W debacie Świata Lekarza na temat idiopatycznego włóknienia płuc wzięli udział:
- Prof. Jan Kuś, pulmonolog, kierownik I Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc
- dr n. med. Katarzyna Lewandowska, pulmonolog, I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
- dr n. med. Piotr Radwan-Rohrenschef, pulmonolog, I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
- Lech Karpowicz, prezes Towarzystwa Wspierania Chorych na Idiopatyczne Włóknienie Płuc IPF
- red. Katarzyna Pinkosz, moderator
Co to właściwie jest IPF? Na czym polega ta choroba, jakie są jej przyczyny i objawy?
? Prof. Jan Kuś: Idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą zapalną, należy do grupy idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń, których jest siedem. Ok. 30 proc. wszystkich zapaleń śródmiąższowych stanowi właśnie zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc. Termin jest może niefortunny, bo ?zwykłe? brzmi trochę jak ?banalne?, a jest to postać najbardziej oporna na leczenie.
Choroba polega na tym, że przy bardzo niedużym odczynie zapalnym, ledwie zauważalnym w mikroskopowym badaniu wycinka miąższu płuc, dochodzi do przewlekłego włóknienia. Prawdopodobnie istnieją jakieś czynniki zewnętrzne, które przy odpowiedniej predyspozycji genetycznej doprowadzają do uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych. Proces zapalny toczy się przewlekle prawdopodobnie nawet wtedy, gdy czynnik uszkadzający przestaje już działać. Są tu pewne analogie do procesów nowotworowych, które nie podlegają kontroli organizmu. Zapalenie zwykle jest procesem naprawczym, które przechodzi w stadium gojenia. Po mechanicznym uszkodzeniu skóry rana ulega zagojeniu, pokrywa się naskórkiem i pozostaje blizna. Natomiast we włókienku płuc ten proces toczy się bez końca: ciągle napływają do płuc komórki, które wytwarzają kolagen ? główny składnik blizny. W wyniku przewlekle toczącego się procesu zapalnego płuca fragment po fragmencie zamieniają się w bliznę. Pojemność płuc systematycznie spada, co prowadzi do niewydolności oddychania.
Średnie przeżycie chorego od diagnozy wynosi 3 lata. Jest gorsze niż w wielu nowotworach złośliwych. Tylko w raku trzustki i raku płuca są gorsze rokowania. Są jednak chorzy, którzy przeżywają zaledwie rok od diagnozy, ale też tacy, którzy przeżywają 10 lat, a nawet dłużej.
Ile osób w Polsce choruje na idiopatyczne włóknienie płuc?
Prof. Jan Kuś: Nie mamy dokładnych statystyk, jednak to choroba zaliczana do rzadkich. Przyjmuje się, że w Europie zapadalność wynosi 5 na 100 tys. osób w ciągu roku. Zachorowalność rośnie wraz z wiekiem i np. u osób po 65. roku życia wynosi nawet kilkaset na 100 tys. osób. Zwykle chorują osoby po 50. roku życia. Jeśli włóknienie występuje wcześniej, to należy podejrzewać, że jego przyczyna jest inna. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety, częściej palacze tytoniu niż niepalący. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest jednak wiek. Społeczeństwo się starzeje, dlatego chorych przybywa.
Czy trudno zdiagnozować chorobę? Pacjent długo wędruje od lekarza do lekarza zanim zostanie zdiagnozowany?
? Dr Katarzyna Lewandowska: Lekarz pierwszego kontaktu ma okazję diagnozować pacjenta z idiopatycznym włóknieniem płuc bardzo rzadko. Poza tym objawy choroby są mało charakterystyczne. Duszność przy wysiłku, kaszel, objawy osłuchowe, jak trzeszczenia u podstawy obu płuc, są bardzo często stwierdzane w innych chorobach, np. w zapaleniu płuc, niewydolności serca. To choroby znacznie częściej występujące niż idiopatyczne włóknienie płuc, więc lekarze rodzinni przede wszystkim myślą o nich. Dlatego pacjenci początkowo często są leczeni antybiotykami, lekami na POCHP lub dostają skierowanie do kardiologa.
Od lekarzy rodzinnych nie oczekuje się stawiania rozpoznania idiopatycznego włóknienia płuc, gdyż jest to trudne, wymaga dialogu między pulmonologiem, radiologiem, a często też patomorfologiem. Bywa nawet konieczna inwazyjna diagnostyka w postaci biopsji płuca. Lekarz rodzinny powinien jednak pamiętać, że jeśli zastosowane przez niego leczenie nie pomaga, to powinien skierować pacjenta do pulmonologa. Pulmonolog powinien wykonać odpowiednie badania ? przede wszystkim TK wysokiej rozdzielczości. Jeżeli ma podejrzenie idiopatycznego włóknienia płuc, to powinien skierować pacjenta do specjalistycznych ośrodków, które zajmują się diagnozowaniem takich pacjentów.
Na całym świecie jest tendencja tworzenia centrów eksperckich, by pacjenci z chorobami rzadkimi mogli trafić do ośrodków, w których lekarze mają duże doświadczenie w rozpoznawaniu takich chorób. Niestety, w Polsce takich centrów nie ma.
? Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Diagnostyka IPF wymaga wykonania kilku specjalistycznych badań, które często nie są dostępne w mniejszych ośrodkach. Mam tu na myśli wykonanie HRCT, badań czynnościowych układu oddechowego oraz badań wykluczających znane przyczyny włóknienia płuc. Bardzo ważna jest też umiejętna interpretacja otrzymanych wyników. Dr Lewandowska wspomniała o konieczności biopsji. Chciałbym nadmienić, że nasz ośrodek jako jeden z nielicznych w kraju dysponuje nową metodą biopsji płuca – kriobiopsją. Jest to metoda pobierania tkanki płucnej za pomocą kriosondy. Skuteczność diagnostyczna jest wysoka ? ok. 80%. Gdy nie możemy rozpoznać IPF na podstawie obrazu radiologicznego w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, wykonanie takiej biopsji pozwala na uniknięcie biopsji otwartej płuca, która jest znacznie bardziej obciążająca dla pacjenta.
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc nie jest takim centrum eksperckim?
Prof. Jan Kuś: Instytut jest jednostką naukową i diagnozuje oraz leczy rzadkie choroby płuc, ale poza tym zajmujemy się tu wszystkimi chorobami płuc, przede wszystkim tymi najczęstszymi. Poza tym często chorzy, którzy mają infekcyjne zapalenie płuc albo zaostrzenia niewydolności oddechowej czy POCHP często wyprzedzają w diagnostyce pacjentów z idiopatycznym włóknieniem. Uważa się, że jest to choroba przewlekła, więc chorzy mogą poczekać. Tymczasem chorzy nie powinni czekać. W przypadku nowotworów są pewne regulacje prawne, które wyznaczają w jakim czasie chory powinien być zdiagnozowany, otrzymać leczenie. Podobnych przepisów nie ma w stosunku do chorób śródmiąższowych. A są to choroby równie niebezpieczne i bardzo trudne do rozpoznania. Dlatego na całym świecie powstają centra eksperckie.
Jak długo przeciętnie trwa zanim chory zostanie zdiagnozowany?
Prof. Jan Kuś: Ok. 2 lat. Podobnie dzieje się w innych krajach europejskich. Choroba ma bardzo niespecyficzne objawy, dlatego często chory wędruje od specjalisty do specjalisty, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza.
Ważne jest też, by chorzy zwracali uwagę na niepokojące objawy. Niestety, często je ignorują, uważając, że mniejsza wydolność to sprawa wieku. Często przez wiele miesięcy nie idą do lekarza. Widzę jednak olbrzymi postęp po tym względem, m.in. dzięki stowarzyszeniu chorych, które powstało. Stowarzyszenia chorych są bardzo ważne, ponieważ głos organizacji chorych musi być słyszalny. Dziś przedstawicieli chorych zaprasza się do gremiów, które decydują o refundacji leków. Ci pacjenci nie mogą być zapomniani. Chorzy na niektóre nowotwory mają do wyboru kilka innowacyjnych leków, natomiast chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc do niedawna nie mieli niczego.
Dr Piotr Radwan-Rohresnchef: Stowarzyszenie jest na FB, wiele młodych osób pisze: ?Mój ojciec, mój dziadek ma takie objawy, gdzie się mogę zwrócić o pomoc??. Osoby starsze nie bardzo potrafią same korzystać z nowych mediów, jednak ich dzieci, wnuki im w tym pomagają, a siła FB jest potężna.
Jakie objawy powinny skłonić lekarza pierwszego kontaktu, by zalecił dalszą diagnostykę?
Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Suchy kaszel, uczucie zmęczenia przy wysiłku, brak powietrza przy wykonywaniu różnych czynności, potem także przy chodzeniu. Jednak objawy nie są charakterystyczne.
Prof. Jan Kuś: Objawy często są podobne do występujących przy niewydolności serca: chory zauważa, że np. gdy wchodzi na piętro, to ma zadyszkę, kaszel.
Dr Katarzyna Lewandowska: Najważniejsze jest to, żeby wtedy, kiedy nie widać efektów leczenia, lekarz pomyślał, że są inne choroby, które mogą wywoływać tego typu objawy. Lekarz rodzinny może zlecić badanie RTG ? u niektórych chorych mogą być widoczne zmiany już na zdjęciu klatki piersiowej. Może też zlecić spirometrię. Jeśli w tym badaniu nie widać cech obturacji, to lekarz rodzinny powinien się zastanowić, że to może nie być POCHP, tylko zupełnie inna choroba.
Przy idiopatycznym włóknieniu płuc spirometria może być prawidłowa?
Prof. Jan Kuś: Do spirometrii trzeba podchodzić ostrożne, trzeba mieć świadomość, że chory mógł mieć kiedyś pojemność życiową płuc ponad 100 proc. wartości należnej. Poza tym często lekarze, gdy słyszą skargi chorego na duszność, podają leki rozszerzające oskrzela. A trzeba pamiętać, że to nie są leki przeciw duszności, tylko właśnie rozszerzające oskrzela.
W idiopatycznym włóknieniu płuc leki na POChP nie pomogą?
Prof. Jan Kuś: Nie, chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc mają bardzo dobrą drożność oskrzeli. Leki rozszerzające oskrzela nie mają w tej chorobie zastosowania. Natomiast nie tak rzadko spotykamy pacjentów, którzy byli leczeni nawet 1-2 lata lekami rozszerzającymi oskrzela.
Pierwsze objawy mogą być nietypowe. A Pan jakie miał objawy choroby? Jak u Pana IPF zostało zdiagnozowane?
? Lech Karpowicz: Miałem powtarzające się zapalenia płuc. Muszę powiedzieć, że mój lekarz rodzinny był fachowcem, skierował mnie na prześwietlenie płuc, a po kolejnych 2-3 tygodniach leczenia – na kolejne prześwietlenie. Wtedy już miał podejrzenia, że mam objawy włóknienia płuc. Zalecił mi tomografię, a kiedy okazało się, że są zmiany w płucach, zostałem skierowany do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.
Miał pan zadyszkę, kaszel?
Lech Karpowicz: Nie, wtedy jeszcze nie miałem takich objawów, można powiedzieć, że zostałem zdiagnozowany na początku choroby. Dziś jest trochę gorzej, bo minęły już 3 lata i choroba jest bardziej zaawansowana. Teraz odczuwam ją bardziej.
Gdy dowiedziałem się, że mam idiopatyczne włóknienie płuc, byłem przerażony. Szukałem informacji w Internecie, przekonałem się, że chorzy nie wiedzą, gdzie się udać po pomoc. Dzięki pomocy lekarzy udało nam się założyć stowarzyszenie.
Jak leczy się idiopatyczne włóknienie płuc? Są już pierwsze leki zarejestrowane w tej chorobie. Jaki jest mechanizm ich działania?
Prof. Jan Kuś: Ponieważ choroba ma w nazwie ?zapalenie?, to przez lata forsowano leczenie przeciwzapalne. Stosowano cały szereg różnych leków przeciwzapalnych, przede wszystkim glikokortykosteroidy. W 2002 roku opracowano pierwsze międzynarodowe wytyczne, które sankcjonowały leczenie immunosupresyjne jako standardowe. Przez wiele lat je stosowano. Jednak po przeprowadzeniu badań okazało się, że leczenie immunosupresyjne nie tylko nie pomaga, ale jest wręcz szkodliwe. Dziś leczenie immunosupresyjne jest uważane za błąd. Znacznie ma leczenie antyfibrotyczne, czyli przeciwwłóknieniowe.
Są zarejestrowane dwa leki o działaniu przeciwwłóknieniowym: pirfenidon i nintedanib. Mechanizm ich działania jest złożony, różny jednego i drugiego leku. Jednak efekt leczniczy w postaci zwolnienia spadku pojemności życiowej płuc jest porównywalny. Zdrowy człowiek w ciągu roku traci 30-40 ml pojemności życiowej płuc. Chory na idiopatyczne włóknienie płuc średnio traci rocznie ok. 200 ml pojemności życiowej. W badaniach przedrejestracyjnych, w których badano te leki, spadek pojemności płuc był o połowę mniejszy. To jest różnica istotna klinicznie, wpływa na stan chorych. Obydwa leki zmniejszają spadek pojemności płuc o ok. 50 proc.
Badania z pirfenidonem były tak zaplanowane, że po rocznym stosowaniu analizowano wpływ na śmiertelność. Wykazano, że lek zmniejsza śmiertelność. Wyniki kolejnych badań potwierdziły korzystne działanie na zmniejszenie rocznego spadku pojemności życiowej płuc i na zmniejszenie śmiertelności.
Jeśli chodzi o nintedanib, to ma on takie samo działanie, jeśli chodzi o hamowanie rocznej utraty pojemności płuc jak pirfenidon. Poza tym nintedanib zmniejsza ryzyko nagłych zaostrzeń choroby. To bardzo ważne: idiopatyczne włóknienie płuc ma charakter przewlekły, jednak zdarzają się w jego przebiegu nagłe zaostrzenia. Niekiedy są one bardzo dramatyczne, dochodzi do nacieku, wypełnienia pęcherzyków płucnych treścią zapalną i do ciężkiej niewydolności oddychania. Ciężkie zaostrzenie bardzo często kończy się śmiercią chorego. Nintedanib zapobiega zaostrzeniom choroby, które mogą być śmiertelne. Poza tym były też obserwowane przypadki, kiedy nintedanib pomagał w opanowaniu nagłego zaostrzenia.
Jaki jest dostęp pacjentów w Polsce do tych leków?
Dr Katarzyna Lewandowska: W 2011 został zarejestrowany pierwszy lek na idiopatyczne włóknienie płuc w UE ? pirfenidon. W Polsce jest on dostępny po 6 latach. Od stycznia jest w programie lekowym, ale jak na razie jeszcze nie możemy leczyć nim w ramach tego programu. Względy formalne decydują, że być może będzie to możliwe dopiero od sierpnia. Drugi lek: nintedanib został zarejestrowany w UE na początku 2015 roku. Nie jest jednak w Polsce dostępny.
Nintedanib powinien być dostępny dla pacjentów? Nie wystarczy jeden lek?
Prof. Jan Kuś: Nie. Nintedanib jest jak najbardziej potrzebny, dwa leki to nie jest za dużo jak na chorobę, która jest śmiertelna. Obydwa leki mają różne mechanizmy działania, różny profil bezpieczeństwa, działań niepożądanych, interakcja z innymi lekami też jest różna. Chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc są osobami starszymi, bardzo często mają też choroby towarzyszące, biorą inne leki. Dlatego lekarz powinien mieć możliwość wyboru terapii. Część chorych nie będzie mogła przyjmować pirfenidonu ? powinni mieć możliwość przyjmowania nintedanibu. Z kolei ci chorzy, którzy nie będą mogli przyjmować nintedanibu, powinni mieć możliwość leczenia pirfenidonem.
Lech Karpowicz: To, że ten pierwszy lek się pojawił, to była niesamowita sprawa i wielki sukces lekarzy, stowarzyszenia. Doprowadziliśmy do tego, że Parlament UE wydał zalecenia, by we wszystkich krajach UE stosować obydwa te leki. Walczyliśmy o ten lek dla chorych. Problem polegał na tym, że idiopatyczne włóknienie płuc to była choroba nieznana. Udało nam się ją nagłośnić i przedstawić problemy Ministerstwu Zdrowia, dotarliśmy też do posłów.
Jak chorzy zareagowali na to, że lek się pojawił?
Lech Karpowicz: Bardzo pozytywnie. Ja jeszcze nie widziałem decyzji ministra zdrowia, a już dostałem od jednego z członków naszego stowarzyszenia informację, że właśnie minister zatwierdził refundację. Wszyscy na to czekali. To ogromna nadzieja dla chorych.
Prof. Jan Kuś: Trzeba jednak zdać sobie sprawę, że po to, by chory dostał się do programu lekowego, musi spełniać ściśle określone kryteria, np. pojemność życiowa płuc musi być powyżej 50 proc. wartości należnej. Chorzy, którzy mają pojemność płuc poniżej 50 proc., usłyszą więc, że dla nich jest już za późno na leczenie. Okazało się jednak w późniejszych badaniach, że lek przynosi korzyści także u chorych, którzy mają bardziej zaawansowaną postać choroby.
Dr Katarzyna Lewandowska: Pacjenci czekają na lek, ale trzeba pamiętać, że choroba nie czeka. Pogarsza się stan zdrowia, pojemność płuc spada. Chorzy, którzy 1 stycznia byliby zakwalifikowani do lecenia, mogą już się do niego nie zakwalifikować 1 sierpnia. Poza tym program lekowy jest tak skonstruowany, że jeśli spadek pojemności życiowej płuc przekroczy pewną ustaloną wartość, to pacjenci muszą wypaść z programu, mimo że również uzyskują korzyści z leku. Niektóre badania pokazują, że nawet jeśli początkowo spadek pojemności płuc jest duży, to potem może się on zacząć zmniejszać.
Co jeszcze pacjent może robić, by wydłużyć życie, oprócz przyjmowania leku?
Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Ważna jest rehabilitacja, ćwiczenia, spacery. Jak najdłużej chory powinien utrzymywać aktywność fizyczną, oczywiście nieforsowną, dostosowaną do swoich możliwości.
Dr Katarzyna Lewandowska: U chorych bardzo szybko dochodzi do spadku utlenowania krwi podczas wysiłku. Chorzy nie powinni uprawiać takich wysiłków, podczas których poziom tlenu we krwi spada. Natomiast doskonałym sposobem jest wykonywanie ćwiczeń podczas tlenoterapii. Dlatego ważne jest posiadanie przenośnych koncentratorów tlenu, by podczas spaceru można było z nich skorzystać, albo posiadanie koncentratorów tlenu w domu i wykonywanie różnych ćwiczeń, pod kontrolą pulsoksymetru. Ważna jest też zbilansowana dieta, zaprzestanie palenia papierosów, jeśli chory jeszcze pali.
Dr Piotr Radwan- Rohrenschef: Ważne jest też unikanie infekcji i im zapobieganie, czyli np. szczepienia ? przeciw grypie, pneumokokom.
Prof. Jan Kuś: Niezbędne jest też leczenie wspomagające ? chorzy mają często refluks żołądkowo-przełykowy ? trzeba wtedy stosować odpowiednie leczenie. Często mają uporczywy, suchy, kaszel ? również konieczne jest jego leczenie, np. sterydami w małych dawkach. W bardzo ciężkich postaciach choroby konieczne mogą być nawet małe dawki morfiny. Skuteczną metodą leczenia byłoby przeszczepienie płuc, jednak jest to metoda trudno dostępna, kosztowna i nie u wszystkich można ją zastosować. Brakuje też dawców. Nigdzie na świecie nie jest powszechnie stosowana.
Lech Karpowicz: Staramy się jako stowarzyszenie informować chorych o wszystkich metodach leczenia, o konieczności rehabilitacji. Organizujemy spotkania z pacjentami, z rodzinami pacjentów, lekarze prowadzą wykłady, jak leczyć się, jak postępować, jak wspierać chorego.
Co należałoby zmienić w Polsce, jeśli chodzi o leczenie IPF?
Prof. Jan Kuś: Niezbędna jest szersza dostępność do farmakoterapii, centra eksperckie ? w Polsce mogłoby być ich kilka ? w Czechach takich centrów jest kilkanaście. Poza tym ważne jest szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu.
Dr Katarzyna Lewandowska: Uważam, że bardzo ważna jest kompleksowa opieka, tworzenie zespołów interdyscyplinarnych, które będą zajmować się pacjentami: w skład zespołu powinien wchodzić lekarz, dietetyk, psycholog. Opieka powinna być kompleksowa, a nie tylko nakierowana na podawanie leku.
Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Ważne jest też szerzenie wiedzy na temat choroby w społeczeństwie i wśród lekarzy. Temu celowi służy m.in. działalność naszego Towarzystwa. Są i nadal będą podejmowane różne akcje szerzące wiedzę o tej chorobie. We wrześniu po raz kolejny będzie organizowany Światowy Dzień Idiopatycznego Włóknienia Płuc. W tym roku jako Towarzystwo chcemy wziąć w nim czynny udział. Planujemy m.in. wykłady edukacyjne.
Lech Karpowicz: Bardzo potrzebny jest też chorym dostęp do koncentratorów tlenu: w ostatnim etapie choroby koncentrator tlenu jest niezbędny. Przenośne koncentratory tlenu pozwalają na w miarę normalne życie. Niestety, w ramach NFZ nie ma do nich dostępu.
Czy jest szansa, że pojawi się lek, który wyleczy chorobę?
Prof. Jan Kuś: Toczy się wiele badań klinicznych leków, które mają za zadanie zatrzymać chorobę. Niestety, jak na razie nie mamy leków, które potrafiłyby spowodować cofnięcie choroby, rozpuszczenie blizny i zregenerowanie się płuca w tym miejscu. To jeszcze daleka przyszłość.