O tym, dlaczego odchodzi się od testowania pojedynczych mutacji na rzecz sekwencjonowania całych genów, opowiada dr hab. n. med. Małgorzata Oczko-Wojciechowska, kierownik Zakładu Genetyki Klinicznej i Molekularnej NIO – PIB, oddział w Gliwicach

Jak w ostatnich latach zmieniło się podejście do testowania BRCA w Polsce?

Jeszcze niedawno badania BRCA kojarzyły się głównie z oceną dziedzicznej predyspozycji do zachorowania na raka piersi lub jajnika. Obecnie mają również znaczenie terapeutyczne. Coraz częściej wynik badania genetycznego jest potrzebny do kwalifikacji pacjentki do nowoczesnych terapii, m.in. inhibitorami PARP. Spowodowało to zmianę myślenia o samej diagnostyce. Przez wiele lat w Polsce wykonywano przede wszystkim badania w kierunku tzw. mutacji założycielskich, czyli kilku najczęściej występujących zmian w genie BRCA1 w polskiej populacji. Dziś wiemy, że takie podejście jest niewystarczające. Jeśli chcemy skutecznie kwalifikować pacjentki do leczenia, musimy analizować całe geny BRCA1 i BRCA2 metodą sekwencjonowania następnej generacji (NGS).

Chciałam też dodać, że zastosowanie technologii NGS zmieniło nasze podejście również do opisywania wykrywanych zmian. Obecnie preferowany jest termin „wariant” aniżeli „mutacja”, która kojarzy się potocznie wyłącznie z chorobą i uszkodzeniem, natomiast wariant obiektywnie opisuje każdą zmianę w sekwencji DNA.

Dlaczego badanie tylko najczęstszych mutacji/wariantów nie wystarcza?

Warianty patogenne mogą występować w każdym miejscu genu. Testowanie wyłącznie kilku najbardziej znanych wariantów pozwala wykryć tylko część nosicieli, ale jednocześnie może prowadzić do przeoczenia nawet 40–50 proc. pacjentek, u których wariant patogenny występuje.

Czy pani zdaniem wykorzystujemy pełen potencjał diagnostyki genetycznej w raku piersi?

Moim zdaniem nie. Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) rekomenduje wykonywanie badań genów BRCA1/2 u pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi nawet do 65. roku życia, dzięki czemu można nie tylko lepiej planować leczenie, ale również identyfikować rodziny obciążone dziedziczną predyspozycją do nowotworów.

W Polsce mamy zbyt mało poradni genetycznych i lekarzy genetyków klinicznych. W efekcie dostęp do konsultacji bywa utrudniony, a czas oczekiwania jest długi. Dodatkowo w przypadku osób zdrowych z takich rodzin dostęp do pełnego sekwencjonowania genów BRCA1 i BRCA2 bywa ograniczony, a część pacjentów wykonuje badania komercyjnie bez późniejszej konsultacji specjalistycznej.

Jakie rozwiązania mogłyby poprawić tę sytuację?

Jednym z nich mogłoby być wprowadzenie zawodu doradcy genetycznego funkcjonującego w wielu krajach Europy Zachodniej. Taka osoba mogłaby przeprowadzać wywiad rodzinny, kwalifikować pacjentów do badań i omawiać wyniki we współpracy z lekarzem genetykiem klinicznym.

Czy nadal funkcjonuje przekonanie, że mutacje BRCA dotyczą głównie bardzo młodych pacjentek lub wyłącznie potrójnie ujemnego raka piersi?

Tak, to jeden z najczęstszych stereotypów. Oczywiście nowotwory dziedziczne częściej pojawiają się w młodszym wieku, ale nie jest to reguła. Zdarza się, że patogenne warianty genów BRCA1/2 wykrywamy u kobiet po 70. czy nawet 80. roku życia. Wiele danych wskazuje, że część pacjentek pozostaje pominięta właśnie dlatego, że nie spełnia tradycyjnie rozumianego profilu chorej wysokiego ryzyka.

Zatem diagnostyka genetyczna genów BRCA1/2 powinna być traktowana nie tylko jako element leczenia jednej pacjentki, ale również narzędzie profilaktyki rodzinnej i zdrowia publicznego?

Jak najbardziej. Choroby dziedziczne dotyczą całych rodzin. Wykrycie wariantu patogennego u jednej osoby pozwala objąć opieką także jej krewnych i wdrożyć działania profilaktyczne, zanim dojdzie do rozwoju nowotworu. Dlatego diagnostykę genetyczną należy traktować nie tylko jako element leczenia konkretnej pacjentki, ale również jako narzędzie medycyny precyzyjnej i zdrowia publicznego.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Nowa rola badań genetycznych genów BRCA1/2 w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Informacja o mutacji BRCA może wpływać nie tylko na dobór leczenia, ale także na zakres operacji, profilaktykę kolejnych nowotworów i zdrowie całej rodziny pacjentki – mówi dr n. med. Katarzyna Pogoda, specjalistka onkologii klinicznej

Czy dziś możemy skutecznie leczyć raka piersi bez diagnostyki genetycznej?

Informacja o mutacji BRCA ma znaczenie w kilku obszarach. Po pierwsze, wpływa na decyzje dotyczące leczenia operacyjnego. Po drugie, może otwierać dostęp do nowoczesnych terapii dostępnych w programach lekowych. Po trzecie, pozwala ocenić ryzyko wystąpienia kolejnych nowotworów, przede wszystkim raka drugiej piersi oraz raka jajnika. I wreszcie – jest niezwykle ważna dla rodziny pacjentki, ponieważ umożliwia objęcie krewnych odpowiednią profilaktyką oraz nadzorem. Z perspektywy onkologa klinicznego kluczowe jest wykonanie badania genetycznego z krwi metodą sekwencjonowania całego genu (NGS). Dzięki temu możemy jednoznacznie stwierdzić, czy pacjentka jest nosicielką mutacji BRCA.

Jak wynik badania wpływa na decyzje terapeutyczne?

Sama obecność mutacji nie zmienia standardowej chemioterapii stosowanej we wczesnym raku piersi, ale może umożliwić zastosowanie dodatkowego leczenia. Dotyczy to przede wszystkim części pacjentek z rakiem hormonozależnym oraz potrójnie ujemnym. Dziś dysponujemy terapią, która u nosicielek mutacji BRCA zmniejsza ryzyko nawrotu choroby, a także ryzyko zgonu z jej powodu. Aby jednak pacjentka mogła zostać zakwalifikowana do takiego leczenia, mutacja musi zostać wcześniej wykryta.

Wynik badania ma również istotne znaczenie dla leczenia chirurgicznego. U kobiet z mutacją BRCA można rozważyć szerszy zakres operacji obejmujący także zdrową pierś, co może zmniejszać ryzyko kolejnego nowotworu i poprawiać rokowanie, szczególnie u młodych pacjentek. Im wcześniej pacjentka poznaje swój status BRCA, tym większa szansa na rozpoznanie choroby we wcześniejszym stadium. W Polsce badania genetyczne są szeroko dostępne, a w uzasadnionych przypadkach możliwe jest również wykonanie obustronnej mastektomii z rekonstrukcją finansowanej przez NFZ.

Nadal zbyt często kojarzymy mutacje BRCA wyłącznie z rakiem potrójnie ujemnym?

Tak. To bardzo ważny temat. Rak potrójnie ujemny jest klasycznym wskazaniem do diagnostyki BRCA, ale nie wolno zapominać, że mutacje występują również u pacjentek z nowotworami hormonozależnymi, które stanowią ok. 70 proc. wszystkich raków piersi.
W praktyce oznacza to, że liczba nosicielek mutacji BRCA w grupie nowotworów hormonozależnych może być nawet większa niż w grupie raków potrójnie ujemnych. Coraz więcej danych wskazuje również, że o diagnostyce warto pamiętać także u młodych pacjentek z rakiem HER2-dodatnim.

Dlaczego wynik BRCA jest ważny dla całej rodziny?

Ponieważ nie dotyczy wyłącznie jednej osoby. Wykrycie mutacji pozwala objąć opieką także krewnych pacjentki. Dorosłe dzieci, rodzeństwo czy inni bliscy członkowie rodziny mogą wykonać badania genetyczne i – jeśli okażą się nosicielami mutacji – skorzystać z odpowiednich programów profilaktycznych. To właśnie największa wartość medycyny precyzyjnej: nie tylko leczyć nowotwór, ale także wyprzedzać jego rozwój. W Polsce dostępne są zarówno profilaktyczne zabiegi zmniejszające ryzyko zachorowania, jak i programy nadzoru dla osób obciążonych genetycznie.

Jakie jest dziś najważniejsze przesłanie dla lekarzy zajmujących się rakiem piersi?

Powinniśmy myśleć szerzej o diagnostyce genetycznej. Na podstawie samego obrazu klinicznego nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy pacjentka jest nosicielką mutacji BRCA. Dlatego jeśli istnieją wskazania do badania, warto je wykonać jak najwcześniej.
Jest to informacja, która może wpłynąć na leczenie, zmniejszyć ryzyko kolejnego zachorowania i pomóc ochronić zdrowie całej rodziny. Trudno dziś wyobrazić sobie nowoczesną onkologię bez takiego podejścia.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Wykorzystać potencjał medycyny precyzyjnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.