Rozmowa z lek. Tomaszem Pobożym, specjalistą w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Coraz więcej Polaków skarży się na dolegliwości stawu kolanowego. Jak wynika z szacunków, najczęściej borykają się z problemami młodzi ludzie. Dlaczego?

To prawda, coraz częściej choroba zwyrodnieniowa występuje u młodych osób, prowadzących aktywny tryb życia, uprawiających sport, głównie okazjonalnie, w sposób amatorski. Nie zawsze są do tego w odpowiedni sposób przygotowani, stąd prosta droga do kontuzji. Wskutek niezdiagnozowanych, czy niewłaściwie leczonych urazów może dochodzić do uszkodzeń chrząstki stawowej, czyli zwyrodnienia. W rozwoju choroby zwyrodnieniowej nie bez znaczenia są też czynniki genetyczne.

Jaka grupa pacjentów jest szczególnie narażona na schorzenia stawu kolanowego?

Ogólnie w całej populacji choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Natomiast jest grupa, u której choroba występuje z powodu niewłaściwych zachowań prowadzących do urazów. Np. osoby, które w wieku około 40 lat, po osiągnięciu kariery zawodowej, mając więcej czasu bez żadnego przygotowania zabierają się za jazdę na nartach czy bieganie w maratonach. Drugą grupą są osoby uprawiające sport wyczynowo. Do poważnych urazów dochodzi u piłkarzy nożnych, ręcznych czy siatkarzy. Odrębną grupę stanowią też osoby uprawiające sporty zimowe, w szczególności ? jazdę na nartach.

Ból kolana, zwłaszcza po intensywnym treningu, ćwiczeniach łatwo zbagatelizować. Kiedy należy zgłosić się do lekarza?

Zawsze, gdy pojawia się ból, oznacza to, że coś jest nie tak. To naturalny sygnał organizmu, który powinien nas skłaniać do próby wyjaśnienia, skąd bierze się problem. Najgorsze, co możemy zrobić, po urazie to próbować ?rozćwiczyć? nogę, brać leki uśmierzające ból. Nieleczonego urazu stawu, zwłaszcza takiego, po którym pojawił się obrzęk, uczucie niestabilności, ?przeskakiwania? w stawie, nie wolno bagatelizować.

Jak wygląda diagnostyka? W jaki sposób rozpoznać, z jakich schorzeniem mamy do czynienia?

Gdy pacjent zgłasza się do ortopedy, to ? jak w każdym badaniu lekarskim ? liczy się dokładnie przeprowadzony wywiad oraz badanie objawów, które mogą  wskazywać na uszkodzenie konkretnych struktur w obrębie stawu kolanowego. Później, w zależności od potrzeb, badanie można rozszerzyć o badania diagnostyczne, jak RTG, USG lub rezonans magnetyczny.

Pacjenci często myślą: poboli i przestanie. Rezygnują z wizyty u specjalisty.

Nie każdy uraz musi prowadzić do ciężkich uszkodzeń, ale czasem zbagatelizowanie urazu może prowadzić do poważnych następstw. Dla przykładu zakładając, że podczas urazu doszło do uszkodzenia łąkotki, jeśli nie ma bloku stawu, dolegliwości zwykle z czasem się zmniejszają, ale uszkodzony fragment łąkotki może niszczyć chrząstkę stawową. Ubytki w obrębie chrząstki stawowej stają się coraz większe, co powoduje, że dolegliwości bólowe powracają, częściej ze zdwojonym nasileniem. Uszkodzenia takie mogą być trudne do wyleczenia, często są nieodwracalne.

Pamiętajmy, że wszelkie choroby łatwiej jest leczyć w małym stopniu zaawansowania.

Które z dolegliwości stawu kolanowego są najdotkliwsze? Do czego prowadzi bagatelizowanie pierwszych objawów?

Poważne bywają zarówno uszkodzenia łąkotek (działają jak amortyzator), jak i więzadeł (zapewniają płynny ruch stawów). Uszkodzenia te prowadzą z czasem do rozwoju zwyrodnienia.

Jak leczyć zwyrodnienie stawu?

Jest szereg możliwości ? od fizykoterapii przez leczenie farmakologiczne ? stosowanie leków doustnie, lub miejscowe podawanie leków do stawu kolanowego, w tym preparatów powodujących zwiększenie wydzielania mazi stawowej i zmniejszenie tarcia powierzchni stawowych. Do stawu możemy podać kwas hialuronowy czy preparaty kolagenowe. Zastosowanie znajdują też komórki macierzyste. Najtrudniejsze przypadki leczymy operacyjnie ? tu mamy różne możliwości ? od procedur mało inwazyjnych (artroskopowych), przez operacje pośrednie ratujące staw, jak osteotomia (przecięcie kości w celu zmiany osi kończyny i odbarczenia zniszczonej części stawu), czy operacje odtwarzające chrząstkę stawową. Ostatecznością jest endoprotezoplastyka, czyli wstawienie sztucznego stawu. Wielkie nadzieje pokładane są w rozwoju inżynierii tkankowej i tworzeniu nowych biomateriałów. Chodzi o to, by leczenie było jak najmniej inwazyjne, w miarę możliwości bezbolesne, a zarazem skuteczne, a poza tym, ważne jest, by jak najdłużej zachować funkcje własnego stawu, starając się uniknąć konieczności wstawienia endoprotezy lub przynajmniej odsunąć tego rodzaju zabieg w czasie.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Dolegliwości stawu kolanowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Duża ilość chorych na nowotwory złośliwe powiększa równocześnie grupę pacjentów, u których podejrzewany jest rozsiew choroby zasadniczej do kośćca. Z tego względu scyntygrafia układu kostnego zajmuje elementarne miejsce w diagnostyce obrazowej.

Wśród nowotworów najczęściej dających przerzuty do kości w pierwszej kolejności należy wymienić raka prostaty, na którego zapada rocznie w Polsce 50 mężczyzn na 100 000 oraz raka piersi u kobiet, gdzie poziom zapadalności wynosi 60 kobiet na 100 000. Rozsiew do kości występuje także w przypadku raka nerki, tarczycy, pęcherza moczowego, szyjki macicy, endometrium i trzustki, choć znacznie rzadziej niż w raku prostaty, piersi, płuca.

Wprowadzony w życie od 1 stycznia 2015 roku tzw. pakiet onkologiczny ma być ofensywą polskiej służby zdrowia w walce z chorobami nowotworowymi. Jednym z założeń pakietu jest szybki dostęp do zaawansowanej diagnostyki obrazowej, w tym również badań izotopowych. Ze względu na częstość występowania przerzutów nowotworowych do kości, scyntygrafia układu kostnego zajmuje elementarne miejsce w diagnostyce obrazowej.

Podstawowe informacje na temat badania scyntygraficznego

Podstawowym badaniem obrazowym medycyny nuklearnej jest scyntygrafia. Metoda ta polega na podaniu pacjentowi radiofarmaceutyku ? związku chemicznego, zawierającego w swojej cząstce radioizotop, a następnie dokonaniu rejestracji rozmieszczenia i poziomu radioaktywności uprzednio podanej substancji w ciele pacjenta. Urządzeniem wykorzystywanym w tym celu jest gammakamera.

Celem wykonania badania układu kostnego podaje się dożylnie choremu MDP  (metylenodwufosfonian), po uprzednim wyznakowaniu, połączeniu z technetem 99-m uzyskiwanym z generatora molibdenowego w zakładzie medycyny nuklearnej. MDP gromadzi się głównie w obrębie tkanki kostnej. W mechanizmie gromadzenia radioznacznika największe znaczenie ma wymiana kompleksów fosfonianowych oraz chemiabsorbcja w nowotworzonej kości.

Cele i zalety badania scyntygraficznego

Możliwość uwidocznienia wszystkich elementów kostnych w czasie jednego badania, a także bardzo wysoka czułość w wykrywaniu przerzutów do układu kostnego stanowią jego podstawowe zalety. Badanie takie ukazuje aktywność metaboliczną w obrębie całego szkieletu. Porównanie czułości badania scyntygraficznego (około 97 proc.) z klasycznym badaniem RTG (około 50 proc.) bezsprzecznie udowadnia fundamentalne miejsce scyntygrafii w poszukiwaniu przerzutów do układu kostnego. Badanie rezonansem magnetycznym ma porównywalną czułość w wykrywaniu zmian metastatycznych w układzie kostnym do badania scyntygraficznego, jednocześnie uwidaczniając znacznie większą ilość szczegółów anatomicznych dzięki wysokiej rozdzielczości tej metody badania. Jak na razie jednak badania całego szkieletu techniką rezonansu magnetycznego, ze względu na koszt, jak i czasochłonność, nie są stosowane rutynowo.

Tomografia komputerowa plasuje się pośrodku pomiędzy wymienionymi badaniami, jako znacznie czulsze badanie od klasycznych zdjęć RTG, nie jest jednak tak czuła jak scyntygrafia, a ilość promieniowania pochłonięta przez pacjenta byłaby znacznie wyższa w badaniu całego ciała niż w czasie scyntygrafii z użyciem MDP-Tc-99m. Przewagą tomografii komputerowej jest jednak jej wyższa specyficzność. Po wykonaniu scyntygramów całego ciała możliwe jest uzupełnienie badania projekcjami celowanymi m.in. bocznymi, skośnymi, na region anatomiczny z ogniskiem o niejasnej interpretacji w badaniu całego ciała. Co ważne dla pacjenta, projekcje dodatkowe lub użycie funkcji SPECT (single photon emission computed tomography) pozwalające na uzyskanie obrazów przestrzennych, nie wiążą się ze zwiększeniem narażenia na działanie promieniowania jonizującego. Dawka dożylnie podanego na początku badania izotopu pozwala na uzyskanie nielimitowanej ilości dodatkowych akwizycji.

Poza stwierdzoną nadwrażliwością na dożylnie podawany preparat nie ma innych bezwzględnych przeciwskazań do wykonania badania. Uczulenie na radioznacznik zdarza się bardzo rzadko. W odróżnieniu od badań radiologicznych z użyciem środków kontrastowych są to badania statystycznie dużo bezpieczniejsze. W przypadku kobiet w wieku rozrodczym należy przed badaniem wykluczyć ciążę. Nie jest ona jednak bezwzględnym przeciwskazaniem. Podobnie jak w przypadku innych badań narażających kobietę i nienarodzone dziecko na promieniowanie jonizujące, kierując świadomie ciężarną pacjentkę, należy szczególnie wnikliwie rozważyć celowość wykonania badania.

Zastosowanie badania scyntygraficznego układu kostnego

Badanie scyntygraficzne układu kostnego jest podstawą wykluczenia lub potwierdzenia przerzutów nowotworowych do kości w schorzeniach onkologicznych. Przerzuty najczęściej są widoczne, jako ogniska wzmożonego wychwytu radioznacznika. Najczęstszymi lokalizacjami są: żebra, kręgosłup, miednica, kości kończyn oraz kości czaszki. Innymi jednostkami chorobowymi, w których procedura ta ma zastosowanie, są: nowotwory pierwotne kości, nowotwory łagodne kości ? jak kostniak, włókniak kostniejący, wyrośla kostne.

Za pomocą scyntygrafii można również ocenić skuteczność leczenia, określić metabolizm patologicznej zmiany w obrębie kośćca, uwidocznionej w innych badaniach.

Scyntygrafia trójfazowa kośćca

W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat unaczynienia zmiany, stosuje się scyntygrafię trójfazową kośćca. W badaniu tym wyróżnia się następujące fazy:

1. Faza naczyniowa
Aby uzyskać właściwy obraz, radiofarmaceutyk podaje się choremu ułożonemu do badania pod gammakamerą i natychmiast rozpoczyna się akwizycję danych z badania (ta część badania trwa 60 sekund). Faza ta pozwala zidentyfikować wzmożone ukrwienie, które może sugerować zakażenie wokół wszczepionej endoprotezy. Także nowotworowe guzy pierwotne charakteryzują się patologicznym ukrwieniem wynikającym z procesu nowotworzenia się naczyń. Zaleca się, aby w polu widzenia głowicy znajdowały się symetryczne elementy układu kostnego np. oba stawy kolanowe, obie dłonie, celem komputerowego porównania stopnia wychwytu radioznacznika.

2. Faza tkankowa
Faza ta trwa od 3 do 5 minut i pozwala na ocenę objętości krwi w określonym obszarze.

3. Faza metaboliczna
Po około 3 godzinach od podania radiofarmaceutyku wykonuje się badanie całego ciała (Whole Body Scan). Proces patologiczny w kośćcu widoczny jest przeważnie jako obszar z podwyższoną aktywnością osteoblastyczną, co skutkuje nagromadzeniem radioznacznika w tym obszarze i obrazem zwiększonego wychwytu.

Scyntygrafia trójfazowa znajduje zastosowanie w diagnostyce zapaleń, zakażeń kości (zwłaszcza wieloogniskowych), martwic niedokrwiennych (choroba Perthes?a i inne, zarówno u młodzieży, jak i ludzi dorosłych) jak również w przypadku podejrzenia obluzowania lub zakażenia endoprotezy, m.in. stawu biodrowego, kolanowego, ramiennego.
Dodatkowo warto wspomnieć o innych, rzadszych zastosowaniach tego badania takich jak: przypadki sądowo-lekarskie ? utajone urazy narządu ruchu, zespół ?maltretowanego dziecka?, złamania przeciążeniowe, urazy sportowe, ocena żywotności przeszczepów kostnych, choroby reumatoidalne, umiejscowione bóle kostno-stawowe nieznanego pochodzenia.

Uwagi praktyczne

Badanie jest w pełni finansowane w ramach kontraktu z NFZ. Warunkiem sfinansowania badania przez fundusz jest skierowanie z poradni specjalistycznej.

Całkowity czas badania wynosi około 4 godzin. Po badaniu zaleca się czasową izolację od osób towarzyszących, zwłaszcza kobiet ciężarnych i małych dzieci. Czasokres izolacji zależy od podanej dawki, ale zwykle wynosi kilka godzin. Podanie izotopu nie wpływa na zdolności prowadzenie pojazdów i wykonywania czynności zawodowych.

Zaleca się pacjentowi wypicie 1,5 litra niegazowanej wody mineralnej po podaniu izotopu celem dobrego nawodnienia organizmu poprawiającego szybkość eliminacji radioznacznika z ustroju. Pacjent powinien zabrać ze sobą inne wyniki dotychczas wykonanych badań, szczególnie obrazowych.

Scyntygrafia trójfazowa Stan po endoprotezoplastyce stawu kolanowego prawego

Wniosek z badania: badanie wskazuje na stan zapalny stawu kolanowego prawego.

Artykuł Scyntygrafia układu kostnego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Arkadiuszem Sosnowskim z Fizjokliniki w Warszawie, adiunktem Wydziału Rehabilitacji warszawskiej AWF.

Czym są i jak często występują schorzenia dotyczące stawów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest zespołem chorobowym, który polega na zbyt wczesnym zwyrodnieniu i zużyciu tkanek tworzących staw, a w szczególności chrząstki szklistej pokrywającej i wyściełającej powierzchnie stawowe. Chrząstka ulega zniszczeniu, na skutek czego odsłonięte zostają dalsze elementy stawu. Przeciążenie, brak ruchu, zła dieta ? są najkrótszą drogą do zwyrodnienia. Choroba ? naturalnie ? dotyczy układu ruchu, często jej wyrazem są zmiany zapalne pojawiające się w stawach.

Choroba zwyrodnieniowa jest obecnie coraz bardziej powszechna, dotyczy dużej grupy naszych pacjentów i to już od 35. roku życia. Szacuje się, że u około 80 procent pacjentów po 50. roku życia możemy rozpoznać jakieś zmiany zwyrodnieniowe, a u połowy pacjentów te zmiany pojawiają się znacznie wcześniej.

To szybciej niż jeszcze kilkanaście lat temu?

Tak, zgadza się. Z jednej strony jest to związane z wydłużaniem się ludzkiego życia, a z drugiej ? z cywilizacją, która niesie ze sobą coraz mniej ruchu, coraz bardziej niezdrową dietę. To czynniki, które przyspieszają początek tej choroby.

Czyli problem ma stale to samo podłoże?

Tak, brak ruchu, wielogodzinne przebywanie w pozycjach statycznych, otyłość, dieta, która zawiera w sobie produkty przetworzone zamiast naturalnych.

Panie doktorze ? ruch, ale jaki? Źle dobrana aktywność może zaszkodzić zamiast pomóc?

Wysiłek musi być odpowiednio dawkowany, wtedy nie ma prawa męczyć ani mięśni, ani stawów. Tylko przeciążenia, czyli wysiłek, który jest ponad możliwości danego organizmu, powoduje zaostrzenie symptomów.

Jeżeli przeciążymy staw, zaczyna nas boleć, pojawia się stan zapalny, czyli zrobiliśmy coś ponad naszą naturalną wytrzymałość i staw zareagował, broni się przed dalszym wysiłkiem. Jeżeli będziemy go dalej męczyć, ignorować te sygnalizowane przeciążenia, to on nie ma już możliwości obrony i możemy mieć do czynienia z progresją zapalenia. I wtedy najprawdopodobniej będziemy musieli poddać się leczeniu, bo ze stanem zapalnym sami sobie nie poradzimy.

Wszystkie nadmierne przeciążenia powodują przemęczenie stawów. Dlatego specjaliści zajmujący się rehabilitacją starają się pilnować, aby każde wykonywane przez pacjenta ćwiczenie nie było ponad możliwości danego organizmu. O tym trzeba pamiętać na sali rehabilitacyjnej, ale również i np. na gimnastyce w szkołach czy w czasie wolnym. Wszystko trzeba dopasować do możliwości pacjenta. Ruch musi być wykonywany w pełnym zakresie. Oczywiście może to nieść pewną trudność, ale ćwiczenie musi być wykonane prawidłowo, w pełnym zakresie ruchu i wtedy nic się nie stanie. Dlatego ćwicząc warto być pod opieką specjalistów. Nieprawidłowo wykonywane ćwiczenia, przeciążające mięśnie i stawy, mogą prowadzić do uszkodzeń. Trzeba też pamiętać, że nieużywane stawy bardzo szybko ulegają procesowi destrukcji.

Czyli los naszych stawów leży w naszych rękach. A co z nadwagą?

To jedna z głównych przyczyn schorzenia. Nie chodzi tu tylko o powstające w tym przypadku przeciążenia mechaniczne, ale z nadwagą wiąże się słabszy potencjał pacjenta do radzenia sobie w trakcie chorób. Pacjenci przychodzą do nas z reguły już z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową, z szeregiem zmian przez nią spowodowanych. I mają zakodowane w głowach, że mają się nie ruszać. Że ruszanie się boli.

Dlaczego w początkowym etapie często niezbędna jest pomoc specjalisty. Praca manualna z pacjentem, poprawa ukrwienia lokalnego i zwiększenia zakresu ruchu pozwala zmniejszyć ból i wskazać pacjentowi odpowiednie ćwiczenia. Często wspomagamy się w tych sytuacjach również leczeniem farmakologicznym. Ale musimy przekonać pacjentów, jak ważna jest zmiana nawyków, diety, zmniejszenie wagi ciała. To często leży jakby poza ich świadomością. I to jest chyba w tej chwili największy problem.

Czyli edukacja, edukacja, edukacja?

Tak. Tylko kto i jak ma ją prowadzić, by była skuteczna? Ta sprawa kompletnie leży zarówno w środowisku lekarskim i terapeutycznym, jak i po stronie samych pacjentów, którzy nie chcą przyjąć do wiadomości, że coś w swoim życiu powinni zmienić.

Czy zmianom zwyrodnieniowym można w jakiś sposób zapobiec?

Chodzi o preparaty z glukozaminą? Ostatnio prześledziłem szereg badań na ten temat ? na dzień dzisiejszy nie mamy spektakularnych wyników. Część metaanaliz pokazuje, że leczenie glukozaminą czy kwasem hialuronowym nie daje konkretnych efektów; efektywność jest na poziomie placebo.

Czyli suplementacja nie jest pomocna?

Badania naukowe nie potwierdzają działania suplementów. To znaczy, nie do końca jest udowodniona ich skuteczność. Przynajmniej na dzień dzisiejszy. Co gorsza, pacjenci wpadają w pułapkę ?cudownych pastylek? ? uważają, że już nic nie muszą robić, a przyjmowanie suplementów załatwi za nich wszystko…

To co taki pacjent ma zrobić?

Jak już mówiłem: zacząć od siebie. Ale łatwiej jest zmieniać kogoś, niż swoje nawyki. Lecząc swoich pacjentów ? jako fizjoterapeuta i osteopata, stosuję szereg technik manualnych, szczególnie w stanie ostrym. Chcę, aby chorzy byli pacjentami, a nie moimi wiecznymi klientami, dlatego nakłaniam ich do zmiany trybu życia. Podkreślam jeszcze raz ? kluczowym elementem jest sposób odżywiania i ruch. Ruch umiejętnie, dobrze stosowany, np. w postaci odpowiednio dobranych treningów.

Jak się popatrzy na młodych ludzi, to cała Polska jeździ na rowerach, biega?

Tak nam się tylko wydaje. Bardzo dobrze, że tak jest, ale to zjawisko jest widoczne przede wszystkim w dużych miastach. Będąc za granicą na stażach obserwowałem, jak wysportowani są młodzi ludzie. Daleko nam do tego… Ale chociaż do powszechnego uprawiania sportu wiele nam jeszcze brakuje, widać tu już pozytywne zmiany. Jednak biorąc pod uwagę to, że bijemy rekordy Europy, jeśli chodzi o otyłość wśród młodzieży, jeszcze jest dużo, dużo do zrobienia.

Artykuł Zwyrodnienie i przeciążenie stawów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie wiadomo, ilu jest w Polsce chorych na dnę moczanową, jak wielu z nich ma powikłania nerkowe. Co zrobić, aby ta choroba była lepiej rozpoznawana, skuteczniej leczona, a pacjenci mieli dostęp do nowoczesnych terapii ? zastanawiali się lekarze wspólnie z posłami z sejmowej Komisji Zdrowia podczas debaty eksperckiej zorganizowanej przez redakcję ?Świata Lekarza?.

W debacie ?nowoczesne leczenie dny moczanowej? udział wzięli:

prof. Witold Tłustochowicz konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii

dr n. med. Ewa Stanisławska-Biernat  Klinika i Poliklinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie

dr n. med. Alicja Dąbrowska, dr n. med. Rajmund Miller posłowie z sejmowej Komisji Zdrowia

red. Paweł Kruś wydawca

dr Waldemar Wierzba redaktor naczelny

red. Katarzyna Pinkosz moderator

Podczas poprzedniej debaty redakcyjnej rozmawialiśmy o cukrzycy, jednej z chorób cywilizacyjnych. Dna moczanowa to choroba zdecydowanie mniej medialna, chociaż w ostatnich latach zachorowania na nią stają się coraz większym problemem społecznym.

Czy ten wzrost zachorowań to wina cywilizacji i naszego stylu życia?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

W badaniach prospektywnych udowodniono, że nadmierne spożywanie produktów mięsnych i owoców morza sprzyja rozwojowi dny moczanowej. Choroba rozwija się u osób otyłych lub z nadwagą. Często towarzyszy jej zespół metaboliczny ? nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia. Dna moczanowa to najczęstsza choroba zapalna stawów, częstość zachorowań wzrasta z wiekiem. Średnio występuje u 1-2 proc. populacji (to dane brytyjskie, w Polsce nie ma rzetelnych danych epidemiologicznych na temat częstości występowania dny moczanowej ani innych częstych chorób układu ruchu).

U chorych na dnę stwierdza się podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy, w wyniku czego wytrącają się sole kwasu moczowego w stawach, a także w innych tkankach i narządach. Może dochodzić do zmian narządowych, zwłaszcza w nerkach, co bywa przyczyną kamicy nerkowej i niewydolności nerek. Typowym objawem dny moczanowej jest ostre zapalenie jednego stawu ? występuje bardzo silny ból i obrzęk oraz zaczerwienienie skóry nad stawem. Nasilenie bólu jest bardzo duże, nie pomagają zwykłe leki przeciwbólowe. Najczęściej zajęty jest staw śródstopno-palcowy palucha.

Dolegliwości nie pozwalają nawet na założenie buta, chodzenie. Objawy ataku ustępują zwykle po kilku-kilkunastu dniach, ale kolejne napady dny mogą dotyczyć innych stawów. Niewłaściwie leczona dna prowadzi do odkładania się moczanów w okolicach stawów w postaci guzków prześwitujących przez skórę. Choroba jest przyczyną częstych absencji w pracy, a także pogorszenia sprawności fizycznej pacjentów.

Czy w Polsce leczenie dny moczowej jest prowadzone zgodnie z międzynarodowymi standardami? Czy Polacy mają dostęp do tych samych leków, co chorzy w innych krajach?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Leczenie dny moczanowej polega na zwalczaniu ostrego bólu i zapalenia stawu oraz na zapobieganiu kolejnym napadom. Leczenie napadu dny polega na stosowaniu kolchicyny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, rzadziej kortykosteroidów. Leki te są rutynowo stosowane przez lekarzy w Polsce. W zapobieganiu kolejnym napadom dny ważną rolę odgrywa dieta ubogopurynowa: unikanie mięsa, owoców morza, alkoholu, szczególnie piwa. Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR) celem długofalowej terapii dny jest takie obniżenie poziomu kwasu moczowego, by nie dochodziło do wytrącania się kryształów kwasu moczowego, a już istniejące złogi mogły rozpuszczać. Żeby to osiągnąć, koniecznie jest obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy poniżej 6 mg/dl. Niestety, o tym celu terapeutycznym często nie wiedzą pacjenci, a nieraz nawet lekarze! Nie wszyscy lekarze zdają sobie sprawę, że odpowiednie obniżenie poziomu kwasu moczowego nie tylko zapobiega wytrącaniu się soli kwasu moczowego w stawach, ale także może spowodować rozpuszczenie się już istniejących złogów, np. guzków w stawach. Aby osiągnąć cel terapeutyczny, konieczne jest stałe stosowanie odpowiednich dawek leków obniżających poziom kwasu moczowego.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Problem polega na tym, że pełne efekty terapii są widoczne dopiero po dwóch latach systematycznego leczenia. Początkowo chory bierze leki, a mimo to ma napady dny.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Cel terapeutyczny, to znaczy utrzymywanie poziomu kwasu moczowego poniżej punktu wytrącania się soli sodowej kwasu moczowego w surowicy, czyli poniżej 6 mg/dl, udaje się osiągnąć tylko u około 30 proc. chorych regularnie przyjmujących leki.

Jak to się dzieje, że tak niewielu chorym udaje się obniżyć poziom kwasu moczowego i dochodzi do powikłań nerkowych?

Prof. Witold Tłustochowicz:

Niestety, chorzy zwykle biorą leki tylko od czasu do czasu, często jedynie w czasie napadu dny. Aby uzyskać efekt terapeutyczny, trzeba trwale obniżyć poziom kwasu moczowego. Głównym problemem w przypadku dny moczanowej są nie tylko bardzo uciążliwe i bolesne zmiany w stawach, lecz także w nerkach. Jeśli chory ma kamicę nerkową ? która towarzyszy dnie ? to ma dolegliwości i zacznie je leczyć. Natomiast zmiany śródmiąższowe w nerkach nie bolą. Dopiero po pewnym czasie okazuje się, że nerka jest niewydolna.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Kryształy soli kwasu moczowego mogą tworzyć się w wielu narządach, m.in. w wątrobie, jednak najpoważniejsze są zmiany w nerkach. Mamy dowody naukowe świadczące o tym, że niezdawanie sobie sprawy ze skutków choroby przyczynia się do jej nieprawidłowego leczenia. Przeprowadzono badania wśród chorych na dnę moczanową. Oznaczono u nich poziom kwasu moczowego w surowicy i przeanalizowano, czy wiedzą, po co się leczą. Okazało się, że aż 70 proc. pacjentów nie wiedziało, po co bierze allopurinol, to znaczy myślało, że głównie po to, żeby nie mieć ataków dny. A jeśli ktoś nie miał ataku dny przez trzy miesiące, to przestawał przyjmować lek!

Gdy pouczono chorych, uświadomiono im, że celem terapii jest nie tylko zapobieganie kolejnym atakom dny, ale przede wszystkim zapobieganie odkładaniu się kryształów soli kwasu moczowego w stawach i innych narządach oraz rozpuszczenie już istniejących kryształów, zaczęli oni lepiej stosować się do zaleceń lekarza. Po roku przebadano ich ponownie i okazało się, że poziom kwasu moczowego był u nich znacznie niższy. Uświadomienie chorym, po co się leczą, zmieniło ich nastawienie do leczenia.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Również lekarze w Polsce nie znają dobrze dny mocznowej. A w związku z tym pacjenci też nie wiedzą za dużo o tej chorobie. Chory trafia do specjalisty, dostaje allopurinol i jest przekonany, że to leczenie napadów dny. Tymczasem allopurinol nie jest lekiem do stosowania w czasie napadu dny. Przyjmowanie go w czasie ataku może wręcz spowodować pojawienie się kolejnych napadów.

Czy leki stosowane w Polsce w celu obniżenia poziomu kwasu moczowego są skuteczne?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Lekiem najczęściej stosowanym w celu obniżenia poziomu kwasu moczowego jest allopurinol. Musi on być stosowany długotrwale. U osób, u których nie osiąga się celu terapeutycznego, należałoby albo pomyśleć o zwiększeniu jego dawki terapeutycznej ? co nie zawsze jest możliwe, np. z uwagi na działania niepożądane występujące u niektórych chorych ? albo o zastosowaniu nowocześniejszego leku, który obniża poziom kwasu moczowego, czyli febuksostatu.

Osoby, które leczą się regularnie, przyjmują duże dawki allopurinolu i przebieg dny jest u nich bardzo ciężki, a także osoby, które nie tolerują allopurinolu, powinny mieć możliwość wyboru innej opcji terapeutycznej, która pozwoliłaby na obniżenie poziomu kwasu moczowego. Takim lekiem jest febuksostat, który od 2009 roku jest stosowany w Europie oraz w USA i wykazuje przewagę jeśli chodzi o częstość osiągania celu terapeutycznego, czyli obniżenia poziomu kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl. Preparat ten od niedawna jest dostępny także i w Polsce, nie jest jednak refundowany.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Allopurinol to bardzo skuteczny lek, pod warunkiem, że jest stosowany w odpowiednich dawkach. Problem polega na tym, że w Polsce chorzy najczęściej biorą allopurinol w dawce 100 mg. A to nic nie daje. To, jaką dawkę pacjent powinien przyjmować, zależy od stężenia kwasu moczowego. 100 mg allopurinolu obniża stężenie kwasu moczowego o 1 mg/dl, w związku z tym, jeśli chory ma stężenie kwasu moczowego 12 mg/dl, to powinien przyjąć 600 mg allopurinolu. Jeśli przy takim stosowaniu nie ma efektu terapeutycznego, możemy mówić o niepowodzeniu leczenia allopurinolem. Mniejsza dawka po prostu nie ma prawa działać.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Zgadzam się, jednak nie wszyscy chorzy mogą przyjmować tak wysokie dawki allopurinolu. Rutynowo stosowana dawka dobowa allopurinolu to 100-300 mg na dobę. Istnieją dowody naukowe, że febuksostat jest skuteczniejszy niż allopurinol stosowany w dawce 300 mg na dobę. W randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu trzeciej fazy FACT porównywano febuksostat z allopurinolem. Celem badania było obniżenie poziomu kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl i redukcja częstości ataków dny moczanowej. Cel terapeutyczny osiągnięto u 62 proc. chorych leczonych febuksostatem i u 21 proc. chorych leczonych allopurinolem w dawce 300 mg. Różnica była statystycznie znamienna (p<0,001). Również w badaniu APEX wykazano podobną przewagę febuksostatu nad allopurinolem.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Ja też uważam, że febuksostatupowinien być dostępny dla polskich pacjentów, czyli być refundowany. Lekarz (wspólnie z pacjentem) powinien mieć wybór opcji terapeutycznej. Zgodnie z nową ustawą refundacyjną są dwie możliwości refundacji nowego leku. Pierwsza: trzeba ściśle określić grupę chorych, którzy odniosą największe korzyści terapeutyczne z jego stosowania. Mógłby on wówczas być sprzedawany pacjentowi na ryczałt. Druga możliwość ? wprowadzenie go do jednej grupy cenowej razem z allopurinolem. Wówczas chory będzie płacił różnicę pomiędzy ceną allopurinolu a febuksostatu. Warto się nad tą kwestią zastanowić i zaproponować jakieś rozwiązanie Ministerstwu Zdrowia.

Pewne grupy chorych odniosłyby większe korzyści ze stosowania febuksostatu. Pierwsza grupa to pacjenci, którzy nie odpowiadają na allopurinol (stosowany w odpowiednich dawkach). Druga: chorzy uczuleni na allopurinol. Trzecia: chorzy z bardzo wysokimi stężeniami kwasu moczowego, które powinny być szybko obniżone (febuksostat szybciej obniża stężenie kwasu moczowego niż allopurinol). Czwarta grupa to chorzy z niewydolnością nerek ? u nich allopurinol nie powinien być stosowany.

Czy Agencja Oceny Technologii Medycznych rozpatrywała już wniosek w sprawie febuksostatu?

Dr Waldemar Wierzba:

Agencja wydała negatywną rekomendację; jej powodem były koszty terapii. Obecnie producent musi jeszcze raz złożyć wniosek o objęcie refundacją. W ostatnich miesiącach sytuacja się zmieniła. Do tej pory jednym z głównych warunków pozytywnej rekomendacji prezesa AOTM był wpływ objęcia konkretnego leku refundacją na budżet ? ta kwestia była integralną częścią raportu. Rada Przejrzystości wypowiadała się więc nie tylko o skuteczności, ale też o cenie leku. Obecnie przepisy się zmieniły: od lutego 2012 roku Rada Przejrzystości ocenia tylko efektywność kliniczną leku, rekomenduje go jedynie z punktu widzenia skuteczności leczenia. Nie wydaje opinii o cenie. A przypomnę państwu, że do tej pory pozytywna rekomendacja AOTM wyglądała tak, że rekomendowaliśmy ministrowi finansowanie leku ze środków publicznych, pod warunkiem że firma obniżyłaby jego cenę do określonego poziomu.

W ciągu ostatnich dwóch lat pojawiły się nowe dowody naukowe potwierdzające skuteczność febuksostatu. Jeżeli Rada Przejrzystości i prezes AOTM nie będą musieli wypowiadać się na temat ceny leku, to najważniejsze będzie zdanie konsultanta krajowego oraz całego środowiska medycznego. A tutaj zarówno pan profesor, jak i pani doktor przedstawili pozytywne opinie. Tak więc rekomendacja Rady Przejrzystości oraz prezesa AOTM powinna być pozytywna, ponieważ lek jest skuteczny klinicznie. A wtedy pozostanie tylko negocjacja firmy z komisją ekonomiczną działającą przy ministrze zdrowia na temat poziomu jego finansowania.

Od 1 lipca pojawiło się nowe narzędzie, które umożliwia wielu lekom wejście na rynek: tzw. element podziału ryzyka. Polega to mniej więcej na tym, że firma porozumiewa się z płatnikiem co do tego, dla jakiej populacji będzie sprzedawać lek, za jaką kwotę rocznie. Jeżeli tę kwotę przekroczy, to zobowiązuje się zwrócić pieniądze do NFZ. Taki mechanizm jest powszechnie stosowany w krajach, w których przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych bierze się pod uwagę medycynę opartą na dowodach naukowych i ocenach technologii medycznych. Wydaje się, że takie rozwiązanie jest korzystne i dla płatnika, i dla firmy, i dla pacjentów.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Zgodnie z ustawą refundacyjną jako konsultant krajowy nie mam w tej kwestii inicjatywy, jednak mimo to będę się starał o ponowne rozpatrzenie wniosku w sprawie febuksostatu przez AOTM, w oparciu o tę samą dokumentację leku. Osobiście optowałbym za rozwiązaniem, by był to lek dostępny dla każdego pacjenta, to znaczy, że pacjent i lekarz wspólnie decydowaliby, jaki lek chory powinien przyjmować. Według mnie pomysł ograniczenia populacji leczonej allopurinolem do określonych wskazań jest gorszy, gdyż lekarze mogą się obawiać kontroli NFZ.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Trzeba też pamiętać, że ważną sprawą jest edukacja lekarzy rodzinnych, reumatologów, ortopedów w zakresie nowoczesnego leczenia dny moczanowej. Lekarze powinni zdawać sobie sprawę z praw pacjenta do informacji o możliwościach terapeutycznych. Nawet jeśli dany lek nie jest refundowany, to pacjent powinien wiedzieć, że jest dostępny i ? jeśli chce ? może go kupić i zastosować. Często chorzy w Polsce są leczeni mniej nowocześnie i niezgodnie z międzynarodowymi standardami, dlatego że lekarz wie, iż są ograniczenia i stosuje leki łatwo dostępne i refundowane. Każdy pacjent powinien mieć prawo do decydowania o swoim zdrowiu i życiu oraz być właściwie poinformowany o dostępnych metodach leczenia.

Co można zrobić, by poprawić sposób leczenia dny moczanowej w Polsce?

dr Alicja Dąbrowska:

Od 30 lat pracuję w POZ jako lekarz pierwszego kontaktu. I muszę z przykrością powiedzieć, że nie ma czegoś takiego, jak badanie przesiewowe w kierunku dny. Może trzeba zmienić spojrzenie lekarzy, którzy powinni zacząć myśleć w taki sposób: pacjent ma wysoki cholesterol, zespół metaboliczny, to znaczy, że trzeba mu oznaczyć poziom kwasu moczowego, bo może też chorować na dnę moczanową. Nie powinno być sytuacji, że nawet nie wiemy, ile osób w Polsce choruje na dnę. Może warto by było zrobić badania określonej populacji, podobnie np. jak badamy liczbę osób z nadciśnieniem czy wysokim poziomem cholesterolu.

Prof. Witold Tłustochowicz:

To prawda, opieramy się na danych brytyjskich. W Polsce może być zupełnie inna sytuacja. Powtarzamy od lat: 2 proc. osób z niewrodzonym podwyższeniem kwasu moczowego ma napady dny. Ale ilu z nich ma zajęte nerki? Tego nie wiemy. Powinniśmy również wprowadzić pewne standardy leczenia dny, żeby nie leczyć podwyższonych poziomów kwasu moczowego, tylko dnę moczanową. Ale ta sytuacja wynika ze słabości reumatologii w Polsce. Zawsze mówiło się, że umiera to się np. na zawał, a nie na choroby reumatologiczne. Na pewno warto więc zrobić to, o czym mówi pani poseł: trzeba sprawdzić, jaki jest poziom kwasu moczowego w danej populacji i ile osób ma dnę.

dr Rajmund Miller:

Wydaje mi się, że oprócz leków, o których tu państwo mówiliście, a które powinny być dostępne dla pacjentów, powinniśmy pomyśleć o wprowadzeniu ogólnopolskiego programu walki z otyłością jako jednym z czynników wpływających na powstawanie dny moczanowej oraz nowotworów czy chorób serca. Jako politycy z podkomisji zdrowia będziemy starać się, by tego typu działania były prowadzone.

A jeśli chodzi o dnę, to mówicie państwo, że liczba pacjentów nie jest znana. Ale przecież każdy lekarz, rejestrując pacjenta, wpisuje kod ICD, czyli powinny być dane statystyczne. Czy ktoś je sprawdził i policzył, ilu pacjentów jest leczonych na dnę? Ilu chorych nie reaguje na allopurinol i powinno otrzymywać nowy lek?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Dużo cennych informacji znajduje się w bazach danych NFZ, ale dostęp do nich jest ograniczony. Ich analiza pozwoliłaby przybliżyć liczbę chorych na dnę moczanową oraz liczbę chorych stosujących allopurinol. Te dane byłyby też ważne przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych.

Przewlekłe choroby stawów stanowią ważny problem społeczny i ekonomiczny. Nowoczesne podejście do chorób układu ruchu wymaga rozwiązań systemowych, wypracowania narodowej strategii i współdziałania wielu środowisk. Poprawa opieki nad chorymi na przewlekłe choroby układu ruchu jest wyzwaniem dla polityków zajmujących się ochroną zdrowia. Ważne zadanie dla mediów to zainteresowanie społeczeństwa chorobami stawów, w tym dny moczanowej, które są związane ze współczesnym stylem życia i otyłością. Powszechna wiedza na temat możliwości radzenia sobie z chorobami stawów i profilaktyki to inwestycja w przyszłość.

Red. Paweł Kruś:

W dzisiejszej debacie poruszyliśmy wiele ważnych kwestii ? refundacji leków na dnę moczanową, problemów chorób narządu ruchu. Chciałbym ją zamknąć pewną opowieścią. W 2009 roku nie zlekceważyłem sygnału, który dostałem od prof. Pawła Kamińskiego, ginekologa, członka kapituły Nagrody Zaufania ?ZŁOTY OTIS?. Zauważył on, że wiele kobiet ciężarnych cierpi na choroby nerek, i pytał, czy możemy się tą kwestią zająć. Wyszła z tego ogólnopolska akcja: ?Uwaga, nerki!? zorganizowana przez kapitułę Nagrody Zaufania ?ZŁOTY OTIS?. W tym roku nie zlekceważę kwestii dny moczanowej. Wśród pracowników mojej firmy i ich rodzin jest 10 osób nieskutecznie leczonych na dnę moczanową, a część z nich nie ma jej nawet zdiagnozowanej. Ta choroba jest dla pacjenta bardzo uciążliwa. Rysują się szanse, że niedługo polscy chorzy będą mieli lepszy dostęp do nowoczesnego leczenia dny moczanowej oraz skutecznego zapobiegania jej powikłaniom, zwłaszcza chorobom nerek.

Artykuł Dna moczanowa – nowoczesne leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.