steroidu jak najdalej do płuc, gdzie toczy się proces zapalny. Myślę, że ten lek pojawi się już w najbliższych miesiącach.

Ponadto będziemy dysponowali lekiem do podania poprzez komorę inhalacyjną, co ma szczególne znaczenie przy terapii dzieci, zwłaszcza tych mniejszych, które nie potrafią właściwie inhalować leku, bądź osób dorosłych, które z powodu wieku czy stanu zdrowia nie są w stanie tego zrobić.

Michał Tarnowski: Do tej pory pacjenci w Polsce nie mieli możliwości zastosowania salmeterolu z flutikazonem w postaci inhalatora ciśnieniowego z zastosowaniem komory inhalacyjnej. Było to poza możliwościami finansowymi większości.

Czy inhalator ciśnieniowy jest łatwy w obsłudze dla pacjenta?

Michał Tarnowski: W astmie i POChP bardzo ważny jest sposób podawania leków. Mamy dużo różnych inhalatorów: inhalatory ciśnieniowe, suchego proszku, jednodawkowe, wielodawkowe, rezerwuarowe.

Inhalator ciśnieniowy zawiera sprężony gaz z cząsteczkami leków: salmeterolu i flutikazonu. W momencie naciśnięcia przycisku dochodzi do wyzwolenia dawki zawierającej określoną ilość leku. Jest tu bardzo precyzyjny system dawkowania: pacjent dostaje do dróg oddechowych ściśle odmierzoną dawkę dwóch leków. Może brzmi to bardzo prosto, ale wyprodukowanie takiego inhalatora jest dosyć trudne. W tym przypadku istotną rolę odgrywa MMAD, czyli średnia wartość cząsteczki steroidu wziewnego, która dociera dokładnie tam gdzie jest stan zapalny.

Firma cały czas się rozwija, współpracuje z polskimi naukowcami, jest aktywna na konferencjach naukowych związanych z pulmonologią.

Krzysztof Smolik: LEK-AM jest obecny na rynku leków wziewnych już 10 lat. ?Lekam Oddychaj? to zespół odpowiedzialny za promocję leków z tej grupy oraz edukację. Według badań firmy Pex PharmaSequences produkty firmy LEK-AM są w pierwszej dziesiątce najczęściej przepisywanych przez pulmonologów w kraju.

Michał Tarnowski: W tym zestawieniu bierze się pod uwagę kilkadziesiąt firm. Wyprzedzamy firmy, które są firmami globalnymi, ze znacznie dłuższą historią i bogatszym zapleczem. Zaczynaliśmy od rynku polskiego, a teraz wchodzimy na rynki zagraniczne.

Krzysztof Smolik: Rozwinęliśmy produkcję, krok po kroku wprowadzamy nowe leki. W bieżącym roku wprowadzimy lek, o którym mówiliśmy ? połączenie kortykostreroidu z beta-mimetykiem. Jednocześnie jesteśmy aktywni na polu edukacyjnym, wspieramy polskich naukowców i polskie towarzystwa naukowe uczestnicząc w zjazdach PTA.

Michał Tarnowski: Rok temu byliśmy obecni na przykład na konferencji Polskiego Towarzystwa Pulmonologicznego, w tym roku wspieramy Polskie Towarzystwo Alergologiczne w Wiśle oraz wiele innych inicjatyw naukowych. Staramy się być mecenasem nauki, szczególnie w tych dwóch dziedzinach: alergologii i pulmonologii. Mamy też własne centrum badawczo-rozwojowe, współpraca naszej firmy i utytułowanych polskich naukowców przynosi obopólne korzyści. Wspieramy się wiedzą polskich naukowców, a my wspieramy ich w działaniach edukacyjnych w kraju.

Edukacja bez wątpienia poprawia compliance…

Michał Tarnowski: Prowadzimy działania bardzo różnego rodzaju, począwszy od prostych informacji merytorycznych dla pacjentów. Bardzo ważne jest, aby pacjent leczył się właściwie, sama technika inhalacyjna jest skomplikowana. Mamy dosyć duże doświadczenie w przygotowywaniu materiałów edukacyjnych dla pacjentów, ale również skłaniamy polskich lekarzy do poświęcania więcej czasu na edukację chorych. Właściwie wyedukowany pacjent to pacjent dobrze leczony. Wspieramy lekarzy w ich staraniach, aby pacjent był właściwie wyedukowany.

Aby poprawić compliance staramy się zapewnić postęp w terapii. Dysponujemy bardzo intuicyjnym inhalatorem suchego proszku salmeterolu. Jest to doskonałe rozwiązanie, ponieważ nie musi działać tak głęboko jak steryd. W najbliższym czasie zaproponujemy pacjentom nowy lek w inhalatorze ciśnieniowym. Chcemy pacjentowi ułatwić leczenie: inhalator będzie wyposażony w licznik dawek (tego do tej pory nie było na rynku polskim). Mamy świadomość, że gdy pacjentowi skończy się lek, może dojść do zaostrzenia choroby. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego nie tylko w doskonały lek, ale i informację, że kiedy zobaczy czerwone pole na wskaźniku licznika, powinien udać się do lekarza po receptę.

To dobre rozwiązanie dla pacjentów?

Michał Tarnowski: Wiemy jakie są potrzeby pacjentów. Staramy się im sprostać.

Krzysztof Smolik: Chciałbym zwrócić uwagę jeszcze na jedną rzecz: inhalator proszkowy był z punktu widzenia terapeutycznego optymalny i taki wprowadziliśmy. Konsekwentnie uczyliśmy pacjentów przyjmować lek. Pacjenci bardzo często mają problem z właściwą inhalacją i potem okazuje się, że depozycja leku jest znacznie niższa niż wymagana do właściwej terapii i to jest duży problem.

Jeśli zaś chodzi o nasz nowy lek, zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że konieczna jest głębsza depozycja, dlatego wybraliśmy inny inhalator ? ciśnieniowy. Wiemy, że inhalowanie nie jest takie proste, dlatego chcemy dostarczać najlepsze inhalatory. Chcemy stworzyć taki produkt, żeby lekarzom i pacjentom pomóc w procesie terapeutycznym.

Michał Tarnowski: Astma czy POChP trwają do końca życia, dlatego produkujemy większe opakowania dla pacjentów, żeby na dłużej wystarczyły. Produkowanie opakowań, które wystarczają na 2 czy 3 miesiące, tak naprawdę nie jest tak proste jak wyprodukowanie opakowania do miesięcznej terapii. Inwestujemy w fabrykę: mamy nową linię produkcyjną, która umożliwia produkcję opakowań o większych gabarytach.

Krzysztof Smolik: Chodzenie po receptę nie jest dla pacjenta proste. Dlatego duże opakowania zaczynają odgrywać coraz większą rolę. Nasza firma była jedną z pierwszych, która na to zareagowała ? co prawda w innym obszarze terapeutycznym: psychiatrii. Rynek za nami poszedł. Tak jak mówiliśmy, astma i POChP to choroby przewlekłe, dzięki dużym opakowaniom eliminujemy częste wizyty po receptę.

Artykuł Wiemy, jakie są potrzeby pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Śliwińskim, kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak wiele osób w Polsce choruje na POChP?

Dokładnych badań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania POChP nikt nie prowadził ? nie tylko w Polsce, ale także w innych krajach. Szacując liczbę potencjalnych chorych, posługujemy się wynikami tzw. częściowych badań epidemiologicznych przeprowadzanych w wybranych grupach społeczeństwa. Najczęściej posługuję się badaniem, które oceniało częstość występowania obturacji, czyli zwężenia oskrzeli, i POChP u osób po 40. roku życia. POChP dotyczy przede wszystkim osób w wieku tzw. średnim i podeszłym, dlatego nie ma większego sensu prowadzenia badań epidemiologicznych w młodszych grupach wiekowych. W tym badaniu u 8,9 proc. osób po 40. roku życia badanie spirometryczne potwierdziło obecność obturacji dróg oddechowych. Mając na uwadze te dane, szacuje się, że w Polsce na POChP choruje około 2-2,5 mln osób. To najczęstsza, niezakaźna choroba układu oddechowego. Choroba o wymiarze społecznym, ponieważ jej częstość może być porównywana do częstości występowania cukrzycy typu 2 czy nadciśnienia tętniczego.

Większość chorych nie zdaje sobie sprawy z tego, że ma ten problem?

Mogę posłużyć się wynikami dwóch badań, w które osobiście byłem zaangażowany. W czerwcu 2013 roku jedna z agencji zajmujących się badaniami opinii publicznej przeprowadziła badanie na tzw. reprezentatywnej grupie Polaków zadając pytanie: ?Czy słyszał pan/ pani skrót POChP i co on oznacza??. Pozytywnie na to pytanie odpowiedziało 11 proc. osób, natomiast 3 proc. wiedziało, co oznacza skrót. Podobne badanie przeprowadzono we wrześniu 2016 roku ? tym razem okazało się, że już ok. 40 proc. ankietowanych osób słyszało skrót POChP. Te liczby pokazują jak pozytywnie zwiększa się świadomość społeczeństwa o fakcie istnienia choroby, jej przyczynach i objawach. Dzieje się to dzięki różnym aktywnościom, głównie medialnym, które nagłaśniają przyczyny rozwoju POChP, objawy i konsekwencje, jakie ta choroba niesie.

Nadal jednak wielu chorych nie wie, że choruje?

Tak, nadal borykamy się z bardzo dużą niedorozpoznawalnością tej choroby. Ogromna większość osób, u których w badaniu spirometrycznym wykazano obecność obturacji oskrzeli (a były to osoby dobierane losowo) nie miała do tego czasu pojęcia, że ma jakiekolwiek zaburzenia wentylacyjne układu oddechowego.

Kiedy osoba chora na POChP powinna zacząć przyjmować leki rozszerzające oskrzela?

Stosowanie leków rozszerzających oskrzela jest podstawą leczenia POChP, i tym właśnie leczenie tej choroby różni się od zasad leczenia innej, częstej choroby oskrzeli przebiegającej z obturacją, mianowicie astmy. W astmie podstawą leczenia jest stosowanie steroidów wziewnych, natomiast w POChP podstawową terapią są leki rozszerzające oskrzela.

Dlaczego podstawą nie są leki przeciwzapalne?

Ponieważ patogeneza POChP oraz astmy są różne, chociaż w niektórych przypadkach te choroby współistnieją, co czasem jest określane zespołem nakładania astmy i POChP. Wtedy leczenie jest wspólne ? podaje się zarówno leki przeciwzapalne, jak rozszerzające oskrzela. U chorych na POChP podstawą jest jednak dążenie do maksymalnego rozszerzenia oskrzeli. Wynika to z patogenezy i patofizjologii choroby. POChP charakteryzuje się utrwalonym, stałym zwężeniem dolnych dróg oddechowych. W astmie obturacja ma często charakter nieutrwalony ? zastosowanie odpowiedniego leczenia powoduje, że obturacja znika. Pomimo choroby chory na astmę ma prawidłowe parametry wentylacyjne układu oddechowego. Podstawowym celem leczenia astmatyka jest dążenie do tego, aby doprowadzić jego układ oddechowy do takiego stanu, gdzie nie stwierdza się zaburzeń wentylacyjnych. Natomiast w POChP cokolwiek byśmy nie robili, obturacja zawsze jest obecna. To zasadnicza różnica między tymi chorobami.

Obturacja istnieje pomimo prawidłowego stosowania leków rozszerzających oskrzela?

Tak. Zresztą jednym z elementów diagnostyki, która pozwala rozpoznać POChP, jest spirometria wykonana po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Nawet najlepsze leczenie rozszerzające oskrzela nie spowoduje zniknięcia obturacji u chorego na POChP.

Nie spowoduje również zniknięcia objawów?

To inna sprawa. Jednym z celów leczenia POChP jest złagodzenie objawów, a najlepiej ich ustąpienie. Te objawy to przede wszystkim kaszel występujący głównie w godzinach porannych, któremu czasami towarzyszy wyksztuszanie, zwykle dość skąpe. Na pewnym etapie choroby, który jest determinowany przez obniżenie rezerw wentylacyjnych płuc, pojawia się duszność. W miarę nasilania się obturacji, a inaczej mówiąc zmniejszania się pojemności płuc, pojawia się coraz większa duszność przy coraz mniej intensywnym wysiłku. Poczucie duszności jest subiektywne, więc każdy chory indywidualnie odczuwa i ocenia nasilenie duszności. Przy tych samych parametrach wentylacyjnych jeden chory może np. odczuwać duszność po wejściu na drugie piętro, a inny dopiero na czwarte.

Gdy pacjent przychodzi do lekarza, pewnie już jest w takim stanie, że przyjmowanie leków jest konieczne?

Niestety, to problem wielu chorób przewlekłych, że nie mamy dobrych metod, dzięki którym można by odpowiednio wcześnie te choroby wykrywać. Co prawda mamy dobrą metodę wykrywania POChP, czyli badanie spirometryczne, które powinno być wykonywane sukcesywnie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jednak nie jest ono wykonywane. To badanie mogłoby też być wykonywane w trakcie okresowych badań pracowniczych, ale niestety tak się również nie dzieje. Wczesne wykrycie choroby pozwala na ewentualną wczesną eliminację podstawowego czynnika ryzyka, którym jest palenie papierosów. Drugą korzyścią jest możliwość podjęcia terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. Im wcześniej takie leczenie zostanie podjęte, tym efekty będą lepsze. Wtedy duszność może być niewielka, pojawiać się tylko przy intensywnych wysiłkach. Poprawienie pojemności płuc dzięki lekom rozszerzającym oskrzela na tak wczesnym etapie choroby jest w stanie zupełnie wyeliminować objawy.

Jeśli chory odpowiednio wcześnie trafi do lekarza, rzuci palenie i będzie przyjmować leki, to choroba będzie postępować, czy jest szansa na jej zatrzymanie?

POChP to choroba przewlekła i niestety postępująca. Nikomu nie udało się wykazać, że stosowanie leków rozszerzających oskrzela czy jakichkolwiek innych spowalnia jej postęp. Są pewne analizy dotyczące stosowania pewnej grupy długodziałających leków rozszerzających oskrzela, pokazujące, że taki efekt mógłby być obserwowany. Nie są one jednak w 100 proc. pewne. Badania, na podstawie których uzyskano tego typu informacje, nie zostały zaplanowane po to, aby wykazać, że postęp choroby spowalnia pod wpływem terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. Natomiast jest pewne, że zaprzestanie palenia papierosów spowalnia postęp choroby. Dlatego tak ważne jest nakłanianie chorego do rzucenia palenia.

Jeżeli wcześnie podamy lek rozszerzający oskrzela, to w znacznie większym stopniu poprawi on pojemność płuc, niż wówczas, gdy podamy go w końcowym okresie choroby. Kilka badań oceniało skuteczność leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela (zwłaszcza długodziałającymi).

Badania wykazały, że dzięki wczesnemu zastosowaniu leków długo działających poprawa pojemności płuc, mierzona wskaźnikiem FEV1, trwa nawet 4 lata. Chory lepiej funkcjonuje, ma lepszą jakość życia, nie odczuwa duszności lub odczuwa ją znacznie słabiej. Jeżeli więc nawet nie zahamujemy progresji choroby, to na wiele lat łagodzimy jej objawy i poprawiamy jakość życia. Badania wykazały też, że leki długodziałające z grupy cholinolityków zmniejszają liczbę zaostrzeń u chorych na POChP. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ u chorego, który ma dużo zaostrzeń, choroba szybciej postępuje. Tak więc zastosowanie leków rozszerzających oskrzela, zwłaszcza cholinolityków długo działających, nie tylko poprawia pojemność płuc, ale również powoduje zmniejszenie liczby zaostrzeń.

Jaka jest różnica między lekami rozszerzającymi krótko- i długo- działającymi oraz pomiędzy lekami długodziałającymi LAMA i LABA? Które z nich powinny być stosowane?

Leki krótkodziałające, zarówno z grupy beta2-agonistów jak i z grupy cholinolityków, działają do 6 godzin. W związku z tym, żeby zapewnić odpowiednie rozszerzenie oskrzeli, trzeba je podawać 4 razy na dobę co 6 godzin. Leki długodziałające działają 12 godzin, czasem nawet 24 godziny (leki ultra długodziałające). Te pierwsze podaje się dwa razy na dobę, a te drugie raz na dobę.

Leki długo działające są wygodniejsze dla pacjenta?

Przede wszystkim wykazano, że leki, które działają dłużej, skuteczniej poprawiają FEV1 niż leki krótkodziałające. Dotyczy to zarówno leków cholinolitycznych, jak i beta2-agonistów. Kiedy stosować LAMA a kiedy LABA? Jest cały zestaw rekomendacji, które mówią, w jakich sytuacjach stosować jedną, a kiedy drugą grupę leków, jednak w ostatnim czasie coraz więcej mówi się o stosowaniu jednoczesnym leków z obydwu grup. Najlepszą opcją u większości chorych wydaje się stosowanie leków rozszerzających oskrzela ultra długodziałających, czyli takich, które działają 24 godziny na dobę, równocześnie z obu grup. Dodatkową korzyścią jest umieszczenie dwóch leków rozszerzających oskrzela z dwóch różnych grup w jednym inhalatorze. Tak więc chory, wykonując jedną inhalację w ciągu doby, ma zapewnione maksymalne rozszerzenie dróg oddechowych. Wykonuje jeden wdech i jednocześnie inhaluje dwa leki rozszerzające oskrzela. To zdecydowanie najlepsza opcja.

Połączenie tych dwóch leków w jednym inhalatorze daje lepsze efekty, ponieważ działają na dwa różne sposoby?

Tak. Udowodniono w licznych badaniach klinicznych, że zastosowanie dwóch leków rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze niż stosowanie każdego z nich oddzielnie. Leczenie skojarzone LABA/LAMA jest również bardzo skuteczne w redukowaniu liczby zaostrzeń u chorych na POChP. Nie tylko więc bardzo skutecznie poprawia czynność płuc, ale też bardzo skutecznie zmniejsza częstość zaostrzeń u chorego na POChP.

Jeszcze jedna ważna kwestia: tzw. compliance, czyli stosowanie się chorego do zaleceń lekarza. Nawet najlepszy lek, żeby był skuteczny, musi się znaleźć w miejscu działania. POChP często dotyka osób w wieku podeszłym, których sprawność ruchowa i umysłowa bywa obniżona. Znacznie łatwiej będzie w takiej sytuacji stosować jeden lek złożony z jednego inhalatora, który wystarczy przyjąć raz dziennie, niż dwa leki, które trzeba przyjmować kilka razy na dobę z dwóch, często różnych, inhalatorów. Nie ma wątpliwości, że leczenie ograniczone do jednego wdechu na dobę długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela jest zdecydowanie najkorzystniejsze.

A jak wygląda refundacja nowoczesnych leków w POChP?

Najnowsza strategia leczenia POChP, czyli podawanie dwóch leków ultra długodziałających w jednym inhalatorze szczęśliwie doczekała się w ostatnim czasie (od 1 marca 2017 roku) refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Decyzja ta stworzyła lekarzom w Polsce możliwość szerokiego stosowania rzeczywiście najnowszej strategii leczenia chorych na POChP. Jestem pewien, że leczenie oparte na terapii skojarzonej LABA/LAMA i ewentualnie uzupełnione leczeniem przeciwzapalnym będzie bardzo skuteczne i pomocne w opanowywaniu objawów POChP i w pewnym stopniu także progresji choroby. Oczywiście, trudno mówić o pełnym wyleczeniu, ponieważ POChP jest chorobą na całe życie, jednak łagodzenie codziennych objawów i ewentualne spowalnianie postępu choroby to bardzo istotne działania terapeutyczne, które musimy spełniać.

Artykuł Walka o oddech pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego im. Profesora Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak dużym problemem są obecnie choroby układu oddechowego?

Może tego sobie nie uświadamiamy, ale prawdopodobnie co czwarty pacjent przychodzi do lekarza rodzinnego z problemami związanymi z oddychaniem, a więc są to choroby bardzo częste.

Dużym problemem są przewlekłe choroby układu oddechowego, które często przebiegają skrycie i są nieodwracalne. Dotyczy to zarówno astmy (która jest chorobą na całe życie, na szczęście jej postęp może być hamowany przez skuteczne leczenie), jak przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (jej postęp jest miernie powstrzymywany nawet przez najlepsze leczenie) oraz chorób śródmiąższowych płuc. Spośród nich idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą o śmiertelności podobnej jak rak płuca.

Są to choroby o ogromnym znaczeniu społecznym. Chorzy często korzystają ze zwolnień lekarskich i bardzo wcześnie kończą pracę zawodową. W związku z tym ich produktywność jest mała, a koszt pośredni tych chorób ? bardzo wysoki. Jeśli dodamy do tego koszt hospitalizacji, częstych wizyt u lekarza, wzywania pogotowia, tlenoterapii czy wentylacji mechanicznej u chorych z niewydolnością oddychania, to widać, jak również bezpośrednie koszty społeczne są wysokie.

Jeszcze do niedawna nikt nie mówił o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: dziś okazuje się ona jednym z największych problemów…

Często chorzy pytają mnie: ?Czy to jakaś nowa choroba??. Nie, ta choroba jest stara, znana, tylko zmieniliśmy jej nazwę. Światowe gremium lekarzy podjęło decyzję, że przewlekłe zapalenie oskrzeli skojarzone z rozedmą płuc nazwiemy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Tak naprawdę choroba znana od dawna, czasem nazywana była rozedmą płuc, innym razem przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Te dwie choroby połączono i nazwano POChP. Często, dla świętego spokoju, lekarze mówią: ?Wie pan, to taka astma?. Tymczasem to nie jest astma. Astmę z POChP łączy to, że są to choroby obturacyjne. Ale ich patogeneza, przebieg i rokowania zupełnie inne.

Czym różni się astma od POChP?

Astma w zdecydowanej większości przypadków powoduje obturację odwracalną, czyli są okresy, kiedy chory na astmę ma rzeczywiście skurcz oskrzeli, zwężenie dróg oddechowych, świsty nad płucami, duszność, najczęściej napadową. Jednak w okresach między napadami duszności czynność płuc może być zupełnie prawidłowa (obturacja jest odwracalna). Chory jest całkiem sprawny fizycznie, dobrze toleruje wysiłek. A w POChP obturacja oskrzeli jest stała, występuje stale. To właśnie ta nieodwracalność jest wyróżnikiem POChP. Jeden ze wskaźników spirometrycznych (FEV1/VC) jest stale poniżej dolnej granicy normy, nawet po lekach, które powinny rozkurczyć oskrzela. Oczywiście, POChP też ma swoje zaostrzenia, ale obturacja i duszność, która ma charakter wysiłkowy, są stałe. W pierwszych okresach POChP duszności chory nie zauważa, bo występuje ona przy dużych wysiłkach, ale w miarę postępu choroby tolerancja wysiłku jest coraz mniejsza. Duszność występuje coraz częściej i przy coraz mniejszym wysiłku.

Inne są też przyczyny tych chorób: w przypadku astmy decyduje cecha wrodzona (atopia). W POChP głównym powodem jest nałóg palenia papierosów. Chociaż muszą być także jakieś inne czynniki sprawcze, bo przecież nie wszyscy palacze chorują na POChP.

Czy to prawda, że niebezpieczne jest zwłaszcza palenie przez młode osoby?

Tak. POChP ujawnia się w starszym wieku, ale choruje się od młodości. W okresie rozwojowym, kiedy człowiek rozwija się fizycznie, każdy czynnik, który tą fizyczność może uszkadzać, będzie szkodliwy na przyszłość. Jeżeli w wieku rozwojowym, kiedy płuca powinny być pod ochroną, żeby były długo sprawne, zaczynamy je narażać na czynniki szkodliwe, jak dym papierosowy, to je uszkadzamy. One już się dobrze nie rozwiną. Będziemy mieć już wyjściowo gorszy narząd. Pojemność życiowa płuc zaczyna się zmniejszać już w wieku ok. 25 lat, a jeśli już na starcie była ona niższa, to ok. 45-50. roku życia zdolność wentylacyjna płuc może nie wystarczyć do normalnego wysiłku, który powinniśmy w tym wieku jeszcze tolerować.

Jeżeli nadal jesteśmy narażeni na dym papierosowy, to spadek wskaźników spirometrycznych, czyli zdolności wentylacyjnej płuc, jest jeszcze większy niż u zdrowych ludzi. U wszystkich zmniejsza się pojemność życiowa płuc i wskaźnik FEV1, ale u palaczy w większym stopniu. W pewnym momencie palacz odczuwa duszność wysiłkową, kaszle, odksztusza. Ma tzw. zaziębienia, ale to nie są zaziębienia tylko zaostrzenia infekcyjne przewlekłego zapalenia oskrzeli, które przyspieszają ubytek FEV1.

Dlatego najlepiej uświadamiać młodych ludzi, żeby nie wchodzili w nałóg palenia papierosów. To jest silny nałóg, trudno z niego zrezygnować. A nawet jak się z niego zrezygnuje, to może to być za późno, gdyż płuca już zostały uszkodzone.

Jak w tej chwili wygląda dostęp do leków, które mogłyby POChP zahamować albo cofnąć?

W Polsce dysponujemy właściwie wszystkimi lekami na POCHP, ich skuteczność jest bardzo dobra, chociaż znacznie mniejsza niż w astmie, bo jak powiedziałem, obturacja w POChP jest nieodwracalna. Przede wszystkim stosowane leki zmniejszają rozdęcie płuc ? nie tylko rozszerzają oskrzela, ale także ułatwiają opróżnianie płuc. Oczywiście dostępność tych leków jest różna, bo ostatnią generacją leków stosowanych w POChP są leki łączone w jednym inhalatorze. Rozszerzają one oskrzela w dwóch mechanizmach: jeden działa przez mechanizm adrenergiczny (LABA), a drugi przez mechanizm cholinolityczny (LAMA). Jak je się połączy w jednym inhalatorze, to prawdopodobnie ma to działanie synergistyczne i efekt jest znacznie lepszy.

Nowe leki o akronimach LABA i LAMA (long acting) działają silniej i dłużej. Dzięki ich przedłużonemu działaniu chory systematycznie nimi leczony ma większą zdolność wentylacyjną płuc, lepszą tolerancję wysiłku i mniejszą duszność. Możliwość stosowania ich tylko raz na dobę z jednego inhalatora poprawia dyscyplinę leczenia. Niestety, one jeszcze nie mają w Polsce refundacji. Jako Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zabiegamy, żeby minister zdrowia rozważył możliwość refundacji tych leków. Ma to ogromne znaczenie dlatego, że przewlekła obturacyjna choroba płuc dotyczy osób zazwyczaj starzejących się, w wieku podeszłym. Najczęściej pochodzą oni z grup raczej niżej uposażonych finansowo. Zresztą, niski status socjalny jest czynnikiem ryzyka rozwoju POChP. Ci chorzy nie mają tyle pieniędzy, żeby stosować drogie leki i dlatego leczymy ich tymi, które są refundowane. Są jednak dostępne leki refundowane osobno ? długodziałające beta2-mimetyki i osobno długodziałające cholinolityki.

Lek w jednym inhalatorze mógłby działać dłużej i jednocześnie jest to ułatwienie dla pacjenta w przyjmowaniu?

Główny element korzyści jest taki, że pacjent na pewno nie zapomni wziąć dwóch leków, bo one są w jednym inhalatorze. Jeżeli ma dwa leki w dwóch inhalatorach, to często bierze jeden, a o drugim zapomina. Dwa leki w jednym inhalatorze to na pewno korzyść, jeżeli chodzi o compliance.

Druga sprawa: jeżeli stosujemy dwa leki w osobnych inhalatorach, to często inhalatory uruchamiane są inaczej, a pacjent nie zawsze jest na tyle sprawny intelektualnie i manualnie, żeby dać sobie z tym radę. Zarzuca jeden inhalator, bo mu się nie podoba, albo nie umie go obsłużyć, mimo instrukcji. Im starszy pacjent, tym powinien mieć prostsze leczenie, bardziej dla niego zrozumiałe i wygodne w stosowaniu.

Poza tym badania kliniczne dotyczące dwóch połączonych długodziałających leków rozkurczowych wskazują, że one są skuteczniejsze niż stosowanie dwóch tych samych leków osobno.

Bardzo dużym problemem są również choroby śródmiąższowe?

To bardzo duży problem. POChP i astma występują często, stosunkowo łatwo je rozpoznać, lekarze są z nimi obyci, potrafią je leczyć. Natomiast choroby śródmiąższowe są znacznie rzadsze i nie tak łatwe do rozpoznania, ponieważ trzeba do tego użyć tomografii komputerowej płuc wysokiej rozdzielczości, a dostępność tego badania jest ciągle mała. Poza tym jego interpretacja też jest trudna. Trzeba ponadto określić, czy radiologiczne zmiany w płucach mają konsekwencje czynnościowe, a w tym celu nie tylko trzeba wykonać spirometrię, ale też zbadać zdolność dyfuzyjną płuc.

Kolejny problem: część tych chorób wykazuje ogromną dynamikę. W idiopatycznym włóknieniu płuc od rozpoznania do zgonu mija zwykle 2?3 lata. To tak jak w raku płuca! W dodatku okazało się, że stosowana do niedawna w Polsce politerapia nie tylko jest nieskuteczna, ale wręcz szkodliwa. Działania niepożądane leków przeważają nad korzyściami z ich stosowania. W związku z tym od ponad roku chorzy pozostają w ogóle bez leczenia. Bardzo trudno odpowiedzieć pacjentowi, który pyta: ?A jakie leki będę na to brał?? ? nie ma dla niego skutecznego leku. To tragedia.

Są już dwa leki, które przeszły przez pierwszą i drugą fazę badań klinicznych, a teraz są w trzeciej. Zostały już zarejestrowane w Europie. Jednak w Polsce ciągle jeszcze pozostają niedostępne. Rozważa się teraz możliwość ich refundacji w ramach programów lekowych.

Te leki są w stanie zahamować postęp choroby?

Nie dają wyleczenia, ale zmniejszają umieralność i częstość zaostrzeń, a każde zaostrzenie to pogłębienie się hipoksemii (niedotlenienia) i zmniejszenie pojemności życiowej. Nowe leki zmniejszają częstość zaostrzeń i w znaczący sposób zmniejszają roczny ubytek pojemności życiowej: o kilkadziesiąt do 100 ml. To jest bardzo dużo, to jest dla chorego jak drugi oddech.

Oczywiście ten chory prawdopodobnie umrze z powodu niewydolności oddychania, ale zgon nastąpi później, a życie będzie miało lepszą jakość ze względu na zmniejszenie duszności i poprawienie tolerancji wysiłku. Czekamy na refundację w Polsce tych nowych leków.

A jak wyglądają postępy w leczeniu raka płuc?

Wszystkie nowotwory to szczególne wyzwanie dla biologii medycyny. Bez poznania biologii raka postęp będzie mały. W tym zakresie niewielki krok zrobiono w zakresie raka płuca: stwierdzono, że jest szansa wyprodukowania i stosowania leków, które będą zależne od genotypu człowieka. Potwierdzono, że jeden z genów, który może być zmieniony w części populacji ludzkiej, może odpowiadać za lepszą skuteczność dotychczas stosowanego leku. To pierwszy krok w leczeniu raka płuca. Inne możliwości stwarza immunoterapia, ale to wciąż jeszcze mało zaawansowany kierunek leczenia.

Ważna jest też wczesna diagnostyka, która też ma swoje ograniczenia. Najprostszą metodą wizualizacji wczesnych postaci raka płuca jest tomografia komputerowa niskich dawek. Opinia na ten temat jest jednak różna: część naukowców uważa, że skuteczność tej metody jest mała. Standardowo nie posługujemy się nią, ale w niektórych miastach Polski samorządy finansowały badania dla części osób z grup ryzyka, np. dla palaczy papierosów mających POChP. Badania te nie zostały jeszcze opublikowane, wiec prawdopodobnie skuteczność tej metody nie jest duża.

A wykonywane kiedyś badania rentgenologiczne?

Badania radiologiczne, które kiedyś w Polsce były powszechne, miały wykrywać gruźlicę. Do wykrywania wczesnych postaci raka płuca nie nadają się, ponieważ wczesna postać raka płuca to guzek w płucu o średnicy 1-3 cm, który bardzo często nie jest widoczny na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej.

Artykuł Są nowe terapie w pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ryszardą Chazan z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy POChP jest bardzo częstą chorobą w Polsce?

POChP jest jedną z wiodących przyczyn chorobowości i umieralności na świecie, a stały wzrost zachorowań na tę chorobę pogorszy w przyszłości te wskaźniki.

Na POChP choruje w Polsce około 1,5 mln osób, co stanowi blisko 10 proc. populacji w wieku powyżej 40. r.ż. Około 50 proc. to osoby poniżej 65. r.ż. Systematyczne przeglądy i metaanalizy badań przeprowadzonych w latach 1990-2004 w 28 krajach Europy pokazały, że POChP występuje częściej u osób palących i eks-palaczy niż u osób niepalących, częściej u osób powyżej 40. r.ż. i częściej u mężczyzn. Wyniki badania BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) przeprowadzonego w wielu krajach świata, w tym w Polsce, pokazały, że wielu spośród chorych ma cięższe stadium choroby niż wcześniej sądzono, a chorobę stwierdzono u 3-11 proc. osób, które nigdy nie paliły.

W Polsce rocznie przybywa 50 tys. nowych chorych, w tym coraz młodszych i coraz więcej kobiet. Współczynnik umieralności jest wysoki i wynosi w Polsce, podobnie jak w Europie, 18 osób na 100 tys. Nadal wielu chorych nie wie o swojej chorobie.

Jakie są przyczyny tej choroby?

Jest wiele przyczyn patofizjologicznych, które wpływają na większą zachorowalność na choroby układu oddechowego w wieku podeszłym. Są to przede wszystkim anatomiczne starzenie się układu oddechowego (większa sztywność klatki piersiowej, mniejsza sprężystość tkanki płucnej, mniejsza siła mięśni oddechowych) oraz upośledzenie mechanizmów obronnych (upośledzenie transportu rzęskowego, zaburzenia odruchu kaszlowego, zmiany odporności humoralnej oraz obniżenie odporności komórkowej).

Najczęstszą przyczynę rozwoju POChP stanowi dym tytoniowy oraz inne toksyczne cząsteczki. Najbardziej szkodliwe działanie mają zawarte w powietrzu atmosferycznym: dwutlenek siarki, dwutlenek azotu, ozon i pył zawieszony. Ważne jest działanie szkodliwych czynników w czasie ciąży oraz w pierwszych latach życia. Są to: przedwczesny poród, niska waga urodzeniowa, które są przyczyną mniejszej powierzchni oddechowej. Bierne palenie oraz częste przeziębienia uniemożliwiają normalny rozwój płuc i są przyczyną niższej wartości FEV1.

Dym tytoniowy, ale również dym przy spalaniu biomasy, spalanie paliwa w pojazdach mechanicznych, powodują przewlekle zapalenie w drogach oddechowych. Przewlekłe zapalenie może indukować destrukcję tkanki płuc, powodując rozedmę i zaburzać proces normalnej naprawy i mechanizmów obrony. Prowadzi to do włóknienia małych dróg oddechowych i upośledzenia ich drożności. Te procesy doprowadzają do występowania pułapek powietrznych i postępującego ograniczenia przepływu powietrza ? są przyczyną postępującej duszności.

Na progresję POChP wpływa przede wszystkim występowanie zaostrzeń. Na naturalny przebieg POChP wpływa też współwystępowanie wielu innych chorób, zwłaszcza układu krążenia, ale także dysfunkcja mięśni szkieletowych, choroby metaboliczne, osteoporoza, depresja i rak płuca, które znacznie pogarszają rokowanie chorych na POChP.

Na jakim etapie jest zazwyczaj rozpoznawana POChP?

POChP to przewlekła choroba zapalna, która rozwija się latami zanim wystąpią jej pierwsze zauważalne objawy dla pacjenta. Dlatego jest zwykle późno rozpoznawana.

POChP należy podejrzewać u wszystkich osób w wieku powyżej 40. r.ż., u których występują: przewlekły kaszel i/lub odkrztuszanie plwociny oraz obniżenie tolerancji wysiłku. Są to objawy, które mogą wskazywać na tę chorobę i/lub u osób, które są narażone na czynniki ryzyka POChP w wywiadzie.

Podstawowy objaw u chorych na POChP, którym jest ograniczenie tolerancji wysiłku manifestuje się różnym stopniem nasilenia duszności, która rozwija się stopniowo w miarę upływu czasu i nasila się podczas coraz mniejszego wysiłku. Kaszel przewlekły, który występuje zwykle, ale nie zawsze, jest produktywny. U niektórych chorych kaszel występuje okresowo i nasila się w okresie zaostrzeń. Narażenie na czynniki ryzyka w wywiadzie obejmuje nie tylko dym tytoniowy, ale również narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne.

Jak wygląda pacjent chory na POChP?

Aby proces oddychania przebiegał prawidłowo konieczne jest prawidłowe funkcjonowanie i skoordynowanie wielu procesów: regulacji oddychania przez ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, pracy mięśni oddechowych, przepływu powietrza przez drogi oddechowe, dyfuzji gazów poprzez barierę pęcherzykowo-włośniczkową, perfuzji krwi przez naczynia płucne. Procesy te w różnym stopniu zostają zaburzone w przebiegu poszczególnych fenotypów POChP. Przewaga zmian, które dotyczą zaburzeń przepływu przez drogi oddechowe dotyczy fenotypu z nasileniem przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO). Natomiast zaburzenia dyfuzji gazów przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową dotyczą chorych z przewagą rozedmy.

Fenotyp POChP z nasileniem PZO to postać, w której dominuje kaszel, wykrztuszanie ropnej plwociny, chory często ma nadwagę, częste zaostrzenia, u niego wcześnie dochodzi do niewydolności hiperkapnicznej i niewydolności krążenia.

Fenotyp z dominacją rozedmy to chory tzw. walczący ? to postać POChP, w której dominuje duszność, częściej występuje kacheksja, dłużej utrzymuje się niewydolność oddechowa hipoksemiczna.

Czy można pomylić POChP z innymi chorobami?

Nie każda duszność czy przewlekły kaszel są wynikiem POChP. Często podobne objawy towarzyszą innym stanom chorobowym.

Badaniem koniecznym dla ustalenia rozpoznania POChP jest spirometria. Stwierdzenie FEV1/FVC < 0.70 potwierdza zaburzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych. Spirometria pomaga też weryfikować rozpoznanie, ponieważ nie każda duszność to POChP. W różnicowaniu POChP z niewydolnością serca w spirometrii stwierdzimy zmiany restrykcyjne, a nie obturacyjne, pomocne jest też badanie fizykalne i badania radiologiczne, w których stwierdzić możemy powiększenie sylwetki serca i cechy zastoju, podwyższony jest też znacznie poziom przedsionkowego peptydu natriuretycznego NT-proBNP.

Największe trudności w różnicowaniu dotyczą astmy u osoby palącej, u której objawy wystąpiły po raz pierwszy po 40. r.ż. Za rozpoznaniem astmy przemawiają: zmienność objawów w ciągu kolejnych dni, objawy, które nasilają się w nocy i nad ranem oraz obecność atopii. W badaniu spirometrycznym chorego na astmę, jeśli występuje obturacja ma ona zwykle charakter odwracalny po leku rozkurczowym. W POChP występuje powolna, ale stała progresja objawów, kaszel występuje zwykle rano, po wykrztuszeniu chory odczuwa przejściową poprawę, a duszność ma przede wszystkim charakter wysiłkowy. W spirometrii chorego na POChP najczęściej, choć nie zawsze, stwierdzamy brak odwracalności po lekach rozkurczowych, a w badaniu RTG pułapki powietrzne. U chorych z bardzo nasilonym kaszlem, zwłaszcza ropnym, trzeba wykluczyć rozszerzenie oskrzeli, dla których charakterystyczny jest obraz RTG/CT: poszerzenie światła i pogrubienie ściany oskrzeli.

Czy stosowane leczenie jest skuteczne?

Nie ma obecnie na świecie leku, który pozwoliłby wyleczyć chorego na POChP, leku, który zahamowałby naturalny spadek wartości FEV1. Natomiast jeśli leki zostaną zastosowane wcześnie, a zwłaszcza w młodszej grupie wiekowej, poprawiają nie tylko stan zdrowia zależny od choroby oraz wpływają na zmniejszenie liczby zaostrzeń, które stanowią najważniejszy czynnik progresji choroby.

W Polsce jest nadal duża grupa chorych, którzy powinni być, a nie są leczeni, ale jest też wiele osób, które w wyniku nieprawidłowego rozpoznania niepotrzebnie przyjmują leki. Jedynym postępowaniem, które może powstrzymać postęp choroby, jest zaprzestanie palenia. Wykazano, że przerwanie palenia w każdym okresie życia przynosi wymierną korzyść, jaką jest wydłużenie życia chorych na POChP. Terapia antynikotynowa zwiększa odsetek abstynencji od nałogu i jest obecnie jedyną przyczynową terapią w leczeniu POChP.

Podstawową grupą leków w leczeniu objawów POChP są leki rozszerzające oskrzela.

Przed zakwalifikowaniem chorego do odpowiedniej grupy terapeutycznej A, B, C lub D, należy ocenić nasilenie objawów, ryzyko przyszłych zaostrzeń w oparciu o ich liczbę w ostatnim roku oraz stopnień obturacji, czyli wartość FEV1 według spirometrycznej skali GOLD. Właściwy dobór leków pozwala na zmniejszenie nasilenia objawów, poprawia tolerancję wysiłku, redukcje częstości zaostrzeń oraz poprawia jakość życia. Leki regularnie stosowane zmniejszają koszty leczenia poprzez zmniejszenie liczby i skrócenie czasu trwania hospitalizacji.

Czy pacjenci mają dobry dostęp do leczenia?

Każdy chory powinien mieć indywidualnie dobrany schemat terapeutyczny wynikający z ciężkości objawów, który uwzględnia ryzyko zaostrzeń oraz obecność chorób współwystępujących. Ważna jest też akceptacja proponowanej terapii przez pacjenta oraz umiejętność posługiwania się inhalatorami, w których podawana jest większość stosowanych leków. Każda terapia podlega też ocenie pod względem skuteczności i tolerancji stosowanych leków.

Drogą podawania leków z wyboru jest droga wziewna. Podstawę terapii we wszystkich stadiach POChP stanowią leki rozszerzające oskrzela. Są to ?-mimetyki ? leki pobudzające receptory ?2-adrenergiczne krótko- i długodziałające (SABA LABA) oraz cholinolityki ? leki pobudzające receptory muskarynowe krótko- i długodziałające (SAMA LAMA). Trzecią grupę stanowią leki z grupy metyloksantyn: teofilina i inhibitor PDE-4 roflumilast stosowane doustnie, najczęściej jako terapia dodana do wyżej wymienionych.

Wszyscy chorzy skarżący się na krótki oddech podczas chodu własnym rytmem powinni mieć zaleconą rehabilitację, która zmniejsza nasilenie objawów, zwiększa aktywność fizyczną i emocjonalną w życiu codziennym.

W ostatnich latach zarejestrowano kilka nowych długodziałających leków rozszerzających oskrzela z obu grup (LABA i LAMA) do stosowania raz dziennie w nowych urządzeniach podających. Pomimo że rejestracja w EU jest jednocześnie rejestracją w Polsce, to ciągle jesteśmy opóźnieni z refundacją tych leków w stosunku do innych krajów UE. Bardzo długo czekaliśmy na refundację pierwszego leku z grupy tzw. ultra LABA, czyli leków, które można stosować jeden raz dziennie. Indakaterol został zarejestrowany w listopadzie 2009, a refundację 30 proc. uzyskał dopiero w maju 2014. Kolejny lek z grupy ultra LABA olodaterol zarejestrowany w 2014 roku czeka na decyzję AOTMiT.

Nieco lepiej sytuacja przedstawia się w grupie LAMA. Pierwszy lek z tej grupy tiotropium jest od kilku lat refundowany na 30 proc. w leczeniu podtrzymującym u chorych na POChP, niestety w opłacie ryczałtowej jest dostępny tylko dla chorych z ciężką nieodwracalną obturacją, a zgodnie z wytycznymi polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych lek ma wskazanie i powinien być stosowany już we wcześniejszych okresach choroby. Ten sam lek tiotropium w nowoczesnym urządzeniu podającym Respimat jest refundowany na 30 proc. Kolejny lek z grupy LAMA ? glikopyrronium po dwóch latach od rejestracji od września 2014 roku uzyskał refundację tylko 30 proc. W kwietniu 2014 zarejestrowany został bromek umeklidynium refundowany w 12 krajach EU, aktualnie w Polsce niedostępny.

Najgorzej przedstawia się sytuacja leków łączonych LABA/LAMA, które wykazują większą skuteczność niż te leki w monoterapii, poprzez wykorzystanie dwóch różnych mechanizmów rozkurczowych. Niestety nie jest refundowany żaden preparat z tej grupy. Najwcześniej zarejestrowane we wrześniu 2013 roku połączenie indakaterolu z glikopyrronium po pozytywnej negocjacji AOTMiT nadal oczekuje na refundację. Podobnie połączenie dwóch nowych cząsteczek LABA/LAMA (umeklidina/wilanterol) w nowym inhalatorze Elipta jest już refundowane w 20 krajach EU, ale nie jest refundowane w Polsce. W lipcu 2015 zarejestrowano kolejne nowe połączenie LAMA/LABA (tiotropium z olodaterolem) w nowym inhalatorze Respimat.

W ciężkiej postaci POChP z częstymi zaostrzeniami zgodnie z wytycznymi międzynarodowych i krajowych towarzystw naukowych są wskazania do terapii łączonej: lek rozkurczający oskrzela (LABA, LAMA) z wziewnym glikokortykosteroidem (wGKS). W listopadzie 2013 zostało zarejestrowane pierwsze połączenie wGKS/LABA do stosowania  raz dziennie furoinian flutykazonu/wilanterol. W składzie tego leku znajduje się wGKS o największym powinowactwie do receptora sterydowego oraz szybki i długodziałający ?2-mimetyk. Pomimo pozytywnej opinii AOTMiT o refundacji, lek refundowany praktycznie w całej UE, w Polsce nadal jest dostępny tylko na 100 proc.

Najdłużej na refundację czeka zarejestrowany w 2010 roku roflumilast ? inhibitor fosfodiesterazy, który jak wynika z badań klinicznych, dodany zarówno do LAMA, jak i wGKS/LABA zmniejsza liczbę ciężkich zaostrzeń i liczbę hospitaliazcji.

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami GOLD 2015 leki stosowane u chorego na POChP powinny być dostosowane do stopnia ciężkości choroby oraz możliwości i umiejętności stosowania urządzeń podających lek.

W związku z tym, że terapia inhalacyjna jest metodą z wyboru w leczeniu chorych na POChP, należy pamiętać, że w tym wypadku lek to nie tylko formulacja cząsteczek, ale również inhalator. Cząsteczki leku muszą mieć potencjalną możliwość dotarcia do odpowiednich receptorów. Inhalator, żeby zapewnić właściwą dystrybucję leku, musi uwzględniać stopień zwężenia dróg oddechowych, być akceptowalny przez chorego i umiejętnie zastosowany.

Odpowiedź na leczenie jest indywidualna u poszczególnych chorych. Zależy od nasilenia objawów, zawansowania obturacji, liczby zaostrzeń choroby, wieku chorego, chorób współwystępujących i tolerancji leku. Wynik leczenia zależy również od akceptacji terapii przez chorego. Należy też upewnić, że chory jest w stanie i potrafi wykonać inhalację.

Artykuł Wytyczne GOLD 2015 w leczeniu POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie.

Astma oskrzelowa jest bardzo częstą chorobą układu oddechowego. Jakie są dane epidemiologiczne?

Ocena epidemiologiczna każdej choroby przewlekłej jest dosyć trudna, to zależy od tego jak szczegółowo ją badamy. Przyjmuje się, że astma oskrzelowa jest to choroba, która w naszym kręgu kulturowo-geograficznym dotyczy do kilkunastu procent populacji. W Polsce przeprowadzono duże badanie ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce). Z tego badania wynika, że w populacji ogólnej mamy kilka-kilkanaście procent astmy, w zależności od miasta, regionu. To jest mniej więcej zgodne z danymi światowymi. Natomiast jeśli rozszerzymy pytanie i zapytamy: ?Czy pan miał kiedyś świsty, trudności z oddechem??, czyli włączymy w to samodiagnozę astmy, to może się okazać, że dotyczy to nawet 40 proc. Polaków.

Czy wiemy, jakie patomechanizmy leżą u podłoża rozwoju tej choroby?

W dużej mierze tak. Astma oskrzelowa jest to choroba w podstawowej swojej części atopowa, czyli związana z atopią ? nadprodukcją przeciwciał klasy Ig, aczkolwiek 15-20 procent pacjentów chorych na astmę nie ma ani atopii, ani alergii. Znamy pewne genetyczne podłoże tej choroby. Mamy zdefiniowane loci, gdzie są kodowane ważne dla rozwoju astmy białka, cytokiny. Znamy też w dużej mierze konsekwencje zapisu genetycznego, to znaczy, co się dzieje w naszym organizmie. Wiemy, że rozwija się bardzo charakterystyczna reakcja zapalna. Wiemy, które komórki to koordynują, które cytokiny są ważne, w jakim mechanizmie prowadzi to do zwężenia dróg oddechowych. Jako elementy zapalenia, pojawiają się: obrzęk, wydzielina, równolegle skurcz mięśniówki gładkiej drzewa oskrzelowego, który jest powodem nagłych napadów duszności u pacjenta. Nie użyłbym określenia, że wiemy wszystko, ale znamy dużą część podłoża patofizjologicznego tej choroby.

Żeby obraz był jeszcze bardziej skomplikowany, astma nie jest jednorodną jednostką chorobową. Problemem jest więc podzielenie astmy na podgrupy. Tak powstawały fenotypy, czyli podgrupy astmy charakteryzujące się tą samą cechą. Z tych fenotypów budowaliśmy endotypy. To zaczyna skutkować klinicznym dzieleniem astmy i, być może, doprowadzi to do personalizacji leczenia. Na przykład, od niedawna dysponujemy pierwszą biologiczną terapią w astmie: przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE. Leczenie tym przeciwciałem, jest przykładem terapii celowanej dla fenotypu atopowego astmy. Pacjenci muszą więc przed włączeniem leczenia przejść odpowiednią kwalifikację.

Jakie są inne objawy astmy oprócz nagłej duszności? Z jakimi chorobami może być mylona astma oskrzelowa?

Przewlekły kaszel, napadowa duszność mogąca występować także w stanie spoczynku, jak i w czasie wysiłku, ale nie jest to typowa duszność wysiłkowa, uczucie ucisku w klatce piersiowej (niemożność nabrania tchu) ? to są podstawowe objawy. Jest wiele innych objawów marginalnych, a z drugiej strony jest szereg schorzeń, które mogą symulować astmę i/lub utrudniać jej skuteczną terapię ? np. powszechny w populacji refluks żołądkowo-przełykowy objawiający się m.in. pieczeniem za mostkiem, uczuciem ucisku w klatce piersiowej i często przewlekłym kaszlem. Kolejną jednostką chorobową jest otyłość, która z jednej strony sprzyja rozwojowi astmy m.in. dlatego, że jeden z typów tkanki tłuszczowej jest endokrynnie czynny i adipokiny w nim produkowane mogą sprzyjać rozwojowi zapalenia astmatycznego. Może to być taki ?współudział? na etapie powstawania astmy, a z drugiej otyłość może powodować nasilenie objawów u już leczonego pacjenta z astmą. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) często przez pacjentów, ale również diagnostycznie, bywa mylona z astmą. Od dawna dyskutuje się o różnicowaniu, ale także o współwystępowaniu tych dwóch jednostek chorobowych, czyli o zespole nakładania (Asthma-COPD Overlap Syndrome, ACOS). Wyobraźmy sobie np. pacjenta, który od dzieciństwa miał astmę, później palił papierosy i w konsekwencji rozwinęły się u niego cechy

POChP, ale przecież z tego powodu nie wyleczył się z astmy. Obecnie uważa się, że zespół nakładania występuje u kilku do kilkunastu procent pacjentów. Jak w przypadku każdej współchorobowości ACOS przebiega ciężej niż sama astma czy POChP, trudno jest kontrolować objawy u pacjentów z zespołem nakładania, częściej też zdarzają się u nich zaostrzenia, które wymagają bardziej intensywnego leczenia, jak i częstszych hospitalizacji niż w przypadku samej astmy.

Wiele innych chorób np. układu krążenia (migotanie przedsionków, dusznica bolesna, nadciśnienie) również w pewien sposób interferują z astmą. Problem oczywiście nasila się z wiekiem ? osoby starsze zazwyczaj mają więcej niż jedną chorobę przewlekłą.

Astma oskrzelowa  jak wygląda jej? Czy potrzebna jest spirometria?

Diagnostyka astmy jest bardzo prosta: wywiad (czas trwania, charakterystyczne objawy i ich odwracalność),  potwierdzenie tła atopowego, badanie fizykalne? i już. POChP nie wolno rozpoznać bez spirometrii, natomiast do rozpoznania astmy nie jest ona obecnie wymagana. Oczywiście w trakcie leczenia wielokrotnie wykonujemy pomiary PEF, a także pełne badania spirometryczne, żeby ocenić rezerwy pacjenta, skuteczność leczenia.

To jest ważna informacja dla lekarza: w karcie pacjenta nie musi być spirometrii, aby potwierdzić astmę i na tą chorobę go leczyć, a co za tym idzie wypisywać leki refundowane. Natomiast w POChP, jeśli nie mamy spirometrii potwierdzającej diagnozę, to nie możemy wypisywać recept refundowanych.

Co mówią wytyczne światowej organizacji na temat leczenia astmy?

Wytyczne światowe są stale modyfikowane. Główny dokument, którym się posługujemy to GINA (Global Initiative for Asthma) i ten modyfikowany jest w każdym roku. Pomimo istotnych zmian w edycjach 2014 i 2015 ? m.in. opisanie problemu ACOS, wprowadzenie opcji terapii dodanych (add-on treatment), cały czas podstawowym leczeniem przewlekłej astmy oskrzelowej są glikokortykosteroidy wziewne (wGKS). Nieleczenie tymi lekami należy uznać za błąd. Trzeba pamiętać o steroidofobii pacjentów, lęk przed podstawową grupą leków jest przyczyną obniżenia compliance i, w konsekwencji, niemożności osiągnięcia kontroli astmy u dużej części pacjentów. Ważna jest więc edukacja chorego. Pacjent, który nie używa właściwie przepisanych leków, pogarsza jakość swojego życia i może to życie sobie skracać  ? to trzeba otwarcie mówić pacjentowi. On oczywiście będzie tego żałował za 30 lat. Jeśli powiem: ?Panie Kowalski, pan się poddusi?, to pacjent machnie ręką: ?To się podduszę?. Trzeba powiedzieć: ?Panie Kowalski, jak pan nie weźmie leków, to pan sobie skraca życie?. Komunikat mocny, ale działający.

W leczeniu astmy bardzo ważne są leki rozkurczające oskrzela z grupy agonistów receptora beta2 adrenergicznego. Używamy zarówno preparatów o szybkim działaniu (rapid acting beta2 agonists) w celu łagodzenia napadów duszności, jak i preparatów długodziałających (long acting beta2 agonists) w terapii przewlekłej zabezpieczające przed skurczem oskrzeli i wykazujące synergię z glkokortykosteroidami w leczeniu przeciwzapalnym.

Mamy jeszcze możliwość dodatkowego leczenia przeciwzapalnego ? montelukast. Jedyna na naszym rynku substancja z grupy blokerów receptorów leukotrienowych. To bardzo dobry lek wspomagający leczenie przeciwzapalne w określonych grupach pacjentów.

Od wielu lat wśród preparatów wymienianych przez GINA jest teofilina. Trzeba podkreślić, że GINA to są zalecenia ogólnoświatowe, są kraje, w których niedostępne są inhalacyjne glikokortykosteroidy ze względów ekonomicznych i do nich przede wszystkim skierowana jest alternatywa użycia teofiliny. U nas jednak teofilina nie powinna być  stosowana w podstawowym leczeniu astmy oskrzelowej.

Mamy wreszcie, wspomniane już add-on treatments: tiotropium, czyli pierwszy LAMA (long acting muscarinic antagonist), czyli długodziałający lek cholinolityczny do tej pory rekomandowany tylko w POChP. Również w opcji add-on występuje przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE, omalizumab ? w Polsce dostępny w finansowanym przez NFZ programie leczenia astmy ciężkiej.

Jak oceniana jest terapia łączona, czyli dwa leki w jednym inhalatorze?

Połączenie dwóch substancji w jednym inhalatorze, mówimy tutaj o LABA (long acting beta agonists), długodziałających lekach ?-adrenergicznych oraz steroidach wziewnych, jest ? moim zdaniem ? świetnym pomysłem. Po pierwsze, przezwycięża chociaż trochę sterydofobię. Pacjent bierze lek rozkurczający oskrzela ? LABA, a niejako przy okazji glikokortykosteroid. Dobrze, jeśli to LABA w połączeniu oprócz tego, że jest długodziałające, to jest jeszcze szybkodziałające. Taką cechę ma np. formoterol. Jego połączenie z budezonidem jest takim klasycznym ?duetem?. Zaletą tego właśnie połączenia jest możliwość używania go przez pacjenta także w terapii ?interwencyjnej?, czyli w momencie duszności. I znowu ? używając preparatu dla jego działania rozkurczającego oskrzela, pacjent inhaluje także steroid, co korzystnie wpływa na odzyskanie kontroli choroby.

Jak często pacjent może stosować te leki ?dwa w jednym??

Jest jedno połączenie substancji, które można pacjentowi zalecać aż w trzech schematach: raz dziennie, dwa razy dziennie, bądź dwa razy dziennie plus doraźnie. Większość połączeń stosowanych jest dwa razy dziennie bez opcji doraźnej. Na rynku od niedawna mamy też ?dwa w jednym? do stosowania jeden raz na dobę. Reguły tych zaleceń wynikają bezpośrednio z farmakokinetyki poszczególnych substancji.

Jaki cechami powinien odznaczać się inhalator przyjazny pacjentowi?

Po pierwsze ? pacjent musi polubić swój inhalator. Jeżeli pacjentowi inhalator się nie spodoba lub uzna go za nieporęczny, to jest bardzo subiektywna sprawa ? to nie będzie go używał. Po drugie
? inhalator musi być prosty w obsłudze. Większość inhalatorów wymaga trzech czynności do pełnego cyklu użycia i to jest akceptowalne. Po trzecie ? inhalator musi mieć niewielkie wymiary. Trzeba pamiętać, że wielu pacjentów, szczególnie młodzież, krępuje się, gdy musi skorzystać z inhalatora w miejscu publicznym. Po czwarte ? inhalator powinien mieć dosyć dużą depozycję drobnych cząstek. Im drobniejszy aerozol, tym lepiej lek jest deponowany w dolnych drogach oddechowych, co jest bardzo istotne w astmie. Aerozol musi też być stabilny, tzn. bez względu na to, czy pacjent weźmie wdech nieco mocniejszy czy słabszy, to ilość aerozolu, która dostanie się do jego dróg oddechowych powinna być mniej więcej taka sama. I na koniec ? inhalator musi być odporny na warunki atmosferyczne, głównie chodzi o wilgotność i temperaturę. Pacjenci często przechowują inhalatory w łazience. Jest to oczywiście słuszne: zrobi wdech, a potem umyje zęby. Natomiast większość inhalatorów nie jest aż tak szczelna, żeby nie doszło do zawilgacania leku. Mamy też coraz bardziej ekstremalne temperatury: w lecie +40 stopni, w zimie -30 ? a inhalator musi działać tak samo.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Astma oskrzelowa – diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Śliwińskim, kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jakie obecnie leki stosuje się w terapii POChP?

Podstawą leczenia POChP są leki podawane w formie wziewnej, rozszerzające oskrzela. Wśród nich mamy preparaty długodziałające oraz krótkodziałające. Leki długodziałające działają przez 12 godzin, a więc muszą być podawane dwa razy na dobę. Krótkodziałające działają 6 godzin, a więc trzeba je podawać cztery razy na dobę. Najnowsze są leki ultra długodziałające: są skuteczne przez 24 godziny na dobę. A więc wystarczy je inhalować tylko raz na dobę.

Inny podział leków rozszerzających oskrzela jest związany z mechanizmem ich działania. Są leki cholinolityczne, które blokują receptory muskarynowe, oraz leki beta2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta2-adrenergiczne. Zahamowanie receptorów muskarynowych i pobudzenie receptorów beta 2-adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli, a więc powiększenie objętości powietrza, która napływa do płuc. W ten sposób następuje zwiększenie pojemności płuc, co przekłada się na zmniejszenie duszności i poprawę tolerancji wysiłku.

Historycznie pierwszą grupą były leki krótkodziałające. Jednak chorzy na POChP to głównie osoby w wieku podeszłym, już z tego powodu są mniej sprawni. Gdy na czynnik wieku nałożymy przewlekłość choroby i związaną z nią niepełnosprawność, to łatwo sobie wyobrazić, że takiej osobie dość trudno stosować się do zaleceń polegających na tym, żeby lek inhalować cztery razy na dobę.

Dlatego zwykle takie leczenie jest mało efektywne. Później pojawiły się leki długodziałające, a w ostatnich latach ultra długodziałające. Z punktu widzenia strategii leczenia są to najlepsze leki, bo pacjent nie musi pamiętać, że np. przyjął już w ciągu dnia trzy dawki leku, a jeszcze pozostała mu jedna, tylko po prostu inhaluje lek rano lub wieczorem, jeden raz na dobę. Skuteczność leków długodziałających jest o wiele lepsza niż leków krótkodziałających.

W ostatnich 2-3 latach pojawiła się nowa technologia leczenia, polegająca na tym, że obydwa rodzaje leków rozszerzających oskrzela, czyli cholinolityk i beta2-agonistę, umieszcza się w jednym inhalatorze. Wykorzystuje się więc obydwa mechanizmy rozszerzania oskrzeli. Chory, wykonując jedną inhalację na dobę, może sobie zapewnić najbardziej optymalne leczenie rozszerzające oskrzela, działające 24 godziny. W Polsce ta grupa leków ciągle czeka na refundację.

Gdyby pacjent był tak bardzo zdyscyplinowany, że przyjmowałby leki krótkodziałające co 6 godzin, uzyskałby taki sam efekt jak w przypadku leków długodziałających?

Podobny, jednak nie taki sam. Każdy lek, który działa dłużej, działa też skuteczniej. Leki długodziałające lepiej rozszerzają oskrzela niż leki o krótkim czasie działania, lepiej poprawiają parametr monitorujący drożność oskrzeli ? FEV1, skuteczniej łagodzą duszność i poprawiają jakość życia chorych. Dlatego długodziałające leki powinny być standardem leczenia POChP.

Na jakim etapie choroby pacjenci powinni zacząć przyjmować nowoczesne leki?

Zwężenie oskrzeli jest procesem utrwalonym, należy go więc minimalizować najszybciej, jak to możliwe. Nie ma sensu podawanie najpierw jednego leku rozszerzającego oskrzela, który trochę zmniejszy obturację oskrzeli, i czekanie rok lub kilka lat na włączenie drugiego leku. Uważam, że powinno się zaczynać od najlepszego leczenia już z chwilą wykrycia choroby po to, by od początku w maksymalny sposób rozszerzyć oskrzela i zwiększyć objętość płuc chorych. Jeśli spojrzymy przez analogię na postępowanie u chorych na cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze, to wiemy, że nikt nie stosuje leczenia redukującego nadciśnienie częściowo i nie czeka kilka lat na włączenie kolejnego leku. Od razu staramy się obniżyć ciśnienie do wartości prawidłowych. Nie widzę powodu, dlaczego nie mielibyśmy takiej samej strategii nie stosować u chorych na POChP.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc zaczyna się bezobjawowo. Najpierw dochodzi do pewnych zmian biochemicznych w układzie oddechowym. Potem pojawiają się zmiany strukturalne:zaczynają pękać pierwsze pęcherzyki płucne, zwiększa się grubość ścian oskrzeli, co prowadzi do pojawienia się zmian widocznych w obrazie radiologicznym i jest widoczne w badaniu spirometrycznym. Objętość płuc najszybciej zmniejsza się w pierwszych etapach choroby. Dlatego jeśli mamy zapobiegać powikłaniom, to powinniśmy leczyć jak najskuteczniej już od momentu zdiagnozowania choroby. W mojej ocenie powinniśmy podawać leki rozszerzające oskrzela z obu grup, które działają na obydwa typy receptorów i w maksymalny sposób rozszerzają oskrzela. Najlepiej gdyby to były leki długodziałające. U chorych w pierwszych stadiach choroby powinno się szczególnie stosować leki cholinolityczne, ponieważ w umiarkowanej postaci choroby te leki w największym stopniu zmniejszają częstość zaostrzeń POChP.

Im wcześniej rozpoczniemy skuteczne leczenie, tym jego efekty będą lepsze.

Jaka jest różnica między długodziałającymi lekami LAMA i LABA?

Różnic między LABA i LAMA jest wiele. Zasadnicza z nich to mechanizm działania, który doprowadza do rozszerzenia oskrzeli. LABA pobudzają receptory beta2-adrenergiczne (?2) zlokalizowane głównie w małych oskrzelach, a LAMA blokują receptory muskarynowe (M3) zlokalizowane w zdecydowanej większości w dużych oskrzelach. Tym niemniej zdolność obu grup leków do rozszerzania oskrzeli mierzona wielkością zmiany objętości płuc (FEV1) po inhalacji każdego z nich jest bardzo podobna.

Inną miarą, poza poprawą objętości płuc (FEV1), skuteczności działania tych leków jest ich wpływ na zmniejszenie częstości zgubnych dla chorego na POChP zaostrzeń choroby. Wykazano, że LAMA są na tym polu znacznie skuteczniejsze niż LABA. LAMA (tiotropium, glikopyronium, aklidynium, umeklidynium) w zdecydowanie większym stopniu niż LABA redukują częstość zaostrzeń POChP. Co ciekawe i bardzo istotne z praktycznego/ klinicznego punktu widzenia, efekt ten jest dużo lepiej widoczny u chorych z umiarkowaną postacią choroby niż u chorych z ciężką/ bardzo ciężką postacią POChP. Korzystne jest zatem jak najwcześniejsze włączanie LAMA do terapii chorych na POChP, szczególnie u tych, którzy doświadczają częstych zaostrzeń.

Z drugiej strony panuje dość zgodna opinia, że LABA w nieco większym stopniu niż LAMA łagodzą najbardziej chyba uciążliwy objaw choroby jakim jest duszność.

Wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem byłoby stosowanie obu grup leków jednocześnie (LABA/LAMA), gdyż zarówno duszność, jak i zaostrzenia są bardzo często wspólnym problemem dla chorego na POChP.

W przypadku znacznego zaawansowania choroby konieczne jest też leczenie tlenem.

Czy tak dzieje się tylko u osób, u których choroba była późno wykryta?

Nie. Choroba u każdego przebiega nieco inaczej, jest to też uzależnione od cech genetycznych. Leczenie tlenem jest obowiązkowe u tych chorych, u których POChP doprowadza do pojawienia się niedotlenienia, czyli niewydolności oddychania. Nie można powiedzieć, że wcześniejsze włączenie leków rozszerzających oskrzela zapobiegnie pojawieniu się niewydolności oddychania, ale można z dużą dozą prawdopodobieństwa stwierdzić, że opóźni moment, kiedy będzie konieczne stosowanie tlenoterapii, czyli kiedy pojawią się cechy niewydolności oddychania.

Leki są w stanie zatrzymać chorobę?

Nie, dlatego nawet wczesne włączenie leków rozszerzających oskrzela nie daje gwarancji, że chory nie rozwinie niewydolności oddychania, ponieważ leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela jest leczeniem objawowym: nie leczy przyczyny, nie naprawia zmian strukturalnych w budowie układu oddechowego, bo te zmiany są utrwalone i nieodwracalne. Leczenie łagodzi objawy i pomaga funkcjonować choremu. Współczesna medycyna nie dysponuje żadną terapią, która odwróciłaby bieg choroby.

Są jednak dwa sposoby, by wydłużyć życie chorego na POChP. Pierwszy trzeba zastosować jak najszybciej: to rzucenie palenia. Dzięki temu można wydłużyć życie o kilka lat. Druga metoda dotyczy osób, które mają cechy niedotlenienia ? to leczenie tlenem. Podawanie choremu tlenu wydłuża średnio życie o 3-5 lat. Tlenoterapia nie poprawia czynności płuc, która będzie się pogarszała. Jednak niedotlenienie jest destrukcyjne dla całego organizmu. Uszkadza np. serce. Jeśli wyeliminujemy niedotlenienie i poprawimy funkcjonowanie serca, tlenoterapia wydłuży życie.

Dostęp do tlenoterapii jest w tej chwili odpowiedni?

Dostępność do koncentratorów tlenu jest względnie dobra, choć można by jeszcze ją poprawić: ciągle słyszy się w różnych częściach Polski, że chorzy czekają na rozpoczęcie tlenoterapii w warunkach domowych. Jest znacznie lepiej niż kilkanaście lat temu, jednak nie można powiedzieć, że problemu nie ma. Bywa, że chorzy czekają kilka miesięcy, a nawet umierają w okresie oczekiwania na rozpoczęcie tlenoterapii.

Po to, by tlenoterapia była skuteczna, to znaczy: żeby wydłużała życie, chory musi oddychać tlenem przynajmniej przez 15 godzin na dobę. Jeśli oddycha mniej, efekt będzie taki, jakby w ogóle tego nie robił. I tu jest problem, bo chorzy czasem oszczędzają, nie oddychają tych 15 godzin na dobę. O ile sam koncentrator pacjent otrzymuje bezpłatnie, to za prąd niezbędny do pracy urządzenia, musi zapłacić. Nie każdego na to stać, bo choroba dotyczy głównie osób starszych, niepełnosprawnych, emerytów. Moim zdaniem, chory powinien mieć też refundowany koszt energii elektrycznej niezbędnej do zasilania koncentratora. NFZ daje koncentrator za darmo, ale jeśli chorych nie stać na zapłacenie za prąd, to nie korzystają odpowiednio długo z aparatu, co sprawia, że pieniądze przeznaczone na tą terapię są de facto marnotrawione.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł POChP – terapia od początku powinna być najlepsza pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Centralnego Szpitala Klinicznego im. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak dużym problemem społecznym są dziś choroby układu oddechowego?

To jeden z podstawowych problemów społecznych mimo tego, że najważniejszą przyczyną umieralności są choroby serca. Większość przewlekłych chorób układu oddechowego zwiększa jednak ryzyko śmierci sercowej. Najpowszechniejsze są ostre choroby układu oddechowego, najwięcej osób zgłasza się z ich powodu do lekarzy POZ. Z kolei przewlekłe choroby układu oddechowego nie tylko wpływają na obniżenie indywidualnej jakości życia, ale również zmniejszają produktywność chorych, co powoduje ogromne koszty społeczne. Takimi są przede wszystkim przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), astma oskrzelowa i rak płuca. Obecnie rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych zarówno wśród kobiet, jak mężczyzn ? do niedawna był nią tylko u mężczyzn, jednak wzrost liczby kobiet palących papierosy spowodował, że ten rodzaj nowotworu stał się również najczęstszą przyczyną zgonów u kobiet. Z kolei
POChP jest podstępną chorobą powoli postępującą: nie ma dobrego sposobu na jej całkowite zatrzymanie, a tym bardziej wyleczenie, można tylko spowolnić jej postęp. Występująca w niej duszność spowodowana narastającą obturacją powoduje spadek tolerancji wysiłku, zmniejszenie sprawności samoobsługi, przez co chorzy wymagają dodatkowo opieki.

Jeśli chodzi o astmę, to możemy opanować jej objawy, zahamować postęp, jednak również ona jest chorobą na całe życie. Nie da się jej trwale wyleczyć. Przebiega zmiennie, są okresy pełnej sprawności fizycznej i okresy zaostrzeń. U pewnego odsetka osób może ona prowadzić do utrwalonej obturacji i inwalidztwa oddechowego, jednak zdarza się to stosunkowo rzadko (w porównaniu z POChP).

Czy to prawda, że w Polsce widać wzrost liczby zachorowań na przewlekłe choroby dróg oddechowych?

Niestety tak. POChP jest już w Polsce trzecią co do częstości przyczyną zgonów. Astma dotyczy około 10 proc. osób. Wzrasta odsetek chorych na astmę alergiczną, ponieważ coraz więcej z nas cierpi na alergię. Ma to związek z higienizacją życia, która przyczynia się do mniejszej zapadalności na choroby infekcyjne, ale jednocześnie ?przestraja? naszą odpowiedź immunologiczną w kierunku alergii. Dzieci są coraz bardziej izolowane od antygenów bakteryjnych, niestety potem wytwarzają przeciwciała przeciw antygenom środowiska naturalnego (roztocza, pyłki, grzyby).

To źle, że izolujemy dzieci od bakterii?

Najlepsze by było wychowywanie się we wczesnym dzieciństwie na wsi, w niezbyt dobrych warunkach higienicznych, gdzie jest kontakt ze zwierzętami. Brak tego rodzaju kontaktów powoduje, że dzieci wytwarzają nadmierną reaktywność na popularne alergeny, jak roztocza kurzu domowego, pyłki drzew, traw. W badaniach wykonanych po zjednoczeniu Niemiec wykazano, że dzieci, których warunki socjalne poprawiły się, częściej chorowały na alergię. Potwierdzają to również podobne badania wykonane w Polsce.

A co jest przyczyną wzrostu zachorowań na POChP? Starzenie się społeczeństwa?

Z pewnością im starsza osoba, tym większe ryzyko zachorowania, gdyż kumulują się czynniki ryzyka. Płuca starzeją się pod wpływem wieku, a jeśli na to nałoży się palenie papierosów ? czy też ich palenie w przeszłości ? to ryzyko POChP znacznie wzrasta. Wyzwaniem dla pulmonologów jest zapewnienie tym chorym przynajmniej takiej sprawności wentylacyjnej płuc, która zmniejszy ich duszność. Niestety, trzeba powiedzieć, że wiele nie pomoże zachęcanie osób w starszym wieku do rzucenia palenia. Gdy osoba, która paliła 30 lat, postanawia rzucić nałóg, nie uchroni jej to już przed rozwojem choroby, chociaż spowolni jej postęp. Na szczęście nie dotyczy to wszystkich palaczy. Oprócz palenia, dla rozwoju POChP potrzebna jest jeszcze osobnicza predyspozycja. Największym problemem jest jednak palenie osób młodych i wchodzenie w nałóg.

Dlaczego tak się dzieje?

Największe spustoszenie powoduje palenie na początku: wtedy następuje największy ubytek zdolności wentylacyjnej płuc. Palący początkowo tego nie odczuwa, ponieważ rezerwa wentylacyjna płuc jest duża. Gdy degradacja tkanki płucnej jest już tak zaawansowana, jak to widać u starszych pacjentów, nie da się jej już cofnąć. Gdy rozwinie się rozedma płuc, to zaburzenia wentylacji będą się nasilać, nawet jeśli zaprzestanie się palenia. Pęcherzyków płucnych nie da się już zregenerować.

Wyzwaniem byłoby więc stworzenie mody na niepalenie i niewchodzenie w nałóg?

Tak. Gdyby to nam się udało, osiągnęlibyśmy największy efekt, gdyż zapobieglibyśmy kontaktowi z najgroźniejszym czynnikiem dla płuc, jakim jest dym papierosowy.

Kolejny szkodliwy czynnik to zanieczyszczenie środowiska?

Tak, jednak w Polsce wiele pod tym względem się poprawiło. Zmniejszyła się ilość emitowanych do środowiska pyłów, gazów i dymów. Obecnie stopnień zanieczyszczenia środowiska jest największy tam, gdzie pali się w domowych piecach, zwłaszcza jeśli nakładają się na to warunki klimatyczne, jak w Krakowie, Zakopanem. Jednak zanieczyszczenie powietrza w Polsce znacznie się zmniejszyło, a palenie papierosów nie. Problemem jest też to, że coraz więcej kobiet pali i coraz więcej z nich choruje na POChP.

Nie można się więc spodziewać zmniejszenia liczby chorych na POChP?

Nie. W przypadku POChP bardzo ważne jest wczesne wykrycie choroby, bo we wczesnym okresie w większym stopniu można zapobiec degradacji płuc. Wczesne rozpoznanie jest trudne, gdyż choroba początkowo nie daje objawów. Płuca mają ogromną rezerwę wentylacyjną, dlatego pierwsze objawy w postaci duszności pojawiają się, gdy POChP jest już w bardzo zaawansowanym stadium i pojawia się ciężka obturacja. Oczywiście, są możliwości leczenia na tym etapie, ale jego efektywność jest mała. Można by wcześniej wykrywać chorobę, gdyby udało się nakłonić ludzi do wykonywania przesiewowych badań spirometrycznych ? podobnie jak ciśnienia krwi, stężenia cukru, cholesterolu. Rzadko kto jednak wykonuje spirometrię, tymczasem jest ona jedynym sposobem na wczesne wykrycie rozwijającego się POChP.

Jeśli na tym wczesnym etapie pacjent miałby świadomość, że choroba już się u niego zaczyna, dowiedziałby się, jak będzie przebiegać, to szukałby wcześniej pomocy lekarskiej. A wtedy można by było nakłonić decydentów do stworzenia takich warunków, żeby można było wszystkich chorych leczyć w sposób dla nich dostępny. Dziś mamy dla chorych na POChP wszystkie leki, jakie są na świecie, ale w Polsce są one refundowane tylko w zaawansowanych postaciach choroby. Ich stosowanie przynosi korzyści, jednak znacznie mniejsze niż gdybyśmy zaczęli je podawać, gdy tylko choroba się pojawia. Rzadko który chory jest w stanie pozwolić sobie na ich kupowanie bez refundacji, zwłaszcza przy małym nasileniu objawów we wczesnych stadiach choroby.
Skoro tak ważne jest wczesne wykrycie POChP, to u kogo w takim razie powinno się wykonywać spirometrię?

Na pewno powinien ją wykonywać każdy palący papierosy, niezależnie od wieku ? raz w roku, żeby wiedzieć, czy rozwija się u niego obturacja oskrzeli. Młody człowiek czasem widzi 80-letniego ?zdrowego? palacza, i nabiera przekonania że papierosy nie szkodzą. Tyle tylko, że nie widzi tych, którzy umarli w 55. roku życia z powodu raka albo tych, którzy mają POChP, a z powodu duszności wysiłkowej pozostają w swoich mieszkaniach.

Kolejną grupą, która powinna wykonywać spirometrię, są osoby, które od wieku dziecięcego mają nawracające zapalenia oskrzeli. Często są to osoby urodzone jako wcześniaki, a więc ich płuca były niedojrzałe. Płuca wzrastają do około 20. roku życia, ale u osoby urodzonej przedwcześnie nie dorosną one do takiej wielkości jak urodzonej o czasie. Spirometrię powinny też wykonywać osoby zawodowo narażone na zanieczyszczenia powietrza, a także wszyscy, którzy przebyli ostrą chorobę oddechową, np. zapalenie płuc. Tak, jak się wykonuje EKG i UKG po zawale serca.

Chorzy na POChP mają szansę na właściwe leczenie?

Z tym jest problem. Proszę zwrócić uwagę, że np. w cukrzycy nie określa się, że insulina będzie refundowana tylko dla tych pacjentów, którzy zapadają w śpiączkę cukrzycową. A w przypadku POChP określono, że leki refundowane chorzy mogą dostać pod warunkiem, że ich płuca są już w określonym stopniu niewydolne, w połowie sprawne, czyli trzeba mieć wskaźnik FEV1 poniżej 50 proc. wartości należnej. To tak, jakby choremu powiedzieć: ?Leki dostaniesz dopiero, gdy będziesz mieć jedno płuco do dyspozycji?.

Kiedy powinno się rozpoczynać leczenie?

Od początku rozpoznania POChP. Kryterium jest ściśle określone na całym świecie: stosunek FEV1/ FVC mniejszy od 0,7. W praktyce w Polsce, jeśli ten stosunek jest niższy od 0,7, ale wskaźnik FEV1 jest prawidłowy, to chorzy nie mogą korzystać z pełnej refundacji nowoczesnych leków.

Na czym polega różnica między nową generacją leków a tymi starszymi?

Działanie leków stosowanych w POChP polega na poprawie przepływu powietrza w płucach. Osiąga się to poprzez ich działanie rozkurczowe na mięśnie gładkie oskrzeli. Leki podawane są w postaci inhalacyjnej. Wykorzystuje się przy tym mechanizm adrenergiczny i cholinolityczny. Starsze leki mają takie same działanie, ale jest ono słabsze i krótsze (short acting; SABA, SAMA). Nowe leki o akronimach LABA i LAMA (long acting) działają silniej i dłużej. Dzięki ich przedłużonemu działaniu chory systematycznie nimi leczony ma większą zdolność wentylacyjną płuc, lepszą tolerancję wysiłku i mniejszą duszność. Możliwość stosowania ich tylko raz na dobę poprawia dyscyplinę leczenia. Ponadto leki z grupy LAMA (tiotropium, glikopironium, aklidynium, umeklidynium) zmniejszają częstość zaostrzeń POChP, co spowalnia postęp choroby.

Inna grupa leków to wziewne postacie glikokortykosteroidów w połączeniu z długodziałającymi beta mimetykami (wGKS+LABA). W wyselekcjonowanej grupie chorych na POChP zmniejszają również częstość zaostrzeń (są refundowane). Podobne działanie w innej grupie chorych (fenotyp POChP z przewagą przewlekłego zapalenia oskrzeli) ma roflumilast (bez refundacji). Istnieją również połączenia w jednym inhalatorze leków rozkurczowych o różnym mechanizmie działania (LABA+LAMA), które nie są refundowane. Efektywność lecznicza tych nowych leków zostałapotwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych.

Jak na razie nie ma jednak leku, który wyleczyłby z rozedmy płuc, czyli spowodował ?odrastanie? pęcherzyków płucnych. Pewną nadzieję można wiązać z komórkami macierzystymi, jednak na razie za wcześnie o tym mówić.

Leki tylko likwidują objawy?

Tak, ale to bardzo dużo, bo jeśli likwidują duszność, to chory może być bardziej aktywny fizycznie, uczestniczyć w życiu, być bardziej samodzielny. Po drugie, leki zmniejszają częstość zaostrzeń, a więc np. pobytów w szpitalu, stosowania tlenoterapii czy wentylacji mechanicznej. Komfort życia poprawia się, a jednocześnie zmniejszają się koszty bezpośrednie leczenia POChP. Poza tym chory dłużej będzie zachowywał sprawność, bo każde zaostrzenie powoduje, że nawet po jego ustąpieniu pacjent już nie wraca na ten sam pułap sprawności, ma większą duszność i gorszą czynność płuc. A przecież wskaźnikiem długości życia jest FEV1. Im niższy, tym krótsze życie ? potwierdzono to we wszystkich badaniach populacyjnych. Tak więc dbanie o zachowanie jak największej sprawności wentylacyjnej płuc mierzonej tym wskaźnikiem jest dbaniem o przedłużenie życia.

Dlaczego to jest tak ważne?

Żeby żyć, trzeba oddychać. Serce znajduje się w objęciach płuc. Jeśli płuca nie dostarczą mu wystarczającej ilości tlenu, ono nie spełni swojej roli. Nowoczesne leki zapobiegają zaostrzeniom, a mniejsza ilość zaostrzeń zapobiega powikłaniom, którymi są: niewydolność oddychania, serce płucne, nadciśnienie płucne. Osoby chore na POChP najczęściej umierają z powodu niewydolności krążenia, udaru mózgu, zawału serca.

Czy choroba płuc jest zatem groźniejsza?

Sądzę, że groźniejszą, a na pewno psychiczne trudniejszą do zniesienia jest samoistne (idiopatyczne) włóknienie płuc (IPF). Dotyczy małej grupy osób, ale podobnie szybko jak rak płuca prowadzi do zgonu. A w dodatku brak jest skutecznego leczenia.

Jaka jest przyczyna idiopatycznego włóknienia płuc?

Przyczyna jak na razie nie jest poznana. W płucach komórki produkujące włókna tkanki łącznej zastępują delikatne pęcherzyki, które jak bańki mydlane wypełniały płuca, by dobrze przewodzić tlen. Tymczasem u chorego płuca bardzo szybko zmieniają się w plaster miodu: tak nawet zmiany te są opisywane przez radiologów ? początkowo jako ?matowa szyba?, potem ?siateczka?, a następnie jako ?plaster miodu?. Dochodzi do przebudowy architektonicznej płuc w taki sposób, że ani krew nie jest w stanie dobrze do nich dotrzeć, ani powietrze nie jest w stanie przedostać się do krwi.

Są jednak już pierwsze leki, które hamują postęp choroby?

Tak, są dwa leki, które co prawda nie leczą choroby, ale spowalniają jej postęp. Niestety, w Polsce na razie nie są dostępne dla chorych.

Rak płuc: czy tu są duże nadzieje?

Niestety, jak na razie nie mamy nadziei, że nowe leki, które ostatnio się pojawiły, w istotny sposób przedłużą życie chorego. Upatruje się szansy w przestrojeniu immunologicznym pacjenta, w immunoterapii. Jeśli jednak chodzi o raka płuca, to badania są stosunkowo najmniej zaawansowane ze wszystkich nowotworów. W innych nowotworach, np. w czerniaku, raku piersi pojawiły się nowe leki, które zmieniły rokowanie chorych. Niestety, jak na razie brak takich leków w stosunku do raka płuc. Nadal w niezaawansowanym (stopień I i II) raku niedrobnokomórkowym leczeniem z wyboru jest lobektomia chirurgiczna. W stopniu III stosowana jest skojarzona radio-chemioterapia (dawka 60-66Gy wiązki fotonów o wysokiej energii + cisplatyna z etopozydem lub winorelbiną). W gruczolakoraku lepsze rokowanie co do skuteczności chemioterapii inhibitorami kinazy tyrozynowej (gefitynib, erlotynib, afatynib) jest związane z obecnością mutacji w genie tej kinazy (EGFR). Dotyczy jednak tylko 10 proc. chorych na tą postać raka. W drobnokomórkowym raku płuca podstawową metoda leczenia jest chemioterapia (cisplatyna + etopozyd) w połączeniu z radioterapią (w postaci ograniczonej raka) lub samodzielnie (w postaci rozległej).

Przewlekłe choroby płuc są trudne w leczeniu, czy jednak jest nadzieja na poprawę?

Tak. Jest nadzieja, że będziemy wcześniej rozpoznawać POChP i ją skuteczniej leczyć, jest nadzieja na znalezienie leków na raka płuca i rzadkie choroby układu oddechowego, jak idiopatyczne włóknienie płuc.

Jest też nadzieja na upowszechnienie metody rozpoznawania obturacyjnego bezdechu we śnie (OBS), które jest niezależnym czynnikiem ryzyka niemal wszystkich chorób układu sercowo-naczyniowego. Przyczyną jest OBS; jak wskazuje nazwa jest zamykanie się drogi oddechowej podczas snu.

Jak dochodzi do obturacyjnego bezdechu we śnie?

Drogi oddechowe ? od oskrzeli do krtani mają podporę chrzęstną: dlatego się nie zamykają. Gdy robimy wdech, wytwarza się ujemne ciśnienie w klatce piersiowej, po to żeby powietrze z atmosfery przemieściło się do płuc. Ciśnienie atmosferyczne napiera wówczas z zewnątrz na nasze drogi oddechowe, które zapadłyby się, gdyby nie było tej chrzęstnej podpory. Jedynie gardło jej nie ma.

Bezdech we śnie to choroba osób często chrapiących, którym gardło zapada się pod wpływem ciśnienia atmosferycznego z powodu braku napięcia mięśni gardła podczas wdechu. To choroba związana z nadwagą. Zwiększona masa tkanek szyi sprzyja zapadaniu się gardła. Chory na OBS przestaje oddychać na ponad 10 sekund, kilkanaście razy na godzinę snu. Dusi się, pomimo energicznych, ale daremnych ruchów oddechowych klatki piersiowej i brzucha. Musi się wybudzić, bo gdy tlenu we krwi jest za mało, to zaczyna działać hormon stresu, czyli adrenalina. Zostaje wyrzucona z nadnerczy do krwi, zwiększa się napięcie układu sympatycznego (adrenergicznego) i mózg się wybudza. To jest tzw. mikrowybudzenie (zmniejszenie głębokości snu) przy którym kora mózgowa zaczyna kontrolować oddychanie i ?poleca? wykonać wydech, zamiast daremnego wdechu. Śpiący znów oddycha ? do czasu, aż znów wejdzie na poziom snu głębokiego i sytuacja się powtórzy. Gdy takich bezdechów jest więcej niż 15 na godzinę, a każdy z nich trwa 10 sekund, mówimy o obturacyjnym bezdechu we śnie.

Każde takie wybudzenie to ciężkie niedotlenienie, a potem wyrzut adrenaliny. Cierpią naczynia krwionośne i serce. Tlenu brakuje, a tymczasem adrenalina wysyła sercu sygnał do intensyfikacji jego pracy. W efekcie u chorych na OBS pojawia się nadciśnienie tętnicze, niedokrwienna choroba serca, napadowe migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, bloki przewodzenia. Częściej u chorych na OBS występuje zawał, udar mózgu i cukrzyca typu 2. Dochodzi też do zniszczenia struktury snu: chory nie wchodzi w okres snu głębokiego, który daje największy wypoczynek. Budzi się niedospany, zasypia za kierownicą, w domu, w pracy, ma nieodpartą senność dzienną.

W 12 stanach USA jest obowiązek badania kierowców zawodowych na obecność bezdechu we śnie. Większość naszych kierowców zawodowych waży za dużo, z pewnością wielu z nich ma OBS. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc od ponad 20 lat zabiega o wprowadzenie u zawodowych kierowców obowiązkowych badań polisomnograficznych, które wykrywają OBS. Jak do tej pory ? bez skutku. Jest dyrektywa Unii Europejskiej w tej sprawie, Polska jej jeszcze nie przyjęła. To kolejne wyzwanie dla pulmonologów: wprowadzenie skutecznej i prostej metody rozpoznawania OBS ? choroby, która jest istotnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy typu 2 i wypadków komunikacyjnych.

To nie alkohol jest najczęstszą przyczyną wypadków?

Alkohol jest najczęstszą przyczyną przestępstw drogowych, natomiast najczęstszą przyczyną poważnych wypadków drogowych jest prawdopodobnie zasypianie za kierownicą z powodu obturacyjnego bezdechu we śnie. Brak takich statystyk, ponieważ nie rozpoznaje się tej choroby u zawodowych kierowców. Natomiast chorych na OBS jest kilkanaście procent osób w średnim wieku. Należy wprowadzić proste metody jego rozpoznawania i tym samym wykrywania jednocześnie istotnego czynnika ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Tym bardziej, że dotyczy to najczęściej mężczyzn przed 50. rokiem życia.

Jakie są metody leczenia OBS?

Leczenie jest bardzo proste. Na noc zakłada się choremu maskę nosową, połączoną z aparatem zwanym protezą powietrzną, opartą na metodzie CPAP ? ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Powoduje to, że w gardle leczonego jest wyższe ciśnienie niż atmosferyczne i gardło się nie zapada. W naszym szpitalu już ponad 20 laty przeprowadziliśmy badania, w których wykazaliśmy, że wystarczy stosowanie takiego leczenia przez tydzień, żeby unormowało się nadciśnienie tętnicze, zmniejszyła lepkość krwi i spadło stężenie białek zapalnych we krwi, głównie fibrynogenu. W innych badaniach okazało się, że stosowanie takiego leczenia przez trzy tygodnie powodowało powrót do normy napięcia układu sympatycznego, adrenergicznego. Wygaszała się hyperadrenalinemia, co przekładało się na zmniejszenie incydentów migotania przedsionków i napadowych zaburzeń rytmu o innym charakterze. Upowszechnienie metod wykrywania i leczenia OBS to zadanie dla pulmonologów.

W jakim stopniu ta choroba jest dziś wykrywana?

Kilkanaście lat temu, w Instytucie Gruźlicy w Chorób Płuc w Warszawie, w związku z pracą habilitacyjną wykonano badania epidemiologiczne na dużej populacji dorosłych powyżej 45. roku życia. Potwierdziły one polisomnograficzne cechy OBS u kilkudziesięciu procent osób! W Europejskiej Białej Księdze Pneumonologii jest napisane: obturacyjny bezdech we śnie jest najczęstszą, obok astmy, chorobą układu oddechowego. Tylko w Polsce jeszcze za mało się o tym wie. Mam jednak przekonanie, że świadomość o znaczeniu OBS dla zdrowia znacznie wzrosła, odkąd wiedza ta dotarła do kardiologów mających przecież wielki potencjał oddziaływania społecznego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wyzwania dla pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.