Więcej

    POChP – terapia od początku powinna być najlepsza

    Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Śliwińskim, kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

    Jakie obecnie leki stosuje się w terapii POChP?

    Podstawą leczenia POChP są leki podawane w formie wziewnej, rozszerzające oskrzela. Wśród nich mamy preparaty długodziałające oraz krótkodziałające. Leki długodziałające działają przez 12 godzin, a więc muszą być podawane dwa razy na dobę. Krótkodziałające działają 6 godzin, a więc trzeba je podawać cztery razy na dobę. Najnowsze są leki ultra długodziałające: są skuteczne przez 24 godziny na dobę. A więc wystarczy je inhalować tylko raz na dobę.

    Inny podział leków rozszerzających oskrzela jest związany z mechanizmem ich działania. Są leki cholinolityczne, które blokują receptory muskarynowe, oraz leki beta2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta2-adrenergiczne. Zahamowanie receptorów muskarynowych i pobudzenie receptorów beta 2-adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli, a więc powiększenie objętości powietrza, która napływa do płuc. W ten sposób następuje zwiększenie pojemności płuc, co przekłada się na zmniejszenie duszności i poprawę tolerancji wysiłku.

    Historycznie pierwszą grupą były leki krótkodziałające. Jednak chorzy na POChP to głównie osoby w wieku podeszłym, już z tego powodu są mniej sprawni. Gdy na czynnik wieku nałożymy przewlekłość choroby i związaną z nią niepełnosprawność, to łatwo sobie wyobrazić, że takiej osobie dość trudno stosować się do zaleceń polegających na tym, żeby lek inhalować cztery razy na dobę.

    Dlatego zwykle takie leczenie jest mało efektywne. Później pojawiły się leki długodziałające, a w ostatnich latach ultra długodziałające. Z punktu widzenia strategii leczenia są to najlepsze leki, bo pacjent nie musi pamiętać, że np. przyjął już w ciągu dnia trzy dawki leku, a jeszcze pozostała mu jedna, tylko po prostu inhaluje lek rano lub wieczorem, jeden raz na dobę. Skuteczność leków długodziałających jest o wiele lepsza niż leków krótkodziałających.

    W ostatnich 2-3 latach pojawiła się nowa technologia leczenia, polegająca na tym, że obydwa rodzaje leków rozszerzających oskrzela, czyli cholinolityk i beta2-agonistę, umieszcza się w jednym inhalatorze. Wykorzystuje się więc obydwa mechanizmy rozszerzania oskrzeli. Chory, wykonując jedną inhalację na dobę, może sobie zapewnić najbardziej optymalne leczenie rozszerzające oskrzela, działające 24 godziny. W Polsce ta grupa leków ciągle czeka na refundację.

    Gdyby pacjent był tak bardzo zdyscyplinowany, że przyjmowałby leki krótkodziałające co 6 godzin, uzyskałby taki sam efekt jak w przypadku leków długodziałających?

    Podobny, jednak nie taki sam. Każdy lek, który działa dłużej, działa też skuteczniej. Leki długodziałające lepiej rozszerzają oskrzela niż leki o krótkim czasie działania, lepiej poprawiają parametr monitorujący drożność oskrzeli – FEV1, skuteczniej łagodzą duszność i poprawiają jakość życia chorych. Dlatego długodziałające leki powinny być standardem leczenia POChP.

    Na jakim etapie choroby pacjenci powinni zacząć przyjmować nowoczesne leki?

    Zwężenie oskrzeli jest procesem utrwalonym, należy go więc minimalizować najszybciej, jak to możliwe. Nie ma sensu podawanie najpierw jednego leku rozszerzającego oskrzela, który trochę zmniejszy obturację oskrzeli, i czekanie rok lub kilka lat na włączenie drugiego leku. Uważam, że powinno się zaczynać od najlepszego leczenia już z chwilą wykrycia choroby po to, by od początku w maksymalny sposób rozszerzyć oskrzela i zwiększyć objętość płuc chorych. Jeśli spojrzymy przez analogię na postępowanie u chorych na cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze, to wiemy, że nikt nie stosuje leczenia redukującego nadciśnienie częściowo i nie czeka kilka lat na włączenie kolejnego leku. Od razu staramy się obniżyć ciśnienie do wartości prawidłowych. Nie widzę powodu, dlaczego nie mielibyśmy takiej samej strategii nie stosować u chorych na POChP.

    Przewlekła obturacyjna choroba płuc zaczyna się bezobjawowo. Najpierw dochodzi do pewnych zmian biochemicznych w układzie oddechowym. Potem pojawiają się zmiany strukturalne:zaczynają pękać pierwsze pęcherzyki płucne, zwiększa się grubość ścian oskrzeli, co prowadzi do pojawienia się zmian widocznych w obrazie radiologicznym i jest widoczne w badaniu spirometrycznym. Objętość płuc najszybciej zmniejsza się w pierwszych etapach choroby. Dlatego jeśli mamy zapobiegać powikłaniom, to powinniśmy leczyć jak najskuteczniej już od momentu zdiagnozowania choroby. W mojej ocenie powinniśmy podawać leki rozszerzające oskrzela z obu grup, które działają na obydwa typy receptorów i w maksymalny sposób rozszerzają oskrzela. Najlepiej gdyby to były leki długodziałające. U chorych w pierwszych stadiach choroby powinno się szczególnie stosować leki cholinolityczne, ponieważ w umiarkowanej postaci choroby te leki w największym stopniu zmniejszają częstość zaostrzeń POChP.

    Im wcześniej rozpoczniemy skuteczne leczenie, tym jego efekty będą lepsze.

    Jaka jest różnica między długodziałającymi lekami LAMA i LABA?

    Różnic między LABA i LAMA jest wiele. Zasadnicza z nich to mechanizm działania, który doprowadza do rozszerzenia oskrzeli. LABA pobudzają receptory beta2-adrenergiczne (β2) zlokalizowane głównie w małych oskrzelach, a LAMA blokują receptory muskarynowe (M3) zlokalizowane w zdecydowanej większości w dużych oskrzelach. Tym niemniej zdolność obu grup leków do rozszerzania oskrzeli mierzona wielkością zmiany objętości płuc (FEV1) po inhalacji każdego z nich jest bardzo podobna.

    Inną miarą, poza poprawą objętości płuc (FEV1), skuteczności działania tych leków jest ich wpływ na zmniejszenie częstości zgubnych dla chorego na POChP zaostrzeń choroby. Wykazano, że LAMA są na tym polu znacznie skuteczniejsze niż LABA. LAMA (tiotropium, glikopyronium, aklidynium, umeklidynium) w zdecydowanie większym stopniu niż LABA redukują częstość zaostrzeń POChP. Co ciekawe i bardzo istotne z praktycznego/ klinicznego punktu widzenia, efekt ten jest dużo lepiej widoczny u chorych z umiarkowaną postacią choroby niż u chorych z ciężką/ bardzo ciężką postacią POChP. Korzystne jest zatem jak najwcześniejsze włączanie LAMA do terapii chorych na POChP, szczególnie u tych, którzy doświadczają częstych zaostrzeń.

    Z drugiej strony panuje dość zgodna opinia, że LABA w nieco większym stopniu niż LAMA łagodzą najbardziej chyba uciążliwy objaw choroby jakim jest duszność.

    Wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem byłoby stosowanie obu grup leków jednocześnie (LABA/LAMA), gdyż zarówno duszność, jak i zaostrzenia są bardzo często wspólnym problemem dla chorego na POChP.

    W przypadku znacznego zaawansowania choroby konieczne jest też leczenie tlenem.

    Czy tak dzieje się tylko u osób, u których choroba była późno wykryta?

    Nie. Choroba u każdego przebiega nieco inaczej, jest to też uzależnione od cech genetycznych. Leczenie tlenem jest obowiązkowe u tych chorych, u których POChP doprowadza do pojawienia się niedotlenienia, czyli niewydolności oddychania. Nie można powiedzieć, że wcześniejsze włączenie leków rozszerzających oskrzela zapobiegnie pojawieniu się niewydolności oddychania, ale można z dużą dozą prawdopodobieństwa stwierdzić, że opóźni moment, kiedy będzie konieczne stosowanie tlenoterapii, czyli kiedy pojawią się cechy niewydolności oddychania.

    Leki są w stanie zatrzymać chorobę?

    Nie, dlatego nawet wczesne włączenie leków rozszerzających oskrzela nie daje gwarancji, że chory nie rozwinie niewydolności oddychania, ponieważ leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela jest leczeniem objawowym: nie leczy przyczyny, nie naprawia zmian strukturalnych w budowie układu oddechowego, bo te zmiany są utrwalone i nieodwracalne. Leczenie łagodzi objawy i pomaga funkcjonować choremu. Współczesna medycyna nie dysponuje żadną terapią, która odwróciłaby bieg choroby.

    Są jednak dwa sposoby, by wydłużyć życie chorego na POChP. Pierwszy trzeba zastosować jak najszybciej: to rzucenie palenia. Dzięki temu można wydłużyć życie o kilka lat. Druga metoda dotyczy osób, które mają cechy niedotlenienia – to leczenie tlenem. Podawanie choremu tlenu wydłuża średnio życie o 3-5 lat. Tlenoterapia nie poprawia czynności płuc, która będzie się pogarszała. Jednak niedotlenienie jest destrukcyjne dla całego organizmu. Uszkadza np. serce. Jeśli wyeliminujemy niedotlenienie i poprawimy funkcjonowanie serca, tlenoterapia wydłuży życie.

    Dostęp do tlenoterapii jest w tej chwili odpowiedni?

    Dostępność do koncentratorów tlenu jest względnie dobra, choć można by jeszcze ją poprawić: ciągle słyszy się w różnych częściach Polski, że chorzy czekają na rozpoczęcie tlenoterapii w warunkach domowych. Jest znacznie lepiej niż kilkanaście lat temu, jednak nie można powiedzieć, że problemu nie ma. Bywa, że chorzy czekają kilka miesięcy, a nawet umierają w okresie oczekiwania na rozpoczęcie tlenoterapii.

    Po to, by tlenoterapia była skuteczna, to znaczy: żeby wydłużała życie, chory musi oddychać tlenem przynajmniej przez 15 godzin na dobę. Jeśli oddycha mniej, efekt będzie taki, jakby w ogóle tego nie robił. I tu jest problem, bo chorzy czasem oszczędzają, nie oddychają tych 15 godzin na dobę. O ile sam koncentrator pacjent otrzymuje bezpłatnie, to za prąd niezbędny do pracy urządzenia, musi zapłacić. Nie każdego na to stać, bo choroba dotyczy głównie osób starszych, niepełnosprawnych, emerytów. Moim zdaniem, chory powinien mieć też refundowany koszt energii elektrycznej niezbędnej do zasilania koncentratora. NFZ daje koncentrator za darmo, ale jeśli chorych nie stać na zapłacenie za prąd, to nie korzystają odpowiednio długo z aparatu, co sprawia, że pieniądze przeznaczone na tą terapię są de facto marnotrawione.

    Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Koncert i aukcja na rzecz II Stypendium Naukowego

    „Świat Lekarza” i Nagroda Zaufania Złoty OTIS zapraszają na koncert MUZYCZNE SPOTKANIA MISTRZÓW MEDYCYNY. Spotykamy się w zabytkowym pałacyku, by posłuchać pięknej muzyki, pośpiewać i...

    Murale – pogromcy smogu

    Od kilku lat w polskich miastach coraz częściej na szarych kamienicach i blokach pojawiają się wielkoformatowe malowidła ścienne. Okazuje się, że kolorowe murale nie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D